Nama : Ummu Habiba T.

NIM : PO.71.31.1.15.036
Prodi : D IV GIZI
Tanda Tangan :

A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
CH 1. DATA PERSONAL :
Nama Pasien :
TanggalLahir :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal MRS :
Tanggal Skrining :
Ruangan :
Kamar :

CH 2. RIWAYAT MEDIS :
• Riwayat Medis Terdahulu

• Riwayat Medis Sekarang

• Keluhan

CH 3. RIWAYAT SOSIAL :

Pekerjaan :
Agama :
Anak ke :
Status :

FH. RIWAYAT GIZI

ASUPAN MAKANAN DAN ZAT GIZI

AD. ANTROPOMETRI
BB :
TB : STATUS GIZI :
Z-core :

PERUBAHAN BERAT BADAN : -

BD. DATA BIOKIMIA

DATA BIOKIMIA : NILAI NILAI NORMAL INTERPRETASI
Hemoglobin 11,7-15,5 g/dl
Leukosit 3,60-11,00
x10˄3/ul
Hematokrit 35-47%
Trombosit 140-440 10^3 u/I
GDS <180 mg/dl
SGOT 0-50 U/L
SGPT 0-50 U/L
Natrium 135-147 mEq/L
Kalium 3,5-5 mEq/L
Chlorida 96-105 mEq/L

FIFIK KLINIS NILAI NORMAL INTERPRETASI

1. TEKANAN 120/80 mmHg
DARAH
2. SUHU 36-37˚C
3. NADI 60-100x/menit
4. RESPIRASI 16-20x/menit

B. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIIN INTAKE
1.

DOMAIN KLINIS
1.
DOMAIN PERILAKU LINGKUNGAN
1. -

C. INTERVENSI GIZI
A. PERENCANAAN
1. Tujuan -
2. Edukasi Gizi -
3. Rencana Monitoring 
dan Evaluasi

B. IMPLEMENTASI
1. Terapi diet
 Bentuk makanan :
Rute pemberian :
2. Syarat diet


3. Monitoring dan Monitoring :

Evaluasi Evaluasi :

PERHITUNGAN KEBUTUHAN PASIEN