No. Pengisian : ......................

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS

1. Peneliti Utama (title, unit penelitian): Adellia Tiara Suci

Multisenter: √ Tidak Ya

2. Judul Penelitian:
GAMBARAN KADAR GLUKOSA DARAH PADA PASIEN PSORIASIS DI
POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN RSUP.DR.M.DJAMIL PADANG
PERIODE JANUARI 2015-JANUARI 2017

3. Subyek: √ Penderita Non-Penderita Hewan

4. Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subyek

Waktu penelitian
Penelitian akan dilaksanakan pada bulan Desember 2017 – Januari 2018 dengan
perincian sebagai berikut:
1. Mengumpulkan data (usia, jenis kelamin, alamat di kota Padang, nomor
telepon) pasien psoriasis di unit rekam medik yang dilakukan pada bulan
Desember 2017
2. Menghubungi pasien via telepon, meminta kesediaan untuk dilakukan
sampel penelitian dan membuat janji dengan pasien untuk didatangi ke
tempat tinggalnya.
3. Informed consent kepada pasien, kemudian melakukan pemeriksaan kadar
gula darah pasien menggunakan glukocheck. Pemeriksaan dilakukan
degan mengambil darah kapiler pada ujung jari pasien.
4. Mencatat kadar glukosa darah pasien
5. Memasukkan data kedalam program SPSS
5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup tujuan penelitian,
manfaat/relevansi dari hasil penelitian, dan alas an/motivasi untuk
melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang
yang bukan dokter)

Ringkasan usulan penelitian

1
 GAMBARAN KADAR GLUKOSA DARAH PADA PASIEN PSORIASIS DI
POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN RSUP.DR.M.DJAMIL PADANG
PERIODE JANUARI 2015-JANUARI 2017

Latar Belakang

Psoriasis merupakan suatu penyakit inflamasi yang bersifat kronik residif pada
kulit berupa plak eritema berbatas tegas dan kasar. Lingkungan, genetik dan imunologi
memegang peran penting dalam terjadinya psoriasis. Daerah predileksi seperti kulit
kepala, siku, lutut, umbilikus, lumbosakral, intergluteal dan glans penis (Irwin et al,
2003). Dahulu psoriasis dianggap sebagai masalah pada kulit, namun kini psoriasis
digolongkan sebagai penyakit inflamasi sistemik tubuh (Djuanda, 2016).

Psoriasis tidak menyebabkan kematian, namun berdampak negatif pada kualitas

hidup penderitanya mengingat penyakit ini bersifat kronik residif (Cantika, 2012).
Kondisi ini sesuai dengan penelitian oleh Shanu Kohli Kurd,MD pada tahun 2011,
bahwa psoriasis meningkatkan kasus depresi, kecemasan dan bunuh diri (Kurd et al,
2010)

Menurut data World Health Organization (WHO) prevalensi psoriasis di dunia

sekitar 2%, dengan proporsi antara pria dan wanita sama, sedangkan untuk usia,
psoriasis dapat terjadi pada berbagai usia, dengan usia rata-rata terdapat dua puncak
yaitu antara 16-22 tahun dan 57-60 tahun, jika terjadi pada usia kurang dari 15 tahun,
biasanya ada riwayat dalam keluarga (Henseler et al, 1985). Insiden psoriasis di
berbagai negara bervariasi, sekitar 0.59% di China, 2.31% di Spanyol, 3.10% di
Amerika Serikat (Gerdes et al, 2009)

Penelitian yang dilakukan oleh Budiastuti di RSUP Dr. Kariadi dalam rentang
waktu 2003-2007 terdapat 198 kasus (0,97%) (Budiastuti, 2011). Penelitian yang
dilakukan oleh Natali di RSUP H. Adam Malik Medan, selama periode Januari–
Desember 2010, terdapat (1,05%) kasus, dari jumlah tersebut (47,1%) laki-laki dan
(52,9%) perempuan (Natali, 2012). Penelitian Peggy dkk di RSUP. Prof. Dr. R. D.
Kandou Manado periode Januari 2006-Desember 2008 terdapat 169 kasus psoriasis dari
11.730 kunjungan (1,44%), pada tahun 2006 ditemukan 62 kasus, tahun 2007 terdapat
51 kasus dan tahun 2008 sebanyak 56 kasus (Pomantow, 2009).

2
 Jumlah kasus psoriasis di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. M. Djamil
tahun 2010 adalah 23 kasus. Data tahun 2011 menunjukan peningkatan kasus baru,
yaitu menjadi 30 kasus, sedangkan pada tahun 2012 tercatat 27 kasus. Kasus psoriasis di
RSUP Dr. M. Djamil pada tahun 2013 sebanyak 28 kasus. Data tahun 2014
menunjukkan jumlah 58 kasus. Data tahun 2015 ditemukan sebanyak 70 kasus,
sedangkan tahun 2016 ditemukan 41 kasus (Utami, 2016)

Berdasarkan penelitian Usman pada tahun 2009 yang dilakukan di Denmark

ditemukan adanya hubungan psoriasis dengan kejadian penyakit inflamasi sistemik,
seperti systemic lupus erythematosus (SLE) , artritis reumatoid dan sindrom metabolik
(hipertensi, diabetes melitus, hiperlipidemia dan obesitas) (Khalid et al, 2013).
Penelitian di Jerman yang dilakukan oleh Sommer dkk. menemukan pasien psoriasis
vulgaris yang dirawat inap memiliki risiko hampir 6 kali lebih besar mengalami
sindrom metabolik (kriteria WHO) pada tahun 2006 (Soomer et al, 2006). Penelitian
cross-sectional yang dilakukan oleh Cohen dkk. 2006 pada 127.706 penderita psoriasis
ringan dan 3.854 penderita psoriasis berat menyimpulkan bahwa penderita psoriasis
memiliki risiko tinggi untuk penyakit diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, dan
obesitas(Cohen et al, 2008)

Psoriasis dicirikan sebagai suatu proses akibat hiperproliferasi epidermis,

diferensiasi keratinosit yang abnormal , angiogenesis disertai dilatasi pembuluh darah
serta peningkatan mediator inflamasi seperti Th-1 yang berhubungan dengan sindrom
metabolik (Azfar et al, 2008) Penelitian Setyorini menunjukan 20 dari 44 pasien
psoriasis di RS dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta mengalami sindrom metabolik
berdasarkan kriteria National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
(NCEP ATP III) dari The American Heart Association (Setyorini, 2010)

Resistensi insulin pada sindrom metabolik terjadi akibat peningkatan mediator

inflamasi seperti TNF-α dan Th-1 yang menghambat aktivitas tirosin kinase pada
reseptor insulin, mengaktivasi peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) delta
yang berperan untuk mempromosikan proliferasi epidermis, memodulasi adipogenesis
dan metabolisme glukosa serta menekan adiposit untuk mensekresikan adiponektin
yang berperan dalam pengaturan insulin. Sitokin inflamasi tersebut juga berperan dalam

3
patofisiologi psoriasis. Hal ini yang mengarahkan hipotesis bahwa psoriasis dan
resistensi insulin pada sindrom metabolik berhubungan (Cohen et al, 2008)

Risiko diabetes melitus pada penderita psoriasis meningkat 62% dibandingkan

bukan penderita. Kondisi ini terjadi karena konsentrasi TNF-α yang tinggi pada
penderita psoriasis dapat menstimulasi resistensi insulin dan menyebabkan sel endotel
memproduksi molekul adhesi yang bertanggung jawab untuk proses melekatnya
monosit. TNF-α juga dapat mempengaruhi produksi asam lemak bebas, mengurangi
produksi adiponektin dan mengganggu proses insulin signaling (Kalkan, 2013).

Penelitian mengenai gambaran peningkatan glukosa darah pada pasien psoriasis

di RSUP Dr.M.Djamil Padang belum pernah dilakukan, sehingga penulis tertarik untuk
melakukan penelitian mengenai gambaran peningkatan glukosa darah pada pasien
psoriasis RSUP Dr.M.Djamil Padang periode Januari 2015-Januari 2017.

Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah dari penelitian ini
adalah:

1. Bagaimana gambaran kadar glukosa darah pada pasien psoriasis di Poliklinik

Kulit dan Kelamin RSUP Dr. M. Djamil Padang periode Januari 2015-Januari
2017?

Tujuan Penelitian

Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran kadar glukosa darah pada pasien psoriasis di

Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. M. Djamil Padang periode Januari 2015-Januari

2017.

Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui gambaran distribusi psoriasis berdasarkan klasifikasi

klinisnya di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. M. Djamil Padang periode

4
 Januari 2015-Januari 2017?
2. Untuk mengetahui distribusi frekuensi pasien psoriasis berdasarkan usia dan
jenis kelamin di RSUP Dr. M. Djamil Padang periode Januari 2015-Januari
2017.
3. Untuk mengetahui gambaran kadar glukosa darah pada pasien psoriasis di
Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. M. Djamil Padang periode Januari 2015-
Januari 2017.

Manfaat Penelitian

Manfaat bagi Peneliti

Sebagai syarat mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran, mengetahui gambaran

kadar glukosa darah pada pasien psoriasis, melatih kemampuan meneliti, menulis, dan
berkomunikasi efektif dengan pasien.

Manfaat bagi Tenaga Kesehatan

Mendapatkan informasi mengenai gambaran kadar glukosa darah pada pasien

psoriasis, sehingga tenaga kesehatan dapat memberikan edukasi kepada pasien
psoriasis untuk menjaga kadar glukosa darah dalam batas normal.

Manfaat bagi Institusi

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan kontribusi terhadap perkembangan

penelitian di program studi pendidikan dokter Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.

1.4.4 Manfaat bagi Masyarakat

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi kepada pasien psoriasis

agar kontrol glukosa darah teratur untuk mencegah terjadinya risiko sindrom metabolik
terutama resistensi insulin yang berakibat diabetes melitus.

Manfaat bagi Perkembangan Ilmu Pengetahuan

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan kontribusi terhadap ilmu

pengetahuan sebagai data epidemiologi mengenai gambaran kadar glukosa darah pada
pasien rawat jalan di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. M. Djamil Padang. Selain

5
itu penelitian ini dapat dijadikan dasar bagi ilmuwan lainnya untuk melakukan
penelitian yang berkaitan dengan bidang ini.
METODA PENELITIAN

LOKASI PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. M.Djamil Padang,
tempat tinggal pasien psoriasis yang dirawat jalan, dan instalasi rekam medis RSUP Dr.
M. Djamil Padang pada September 2017 – Januari 2018.

SAMPEL PENELITIAN
Sampel penelitian adalah populasi yang dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan kriteria
eksklusi. Adapun kriteria pasien psoriasis yang dipilih menjadi sampel sebagai berikut:

1. Kriteria Inklusi
a. Pasien yang didiagnosis psoriasis di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP
Dr.M. Djamil periode Januari 2015-Januari 2017.
b. Pasien yang berusia >18 tahun
c. Pasien yang bersedia menjadi sampel penelitian.
d. Pasien yang berdomisili di kota Padang.

2. Kriteria Eksklusi
a. Pasien psoriasis yang tidak tercatat alamatnya di rekam medis.
b. Pasien psoriasis yang telah meninggal dunia.
c. Pasien dengan riwayat diabetes melitus sebelum menderita psoriasis.
d. Pasien yang telah mengkonsumsi obat diabetes melitus.

PENGUMPULAN DATA

Penelitian ini menggunakan data sekunder meliputi nama, usia, jenis kelamin,
dan alamat yang diperoleh dari rekam medis pasien psoriasis di Poliklinik Kulit dan
Kelamin RSUP Dr. M.Djamil selama periode Januari 2015-Januari 2017. Setelah itu
peneliti akan mengambil data primer dengan cara mendatangi tempat tinggal pasien
tersebut dan melakukan pemeriksaan glukosa darah dengan menggunakan glukocheck.
Adapun prosedur pengambilan data sebagai berikut:

6
 1. Meminta izin kepada Direktur RSUP Dr. M.Djamil Padang dan Ketua Poliklinik
Kulit dan Kelamin RSUP Dr. M. Djamil Padang untuk melakukan penelitian.
2. Menemui petugas rekam medis Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. M.
Djamil Padang untuk mencari dan mencatat nomor rekam medis pasien psoriasis
sejak Januari 2015-Januari 2017.
3. Meminjam rekam medis yang telah ditentukan tersebut ke Instalasi Rekam
Medis RSUP Dr. M. Djamil Padang.
4. Mencatat data-data yang diperlukan untuk penelitian, yaitu:
- Nama.
- Nomor telepon.
- Alamat rumah tinggal.
- Jenis kelamin.
- Usia.

Setelah mendapatkan data yang dibutuhkan, peneliti akan mendatangi pasien ke

tempat tinggal dan mengukur glukosa darah pasien tersebut. Kemudian data glukosa
darah yang telah didapat akan dimasukan ke dalam program komputer SPSS (Statistical
Program for Social Science) untuk pengolahan dan analisis data.

6. Masalah Etik yang mungkin timbul:

Rasa tidak nyaman pada saat pengambilan darah kapiler menggunakan
glukocheck.

7. Nama tim peneliti:

Organisasi Pelaksana
Penelitian ini merupakan persyaratan untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran
dengan peneliti sebagai berikut.
Peneliti : Adellia Tiara Suci
Pembimbing I : dr.Rina Gustia,Sp.KK
Pembimbing II : dr.Gardenia Akhyar,Sp.KK

8. Tempat dan Waktu penelitian

- Penelitian ini dilakukan di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr.
M.Djamil Padang, tempat tinggal pasien psoriasis yang dirawat jalan,
dan instalasi rekam medis RSUP Dr. M. Djamil Padang pada September

Padang, 13 November 2017

Peneliti Utama

7
 Adellia Tiara Suci

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

8
 (Informed Consent)

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi responden untuk penelitian yang dilakukan

oleh Saudari Adellia Tiara Suci, Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

dengan judul “Gambaran Kadar Glukosa Darah pada Pasien Psoriasis di Poliklinik Kulit

dan Kelamin RSUP.Dr.M.Djamil Padang periode Januari 2015-Januari 2017.”

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Padang,.....................................

Responden

(...............................................)

STATUS PENELITIAN

9
PENYARINGAN SUBJEK PENELITIAN

Kriteria penerimaan subjek penelitian

Beri Tanda √
Ya Tidak
( ) ( ) Psoriasis
( ) ( ) Bersedia menjadi subjek penelitian dan
disetujui oleh pasien dengan
menandatangani surat persetujuan penelitian
setelah diberi penjelasan (informed consent)
( ) ( ) Berdomisili di kota Padang

Jika terdapat jawaban “tidak” pada salah satu opsi di atas, maka pasien tidak memenuhi
kriteria untuk mengikuti penelitian sebagai responden psoriasis

Kriteria penolakan subjek penelitian

Beri Tanda √
Ya Tidak
( ) ( ) Riwayat diabetes melitus sebelum didiagnosis
psoriasis
( ) ( ) Mengkonsumsi obat anti diabetes

Jika jawaban “ya”, maka pasien tidak memenuhi kriteria untuk mengikuti penelitian

Kesimpulan
( ) Pasien memenuhi kriteria sebagai subjek penelitian
( ) Pasien tidak memenuhi kriteria sebagai subjek penelitian

10