NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL KEPERAWATAN
1 Retensi Urin NOC NIC
Kategori : Fisiologis - Eliminasi urin : Kateterisasi urin
Subkategori : Eliminasi Pengumpulan dan Observasi :
Kode : D.0050 pembuangan urin  Monitor intake output  Intake cairan yang
- Kontinensia urin : adekuat menstimulasi
Definisi : mengendalikan eliminasi Mandiri : eliminasi urine
Pengosongan kandung kemih yang tidak urin dari kandung kemih  Pasang alat dengan tepat  Pemasangan kateter
lengkap urine dapat membantu
pengeluaran urine
DS : Setelah dilakukan tindakan  Bersihkan daerah sekitar  menghilangkan spasme
selama x 24 jam, diharapkan meatus uretra dengan larutan kandung kemih
 Klien mengatakan sering
tidak terjadi retensi urin anti bakteri,saline steril,atau sehubungan iritasi oleh
mengalami nokturia perasaan dengan kriteria hasil : air steril,sesuai kebijakan kateterdan antibiotik
ingin kencing sulit untuk ditahan  Klien menunjukan bau lembaga diberikan untuk
 Klien mengeluh susah BAK urin menjadi normal melawan infeksi.
harus mengejan dan tidak lancar  Klien menunjukan warna
 Klien mengeluh nyeri dibagian urin menjadi normal  Lakukan teknik pemasukkan  Digunakan teknik
perut bawah  Klien menunjukan intake jelly xylocaine langsung ke memasukan jelly
cairan menjadi normal meatus urethra langsung ke meatus
 Klien menunjukan tidak uretra karena akan
DO : ada nyeri yang dilaporkan membuka lumen urethra
 TD : 130 / 90 mmHg  Klien menunjukan saat jelly dimasukkan
 HR : 88 x/menit panjangnya episode nyeri sehingga selang kateter
 RR : 24 X/m menjadi lemah lebih mudah dimasukan
 SB :37,5 OC  Klien menunjukan tidak setelahnya. sehingga
ada intensitas gejala anestesi mempunyai
 Perut bagian bawah membesar
 Nyeri
 Klien menunjukan
frekuensi gejala
Healt aducation:
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai perawatan kateter
yang tepat
durasi untuk bekerja
mencegah peningkatan
permeabilitas sel saraf
terhadap ion natrium
dan kalium, sehingga
terjadi depolarisasi pada
selaput saraf di sekitar
urethra dan hasilnya
tidak terjadi konduksi
saraf sehingga rangsang
nyeri tidak diteruskan
oleh nosiseptor ke
membran sel saraf yang
terdapat pada lapisan
submukosa urethra dan
menyebabkan gesekan
selang kateter yang
masuk sebagai rangsang
tidak terasa oleh
urethra.
 Untuk memelihara
kateter dengan
antiseptik serta
membersihkan ujung
uretra dan selang kateter
bagian luar serta

Irigasi Kandung Kemih
Observasi :
 Monitor dan pertahankan
kecepatan aliran yang tepat
Mandiri :
 Jelaskan tindakan yang akan
dilkukan kepada pasien
 Siapkan peralatan irigasi
yang steril dan pertahankan
mempertahankan
kepatenan posisi
kateter.
 Untuk mengetahui
kecepatan normal atau
tidaknya urin. Hasil
yang normal diatas 15
ml/detik dan kecurigaan
terdapat sumbatan
saluran kencing bila
hasilnya dibawah 10
ml/detik
 Pemahaman pasien
tentang tindakan yang
akan dilakukan untuk
mengurangi ketegangan
pasien dan
memudahkan pasien
untuk diajak bekerja
sama dalam melakukan
tindakan.
 Sterilisasi merupakan
proses membebaskan
alat dan bahan dari
 teknik steril setiap kali segala macam bentuk
tindakan ( dilakukan ) kontaminasi agar pasien
dan perawat yang
melakukan tindakan
terlindungi.
2 Nyeri akut (D.0077) NOC NIC
 Kontrol Nyeri : Manajemen Nyeri
Kategori : Psikologis Tindakan pribadi untuk Observasi :  Untuk mengetahui tentang
mengontrol nyeri  Lakukan pengkajian nyeri penyebab atau stimulus-
Subkategori : Nyeri dan komprehensif yang meliputi stimulus nyeri , kualitas
ketidaknyamanan  Tingkat Nyeri : lokasi, karakteristik, nyeri seperti tajam,
Keparahan dari nyeri yang tumpul, tertusuk,
onset/durasi, frekuensi
diamati atau dilaporkan berpindah-pindah atau
Definisi : kualitas, intensitas atau
Pengalaman sensorik atau emosional beratnya nyeri tertekan benda berat, untuk
 Status Tanda-Tanda Vital :
yang berkaitan dengan kerusakan mengetahui lokasi
Tingkat suhu, nadi,
jaringan actual atau fungsional, terjadinya nyeri dan
pernapasan dan tekanan
dengan onset mendadak atau lambat tingkat keparahan nyeri.
darah dalam rentang normal
dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3  Observasi adanya petunjuk  Untuk mengetahui adanya
Tujuan :
bulan. nonverbal mengenai ketidaknyamanan yang
Setelah dilakukan tindakan
ketidaknyamanan terutama dirasakan klien melalui
keperawatan dalam
pada mereka yang tidak dapat bahasa tubuh yang
waktu ......x24 jam diharapkan
berkomunikasi secara efektif. disampaikan, adanya
DS : nyeri akut teratasi dengan
peningkatan TD dan nadi,
 Klien mengatakan sering kriteria hasil :
gelisah, merintih dan
mengalami nokturia perasaan  Nyeri berkurang atau
 ingin kencing sulit untuk ditahan hilang menggelepar.
 Klien mengeluh susah BAK  Pasien tampak rileks Mandiri :
harus mengejan dan tidak lancar  Tidak gelisah  Ajarkan penggunaan teknik  Untuk merilekskan
 Klien mengeluh nyeri dibagian  Nadi kembali normal non farmakologi yaitu teknik ketegangan otot yang
perut bawah  Tekanan darah kembali relaksasi napas dalam dapat menunjang
normal nyeri.Relaksasi adalah
 Pola napas normal
DO : sebuah keadaan dimana
Nafsu makan kembali normal
 TD : 130 / 90 mmHg seseorang terbebas dari
 HR : 88 x/menit tekanan dan kecemasan
 RR : 24 X/m atau kembalinya
 SB :37,5 OC keseimbangan
 Perut bagian bawah membesar (equilibrium) setelah
terjadinya
Nyeri
gangguan.Tujuan dari
teknik relaksasi adalah
mencapai keadaan
relaksasi menyeluruh,
mencakup keadaan
relaksasi secara fisiologis,
secara kognitif, dan secara
behavioral. Secara
fisiologis, keadaan
relaksasi ditandai dengan
penurunan kadar epinefrin
dan norepinefrin dalam
 darah, penurunan
frekuensi denyut jantung
(sampai mencapai 24 kali
per menit), penurunan
tekanan darah, penurunan
frekuensi nafas (sampai 4-
6 kali per menit),
penurunan ketegangan
otot, metabolisme
menurun, vasodilatasi dan
peningkatan temperatur
 Berikan individu penurun nyeri pada extermitas.
yang optimal dengan peresepan
analgesik  Obat analgesik adalah obat
yang dapat mengurangi
atau menghilangkan rasa
nyeri dan akhirnya akan
memberikan rasa nyaman
pada orang yang
menderita. Obat-obatan
dalam kelompok ini
memiliki target aksi pada
enzim, yaitu enzim
siklooksigenase (COX).
COX berperan dalam
 sintesis mediator nyeri,
salah satunya adalah
prostaglandin. Mekanisme
umum dari analgetik ini
adalah mengeblok
pembentukan
prostaglandin dengan jalan
menginhibisi enzim COX
Health Education :
 Berikan informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri ,
berapa lama nyeri akan  Meningkatkan
dirasakan dan penanganannya kemampuan pasien
mengenai nyeri, penyebab
nyeri, lamanya nyeri dan
penanganan ketika nyeri
Pemberian Analgesik timbul
Observasi :
 Monitor tanda vital sebelum
dan setelah memberikan
analgesik narkotika pada  Untuk mengetahui apakah
pemberian dosis pertama kali terjadi perubahan tanda-
tanda vital setelah
pemberian analgesik
 Evaluasi keefektifan analgesik narkotika
dengan interval yang teratur
pada pasien setelah pemberian  Untuk mengetahui
khusunya setelah pemberian keefektifan dari pemberian
pertama kali analgesik dengan
melakukan pengecekan
secara teratur sesuai
dengan interval waktu
yang ada,
Mandiri :
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas sebelum mengobati
pasien  Untuk menentukan terapi
yang sesuai dengan nyeri
 Cek adanya riwayat alergi obat yang dirasakan pasien

 Untuk mengetahui apakah

ada riwayat alergi sehingga
dapat mencegah pemberian
 Ajarkan tentang penggunaan obat yang tidak sesuai
analgesik, strategi untuk untuk pasien
menurunkan efek samping,
dan harapan terkait dengan
 Agar pasien dapat
keterlibatan dalam keputusan
mengetahui atau paham
pengurangan nyeri
 bagaimana penggunaan
analgesik, apabila terjadi
efek samping dengan
Kolaborasi : adanya informasi yang
 Kolaborasikan dengan diberikan pasien dapat
dokter apakah obat, dosis, mengetahui bagaimana
rute pemberian, atau menurunkan efek samping
perubahan interval
dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus  Untuk meminimalkan
berdasarkan prinsip resiko yang tidak di
analgesik inginkan dari pemberian
analgesik

3 Resiko infeksi (D.0142) NOC NIC

1. Keparahan infeksi
- Kategori : Lingkungan Kontrol infeksi
2. Kontrol risiko
- Subkategori : Keamanan dan
3. Respon Mandiri
proteksi
pengobatan 1. Lakukan tindakan- 1. Mencegah dan
- Kode : 0143
tindakan pencegahan mendeteksi dini
Setelah dilakukan tindakan yang bersifat universal infeksi pada klien
Definisi :
selama x 24 jam, diharapkan berisiko
Berisiko mengalami peningkatan 2. Gunakan sabun anti-
2. Meminimalkan
tidak terjadi infeksi dengan
terserang organisme patogenik mikroba untuk cuci
pemerolehan dan
kriteria hasil :
tangan yang sesuai
DS :  Klien menunjukkan tidak penularan agen
 Klien mengatakan sering ada nyeri 3. Gunakan kateterisasi infeksi
mengalami nokturia perasaan  Klien menunjukkan tidak 3. Mengurangi resiko
ingin kencing sulit untuk ditahan intermiten untuk
 Klien mengeluh susah BAK ada kolonisasi kultur urin terjadinya infeksi
mengurangi kejadian
Klien mampu mencari
harus mengejan dan tidak lancar pada penderita
infeksi kandung kemih
 Klien mengeluh nyeri dibagian informasi tentang risiko
perut bawah kesehatan
Klien mampu mengenali Health education
DO : perubahan status kesehatan 1. Ajarkan pasien dan
 TD : 130 / 90 mmHg  Klien menunjukkan tidak 1. Menghindari
keluarga mengenai tanda
 HR : 88 x/menit ada reaksi alergi terjadinya infeksi
 RR : 24 X/m dan gejala indengan
 SB :37,5 OC Klien menujukkan perubahan pada pasien
tepat
 Perut bagian bawah membesar gejala tidak terganggu . 2. Ajarkan pasien dan

Nyeri keluarga bagaimana cara 2. Meminilisir

menghindari infeksi terjadinya infeksi
3. Ajarkan pasien dan
pada pasien
keluarga pasien 3. Memberikan
mengenai perbedaan- gambaran tentang
perbedaan antara perbedaan infeksi
infeksi-infeksi virus dan virus dan bakteri
bakteri yang bersiko pada
Perlindungan Infeksi klien
Observasi
1. Monitor adanya tanda
dan gejala infeksi 1. melihat jika terdapat
sistemik dan lokal resika infeksi pada
2. Monitor kerentanan
pasien
terhadap infeksi 2. menjaga daya tahan
tubuh agar terhindar
Mandiri dari resiko infeksi
1. Berikan perawatan kulit
1. mengurangi
yang tepat untuk area
terjadinya edema
[yang mengalami] edema
karena resiko infeksi
2. Periksa kondisi setiap
2. mengetahui jika
sayatan bedah atau luka
terdapat luka akibat
dari infeksi
Health education
1. Anjurkan asupan cairan,
dengan tepat 1. Meningkatkan
asupan nutrisi
 sehingga terhindar
2. Anjurkan istirahat dari resiko infeksi
2. Meningkatkan daya
tahan tubuh agar
terhindar dari infeksi
4 Gangguan Pola Tidur NOC : NIC :
( D.0055) 1. Tidur
Peningkatan Tidur
2. Status kenyamanan :
Observasi
Kategori : Fisiologis lingkungan - Untuk memantau
- Monitor/catat pola tidur
Subkategori : Aktivitas/istirahat jumlah jam tidur klien
pasien dan jumlah jam
Tujuan : jika kurang atau cukup
tidur
Definisi Setelah dilakukan tindakan
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu keperawatan selama …X 24
tidur akibat faktor eksternal jam diagnose gangguan pola Mandiri
tidur dapat diatasi dengan - Berikan pamtlet dengan - Untuk menambah
Penyebab informasi mengenai pegetahuan klien
- Hambatan lingkungan (mis. Kriteria Hasil teknik untuk tentang cara
1. Tidur meningkatkan tidur peningkatan tidur
Kelembapan lingkungan sekitar,
suhu, lingkungan, pencahayaan, - Jam tidur (4)
kebisingan, bau tidak sedap, - Pola tidur (5)
- Bantu meningkatkan - Agar kualitas tidur
- Kualitas tidur (5)
jadwal jumlah jam tidur, jika
- Efisiensi tidur (4) klien membaik dan
pemantauan/pemeriksaan/tindak diperlukan
kebutuhan tidur klien
an Keterangan: tercukupi
- Kurang kontrol tidur (1) : Sangat terganggu
- Kurang privasi Kolaborasi
(2) : banyak terganggu
- Diskusikan dengan - Agar pasien dan
 - Restraint fisik (3) : cukup terganggu pasien dan keluarga keluarga dapat
- Ketiadaan teman tidur (4) : sedikit terganggu mengenai teknik untuk mengetahui dan
- Tidak familiar dengan peralatan (5) : tidak terganggu meningkatkan tidur menentukan teknik
tidur tidur yang akan
2. Status kenyamanan dilakukan
lingkungan Health education
Gejala dan Tanda Mayor - Ketertiban - Anjurkan pasien untuk - Agar pasien bisa
Subjektif Lingkungan (5) memantau pola tidur memantau apakah
- Mengeluh sulit tidur - Kebersihan pola tidurnya sudah
- Mengeluh sering terjaga lingkungan (4) membaik atau tidak.
- Mengeluh tidak puas tidur - Mengontrol bau-bauan
- Mengeluh pola tidur tidak (4)
berubah
- Mengeluh istirahat tidak cukup

Objektif
(tidak tersedia)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
- Mengeluh kemampuan aktivitas
menurun

Objektif
(tidak tersedia)
 Kondisi klinis terkait
- Nyeri/kolik
- Hipertiroidisme
- Kecemasan
- Penyakit paru osbtruktif kronis
- Kehamilan
- Periode pasca partum

Kondisi pasca operasi

5 Defisit pengetahuan NOC NIC
- Pengetahuan: proses  Pengajaran: proses
Kategori: perilaku penyakit penyakit
Subkategori: penyuluhan dan - Pengetahuan: Mandiri
pembelajaran manajemen infeksi 1. Identifikasi proses
- Pengetahuan: kemungkinan penyebab  Mengetahui apa saja
Kode: D.0111 manajemen nyeri yang menjadi
Health education penyebab penyakit
1. Jelaskan cara mencegah
Tujuan: atau meminimalkan efek
Definisi:
Setelah dilakukan tindakan samping penyakit
Ketiadaan atau kurangnya informasi  Mengatasi jika
keperawatan selama … X24
kognitif yang berkaitan dengan topik 2. Gali pengetahuan tentang terjadinya efek
jam masalah defisit
tertentu. proses penyakit samping dari
pengetahuan
penyakit
 Mempermudah
Penyebab: 3. Jelaskan patofisiologi dalam memberikan
Kriteria hasil: penyakit penjelasan pada
 1. Keteratasan kognitif - Tanda dan gejala klien
2. Gangguan fungsi kognitif penyakit sudah
3. Kekeliruan mengikuti anjuran diketahui 4. Jelaskan tanda dan gejala  Menjelaskan tentang
4. Kurang terpapar informasi - Tanda dan gejala penyakit perjalanan penyakit
5. Kurang minat dalam belajar komplikasi penyakit  Mngetahui apasaja
6. Kurang mampu mengingat sudah diketahui 5. Terangkan proses penyakit yang menjadi
7. Ketidaktahuan menemukan - Manfaat manajemen penyabab dari
informasi penyakit sudah penyakit
diketahui 6. Berikan informasi kondisi  Mengetahui proses
- Prosedur pemantauan pasien pada keluarga dari terjadinya
Gejala dan tanda mayor: untuk infeksi sudah penyakit
Subjektif: diketahui  Memberikan
- Pengobatan untuk  Ajarkan : pengobatan gambaran tentang
1. Menanyakan masalah yang infeksi yang sudah Mandiri penyakit pada
dihadapi terdiagnosis 1. Jelaskan tanda dan gejala kluarga pasien
Objektif: - Tanda dan gejala over dosis obat
infeksi sudah 2. Jelaskan cara menyimpan
1. Menunjukkan perilaku tidak obat
diketahui
sesuai anjuran 3.
- Tanda dan gejala nyeri
2. Menunjukkan persepsi yang
sudah diketahui
keliru terhadap masalah 4. Jelaskan interaksi obat  Mempermudah
- Strategi pencegahan
nyeri sudah diketahui dalam memberikan
Gejala dan tanda minor: Strategi untuk mengontrol pengobatan
 Menjaga obat agar
Subjektif: nyeri sudah diketahui tetap dalam keadaan
baik dan higienis
Tidak ada 5. Jelaskan tujuan dan kerja  Menjelaskan pada
Objektif: obat pasien tentang resep
yang berhubungan
1. Menjalani pemeriksaan yang 6. Jelaskan dosis, rute dan dengan obat yang
tidak tepat durasi obat diberikan
2. Menunjukkan perilaku
berlebihan (mis, apatis,
bermusuhan, agitasi, hysteria)  Mengetahui reaksi
yng di berikan oleh
Health education obat
Kondisi klinis terkait:  Mendapatkan efek
1. Evaluasi kemampuan klien klinis yang
1. Kondisi klinis yang baru dihadapi menggunakan obat
oleh klien diharapkan dan
2. Penyakit akut ketetapan dalam
Penyakit kronik cara pemberian obat
2. Ajarkan klien untuk
melakukan prosedur
sebelum minum obat
 Umtuk mengetahui
informasi tentang
obat yang diberikan
sesuai kebutuhan
 Obat diberikan
sesuai indikasi yng
telah diberikan
dengan tepat