STATUS PASIEN NEUROLOGI

IDENTITAS :

Nama / Umur : Tn.S / 66 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 27 Oktober 2010
Dirawat ke : Kedua
Tgl pemeriksaan : 04 November 2010

ANAMNESA : Auto / 04 November 2010

KELUHAN UTAMA : Pusing yang berputar sejak ± 4 jam SMRS
KELUHAN TAMBAHAN : Mual, muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien datang ke IGD RSGS dengan keluhan kepala pusing seolah sekelilingnya
bergerak sejak ± 4 jam SMRS (04.00), keluhan disertai dengan keluhan mual dan
muntah berupa air yang tidak banyak. Rasa pusing yang berputar timbul bila pasien
melakukan gerakan seperti bangun dari tempat duduk. Keluhan penurunan kesadaran,
penglihatan yang menurun atau melihat dobel, bicara cadel dan pelo, disangkal oleh
pasien. Keluhan gangguan pendengaran (telinga berdenging) dan nyeri pada daerah
telinga disangkal oleh pasien. Riwayat trauma kepala sebelumnya disangkal oleh
pasien.
Pada tahun 2003 pasien pernah dirawat selama 13 hari karena stroke. Kondisi
pasien setelah perawatan baik dan dapat beraktivitas kembali, riwayat hipertensi diakui
oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

 Hipertensi : Ada (sejak ±7 tahun yang lalu, tidak terkontrol)
 Diabetes mellitus : Disangkal
 Sakit jantung : Disangkal
 Trauma kepala : Disangkal
 Sakit kepala sebelumnya : Ada
 Kegemukan : Disangkal

1
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Di sangkal

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN:
Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Gizi : Baik
 Tanda vital
TD kanan : 170/100 mmHg
TD kiri : 170/100mmHg
Nadi kanan : 80x/menit
Nadi kiri : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,2°C
 Limfonodi : Tidak ada pembesaran limfonodi
 Jantung : BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-)
 Paru : Suara dasar vesikuler, rhonki-/-, whezzing -/-
 Hepar : Tidak teraba membesar
 Lien : Tidak teraba membesar
 Ekstremitas : Akral hangat,edema(-)

STATUS PSIKIATRI
 Tingakah laku : Wajar
 Perasaan hati : Tenang
 Orientasi : Baik
 Jalan pikiran : Normal
 Daya ingat : Baik

STATUS NEUROLOGIS
 Kesadaran : Compos Mentis / E4M6V5 GCS = 15
 Sikap tubuh : Berbaring
 Cara berjalan : Normal
 Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala
 Bentuk : Normocephal
 Simetris : Simetris
 Pulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra
 Nyeri tekan : Tidak ada

2
Leher
 Sikap :Normal
 Gerakan :Bebas ke segala arah
 Vertebra :Dalam batas normal
 Nyeri tekan :Tidak ada

GEJALA RANGSANGAN MENINGEAL

Kanan Kiri

 Kaku kuduk : (-)

 Laseque : (-) (-)
 Kerniq : (-) (-)
 Brudzinsky I : (-) (-)
 Brudzinsky II : (-) (-)

NERVI CRANIALIS

N.I ( Olfaktorius)
 Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II (Opticus)
 Ketajaman penglihatan: Baik Baik
 Pengenalan warna : Baik Baik
 Lapang pandang : Tidak dilakukan
 Funduscopy : Tidak dilakukan

N III, IV, VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)

 Ptosis : (-) (-)
 Strabismus : (-) (-)
 Nistagmus : (-) (-)
 Exophtalmus : (-) (-)
 Enophtalmus : (-) (-)
 Gerakan bola mata:
Lateral : (+) (+)
Medial : (+) (+)
Atas lateral : (+) (+)
Atas medial (+) (+)
Bawah lateral : (+) (+)
Bawah medial : (+) (+)
Atas : (+) (+)
Bawah : (+) (+)

 Pupil
Ukuran pupil : Ǿ3 mm Ǿ3mm
Bentuk pupil : bulat bulat
Isokor/anisokor: isokor
Posisi : sentral sentral
Rf cahaya langsung: (+) (+)

3
 Rf cahaya tdk langsung: (+) (+)
Rf akomodasi/konvergensi: (+) (+)

N V (Trigeminus)
 Menggigit : (+)
 Membuka mulut : Simetris
 Sensibilitas Atas : (+) (+)
Tengah : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
 Rf masester : tak dilakukan
 Rf zigomatikus : tak dilakukan
 Rf cornea : tak dilakukan
 Rf bersin : Tidak dilakukan

N VII (Facialis)
Pasif
 Kerutan kulit dahi : simetris kanan dan kiri
 Kedipan mata : simetris kanan dan kiri
 Lipatan nasolabial : asimetris kiri lebih datar
 Sudut mulut : asimetris kiri lebih rendah
Aktif
 Mengerutkan dahi : simetris kanan dan kiri
 Mengerutkan alis : simetris kanan dan kiri
 Menutup mata : simetris kanan dan kiri
 Meringis : simetris kanan dan kiri
 Menggembungkan pipi : simetris kanan dan kiri
 Gerakan bersiul : dapat melakukan
 Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan
 Hiperlakrimasi : tidak ada
 Lidah kering : tidak ada

N. VIII ( Acusticus )
 Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) (+)
 Mendengar detik arloji : (+) (+)
 Tes Schawabach : tidak dilakukan
 Tes Rinne : tidak dilakukan
 Tes Weber : tidak dilakukan

N. IX ( Glossopharyngeus )
 Arcus pharynk : simetris
 Posisi uvula : Di tengah
 Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan
 Refleks muntah : tidak dilakukan

N.X ( Vagus )
 Denyut nadi : teraba,reguler
 Arcus faring : simetris

4
 Bersuara : normal
 Menelan : tidak ada gangguan

N. XI ( Accesorius )
 Memalingkan kepala : normal
 Sikap bahu : simetris
 Mengangkat bahu : dapat dilakukan

N.XII ( Hipoglossus )
 Menjulurkan lidah : simetris
 Kekuatan lidah : tidaka ada devisai
 Atrofi lidah : tidak ada
 Artikulasi : jelas
 Tremor lidah : tidak ada

MOTORIK bebas bebas

 Gerakan :
bebas bebas

 Kekuatan : 5555 5555

5555 5555
 Tonus : normotonus pada keempat ekstremitas
 Trofi : Eutrofi pada keempat ekstremitas

REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon : Kanan Kiri
 Refleks Biseps : (+) (+)
 Refleks Triseps : (+) (+)
 Refleks Patella : (+) (+)
 Refleks Archilles : (+) (+)

Refleks Periosteum : tidak dilakukan

Refleks Permukaan :
 Dinding perut : (+)
 Cremaster : tidak dilakukan
 Spinchter Anii : tidak dilakukan

Refleks Patologis : kanan kiri

 Hoffmann Tromner : (-) (-)
 Babinzki : (-) (-)
 Chaddock : (-) (-)
 Oppenheim : (-) (-)
 Gordon : (-) (-)
 Schaefer : (-) (-)
 Rosolimo : (-) (-)
 Mendel Bechterew : (-) (-)

5
 Klonus patella : tidak dilakukan
 Klonus achilles : tidak dilakukan

SENSIBILITAS
Eksteroseptif :
 Nyeri : (+) (+)
 Suhu : tidak dilakukan
 Taktil : (+) (+)
Propioseptif :
 Vibrasi : (+) (+)
 Posisi : (+) (+)
 Tekan dalam : (+) (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

 Tes romberg : Badan menjauh dari garis tengah saat mata
menutup
 Tes Tandem : Jalan menyimpang
 Tes Fukuda : Tidak dilakukan
 Disdiadokenesis : Tidak dilakukan
 Rebound phenomen : Tidak dilakukan
 Dismetri : Tidak dilakukan
 Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan
 Tes telunjuk telunjuk : Tidak dilakukan
 Tes tumit lutut : Tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM
Miksi
 Inkotinensia : Tidak ada
 Retensi : Tidak ada
 Anuria : Tidak ada

Defekasi
 Inkotinensi : Tidak ada
 Retensi : Tidak ada

FUNGSI LUHUR
 Fungsi bahasa : Baik
 Fungsi orientasi : Baik
 Fungsi memori : Baik
 Fungsi emosi : Baik
 Fungsi kognisi : Baik

Hasil Lab darah tanggal 27 Oktober 2010

Darah lengkap : Hb : 13,7

6
 Ht : 41
Leukosit : 9.300

CT-scan kepala tanggal 02 November 2010

Tampak lakunar infark multiple dibasal ganglia anterior kanan dan
infark subakut di pons kanan

RESUME :

Pasien laki-laki umur 66 tahun datang ke RSGS dengan keluhan pusing yang
sekelilingnya terasa berputar, rasa tersebut timbul bila pasien melakukan gerakan
bangun dari tempat duduk. Keluhan gangguan pendengaran dan nyeri pada daerah
telinga di sangkal oleh pasien.

Pada tahun 2003 pasien pernah dirawat karena stroke dan kondisi pasien setelah
perawatan baik dan beraktivitas kembali, riwayat hipertensi diakui oleh pasien.

Pemeriksaan:
Status internis :Dalam batas normal
Keadaan umum:Tampak sakit sedang
Gizi : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD kanan : 170/100 mmH
TD kiri : 170/100mmHg
Nadi kanan : 80x/meit
Nadi kiri : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,2ºC
Status psikiatri : Baik

Status neurologis
 Kesadaran:Compos mentis GCS =15 (E4M6V5 )

 Rangsangan meningeal: Dalam batas normal

 Reflek fisiologi : Dalam batas normal
 Relek patologis : Dalam batas normal
 Nervus kranialis : Tidak di temukan kelainan

7
  Motorik : Gerakan : Gerakan bebas pada ekstremitas kiri
Kekuatan :
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5

Tonus : Normotonus pada keempat ekstermitas

Trofi : Eutrofi pada keempat ekstremitas
Tes sensibilitas :Baik

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

 Tes romberg : Badan menjauh dari garis tengah saat mata
menutup
 Tes Tandem : Jalan menyimpang

DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinik : Vertigo vestibular tipe sentral, Hipertensi gr. II
 Diagnosis topik : a. serebri media dan pons kanan
 Diagnosis etiologi : Stroke non hemoragik

THERAPY
Medikamentosa :

 Acetylsalicylik acid 1 x 80 mg (PO)

 Betahistine 3 x 6 mg (PO)
 Captopril 2 x 12,5 mg (PO)
 Neurobion 1 x 5000 mg (PO)
 Ranitidine 2 x 150 mg (PO)

Non medikamentosa :
 Cukup istirahat
 Vestibular exercise (metode Brandt Daroff & latihan visual vestibuler)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Lab darah (darah lengkap,gula darah,kolesterol,ureum,kreatinin)
 EKG
 Foto rontgen kepala dan thorak
 CT scan kepala

PROGNOSA
 Ad vitam : ad bonam
 Ad Fungsionam : ad bonam
 Ad sanam : ad bonam
 Ad cosmeticum : ad bonam

8
 ANALISA KASUS

Pasien Tn.S usia 66 thn didiagnosa Diagnosa vertigo vestibuler tipe sentral
 Rasa berputar ( true Vertigo), mendadak.
 Serangan episodik, mual, muntah
 tidak ada gangguan pendengaran
 Diagnosis didasarkan atas definisi vertigo itu sendiri , yaitu sensasi gerakan atau
rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul
terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat
keseimbangan tubuh
 Pemeriksaan fisik : ditemukan adanya gangguan keseimbangan yang dinyatakan
dari hasil tes Romberg, Tandem dan Fukuda yang positif.
 Test Romberg positif dapat dilihat pada saat menutup mata badan bergoyang
menjauhi garis tengah ke kanan. Hasil ini menunjukkan bahwa kelainan yang
timbul letaknya di vestibularis.
Test Tandem positif terlihat bahwa pasien tidak dapat berjalan lurus dengan
tumit kaki diletakkan pada ujung jari. Dapat dilihat dari adanya penyimpangan
sesuai dengan kelainan di vestibuler. Dimana pada kelainan yang terletak di
cerebellum penderita cenderung jatuh

Pemeriksaan anjuran
 Lab. Darah Lengkap → mengetahui keadaan pasien secara umum, mencari
komplikasi, faktor penyulit dan untuk melihat ada leukositosis
 Foto Rontgen kepala dan leher → mencari adanya kelainan pada daerah servikal
 Audiometri → dikonsulkan ke bagian tht, untuk mencari apakah penurunan
fungsi pendengaran yang bersifat kuantitatif
 BAEP → merupakan cara pemeriksaan fungsi saraf pendengaran yang paling
baik, oleh karena pemeriksaan ini tidak memerlukan peran subjektif penderita
sedangkan pada audiometri masih memerlukan kerjasama(subjektif) penderita
 CT-Scan kepala→ mencari adanya tanda-tanda kelainan yang mungkin ada
pada otak.

9
Terapi

1. Betahistin mesylate fungsinya melebarkan sfingter prekapiler sehingga

meningkatkan aliran darah ke telingga dalam hingga menghilangkan
endolymphatic hydrops dan memperbaiki sirkulasi darah serebral. Dapat
digunakan untuk sindroma meniere dan perifer lain.
2. Anti agregasi trombosit : Acetylsalicylik acid 1 x 80 mg
3. Antihipertensi : Captopril 2 x 12,5 mg (Golongan Ace inhibitor)
4. Neurotonik : Neurobion 1 x 5000 mg
 Indikasi : Untuk pencegahan dan pengobatan penyakit karena kekurangan
vitamin B1, B6,dan B12 seperti beri-beri, neuritis perifer, neuralgia.
 Thiamine penting untuk metabolisma kabohidrat, dalam tubuh dikonversi
menjadi bentuk aktifnya thiamine pirofosfat yang merupakan koenzim pada
reaksi dekarboksilasi asam a-keto.
 Pyridoxol HCI di dalam tubuh di ubah menjadi pyridoxol fosfat, yang
merupakan koenzim reaksi karbksilasi dan transaminasi, berfungsi terutama
dalam metabolisme protein dan asam amino.
 vitamin B12 diperlukan dalam sintesis asam nukleat, dan mielin, dangan
demikian mempengaruhi pematangan sel dan memelihara keutuhan jaringan
saraf.

Non medikamentosa :
 Cukup istirahat
 Terapi rehabilitatif
Terapi ini ditujukan untuk menimbulkan dan meningkatkan kompensasi sentral
dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular.
Pasien dianjurkan untuk Latihan Vestibuler, yaitu metode Brandt Daroff dan
Latihan visual vestibuler disesuaikan dengan kemampuan pasien. Tujuan latihan
ini adalah melatih mata dan otot.
Prognosis pasien dengan vertigo vestibular tipe sentral, prognosis tergantung
dari penyakit yang mendasarinya. Sedagkan pada tipe perifer umumnya baik,
dapat terjadi remisi sempurna.
 Ad Vitam → bonam (keadaan umum, tanda-tanda vital & kesadaran pasien
dalam keadaan stabil).

10
 Ad Fungsionam → dubia ada bonam ( tidak ditemukan defisit neurologis pada
nervus cranialisnya → kemungkinan fungsi organnya dapat kembali seperti
semula ).
 Ad Sanam → dubia ada bonam (pasien masih mampu melakukan kebutuhan
hidup dasar sehari-hari & masih semangat latihan berjalan).

11