TINJAUAN PUSTAKA
Diagnosis dan Tata Laksana Ensefalitis
Herpes Simpleks
PENDAHULUAN
Beberapa jenis virus yang dapat menginfeksi
susunan saraf pusat (SSP) manusia, di antara-
nya HIV ( HIV-1 dan HIV-2), Herpes Simplex Virus
(HSV-1 dan HSV-2), Cytomegalovirus (CMV),
Varicella Zoster Virus (VZV), dan Dengue Virus.1,2
Makalah ini membahas ensefalitis herpes
simpleks yang masih merupakan salah satu
penyebab utama infeksi viral SSP di dunia.1,3,4
HSV cenderung menempati bagian medial lo-
bus temporal, merusak neuron, sel glia, mielin,
dan pembuluh darah, dapat menimbulkan
gejala dan gambaran EEG khas; penyakit ini
cukup responsif terhadap pengobatan apabi-
la diagnosis telah ditegakkan. Pada beberapa
kasus HIV yang akhirnya menjadi AIDS, dapat
menyebabkan nekrosis fokal di seluruh bagian
permukaan serebrum.1-4
ETIOLOGI
Disebabkan oleh HSV-1 yang merupakan pe-
nyebab umum infeksi herpes pada mukosa
oral, serta HSV-2 yang ditularkan melalui sekret
vagina yang bermanifestasi pada neonatus.1-4
EPIDEMIOLOGI
Herpes Simplex Virus merupakan penyebab
tersering ensefalitis akut. Sekitar 2.000 kasus
terjadi di Amerika Serikat, dan merupakan
10% dari seluruh kasus ensefalitis di negara
tersebut. Sekitar 30 sampai 70 persen berakhir
fatal, dan tidak sedikit yang berakhir dengan
kecacatan neurologis. Insidensi tertinggi terja-
di pada usia neonatus, 5-30 tahun, dan di atas
50 tahun, dengan masa inkubasi 4-6 hari.1,2,4
PATOGENESIS
Terdapat dua jalur utama (port d’entree) untuk
memasuki pejamu (host), yaitu dari mukosa
oral dan mukosa vagina. Setelah memasuki
tubuh pejamu, virus bermultiplikasi secara
lokal dan di tempat sekunder lainnya, me-
nyebabkan viremia. Secara eksperimen telah
dibuktikan bahwa penyebaran HSV ke susu-
nan saraf pusat (SSP) melibatkan neuron ol-
faktorius di mukosa nasal, dan proses sentral
sel-sel neuron tersebut akibat celah pada
CDK-193/ vol. 39 no. 5, th. 2012
CDK-193_vol39_no5_th2012 ok.indd 355
Imanuel Taba Parinding
Dokter Umum RSUD Kota Bekasi
lempeng kribriformis dan sinapsis dengan
bulbus olfaktorius. Jalur potensial lain yaitu
melalui nervus trigeminalis dan ganglion
Gasseri. Penyebaran hematogen juga dapat
terjadi, virus melewati sawar darah otak dan
plexus choroideus, bersamaan dengan mi-
grasi limfosit menuju daerah glial dan vasku-
lar, yang harusnya steril. Dalam mekanisme
infeksi virus secara selular, terdapat nekrosis
substansia alba dan grisea, khususnya di infe-
romedial dari lobus temporal.1-4 Di tingkat ja-
ringan, terjadi kongesti meningeal dan infiltra-
si mononuklear, nekrosis perivaskular dengan
kerusakan mielin dan gangguan transmisi sel
neuron. Beberapa literatur juga mengatakan
dapat terjadi kerusakan ganglia basalis, tala-
mus, dan nukleus subtalamus, menyebabkan
gangguan gerak permanen.5-7
MANIFESTASI KLINIS
Gejala berlangsung akut selama beberapa
hari. Dua keadaan klinis ensefalitis HSV yaitu
1) Sindrom meningitis aseptik; disebut asep-
tik karena hasil kultur negatif, sebagian besar
disebabkan virus, Sindrom ini menandakan
keterlibatan meninges pada ensefalitis HSV,
umumnya disebut meningoensefalitis; dan 2)
Sindrom Ensefalitis Akut yang umum terlihat
pada ensefalitis HSV.1,3,4
Gambar 1 Periodic lateralizing epileptiform discharge
(Diiunduh dari: http://jnnp.bmj.com/content/76/suppl_2/ii8.full)
Sindrom Aseptic Meningitis
• Demam 38-40 °C, biasanya akut.
• Nyeri kepala - biasanya lebih berat diban-
dingkan nyeri kepala saat demam sebe-
lumnya.
• Fotofobia dan nyeri pada gerakan bola
mata.
• Kaku kuduk sebagai pertanda rangsang
meningeal, biasanya tidak terdeteksi
pada fase awal.
• Pemeriksaan Kernig dan Brudzinski se-
ring negatif pada meningitis viral.
• Gejala sistemik infeksi virus, seperti ra-
dang tenggorokan, mual dan muntah,
kelemahan tubuh, rasa pegal punggung
dan pinggang, konjungtivitis, batuk, di-
are, bercak kemerahan (eksantema).
• Jika disertai penurunan kesadaran serta
perubahan kualitas kesadaran, mungkin
ke arah diagnosis ensefalitis.
• Pemeriksaan LCS (Liquor Cerebrospina-
lis): nilai glukosa normal, dan pleositosis
limfositik.
Sindrom Ensefalitis Akut
• Demam mendadak dengan atau tanpa
gejala meningitis aseptik; jika disertai
gejala meningitis aseptik, disebut meni-
ngoensefalitis.
355
6/5/2012 11:02:11 AM
 TINJAUAN PUSTAKA

• Defisit neurologis seperti konvulsi, delirium, A B

stupor atau koma, afasia; hemiparesis de-
ngan refleks Babinski asimetris, gerak invo-
lunter, ataksia dan kejang mioklonik, nistag-
mus, lumpuh otot okular, kelemahan otot
wajah. Pada pemeriksaan dapat ditemukan
halusinasi pengecapan dan penciuman,
anosmia, kejang lobus temporalis, peruba-
han kepribadian, perilaku psikotik, delirium,
afasia serta hemiparesis.4-8
• Kejang : sebagian besar kejang fokal.
• Pencitraan memperlihatkan gambaran Gambar 2 A : CT aksial hari ke 10 memperlihatkan lesi berdensitas rendah di temporal kanan dan lobus frontobasalis, B : CT
edema atau kerusakan di bagian infero- dengan kontras memperlihatkan penyangatan di fisurra Sylvii dan regio insula (lebih besar di bagian kanan)
medial temporal dan frontal. (Dikutip dari: Rowland LP. Merrit’s Neurology. 11th ed. Lippincott William & Wilkins. 2005. Ch. 24 (E-book))

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pungsi lumbal
Konsensus AAP (American Academy of Pedi-
atrics) sangat menganjurkan pungsi lumbal
pada bayi usia 6-12 bulan dengan kejang
demam sederhana pertama, dan dipertim-
bangkan pada anak usia 12-18 bulan dengan
kejang demam sederhana pertama.3-5,9

LCS umumnya meningkat tekanannya (di-

hubungkan dengan peningkatan tekanan
intrakranial) dan memperlihatkan gambaran
pleositosis (10 sampai 200 sel per mm3, jarang di Gambar 3 Kiri : Potongan koronal MRI T2 weight pada stadium akut. Terdapat penyangatan di daerah inferior dan bagian
atas 500), didominasi limfosit; terdapat pening- dalam lobus temporal, Kanan : Potongan MRI T1 weight setelah pemberian gadolinium memperlihatkan penyangatan
katan sel neutrofil pada fase awal penyakit. Pada bagian insula kiri dan korteks temporal dan keterlibatan awal lobus
beberapa kasus, komposisi LCS normal di awal (Dikutip dari: Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th edition.
penyakit, namun akan abnormal pada peme- McGraw-Hill; 2005. p. 631-40)
riksaan ulang. Tidak jarang terdapat peningkatan
protein (50-2000 mg/dL) dan dalam persentase
kecil, penurunan glukosa hingga 40 mg/dL, hal
ini terkadang membuat rancu antara diagnosis
infeksi HSV, TBC, atau jamur.1,2 Pungsi lumbal se-
rial disarankan oleh CASG (Collaborative Antiviral
Study Group), bertujuan untuk melihat efektivi-
tas pencegahan replikasi virus, dilakukan hingga
dosis terapi lengkap asiklovir; pemeriksaan LCS
pada minggu ke 1,2 dan 4,6 setelah terapi asi-
klovir intravena selesai untuk melihat kemung-
kinan kekambuhan subklinis.3,5

Polymerase Chain Reaction

Akhir-akhir ini berkembang pemeriksaan
PCR (Polymerase Chain Reaction) LCS untuk
mendeteksi antigen HSV; dalam hari-hari
perawatan awal, antigen dibiarkan bereplikasi
untuk mengkonfirmasi keberadaan HSV. Hasil
negatif palsu tes PCR HSV pada awal penyakit
dapat disebabkan oleh sedikitnya pelepasan
asam nukleat HSV dari otak ke LCS atau ke-
terbatasan alat. Beberapa narasumber me-
nyarankan pemeriksaan PCR berkala, teru-
Gambar 4 Inklusi eosinofilik intranuklear di neuron dan sel glia
(Diunduh dari: http://jnnp.bmj.com/content/78/1/85.abstract)
tama dalam minggu pertama. Pemeriksaan EEG (Elektroensefalografi)
PCR pada LCS ini sensitivitasnya 95% pada 3 Perubahan EEG berupa periodic lateralizing
minggu pertama perjalanan penyakit, serta epileptiform discharge atau perlambatan kom-
98% pada pemeriksaan PCR biopsi otak. Disa- pleks regular pada interval dua sampai tiga
rankan memulai terapi antiviral berdasarkan per detik di daerah temporal atau frontotem-
gejala klinis, radiologis, dan temuan LCS, sam- poral (Gambar 2), merupakan suatu temuan
bil menunggu hasil pemeriksaan PCR.1-4,9 bermakna, meskipun tidak spesifik.1-4

356 CDK-193/ vol. 39 no. 5, th. 2012

CDK-193_vol39_no5_th2012 ok.indd 356 6/5/2012 11:02:12 AM

 TINJAUAN PUSTAKA

Pencitraan
CT Scan memperlihatkan area hipodensitas
(biasanya temporal atau frontotemporal) pada
50%-60% kasus; MRI (Magnetic Resonance
Imaging) memperlihatkan perubahan sinyal
pencitraan T2. T1 memperlihatkan area de-
ngan intensitas sinyal rendah dikelilingi edema,
terkadang terdapat gambaran perdarahan di
area lobus frontal dan temporal. Dengan kon-
tras Gadolinium dapat dilihat kelainan korteks
dan pial, yang terakhir ini cukup sering terjadi
pada semua infeksi SSP virus.1-4,10
Pemeriksaan Patologi
Pada pemeriksaan biopsi otak serta postmor-
tem, ditemukan lesi nekrosis hemoragik di lo-
bus temporal inferior dan medial; dapat meluas
sampai ke girus cinguli dan terkadang sampai
ke insula atau bagian lateral lobus temporalis,
atau secara kaudal ke otak tengah. Lesi area ini
biasanya bitemporal, tetapi tidak simetris. Pada
fase akut ensefalitis dan nekrosis hemoragik,
ditemukan inklusi eosinofilik intranuklear di
neuron dan sel glia (Gambar 5).1,2
DIAGNOSIS BANDING
Herpes simpleks harus dibedakan dari bebe-
rapa penyakit yang mirip manifestasi klinisnya
1,2,4
: Circulation
• Varicella Zoster Virus
• Epstein Barr Virus
saan neurologis yang baik, serta pungsi lum- Tata laksana kejang sesuai dengan algoritma
bal (jika tidak ada kontraindikasi). Terapi diu- kejang akut dan status konvulsif (Gambar 6)
sahakan langsung dimulai tanpa menunggu dengan tujuan utama11 :
konfirmasi pemeriksaan lain untuk menurun- • Mempertahankan fungsi kehidupan
kan morbiditas serta mortalitas. (A,B,C).
• Identifikasi dan terapi faktor penyebab
Asiklovir intravena diberikan dengan dosis 10 dan faktor predisposisi.
mg/kg per dosis (setiap 8 jam) dilanjutkan sam- • Menghentikan aktivitas kejang.
pai 10 hingga 14 hari (dapat hingga 21 hari)
untuk mencegah relaps; dapat dihentikan bila PROGNOSIS
pemeriksaan mengarah ke diagnosis lain. Asik- Mortalitas dan morbiditas sangat tergantung
lovir memiliki risiko efek samping rendah; yang pada umur, derajat kesadaran pasien serta
harus diperhatikan adalah peningkatan enzim saat pemberian asiklovir.1,2 Bila pasien tidak
hepar dan penurunan fungsi ginjal. sadar (kecuali setelah kejang), biasanya prog-
nosisnya buruk. Bila pengobatan dimulai pada
Kasus alergi atau resisten asiklovir dapat diberi hari sakit ke-4 pada pasien sadar, keberhasilan
vidarabin 15 mg/kg per hari selama 14 hari. Pe- pengobatan di atas 90%. Sekuele neurologis
ngendalian edema serebri dengan deksameta- biasanya serius, termasuk amnesia Korsakoff,
son IV 0,15 mg/kg/dosis, tiap 6 jam selama 2 demensia global, kejang dan afasia. Tanpa
hari, serta mengurangi asupan cairan menjadi pengobatan, penyakit ini mematikan pada
2/3 kebutuhan 24 jam, dapat mengurangi ke- sekitar 70 sampai 80 %; pasien yang dapat
mungkinan peningkatan tekanan intrakranial. melewati fase akut, sering cacat menetap.2
Diazepam 5 mg rektal
Pra Rumah Sakit 0-10 Menit
(max 2x dengan jarak 5 menit)
Rumah Sakit/IGD Airway Diazepam 0,25-0,5 mg/kg/iv 10-20 Menit
Breathing (rate 2 mg/menit, max dose 10 mg)
Atau
Midazolam 0,2 mg/kg/IM

• Cytomegalovirus
• HIV dan AIDS (Meningococcus dan Cryp- ICU/IGD Fenitoin (20 mg/kg/iv) 20-30 Menit
tococcus)
• Acute leukoencephalitis ‘Weston Hurst’ Fenobarbital
• Empiema subdural (20 mg/kg/iv) rate >10 menit

• Abses serebral
• Trombosis vena serebral ICU Refracter Status Epilepticus 60-90 Menit
(Midazolam 0,2 mg/kg/iv
• Emboli septik dilanjutkan 0,02-0,4 mg/kg/
• Stroke non-hemoragik jam) - dukungan ventilator

TATA LAKSANA 1-4 Gambar 5 Algoritma kejang akut dan status konvulsif
Diagnosis melalui anamnesis dan pemerik- (Dikutip dari: Pelatihan UKK Neurologi IDAI, KONIKA Manado)

DAFTAR PUSTAKA
1. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th ed. McGraw-Hill; 2005. pp. 631-40.
2. Rowland LP. Merrit’s Neurology. 11th ed. Lippincott William & Wilkins. 2005. Ch. 24 (E-book).
3. Frenkel LM. Challenges in diagnosis and management of neonatal herpes simplex virus encephalitis. Pediatrics 2005;115; 795-7.
4. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Staton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Saunders 2007. pp. 2521-2.
5. Kullnat MW, Morse RP. Choreathetosis after herpes simplex encephalitis with basal ganglia involvement on MRI. Pediatrics 2008;121; e1003-7.
6. Pelligra G, Lynch N, Miller SP, Sargent MA, Osiovich H. Brainstem Involvement in neonatal herpes simplex virus type 2 encephalitis. Pediatrics 2007;120; e442-6.
7. Fonseca-Aten M, Messina AF, Jafri HS, Sanchez PJ. Brainstem Involvement in neonatal herpes simplex virus type 2 encephalitis in premature infant. Pediatrics 2005;115;804-9.
8. Kropp RY, Wong T, Cormier L, et al. Neonatal herpes simplex virus infections in Canada: Results of a 3-year national prospective study. Pediatrics 2006;117:1955–62.
9. Kimia AA, Capraro AJ, Hummel D, Johnston P, Harper MB. Utility of lumbar puncture for first simple febrile seizure among children 6 to 18 months of age. Pediatrics 2009;123;6-12.
10. Barkovich AJ. Infections of the nervous system. In: Barkovich AJ, ed. Pediatric Neuroimaging. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:807-9.
11. Pudjiadi AH, Hegar. B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED. Pedoman pelayanan medis. Edisi 1. Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. pp. 310-3.

CDK-193/ vol. 39 no. 5, th. 2012 357

CDK-193_vol39_no5_th2012 ok.indd 357 6/5/2012 11:02:13 AM