KETUA RUKUN TETANGGA (RT) / RW.

DESA AIR PAOH KEC. BATURAJA TIMUR KAB. OKU

Alamat :

SURAT KETERANGAN/PENGANTAR
PINDAH DOMISILI
Nomor : / / //2011

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga / Desa Air Paoh –
Kecamatan Kecamatan Baturaja Timur – Kabupaten Ogan Komering Ulu , menerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Nomor KTP :

adalah benar Warga kami yang beralamat di : .......... RT. / , dan dengan ini mohon
dibuatkan ”Surat Pindah Domisili” atas nama yang bersangkutan ke tempat baru di
alamat :

Desa
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Air Paoh, , 2011

Mengetahui,
Pengurus RW. 012 Pengurus RT RT.02/012

Ketua
 KETUA RUKUN TETANGGA (RT) / RW.
DESA AIR PAOH KEC. BATURAJA TIMUR KAB. OKU

Alamat :

SURAT KETERANGAN/PENGANTAR
Nomor : / / / /2011

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga / Desa Air Paoh –
Kecamatan Baturaja Timur – Kabupaten Oku, menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Status :

Pekerjaan :

Kewarganegaraan :

Alamat :

adalah benar-benar Warga RT. RW. Desa Air Paoh– Kecamatan Baturaja Timur –
Kabupaten Ogan Komering Ulu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dipergunakan untuk :

MEMBUAT KARTU TANDA PENDUDUK DAN KARTU KELUARGA

Bekasi, 21 April 2008

Mengetahui,
Pengurus RW. Pengurus RT RT. /

Ketua Ketua