PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama : Ny.D, 17 tahun

SUMMARY of DATABASE CLUE & PROBLEM INITIAL PLANNING

CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Keluhan Utama: pendarahan Pendarahan 1.1 Pendarah 1.1 Mola USG Infus RL KU 1. Pendarahan yang
dari vagina per vaginam an per Hydatidosa Beta HCG (tetes/menit) Vital Signs dialami ibu terjadi
HPHT: 22 Juli 2011 Perut bagian vaginam Darah lengkap Kuretase Rehidrasi karena hamil anggur
RPS: pendarahan vagina sejak bawah seperti 1.2 Nyeri Golongan Antibiotik Pendarahan (mola hidatidosa)
10-10-2011, flek-flek merah ditusuk-tusuk, abdomen darah Profilaksis : 2. Untuk menghentikan
kecoklatan, nyeri perut nyeri tekan (+) bagian Cross match Doksisiklin 100 pendarahan harus
bag.bawah seperti ditusuk- Abdomen bawah GDA mg po 1 jam dilakukan kuretase.
tusuk, sering mual, BB turun membesar BGA sebelum kuret, 3. Harus MRS sampai
RPD:-, R.Keputihan (-), nyeri simetris Albumin 200 mg po post- kuretase dilakukan
saat berhubungan (-). Tidak Ballotement (- SGOT SGPT kuret dan beberapa hari
pernah pijat di perut ) Elektrolit Metronidazol setelahnya sampai
RPK:- DJJ (-) BUN 500 mg po, bdd kondisi stabil
R.Sos: menikah 5 bulan yll, UK 12 minggu PTT 4. Setelah keluar dari
pekerjaan IRT, suami sopir TFU 20-22 aPTT RS, cukup istirahat,
R.Obstetri: belum pernah minggu Urinalisis jaga asupan
hamil, belum pernah Sering mual, makanan, hindari
melahirkan, mens teratur tiap berat badan stres
28 hari, 4-5 hari, mens turun 5. Jangan gunakan
pertama 17 thn, tampon, pembersih
Identitas suami: Tn.N, 25 vagina, dan jangan
tahun berhubungan seks
Pemeriksaan Fisik dulu, minimal
TB 157 cm, BB 47 kg sampai seminggu
Vital signs: setelah operasi.
TD 120/70, T.Ax 36.1oC, RR 6. Istirahatkan panggul
20x/menit, Nadi 88x/menit (pelvis) sampai 2-4
KU: minggu setelah kuret
Thorax: Dbn 7. Sebaiknya jangan
Abdomen: hamil dulu sampai 6
Inspeksi : tampak membesar, bulan kemudian
simetris (disarankan
tidak ada ballottement, nyeri penggunaan
tekan perut bagian bawah, kontrasepsi).
TFU 20-22 minggu, hepar lien 8. Setelah keluar RS,
tidak teraba. tetap harus rajin
Perkusi timpani kontrol.
DJJ (-)
Pmx Obs dbn, uterus
antefleksi, 20-22 mg
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama : An.X, Umur BB 12,5 kg.

SUMMARY of DATABASE CLUE & PROBLEM INITIAL PLANNING

CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Keluhan utama : batuk kering Batuk kering 1.Batuk 1.1Tuberkulo 1 Pemeriksaan Antitussive Keadaan umum 1. Anak diberi DMP
RPS: Anamnesis : batuk 1 Edem derajat 1 kronis sis Laboratorium : DMP syrup 1 Vital Signs untuk mengatasi
bulan, dahak (-),sesak napas (- Limfadenopati 2.Hepatomeg 1.2 asma Uji tuberkulin mg/kgBB/6 jam Efikasi antibiotik batuknya  efek
), demam (-), flu (-), tidak mau leher ali hitung jenis Amoxicillin DMP : anak merasa
makan, badan tambah kurus, Kurus 3.Limfadenop leukosit syrup 20- ngantuk
BB=12,5 kg. Kulit kering dan Hiperkeratosis ati (differential 40mg/kgBB/ 8 2. Pantau kondisi anak
anak jarang minum. Kaki kulit cell count) jam dengan cermat.
Rambut tipis Profil Lipid 3. Dampingi anak
bengkak. Imunisasi (tidak ada
rapuh Albumin dengan penuh kasih
data). ASI Eksklusif (tidak ada
Lose of Swab lambung sayang
data). appetite 2.1 Elektrolit F75 tiap 30
RPD : - Tinggal Marasmic- menit pada 2
RPK : - dengan Kwashiorkhor jam pertama
R.Sos: tinggal serumah keluarga batuk 2.X-Ray
dengan kakek batuk darah, ventilasi Thorax
darah, ventilasi agak buruk 3.1
kurang baik. Limfadenitis 3.FNAB Rifampisin 10-
TB kelenjar limfe 20
Pemeriksaan fisik : 3.2 leher mg/kgBB/hari
- Anamnesis : riwayat Keganasan (maks. 600 mg)
imunisasi (lupa) 4.Fungsi faal Ethambutol 15-
- KU: gelisah, rewel, pucat. paru : 25 (maks. 2,5 g)
- Vital Sign spirometri Pyrazinamid
RR = 22x/menit 15-40 (maks. 2
5. Antiobiotic
Nadi = 90x/menit g)
skin testing
Tensi = (tidak ada data) Isoniazid 5-15
Suhu = 36 °C (maks 300 mg)

- Pmx Fisik
KU: wajah putih
Kepala-leher :konjungtiva
anemis, rambut tipis, rontok,
leher ada benjol-benjol
berjejer
Abdomen : Perut tampak
membesar sebelah kanan, lien
normal.
Kulit: hyperkeratosis
 - Thoraks: dbn
Laboratory finding : GDA 67
gr%
Leukosit 6000
Hb 9.1
Trombosit 205ribu
Eritrosit 3,5juta
LED 23