ABSES PERIANAL DAN FISTULA ANI

Sejarah Penyakit

Pada tahun 400 SM, Hippocrates sudah menggunakan white-hot iron untuk mengobati
hemoroid dengan cara membakarnya dan untuk mengobati fistula perianal menggunakan seton.
Kemudian seorang ahli bedah Inggris John Arderne (1307-1390) menulis sebuah buku berjudul
Treatises of Fistula in Ano; Haemmorhoids, and Clysters pada tahun 1376 yang menceritakan
tentang fistulotomy dan penggunaan seton. Sekitar tahun 1686, seorang dokter mengkonsepkan
dan melakukan fistulotomy pada raja Louis XIV. Pada abad ke 19 dan 20 para ahli bedah
terkemuka seperti Goodsall, Miles, Milligan, Morgan, Thompson dan Lockhart-Mummery
memberikan kontribusi untuk penanganan fistula, mereka memaparkan teori tentang patogenesis
dan klasifikasi dari fistula ani. Akhirnya pada tahun 1976, Park menjelaskan lebih rinci
klasifikasi fistula ani yang sampai sekarang masih digunakan. 1

Definisi

Abses perianal merupakan infeksi pada jaringan lunak sekitar saluran anal, dengan
pembentukan abses rongga diskrit. Tingkat keparahan dan kedalaman dari abses cukup variabel,
dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran fistula.

Fistula adalah hubungan abnormal dari dua atau lebih saluran epitelium permukaan.
Fistula ani adalah saluran abnormal atau ada ruang yang menghubungkan rectum dengan anal
canal yang dapat diidentifikasi lewat pembukaan internal. Banyak fistula disebabkan oleh adanya
infeksi dari cryptoglandular.3

Epidemiologi

Prevalensi fistula ani secara umum adalah 8,6 kasus per 100.000 populasi. Prevalensi
pada pria 12,3 kasus per 100.000 populasi dan pada wanita 5,6 kasus per 100.000 populasi.
Perbandingan antara pria dan wanita adalah 1,8:1. Rata-rata usia beresiko terkena fistula ani
adalah usia 38 tahun.2
 Dalam sebuah penelitian dari 458 pasien fistula ani di sebuah kota di Helsinki tahun
1969-1978, tercatat 90,4% sebagai fistula ani non spesifik, 0,2% fistula ani tuberculosis, 3,3%
fistula ani akibat post operasi atau trauma, 3,3% sebagai fistula ani akibat fisura ani, 1,5%
berhubungan dengan colitis ulseratif dan 1,3% berhubungan dengan Crohn disease.2

Etiologi

Abses anorektal berasal dari infeksi yang timbul dalam cryptoglandular epitel yang
melapisi saluran dubur. Sphincter anal internal diyakini untuk melayani biasanya sebagai
penghalang terhadap infeksi lewat dari lumen usus ke jaringan perirectal mendalam. penghalang
ini dapat dilanggar melalui kriptus dari Morgagni, yang dapat menembus sphincter internal ke
dalam ruang intersphincteric. Setelah infeksi mendapatkan akses ke ruang intersphincteric,
memiliki akses mudah ke ruang perirectal berdekatan. Perpanjangan infeksi dapat melibatkan
ruang intersphincteric, ruang ischiorectal, atau bahkan ruang supralevator. Dalam beberapa
kasus, abses tetap terkandung dalam ruang intersphincteric. Berbagai sequelae anatomi infeksi
primer diterjemahkan ke dalam presentasi klinis variabel.

Fistula ani selalu disebabkan oleh riwayat abses anorectal. Kelenjar di anal canal tepat
pada dentate line memberikan jalan masuknya bakteri menginfeksi ruang intramuskular. Fistula
lain berhubungan dengan trauam, Crohn disease, fissura ani, kanker, terapy radiasi,
actinomycoses, tuberculosis dan infeksi chlamydia.
Anatomi

Rectum mempunyai panjang 12-15 cm, ada 3 lipatan submucosa yang berbeda jelas yaitu
Valves of Houston, memanjang ke dalam lumen rectum. Di bagian posterior terdapat presacral
fascia yang memisahkan rectum dari plexus vena presacral dan nervus pelvic. Pada S4, terdapat
retrosacral fascia (Waldeye’s fascia) memanjang sepanjang depan dan bawah dan mencapai
fascia propia menuju anorectal junction. Di anterior, terdapat Denonviller’s fascia yang
memisahkan rectum dari prostat dan testis pada pria dan vagina pada wanita. Ligamentum lateral
bertanggung jawab terhadap bagian bawah rectum. Operasi canalis analis biasanya sepanjang 2-4
cm dan umumnya lebih panjang pada pria dibandingkan wanita, dimulai dari anorectal junction
dan berakhir sampai pinggir anus.5

Dentate lain adalah bagian anatomi yang terpenting dari anus dan rectum. Merupakan
garis yang memutar pada canalis analis yang menggambarkan hubungan yang baik dari epitel
squamous anoderm dan columnar mukosa rectum. Merupakan point yang penting untuk
menggambarkan semua lesi di anorectal. Lesi di atas dentate line biasanya tidak begitu nyeri
dibandingkan dengan lesi dibawah dentate line, karena ada zona transisional di atas dentate line
yang memiliki persarafan sehingga bisa terasa nyeri di daerah tersebut. Dentate line dikelilingi
oleh lipatan mucosa longitudinal yang disebut columna Morgagni, menuju ke ruangan kosaong
di anus (crypta) dan sering menjadi sumber terjadinya abses cryptoglandular. 4,5

Vaskularisasi

Arteri rectus superior percabangan dari arteri mesenterica inferior merupakan arteri yang
bertanggung jawab memperdarahi rectum superior. Arteri rectus medialis cabang dari arteri
iliaca interna dan arteri rctus inferior cabang dari arteri pudendal interna yang merupakan
cabang dari arteri iliaca interna. Sistem yang baik dari terminal arteriol membuat rectum relatif
resisten terhadap iskemik.5

Drainase dari vena paralel terhadap suplay arteri. Vena rectus superior drain ke sistem
portal melalu vena mesenterica inferior. Vena rectus medial drain ke nena illiaca interna. Vena
rectus inferior drainke vena pudendal internakemudian ke vena iliaca interna. Sebuah plexus
submukosa profunda ke columna Morgagni dari plexus hemorrhoid dan drain menuju ke tiga
vena tersebut.5

Persarafan

Baik saraf simfatik dan saraf parasimfatik dapat menginnervasi anorectal. Saraf simfatik
berasal dari L1-L3 dan bergabung dengan preaortic plexus yang berjalan dibawah aorta dari
plexus hypogastric yang kemudian akan bergabung dengan saraf parasimfatik dari plexus pelvic.
Sara parasimfatik diketahui sebangai nervus erigentes dan berasal dari S2-S4. Gabunmgan saraf
simfatik berasala dari plexus pelvic. Kemudian kedua saraf tersebut menginnervai anorectal dan
organ urogenital disekitarnya.5

Sfingter interna diinervasi oleh saraf simfatik dan parasimfatik, keduanya merupakan
saraf yang menghambat kontraksi sfingter. Sfinter ani externus dan m.puborectalis diinnervasi
oleh brach rectus inferior dari nervus pudendal interna. M. Levator ani menerima innervasi dari
nervus pudendal intena dan secara langsung dari branches di S3-S5. Innervasi sensoris daari
canalis analis dipersarafi oleh brach rectus inferior dari nervus pudendal. Ketika rectum retatif
tidak tersensititasi, canalis analis dibawah dentate line tersensititasi.5

Aliran limfe

Darinase dari limfe di rectum paralel dengan suplai pembuluh darah. Saluran limfatik
pada superior dan media rectum drain superior ke node limfatik mesenterica inferior. Saluran
limfatik pada rectum inferior drain menuju node limfatik mesenterica superior dan inferior dan di
lateral menuju node limfatk illiaca interna. Canalis analis merupkan gambaran yang complex
pada drainase limfatik. Proximal ke dentate line, saluran limfe menuju node limfe mesenterica
inferior dan illiaca interna. Distal dari dentate line, drain limfe munuju ke node limfe inguinal
tetapi dapat juga menuju node limfe mesenterica inferior dan node limfe iliaca interna.5

Fisiologi

Motilitas

Colon menunjukan kontraksi yang intermiten baik amplitudo rendah atau tinggi.
Amplitudo rendah, durasi pendek, terjadi secara tiba-tiba dan terlihat ketika memindahkan isi
dari colon antegrade ke retrograde, aktifitas motorik menghambat transit dari colon dan
meningkatkan waktu untuk absorpsi dari air dan elektrolit. Amplitudo tinggi terjadi pada banyak
koordinasi dan menyebabkan perubahan massa dan berhubungan dengan kompleks motorik
rectum. Pada umumnya, aktifasi kolinergik meningkatkan motolitas colon. 5

Defekasi

Defekasi merupakan proses yang complex, mekanisme koordinasi melibatkan perubahan massa,
meningkatkan tekanan intraabdomen dan merelaksasi dasar panggul. Distensi dari rectum
menyebakan refleks relaksasi pada sfingter ani internus (rectoanal inhibitory reflex) yang
menyebabkan isi rectum menyentuh canalis analis. Sampling refleks meliputi sensoris epitel
dalam membedakan massa solid dari massa liquid dan gas. Jika defekasi tidak terjadi, rectum
akan relaksasi dan keinginan untuk defekasi tidak terjadi ( respon akomodasi). Proses defekasi
oleh koordinasi meningkatkan tekanan intra abdomen via valsava manuver, meningkatkan
kontraksi rectum, relaksasi m.puborectalis dan membuka analis canalis.5

Continensia

Keseimbangan dari continensia fecal merupakan mekanisme kompleks dari defekasi.

Pembatasan fecal membutuhkan dinding rectum yang adekuat untuk mengakomodasi fecal
bolus, kontrol neurogenik yang tepat dari dasar pelvis dan mekanisme sfingter, serta fungsi dari
m.sfingter internal dan eksternal. Saat istirahat, m.puborectalis membuat “sling” disekeliling
rectum bagian distal, membentuk segitiga relatif yang mendistribusikan kekuatan intraabdomen
ke dasar pelvis. Dengan defekasi, segitiga tersebut sebenarnya, mengikuti kekuatan yang terjadi
dan diaplikasikan disepanjang axis dari rectum dan canalis analis. Sfingter interna dan eksterna
bertanggung jawab untuk volunter terpenting (sequeeze pressure). Branches n.pudendal innervasi
kedua sfingter tersebut. Akhirnya kompleks hemmoroidal berkontribusi terhadap pembatsan
dengan mekanisme blocking canalis analis. Dengan demikian, gangguan pembatasan dapat
terjadi jika compliance rectum jelek, trauma sfingter internal dan eksternal serta m.puborectalis
atau gangguan saraf dan neuropathy. 5
Klasifikasi

Abses Perianal

Lokasi klasik abses anorectal berdasarkan frekuensi kejadian adalah sebagai berikut:
perianal 60%, ischiorectal 20%, intersphincteric 5%, supralevator 4%, dan submukosa 1%.

Pasien dengan abses perianal biasanya mengeluh ketidaknyamanan perianal kusam dan
gatal. Nyeri perianal mereka sering diperburuk oleh gerakan dan tekanan perineum meningkat
dari duduk atau buang air besar. Pemeriksaan fisik menunjukkan kecil, erythematous, yang jelas,
berfluktuasi, massa bawah kulit dekat lubang dubur. Pasien dengan abses ischiorectal sering
hadir dengan demam sistemik, menggigil, dan parah perirectal nyeri dan kepenuhan konsisten
dengan sifat lebih maju dari proses ini. tanda-tanda eksternal yang sangat minim dan mungkin
termasuk eritema, indurasi, atau fluktuatif. Pada pemeriksaan colok dubur (DRE), sebuah massa
berfluktuasi, atau massa kemerahan mungkin ditemui. penilaian optimal fisik abses ischiorectal
mungkin memerlukan anestesi untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien yang seharusnya
membatasi tingkat pemeriksaan. Pasien dengan abses intersphincteric hadir dengan nyeri dubur
dan kelembutan menunjukkan terlokalisasi pada DRE.
Fistula Perianal
o Intersphincteric
Fistula intersphincter biasanya disebabkan oleh abses perianal, salurannya
melewati ruang intersphincter dan merupakan jenis fistula yang terbanyak yaitu sekitar
70% dari semua kasus fistula ani. Fistula high blind tract melewati dinding rectum atau
bagian bawah dari rectum. Proses infeksi bisa saja melewati ruang intersphincter dan
berakhir sebagai blind tract tanpa ada penurunan ke anus dan tidak terlihat pembukaan
external. Infeksi juga bisa menyebar dari ruang intersphincter ke cavum pelvis dan
menetap di atas musculus levator ani. Akhirnya akan terjadi abses pelvis yang
bermanifestasi di area perianal.3 Beberapa fistula juga dapat berasal dari canalis analis
kemudian melintang sepanjang ruang intersphincter dan keluar lewat perineum.4

o Transsphincteric
 Fistula transsphincter biasanya bervariasi, merupakan akibat dari adanya abses
ischioanal dan mewakili 23% dari semua kejadian fistula ani. Fistulanya berasal dari
canalis analis sedangkan salurannya berjalan ke spinchter internal dan external dari fossa
ischioanal. Fistula high blind tract dapat terjadi pada keadaan ini jika cabang teratas dari
saluran melewati apex fossa ischioanal atau memanjang sampai musculus levator ani
sehingga bisa menuju ke pelvis.3,4

o Suprasphinteric
Fistula suprasphincter merupakan akibat dari adanya abses supralevator dan
mewakili 5% dari seluruh kejadian fistula ani. Fistula ini berasal dari dentate line
sedngkan salurannya dapat melewati bagian atas dari puborectalis setelah menjadi abses
di intersphincter. Salurannya berputar ke lateral bawah menuju sphincter external pada
ruang ischional dan menembus ke perineum. Fistula high blind tract dapat terjadi pada
variasi ini dan berakhir sebagai horseshoe extension.3,4

o Extrasphinteric
Fistula extrasphinteric merupakan fistula yang paling jarang dan hanya mewakili
2% dari seluruh kejadian fistula ani. Fistula ini berasal dari rectum sedangkan salurannya
berjalan diatas levator ani menuju ke perineum dengan melewati ruang ischioanal. Fistula
ini biasanya merupakan akibat dari adanya penetrasi benda asing ke rectum dengan
drainase melewati levator ani, atau bisa disebabkan karena sepsis dari pelvis, trauma
peritoneum, divertikulitis, Crohn’s disease, kanker atau operasi pada daerah peritoneum.
3,4

Diagnosis

Anamnesis

Pasien dengan fistula ani akan mengeluhkan adanya riwayat abses perianal yang sudah
sembuh sendiri atau dengan operasi. Pasien juga akan mengeluhkan adanya benjolan atau
saluran, nyeri saat defekasi, perdarahan diakibatkan adanya granulasi pada pembukaan internal,
bengkak, dan penurunan nyeri dengan drainase. Gejala saluran pencernaan akan dikeluhkan jika
fistula merupakan efek sekunder dari adanya protocolitis, Crohn’s disease, actinomicosis atau
anorectal carcinoma. Kadang merupakan gejala dari adanya penyakit sistemik seperti HIV,
kanker dan limfoma.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Pembukaan external dapat terlihat berupa tonjolan atau jaringan granulasi dengan
discharge nanah. Pada banyak kasus pembukaan primer tidak dapat terlihat tetapi dengan adanya
Goodsall’s rule maka lewat pembukaan external, kita dapat menentukan pembukaan primer.3
Menurut Goodsall’s jika pembukaan external berada di anterior dari transverse line maka saluran
fistula ani pendek (dekat dengan crypta) dan lurus tetapi jika terletak di posterior transverse line
berarti saluran fistula ani tersebut membelok dari posterior line karena radang dan pus terdorong
ke arah anterior disekitar m.puborectalis dan dapat mebentuk satu atau lebih lubang perforasi di
anterior. Ada pengecualian jika pembukaan external anterior > 3 cm dari margin anus, fistula
tersebut biasanya termasuk fistula dengan pembukaan external posterior.5

Palpasi

Pemeriksaan yang dilakukan biasanya digital rectal tuse, yaitu memasukan telunjuk ke
anus dan dari bagian luar jempol menekan massa fistul yang terlihat, dari pemeriksaan tersebut
dapat diperiksa ketebalan subcutaneus fibrosis sehingga dapat diperkirakan panjang dari suatu
fistul. Fluktuasi dan kekakuan dari canalis analis dapat mengindikasikan adanya suatu abses
primer.4

Pemeriksaan Penunjang

Anoscopy

Anoscopy dapat memperlihatkan discharge prulent dari pembukaan internal. Identifikasi

fistula dapat dibantu lebih lanjut dengan pemeriksaan pembukaan external sampai pembukaan
interna dengan hati-hati sehingga salauran fistula dapat terlihat. 4

Fistulography

Fistulography dengan barium sulfate kadang dapat menunjukan saluran dari fistula
tersebut. 4

CT scan pelvis dan perineum

CT scan dapat mengidentifikasi hubungan fistula dengan sepsis dari rongga pelvis bagian
dalam.4

USG intrarectal dan intraanal

USG dapat menggambarkan kompleks dari sebuah fistula. 4

Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksaan pada fistula ani adalah eradikasi sepsis tanpa mengorbankan
kemampuan rectum dalam membatasi feses. Karena saluran fistula mengelilingi kompleks
sfingter, penanganan operatif dilakuakan sesuai dengan terlihat sebuah penonjolan kemerahan
dari jaringan granulasi dengana atau tanpa discharge. Pembukaan internal jauh lebih sulit untuk
diidentifikasi. Injeksi hidrogen perioxide atau pengenceran dengan metilen blue cukup
membantu. Penanganan ini harus hati-hati untuk mencegah terjadinya pembukaan internal fistula
artificial (sering terjadi single fistula menjadi complex fistula). 5

Simple fistula dapat ditangani dengan fistulotomy (membuka saluran fistula), kuretase
dan penyembuhan dengan secondary intention. Horseshoe fistula biasanya mempunyai
pembukaan interna di sepanjang midline posterior dan sepanjang anterior dan lateral atau
keduanya pada ruang ischiorectal melalui ruang dalam di postanal. Penanganan fistula
transsphincter tergantung pada kompleks spinchter. Kadang dapat diobati dengan sphincterotomy
tanpa resiko mayor terjadi inkontinensia.5 Seton adalah drain sekeliling fistula untuk
mempertahankan drainase dan menginduksi fibrosis. Cutting seton terdiri dari menjahit rubber
band dari fistula dan menepelkannya pada sfingter. Noncutting seton adalah drain plastik yang
lembut ditempatkan di fistula untuk drainase. Fistula letak tinggi dapat diatasi dengan endorectal
advancment flap dan fibrin glue unuk persisten fistula.5

Salah satu referensi menyebutkan peanganna sesuai klasifikasi fistula :4

- Interspinchter : Fistulotomy primer dengan resiko incontinensa

- Transspinchter : Fistulotomy dengan atau tanpa seton atau endorectal mucosal advancment flap

- Supraspinchter : endorectal mucosal advancment flap

Atau pembelahan pembukkan internal dengan seton di pembukaan external.

Extraspinchter : fistulotomy dengan atau tanpa seton, endorectal mucosal advancment flap,
colostomy dan pengobatan etiologi
 DAFTAR PUSTAKA

1. Towsend, M. Jr, dkk. Comon Benign Anal Disorder at Sabiston textbook of Surgery.
Elsivier. United State of America. 2008
2. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects.
Ann Chir Gynaecol. 1984;73(4):219-24. [Medline].
3. Vasilevsky, caro-An, dkk. Benign Anorectal at The ACRS textbook of Colon and Rectal
Surgery. 2003
4. Madoff, Robert D, dkk. Anorectal Disease at Digestive Tract Surgery
5. Brunicardi, F. Charles, dkk. Fiatula in ano at Schwartz’s Principles of Surgery Eight
Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005