PERDARAHAN RETROBULBAR 2014

BAB I

Pendahuluan

Perdarahan retrobulbar adalah perdarahan yang terjadi di daerah belakang

mata. kejadian tersebut merupakan kejadian yang jarang. Perdarahan retrobulbar
dapat terjadi secara spontan, atau sebagai akibat dari trauma, komplikasi dari
penyuntikan peribulbar atau retrobulbar, dan juga operasi.1,2,3,4

Faktor resiko yang paling sering dikaitkan dalam terjadinya perdarahan

retrobulbar yaitu termasuk hipertensi, obat antikoagulan (aspirin, NSAID dan
coumadin), Valsava manuever (muntah dan batuk), penyakit pembuluh darah,
koagulopati, diskrasia (trombositopenia, sirosis dan leukemia) dan meningkatnya
aktivitas. 1,2,3,4

Perdarahan retrobulbar ditandai dengan kenaikan TIO tiba-tiba dan biasanya

membutuhkan penundaaan operasi. Hal ini sangat jarang terjadi dengan injeksi
retrobulbar yang dangkal atau injeksi peribulbar. Gejala yang paling umum dari
perdarahan retrobulbar termasuk rasa sakit, tekanan dan kehilangan penglihatan.
Gejala umum lainnya termasuk diplopia, mual dan muntah. Rasa sakit yang terkait
dengan perdarahan retrobulbar biasanya cukup parah. 1,2,3,4

Pengobatan terhadap perdarahan retrobulbar ditujukan untuk menurunkan

tekanan intraokular atau intraorbital dan melindungi saraf optik dari kerusakan.
Pengobatan tidak harus menunda perawatan bedah jika ada tanda-tanda kehilangan
penglihatan. Pilihan pengobatan medis termasuk terapi oksigen, manitol intravena,
acetazolamide intravena, steroid topikal dan β-blocker.1,2,3,4

Pencegahan terjadinya perdarahan retrobulbar terutama yang disebabkan

pasca operasi, baiknya agar memperhatikan dan menggunakan manajemen
praoperasi, intraoperasi dan pasca operasi, agar terhindar dari kehilangan
penglihatan yang bersifat permanen. 1,2,3,4

1 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

 PERDARAHAN RETROBULBAR 2014

BAB II

Anatomi Orbita

Orbita digambarkan sebagai piramid berdinding empat yang berkonvergensi

ke arah belakang. Dinding medial orbita kiri dan kanan terletak paralel dan
dipisahkan oleh hidung. Pada setiap orbita, dinding lateral dan medial membentuk
sudut 45 derajat. 1,2,3,4,5
Lima tulang pembentuk orbita : 1,2,3,4,5

1. Os. Frontal
2. Os. Spenoidal
3. Os. Zygomaticus
4. Os. Palatinum
5. Os. Maxila
6. Os. Ethmoidales
7. Os. Lakrimalis

Gambar 1: Anatomi Orbita

2 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

 PERDARAHAN RETROBULBAR 2014

Orbita berbentuk buah pir, dengan nervus optikus sebagai tangkainya.

Lingkaran anterior lebih kecil sedikit dari pada lingkaran di bagian dalam tepiannya
yang merupakan pelindung yang kuat. 1,2,3,4,5
Volume orbita kira-kira 30cc dan bola mata hanya menempati seperlima
bagian ruangan, selebihnya diisi lemak dan otot. Pada bagian anterior, terdapat
septum orbitae (pemisah antara palpebra dan orbita). 1,2,3,4,5
Orbita berisi :
o Otot penggerak bola mata
o N. Optikus
o Glandula Lakrimalis
o Lemak

Orbita berhubungan dengan sinus frontalis di atas, sinus maksilaris di bawah,

sinus ethmoidalis dan sinus sphenoid di medial. Dasar orbita yang tipis mudah rusak
oleh trauma langsung terhadap bola mata sehingga menimbulkan 'fraktur blow-out'
dengan herniasi isi orbita ke dalam antrum maksilaris. Infeksi pada sinus ethmoidalis
dan sphenoid dapat mengikis dinding medialnya yang setipis kertas (lamina
papyracea) dan mengenai orbita. Defek pada atapnya (misal : neurofibromatosis)
dapat berakibat timbulnya pulsasi pada bola mata yang berasal dari otak. 1,2,3,4,5

Dinding Orbita: 1,2,3,4,5

o Atap orbita => terdiri dari facies orbitalis osis frontalis. Di bagian anterior lateral
atas, terdapat fosa lakrimalis yang berisi kelenjar lakrimal. Di posterior atap,
terdapat ala parva osis sphenoid yang mengandung kanalis optikus.
o Dinding lateral => dipisahkan dari bagian atap oleh fisura ortalis superior yang
memisahkan ala parva dan ala magna osis sphenoidalis. Bagian anterior dinding
lateral dibentuk oleh facies orbitalis osis zygomatici (malar), merupakan bagian
terkuat orbita.
o Dasar orbita => dipisahkan dari dinding lateral oleh fisura orbitalis inferior. Bagian
dasar yang luas terbentuk dari pars orbitalis osis maksilaris (merupakan tempat
yang paling sering terjadinya fraktur). Processus orbitalis osis platini membentuk
daerah segitiga kecil pada dasar posterior.

3 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

 PERDARAHAN RETROBULBAR 2014

Apeks Orbita => merupakan tempat masuknya semua saraf dan pembuluh darah
ke mata serta merupakan tempat asal semua otot ekstraokuler kecuali obliquus
inferior. 1,2,3,4,5
1. Fisura orbitalis superior =>
o vena ophthalmika superior, nervus lakrimalis, frontalis, dan trabekularis =>
berjalan di bagian lateral fisura (di luar anulus Zinn)
o Ramus superior dan inferior nervus okulomotorius, nervus abducens dan
nasosiliaris => berjalan di bagian medial fisura (di dalam anulus Zinn)
o Vena ophthalmika superior sering bergabung dengan vena ophthalmika
inferior sebelum keluar dari orbita.
2. Kanalis Optikus (di dalam anulus Zinn) => dilalui nervus optikus dan arteri
ophthalmika

Perdarahan1,2,3,4,5
Arteri Carotis Interna => Arteri Ophtalmika (berjalan dengan nervus optikus menuju
orbita dan bercabang)
o => Arteri Retina Sentralis (cabang intraorbita pertama, memasuki nervus optikus
sekitar 8-15mm di belakang bola mata.
o => Arteri Lakrimalis => perdarahi glandula lakrimalis dan kelopak mata atas.
o => Arteri Siliaris Posterior Longa dan Brevis (cabang muskularis ke berbagai otot
orbita)

o Longa => perdarahi korpus siliare dan beranastomose dengan arteri siliaris
anterior membentuk circulus arterialis mayor iris.
o Brevis => perdarahi khoroid dan bagian nervus optikus.
o => Arteri Siliaris Anterior (cabang muskularis menuju muskuli recti) => perdarahi
sklera, episklera, limbus, konjungtiva.
o => Arteri Palpebralis (cabang ke kelopak mata)
ACPL (Artery Cyliaris Posterior Longus) + ACA (Artery Cyliaris Anterior) => di
pangkal iris membentuk sirkulus arteriosus mayor.

4 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

 PERDARAHAN RETROBULBAR 2014

Gambar 2: Area Apex Orbit

5 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

 PERDARAHAN RETROBULBAR 2014

BAB III

PERDARAHAN RETROBULBAR

Definisi

Perdarahan retrobulbar adalah perdarahan yang terjadi di daerah

belakang mata. kejadian tersebut merupakan kejadian yang jarang. Perdarahan
retrobulbar dapat terjadi secara spontan, atau sebagai akibat dari trauma, komplikasi
dari penyuntikan peribulbar atau retrobulbar, dan juga operasi.1,2,3,4,5,6

Gambar 3: Perdarahan Retrobulbar

Insiden

Perdarahan retrobulbar dilaporkan sangat jarang terjadi. Laporan terbesar

menggambarkan 115 kasus selama periode 24 tahun belakangan. 1,2,3,4,5,6

Etiologi

Perdarahan retrobulbar dapat terjadi secara spontan, atau sebagai akibat dari
trauma, komplikasi dari penyuntikan peribulbar atau retrobulbar, dan juga operasi.
6 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM
 PERDARAHAN RETROBULBAR 2014

Sebuah anomali vaskular orbital, seperti varix orbital, lymphangioma atau

malformasi arteri-vena, sering dilaporkan mendasari terjadinya
pendarahan.1,2,3,4,5,6

Faktor resiko yang paling sering dikaitkan dalam terjadinya perdarahan

retrobulbar yaitu termasuk hipertensi, obat antikoagulan (aspirin, NSAID dan
coumadin), Valsava manuever (muntah dan batuk), penyakit pembuluh darah,
koagulopati, diskrasia (trombositopenia, sirosis dan leukemia) dan meningkatnya
aktivitas. 1,2,3,4,5,6

Klasifikasi berdasarkan penyebab1,2,3,4,5,6

a. Perdarahan Retrobulbar Spontan

Perdarahan retrobulbar spontan jarang. Laporan terbesar
menggambarkan 115 kasus selama periode 24 tahun. Sebuah anomali
vaskular orbital, seperti varix orbital, lymphangioma atau malformasi
arteri-vena, sering mendasari pendarahan. Perdarahan spontan juga
dapat terjadi dalam pengaturan kelainan sistemik yang mendasari,
seperti koagulopati, hipertensi yang tidak terkontrol atau septicemia

b. Pasca Trauma

Perdarahan retrobulbar dapat terjadi kadang-kadang setelah trauma

wajah. Meskipun penyebab pasti dari kehilangan penglihatan dalam
peristiwa ini sering sangat sulit untuk ditentukan. Perdarahan
retrobulbar diduga sebagai penyebab umum terjadinya kehilangan
penglihatan pasca-trauma. Ancaman terjadinya gangguan penglihatan
setelah perdarahan retrobulbar pasca trauma biasanya dikaitkan
dengan patah tulang orbital. Menurut laporan kejadian perdarahan
retrobulbar pada pasien dengan patah tulang orbital adalah 0,45-0,6%.
Dalam seri Zachariadas 'dari 5936 pasien dengan fraktur wajah,
perdarahan retrobulbar menyebabkan kebutaan pada sepuluh dari 19
pasien kehilangan penglihatan (52%). Ansari melaporkan hasil serupa

7 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

 PERDARAHAN RETROBULBAR 2014

dalam serial 2503 pasien dengan fraktur wajah. Dalam studi ini,
retrobulbar perdarahan menyebabkan kebutaan pada 14 dari 30 pasien
kehilangan visi (44%). Sebaliknya, MacKinnon et al. menjelaskan tidak
ada kasus kehilangan penglihatan akibat perdarahan retrobulbar di 19
pasien yang menderita kehilangan penglihatan traumatis selama fraktur
wajah. Evaluasi awal trauma orbital harus mengesampingkan
perdarahan retrobulbar.

c. Post Anastesi
Dilaporkan perdarahan retrobulbar setelah injeksi anestesi lokal
retrobulbar bervariasi antara 0,005 dan 0,44%. Perdarahan
retrobulbar juga dapat terjadi setelah tindakan penyuntikan
peribulbar dan sub-Tenon kapsul.

d. Pasca Operasi

 Setelah Perbaikan Fraktur Orbital.Gordon pertama kali

melaporkan terjadinya kebutaan akibat perdarahan
intraorbital setelah perbaikan fraktur wajah pada tahun 1950.
Kebutaan pascaoperasi setelah perbaikan fraktur wajah dapat
terjadi pada 0,242-0,3% kasus. Dalam review kehilangan
penglihatan setelah perbaikan fraktur wajah, Girotto dkk.
menemukan bahwa kebutaan disebabkan perdarahan
intraorbital di 13 dari 27 kasus (48%).

 Setelah Operasi Kosmetik atau Rekonstruksi Eyelid

Surgery. Ancaman gangguan penglihatan pasca perdarahan
retrobulbar adalah salah satu komplikasi yang paling ditakuti
dari operasi kelopak mata. Dua studi berbasis survei besar
telah meneliti kejadian perdarahan retrobulbar setelah
blepharoplasty. Pada tahun 1974, Demere et al. disurvei
16.000 dokter mata dan ahli bedah plastik yang mewakili
98.514 operasi kelopak mata. Mereka melaporkan kejadian

8 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

 PERDARAHAN RETROBULBAR 2014

kehilangan penglihatan akibat perdarahan retrobulbar

sebesar 0,04%, angka yang banyak dikutip dalam literatur.

 Setelah Bedah Sinus Endoskopi. Perdarahan orbital yang

mungkin paling umum menjadi komplikasi mata setelah
operasi sinus endoskopi. Dalam review 3500 kasus,
Stankiewicz melaporkan perdarahan orbital di 0,43% kasus.

 Setelah Operasi lainnya. Perdarahan retrobulbar dapat

terjadi setelah operasi orbital dan periorbital lainnya.
Beberapa penulis melaporkan perdarahan retrobulbar terjadi
setelah operasi strabismus. Chan et al. melaporkan
perdarahan retrobulbar 4 hari setelah penempatan suatu
katup implan pada glaukoma. Pai et al. melaporkan kasus
kehilangan penglihatan akibat perdarahan retrobulbar setelah
dacryocystectomy. Warburton dan Brahim melaporkan kasus
hematoma intraorbital setelah ekstraksi gigi molar ketiga atas,
hal ini mungkin terjadi karena perpanjangan orbital dari
hematoma fossa infratemporal melalui fisura orbital inferior.

 Setelah Anestesi Umum.Kadang-kadang, perdarahan

retrobulbar dapat terjadi setelah anestesi endotrakeal umum,
mungkin karena kenaikan sementara tekanan intravaskular
selama ekstubasi. Dalam dua dari empat kasus yang
dilaporkan pasien juga pada obat-obatan antikoagulan.

Patofisiologi

Beberapa penyebab seperti post anastesi, pasca trauma, pasca operasi, dan
kelainan anatomi orbita dapat menyebabkan perdarahan retrobulbar. Perdarahan
retrobulbar adalah perdarahan yang mengisi ruang belakang mata. 1,2,3,4,5,6

9 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

 PERDARAHAN RETROBULBAR 2014

Beberapa mekanisme dapat menghasilkan kehilangan penglihatan dalam

kasus perdarahan retrobulbar. 1,2,3,4,5,6

Gejala Klinis

Perdarahan retrobulbar ditandai dengan kenaikan TIO tiba-tiba dan biasanya

membutuhkan penundaaan operasi. Hal ini sangat jarang terjadi dengan injeksi
retrobulbar yang dangkal atau injeksi peribulbar. Gejala yang paling umum dari
perdarahan retrobulbar termasuk rasa sakit, tekanan dan kehilangan penglihatan.
Gejala umum lainnya termasuk diplopia, mual dan muntah. Rasa sakit yang terkait
dengan perdarahan retrobulbar biasanya cukup parah. 1,2,3,4,5,6

Gejala yang paling umum dari perdarahan retrobulbar termasuk rasa sakit,
tekanan dan kehilangan penglihatan. Gejala umum lainnya termasuk diplopia,
mual dan muntah. Selain gangguan umum penglihatan, pasien mungkin
mengalami berkedip visual, amaurosis fugax atau hemianopsie. 1,2,3,4,5,6

Tanda-tanda perdarahan retrobulbar biasanya jelas dan termasuk

ketegangan pada area orbita atau proptosis yang luas, ophthalmoplegia,
peningkatan tekanan intraokular, hilangnya refleks pupil dan disc optik atau retina
pucat. 1,2,3,4,5,6

Penatalaksanaan

Setelah diagnosis perdarahan retrobulbar dibuat, terapi harus dimulai

segera. Pengobatan ditujukan untuk menurunkan tekanan intraokular atau
intraorbital dan melindungi saraf optik dari kerusakan. Karena sifat langka dari
munculnya perdarahan retrobulbar, tidak ada uji klinis untuk memandu terapi.
Meskipun pilihan terapi termasuk pengobatan medis dan bedah, intervensi bedah
yang cepat tetap menjadi andalan pengobatan. 1,2,3,4,5,6

10 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

 PERDARAHAN RETROBULBAR 2014

Pilihan pengobatan medis termasuk terapi oksigen, manitol intravena,

acetazolamide intravena, steroid topikal dan β-blocker. Terapi oksigen (95% O2,
CO2 5%) dapat menurunkan iskemik dengan melebarkan pembuluh intraokular.
The hyperosmotic agen, manitol 20%, diberikan sebagai infus intravena cepat
1,5-2 g / kg lebih dari 30 menit, dengan yang pertama 12,5 g selama 3 menit
pertama. karbonat anhidrase inhibitor acetazolamide, 500 mg intravena, juga
menurunkan tekanan intraokular. Metilprednisolon intravena, 100 mg, dapat
menurunkan peradangan dan edema dan memberikan pelindung saraf ke saraf
optik dengan menstabilkan membran sel. Topikal β-blocker penurunan tekanan
intraokular dengan menurunkan sekresi aqueous humor. 1,2,3,4,5,6

Pengobatan bedah terhadap perdarahan retrobulbar pascaoperasi

tergantung pada operasi awal. Dalam kasus di mana luka mudah diakses, seperti
blepharoplasty, dressing dan jahitan harus dibuka dan dieksplorasi. Eksplorasi
melalui luka merupakan pendekatan yang terbaik untuk dekompresi orbit dan
mencari dan menghentikan perdarahan pasca operasi. 1,2,3,4,5,6

Jika luka tidak dapat diakses, pengobatan bedah utama adalah untuk
meringankan kompresi orbital. Hal ini sering dapat dicapai melalui canthotomy
lateral dan cantholysis inferior. 1,2,3,4,5,6

11 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

 PERDARAHAN RETROBULBAR 2014

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidarta. Anatomi Rongga Orbita. Dalam : Ilmu Penyakit Mata. Edisi
Ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI. 2007. Hal. 1-12

2. Lewis, Craig D, etc. Retrobulbar Hemorrhage. Available from:

http://www.medscape.com/viewarticle/5626821

3. Retrobulbar Hemorrhage. Available from:

http://www.maxfasho.co.uk/Retrobulbar-Haemorrhage

4. Anatomi Mata. Available from:

http://catatanmahasiswafk.blogspot.com/2012/06/anatomi-mata.html#

5. Mc Allister, Angela R, etc. Spontaneous Retrobulbar Hemorrhage With

Subsequent Orbital Compartment Syndrome. Available from:
http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/168-orbital-compartment-
syndrome.htm

6. Trauma Pada Bulbus Oculi. Available from:

http://ackogtg.wordpress.com/2009/11/20/trauma-pada-bulbus-oculi/

12 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM