REFERAT

TERAPI PADA MELASMA

OLEH:

INDAH MONICA
406181072

PEMBIMBING:
dr. Eko Krisnanto, Sp.KK

PROGRAM KEPANITERAAN BAGIAN KULIT DAN KELAMIN

PERIODE 26 NOVEMBER – 30 DESEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO
SEMARANG
2018
 FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARA
LEMBAR PENGESAHAN

Referat:
TERAPI PADA MELASMA

Disusun oleh :
Indah Monica ( 406181072)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Semarang, Desember 2018

dr. Eko Krisnanto, Sp.KK
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala anugerah yang dilimpahkanNya,
sehingga pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan referat dengan topik “ Terapi pada
Melasma”.

Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, dengan hati terbuka penulis menerima segala kritik dan saran yang
bersifat membangun demi kesempurnaan penulisan makalah ini.

Pada kesempatan ini juga penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada :

1. dr. Eko Krisnanto, Sp.KK

2. dr. Dian Kusumadewi R., Sp.KK

yang telah banyak memberikan ilmu dan bimbingannya selama siklus kepaniteraan Kulit dan
Kelamin RSUD K.M.R.T. Wongsonegoro sejak tanggal 26 Oktober 2018 – 30 Desember 2018.

Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis berharap semoga referat ini dapat
memberikan manfaat bagi para pembacanya.

Semarang, Desember 2018

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

Warna kulit manusia ditentukan berbagai pigmen,oxyhaemoglobin (dalam darah) dan

karoten. Paling berperan adalah pigmen melanin.1 Penyakit kelainan pigmentasi, sebagian

besar diakibatkan karena gangguan pada melanosit. Hal ini terlihat pada individu yang

mempunyai kulit dengan pigmen sedikit atau tanpa pigmen melanin. Dimana mengalami

kerusakan kulit lebih nyata yang diakibatkan matahari dan beberapa jenis keganasan kulit

lainnya.2 Kelainan pigmentasi berupa perubahan warna kulit menjadi putih (hipopigmentasi),

perubahan warna kulit yang kecoklatan (hiperpigmentasi).1 Hiperpigmentasi merupakan

peningkatan pigmentasi kulit yang berasal dari peningkatan produksi melanin, peningkatan

jumlah sel yang produksi melanin, atau keduanya.2

Melasma adalah kelainan kulit berupa bercak-bercak kehitaman, kecoklatan

(hiperpigmentasi) pada wajah yang dapat mengganggu penampilan seseorang.3 Biasanya

mengenai area yang sering terpajan sinar ultra violet dengan tempat predilkesi di pipi, dahi,

daerah bibir atas, hidung, dan dagu yang bersifat simetris,1 mungkin juga dapat ditemukan di

lengan. Melasma teridentifikasi atau terlihat dengan menggunakan sinar ultraviolet (UV),

biasanya dapat dilihat pada 30% dari wanita Asia usia pertengahan.4

Kasus melasma terbanyak diderita oleh wanita, karena paparan sinar matahari di

wajah, walaupun 10% dan kasus terjadi pada pria. Flek dapat terjadi pada berbagai kelompok

masyarakat, dan suku, serta jenis kulit manusia.1 Melasma lebih jelas atau lebih menonjol

pada individu dengan warna kulit coklat atau hitam seperti orang dari Asia, Timur tengah,

India, dan Amerika Selatan.5

 Berkaitan dengan penyakit melasma, cenderung disebabkan oleh faktor fisik berupa

paparan sinar matahari, faktor kimia seperti paparan bahan kimia, serta faktor manusia

kebiasaan menggunakan kosmetik yang mengandung bahan kimia yang berlangsung lama,

penggunaan alat kontrasepsi yaitu jenis hormonal, penggunaan obat-obatan yang bersifat

fototoksik, terjadi pada sekitar 50-70% kehamilan serta faktor genetik.1

Penggunaan bahan kimia berlebihan baik dalam bentuk kosmetik, obat-obatan juga

menimbulkan efek samping bagi kulit, khususnya kulit wajah, sehingga berpotensi terhadap

terjadinya melasma. Jenis bahan kimia tersebut seperti merkuri, senyawa bismuth, fenol,

hidrogen peroksida.8 Sinar matahari diketahui sebagai pencetus utama timbulnya melasma,

sehingga kasus ini sering terjadi pada orang-orang yang biasa terpajan sinar matahari.7

Paparan sinar matahari pada kulit akan menyebabkan proses melanogenesis yaitu

pembentukan melanin yang menyebabkan hiperpigmentasi. Secara epidemiologi sering terjadi

terutama pada bangsa Latin dan Asia. Tampak lebih jelas pada musim panas.9
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Melasma dalam bahasa Yunani dikenal dengan “ melas ” yang berarti “black spot”

yang artinya titik hitam, kloasma gangguan pigmen yang didapat ditandai dengan makula

hiperpigmentasi simetris pada area wajah yang terpajan sinar matahari. Namun kadang-

kadang dapat dijumpai pada leher dan dagu.10

Melasma dikenal dengan nama kloasma atau mask of pregnancy.4,10 Melasma

adalah hipermelanosis yang didapat (acquired) biasanya tidak merata terutama pada wajah,

memiliki lesi berupa makula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua,

berkembang lambat, dan umumnya simetrik,11 terutama bila mengenai pipi, sedangkan

penyebarannya menyerupai topeng.8

Gambar 2.1
Centrofacial Melasma8
 Gambar 2.2
Malar Melasma8

2.2 Etiologi

Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Faktor kausatif yang

dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah :

1. Genetik, dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20-70%

2. Sinar ultra violet, memacu proses pembentukan pigmen melanin. Spektrum sinar

matahari ini merusak gugus sulfhidril di epidermis yang menghambat enzim tirosinase

dengan cara mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Sinar ultra violet menyebabkan enzim

tirosinase tidak dihambat lagi sehingga memacu proses melanogenesis.

3. Hormon, seperti esterogen, progesteron, dan MSH (Melanin Stimulating Hormone)

berperan pada terjadinya melasma.1 Pada kehamilan, melasma biasanya meluas pada

trimester ke-3. Perubahan pigmen yang mengganggu secara kosmetik terjadi sampai 75%
 pada wanita hamil. Pada pemakai pil kontrasepsi, melasma tamapak dalam 1 bulan

sampai 2 tahun setelah dimulai pemakaian pil tersebut.

4. Obat, seperti difenil hidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik, dan minosiklin dapat

menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini dtimbun di lapisan dermis bagian atas dan

secara kumulatif dapat merangsang melanogenesis.

5. Ras, melasma banyak dijumpai pada golongan kulit berwarna gelap.

6. Kosmetika, pemakaiannya yang mengandung parfum, zat pewarna, atau bahan-bahan

tertentu dapat menyebabkan fotosensitivitas yang mengakibatkan timbulnya

hiperpigmentasi pada wajah, jika terpajan sinar matahari.

2.3 Epidemiologi

Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal didaerah tropis.8

Melasma lebih sering tampak pada orang dengan kulit berwarna coklat atau hitam seperti

orang Asia, Timur Tengah, India, Amerika Selatan.5 Melasma dijumpai terutama pada wanita,

meskipun didapat pula pada pria. Di Indonesia perbandingan kasus wanita dan pria adalah

24:1. Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar

matahari. Insidens terbanyak pada usia 30-44 tahun.8

Menurut Fitzpatrick,3 kasus melasma terbanyak diderita oleh wanita karena paparan

sinar matahari diwajah, walaupun 10% dari kasus terjadi pada pria. Flek dapat terjadi pada

berbagai kelompok masyarakat, dan suku, serta jenis kulit manusia. Kelainan ini ditemukan

pada 70% kehamilan serta pada wanita yang mendapat kontrasepsi oral dan pemakai

kosmetik.1
2.4 Patogenesis

Umumnya mengenai wanita usia dewasa atau masa subur dan pertengahan. Melasma

banyak dijumpai pada orang dengan kulit berwarna, yaitu kulit tipe IV-VI.12 Fitzpatrick11

membagi jenis kulit manusia menjadi 6 kelompok berdasarkan kepekaannya terhadap sinar

matahari, yaitu :

a. Tipe I, golongan orang yang selalu terbakar sinar matahari, tidak pernah menjadi coklat tua,

dan memiliki warna dasar kulit putih.

b. Tipe II, golongan orang yang mudah terbakar sinar matahari, sulit mengalami perubahan

warna coklat tua, warna dasar kulit putih.

c. Tipe III, golongan orang yang sedikit terbakar sinar matahari setelah terpajan dan sedikit

berubah warna colat tua, warna dasar kulit putih.

d. Tipe IV, golongan orang sulit terbakar sinar matahari dan mengalami perubahan warna

coklat tua, warna dasar kulit coklat muda.

e. Tipe V, golongan orang yang jarang terbakar sinar matahari dan mudah berubah warna

coklat tua, warna dasar kulit coklat.

f. Tipe VI, golongan yang tidak pernah terbakar sinar matahari, selalu berubah warna coklat

tua, warna dasar kulit coklat tua sampai hitam.

Kulit tipe I-II biasanya orang Kaukasia, tipe III-IV biasanya orang Mongoloid, tipe IV-

V orang Polinesia, dan tipe VI adalah orang Negro. Orang Asia memiliki kulit berwarna

kuning hingga sawo matang dan termasuk jenis kulit Asia, yang menurut Fitzpatrick termasuk

tipe IV dan V.12

Patogenesis melasma masih banyak yang belum diketahui. Tetapi banyak faktor yang

mempengaruhi timbulnya melasma, yaitu :

 a. Peningkatan produksi melanosom karena hormon maupun karena sinar ultra violet.

Melasma dianggap merangsang melanosit atau pigmen memproduksi sel hormon seks

wanita esterogen dan progesteron untuk menghasilkan lebih banyak pigmen melanin saat

kulit terkena sinar matahari. Perempuan dengan jenis kulit coklat muda yang tinggal di

daerah dengan paparan sinar matahari yang intens, sangat rentan untuk mengembangkan

kondisi ini. Kenaikan melanosom ini juga disebabkan karena bahan farmakologik seperti

perak dan psoralen.

b. Penghambatan dalam Malpighian cell turn over, keadaan ini dapat terjadi karena obat

sitostatik.8

2.5 Gambaran Klinis dan Klasifikasi

Lesi melasma berupa makula berwarna coklat muda atau coklat tua berbatas tegas

dengan tepi tidak teratur seperti peta dan biasanya simetris. Perjalan penyakit kronis dan

mengalami eksaserbasi bila terkena sinar matahari. Biasanya terjadi setelah kehamilan yang

berulang-ulang dan dapat mengadakan resolulsi setelah melahirkan atau penghentian oral

kontrasepsi.12 Melasma sering pada pipi, dan hidung yang disebut pola malar. Pola

mandibular terdapat pada dagu, sedangkan pola sentrofasial di pelipis, dahi, alis, dan bibir

atas. Warna keabu-abuan atau kebiru-biruan terutama pada tipe dermal.

Terdapat beberapa jenis melasma dapat dibedakan berdasarkan ditinjau dari gambaran

klinis, pemeriksaan histopatologik, dan pemeriksaan sinar Wood.

• Berdasarkan gambaran klinis :

1. Bentuk sentrofasial meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial, bawah hidung,

serta dagu (63%).

 2. Bentuk malar meliputi hidung dan pipi bagian lateral (21%).

3. Bentuk mandibular meliputi daerah mandibula (16%).

• Berdasarkan pemeriksaan dengan sinar Wood :11

1. Tipe epidermal, melasma tampak lebih jelas dengan sinar Wood dibandingkan dengan

sinar biasa.

2. Tipe dermal, dengan sinar Wood tak tampak warna kontras dibanding dengan sinar

biasa.

3. Tipe campuran, tampak beberapa lokasi lebih jelas sedang lainnya tidak jelas.

Perbedaan tipe-tipe ini sangat berarti pada pemberian terapi, tipe dermal lebih sulit

diobati dibanding tipe epidermal.

• Berdasarkan pemeriksaan histopatologis :

1. Melasma tipe epidermal, umumnya berwarna coklat, melanin terutama terdapat pada

lapisan basal dan suprabasal. Kadang-kadang di seluruh stratum korneum dan

stratum spinosum.

2. Melasma tipe dermal, berwarna coklat kebiruan, terdapat makrofag bermelanin di

sekitar pembuluh darah di dermis bagian atas dan bawah, pada dermis bagian atas

terdapat fokus-fokus infiltrat.15

 Gambar 2.3
Gambaran Klinis Melasma3
2.6 Diagnosis

Diagnosis melasma ditegakkan hanya dengan pemeriksaan klinis. Untuk menentukan tipe

melasma dilakukan pemeriksaan sinar Wood, sedangkan pemeriksaan histopatologik hanya

dilakukan pada kasus-kasus tertentu.8

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Dengan menggunakan pemeriksaan histopatologik, mikroskop elektron, dan

pemeriksaan dengan sinar Wood.

• Pemeriksaan histopatologis :

1. Melasma tipe epidermal, melanin terutama terdapat pada lapisan basal dan suprabasal.

Kadang-kadang di seluruh stratum korneum dan stratum spinosum. Sel-sel yang padat

mengandung melanin adalah melanosit,16 sel-sel lapisan basal, dan suprabasal, juga

terdapat pada keratinosit dan sel-sel stratum korneum.

2. Melasma tipe dermal, terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah di

dermis bagian atas dan bawah, pada dermis bagian atas terdapat fokus-fokus infiltrat.

• Pemeriksaan mikroskop elektron :

Gambaran ultrastruktur melanosit dalam lapisan basal memberi kesan aktivitas

melanosit meningkat.8

• Pemeriksaan dengan sinar Wood :

1. Tipe epidermal, warna lesi tampak lebih kontras.

2. Tipe dermal, warna lesi tidak bertambah kontras.

3. Tipe campuran, lesi ada yang bertambah kontras ada yang tidak.

2.9 Diagnosis Banding

Hiperpigmentasi pasca peradangan dan efelid. Dengan anamnesis yang jelas dan

pemeriksaan histopatologi, penyakit ini dapat dipastikan.16

• Post inflammatory hyperpigmentation (PIH)

 Pada umumnya pasien datang dengan keluhan utama berupa bercak hitam, bintik hitam,

perubahan warna kulit dan noda. Pasien dengan PIH mempunyai riwayat klinikal atau

subklinikal atau riwayat trauma kutaneus inflamasi. PIH ialah hasil dari respon

patofisiologi dari inflamasi kutaneus seperti akne, dermatitis atopik, liken planus, dan

psoriasis.

Gambar 2.4
Hiperpigmentasi Pasca Infalamsi3

• Efelid

Makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang timbul pada kulit yang sering

terkena sinar matahari. Pada musim panas jumlahnya akan bertambah lebih besar, dan

gelap.
 Gambar 2.5
Efelid

2.10 Komplikasi

Okronosis eksogen (exogenous ochronosis) yaitu, warna hitam bertambah setelah

penggunaan hydroquinone konsentrasi tinggi, disebabkan adanya timbunan pigmen didalam

dermis seperti yang terdapat pada okronosis.9

2.11 Penatalaksanaan

Pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama, kontrol yang teratur serta

kerja sama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya. Kebanyakan penderita

berobat untuk alasan kosmetik. Pengobatan dan perawatan kulit harus dilakukan secara teratur

karena melasma bersifat kronis residif.8

Penatalaksaan melasma meliputi :

• Pencegahan

a. Pencegahan terhadap timbulnya atau bertambah berat serta kambuhnya melasma adalah

perlindungan terhadap sinar matahari. Hal ini biasanya dilakukan dengan cara

konvensional, misalnya dengan memakai topi lebar atau payung, atau dengan
 menggunakan tabir surya (sunscreen) berspektrum luas (SPF>30) yang memiliki

perlindungan terhadap UVA dan UVB.

b. Menghilangkan faktor yang merupakan penyebab melasma misalnya, penghentian

pemakaian pil kontrasepsi, menghentikan kosmetika yang berwarna atau mengandung

parfum.8

• Pengobatan

Terapi yang sering digunakan pada melasma meliputi obat-obat bleaching (pemutih),

tabir surya dan bila perlu bedah kimia.

a. Pengobatan Topikal :

1. Bleaching

Hydroquinone 2-5% dalam bentuk krim (dosis makin besar iritasi makin besar).
Krim tersebut dipakai pada malam hari disertai pemakaian tabir surya pada siang
hari. Umumnya tampak perbaikan dalam 6-8 minggu dan dilanjutkan sampai 6 bulan.
Efek samping adalah dermatitis kontak iritan atau alergik. Setelah penghentian
penggunaan hidroquinon sering terjadi kekambuhan. Formula Kligman dan wilis :
Krim yang mengandung Hydroquinone 5% + Tretinoin 0,1% + dexamethason 0,1%.
Terapi kombinasi bertujuan meningkatkan efektifitas terapetik dan menurunkan
resiko efek samping berupa reaksi iritasi.
2. Tabir surya
Sebaiknya berbentuk opaque (bahan fisik : mengandung titanium dioxyde dan
zinc oxyde) atau dipakai tabir surya dengan SPF > 30. Tanpa penggunaan tabir
surya yang opaque terapi akan gagal.
3. Asam Retinoat (retinoid acid/tretinoin)
Asam retinoat 0,1% terutama digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi
kombinasi. Krim tersebut juga dipakai pada malam hari. Efek samping berupa
eritema, deskuamasi, dan fotosintesis.
 4. Asam azeleat (Azeleic acid)
Asam azeleat memberikan efek antiproliferatif dan sitotoksik pada melanosit dan
merupakan obat yang aman untuk dipakai. Pengobatan dengan asam azeleat 20%
dalam bentuk krim selama 6 bulan memberikan hasil yang baik. Efek sampingnya
rasa panas dan gatal.
b. Pengobatan Sistemik :
1. Asam askrobat / Vitamin C
Vitamin C mempunyai efek merubah melanin bentuk oksidasi menjadi melanin
bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah pembentukan melanin.
2. Glutation
Glutation bentuk reduksi adalah senyawa sulfhidril yang berpotensi menghambat
pembentukan melanin.
• Tindakan Khusus :
a. Bedah kimia
- Larutan glicolic acid 20-50% 3-4 minggu sekali
- Solusio Jessner : Asam salisilat 14g, resorsinol 14gr
Asam laktat (85%) 14 gr, etanol ad 100ml.

Epidermal melasma :

Tabir surya opaque pagi hari, hydroquinone dan tretinoin malam hari. Hasil pengobatan

mulai terlihat setelah 2 bulan dan melasma hilang selama 6 bulan pengobatan.

Dermal melasma :

Hasil pengobatan minimal, terapi pilihan dengan kosmetika opaque. Terapi laser tidak

menjanjikan. Pengobatan melasma bersama penggunaan kontrasepsi oral mengurangi

keberhasilan pengobatan. Pengobatan melasma pada masa kehamilan dan menyusui tidak

dianjurkan.9,12
2.12 Prognosis

Ketika melasma muncul selama kehamilan, prognosis untuk perbaikan spontan setelah

melahirkan sangat baik. Namun, dalam banyak kasus melasma bertahan bahkan setelah

stimulus hormonal telah dihilangkan. Walaupun pengobatan dapat membantu, peningkatan

pigmentasi biasanya dapat kembali setelah kulit terkena sinar matahari. Dalam semua kasus,

melasma adalah kondisi jinak tanpa kecenderungan untuk transformasi ganas.8 Bila faktor-

faktor penyebab dapat dihilangkan, prognosis baik.14

 DAFTAR PUSTAKA

1. Fitzpatrick R, Rokhsar C, 2012. The Treatment of Melasma with Fractional

Photothermolysis a Pilot Study, Journal American Society for Dermatology Surgery,Inc.
2. Abdullah, Benny, 2009. Dermatologi. Airlangga University Press, Surabaya
3. Wolf Klaus, Katz SI et al. 2012 Disorders Melanocytes. In : Fitzpatrick’s Color Atlas
and Synopsis of Clinical Dermatology. 7th Edition.McGraw-Hill USA; 819
4. Monteiro RC, Kishore BN, Bhat RM, Sukumar D, Martis J, Ganesh HK, et al. A
comparative study of the efficacy of 4% hydroquinone vs.0.75% kojic acid cream in the
treatment of facial melasma. Indian J Dermatol. 2013;58:157. [PMC free article]
[PubMed
5. Pichardo R, Vallejos Q, Feldman SR, Schulz MR, Verma A, Quandt SA, et al. The
prevalence of melasma and its association with quality of life in adult male Latino
migrant workers. Int J Dermatol. 2009;48:22–6. [PubMed]
6. Lakhdar H, Zouhair K, Khadir K, Essari A, Richard A, Seité S, et al. Evaluation of the
effectiveness of a broad-spectrum sunscreen in the prevention of chloasma in pregnant
women. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21:738–42. [PubMed]
7. Graham, Brown, Burns T. 2005. Lectures Notes on Dermatology. Erlangga, Jakarta
8. Soepardiman, Lily. 2006. Kelainan Pigmen. Dalam: Djuanda Adhi, Hamzah Mochtar,
Aisah Siti. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.Edisi 4.Balai Penerbit FKUI,Jakarta,h.289-
292.
9. Sawitri, Dwi Muriastutik et al. 2005. Melasma. Dalam: Pedoman Diagnosis dan Terapi
BAG/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 3. RSU. Dr.Soetomo, Surabaya; 109-
111
10. Sarkar R, Puri P, Jain RK, Singh A, Desai A. Melasma in men: A clinical, aetiological
and histological study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:768–72. [PubMed]
11. Laperee H, Boone B, Schepper SD et al. Hypomelanoses and Hypermelanoses.
In:Armando A, James ST, Apra S, editors.Fitzpatrick’s Dermatology in
General Medicine. 7th ed. New York: McGraw – Hill; 2008. p.622
12. Muriastutik,Dwi et al. 2010. Melasma. Dalam: Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi
2. Airlangga Press; Surabaya:173-175.
13. James WD, Berger TG. 2006. Andrew’s Disease of The Skin Clinical Dermatology, 10th
Edition. Elsivier, Philadelphia; 854-855
14. Arellano I, Cestari T, Ocampo-Candiani J, Azulay-Abulafia L, Bezerra Trindade Neto
P, Hexsel D, et al. Preventing melasma recurrence: Prescribing a maintenance regimen
with an effective triple combination cream based on long-standing clinical severity. J
Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26:611–8. [PubMed]
15. Muriastutik, Dwi et al. 2010. Melasma. Dalam: Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi
2. Airlangga Press, Surabaya, h:173-175
16. Siregar,R.S.2005. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Edisi 2. EGC, Jakarta,h.279-
280.