EVIDENCE BASED PRACTICE

NUTRISI PADA PASIEN POST OPERASI DI RUANG KEMUNING 5

MENGGUNAKAN ELDERLY ENTERAL NUTRIITION

Diajukan untuk memenuhi nilai mata kuliah Stase Keperawatan Dasar Profesi
Program Profesi Ners XXXVI

Disusun Oleh :

Fitria Afiaty 220110140017 Nelly Betty Vivianna 220110140135

Helpika Windany 220110140111 Illyana Maulydia 220110140132

Ipan Juliansyah 220110146012 Julvia Nurvitasari 220110140051

Nelly Betty V 220110140135 Ratna Multisari 220110140146

Restiasih 220110140061 Rini Riandini 220110146074

Vina Nurhandiya 220110146074 Yulianti 220110146047

PROGRAM PROFESI NERS XXXVI

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG 2018

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii

BAB I ...................................................................................................................... 1

PENDAHULUAN .................................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 1

1.2 Tujuan ....................................................................................................... 1

1.3 Manfaat ..................................................................................................... 3

BAB II ..................................................................................................................... 4

KONSEP TEORI .................................................................................................... 4

2.1 Definisi Nutrisi ........................................ Error! Bookmark not defined.

2.2 Mekanisme Enteral .................................. Error! Bookmark not defined.

2.3 Beneficial Enteral ..................................................................................... 5

2.4 Indikasi dan Kontraindikasi ..................................................................... 6

2.5 Analisis Jurnal ........................................................................................... 6

BAB III ................................................................................................................. 11

KESIMPULAN & SARAN .................................................................................. 11

4.1 Kesimpulan ............................................................................................. 11

4.2 Saran ....................................................................................................... 11

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 12

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Nutrisi merupakan asupan makanan yang dipertimbangkan dalam
kaitannya dengan kebutuhan diet tubuh. Nutrisi yang baik adalah diet yang
cukup, dan seimbang yang dikombinasikan dengan aktivitas fisik secara teratur
sebagai landasan kesehatan yang baik. Nutrisi yang buruk dapat menyebabkan
berkurangnya sistem kekebalan tubuh, meningkatkan kerentanan terhadap
penyakit, mengganggu perkembangan fisik dan mental, dan mengurangi
produktivitas. (Who, 2018).
Nutrisi enteral (EN) mengacu pada pengiriman nutrisi yang lengkap
melalui selang ke lambung, duodenum atau jejunum. Metode ini cocok untuk
pasien yang memiliki asupan oral yang tidak memadai tetapi saluran pencernaan
fungsional, dan beberapa bukti menunjukkan bahwa itu adalah metode yang
efektif untuk menyediakan nutrisi untuk kelompok pasien. Nutrisi enteral dapat
membantu mempertahankan fungsi dan integritas penghalang usus dan dikaitkan
dengan peningkatan produksi immunoglobulin A, yang pada gilirannya dapat
memberikan peningkatan perlindungan terhadap infeksi saluran napas (Lewis et
al., 2016).
Namun, pasien yang mengalami sakit kritis mungkin tidak mentolerir
pemberian makan enteral dengan baik, dan efek samping seperti mual dan muntah
dapat terjadi (Harvey 2015). Selain itu, volume residu lambung yang tinggi dapat
memungkinkan bakteri untuk berkoloni, dan meningkatkan risiko aspirasi dan
komplikasi. seperti pneumonia terkait ventilator (Altintas 2011), meskipun
penelitian yang menilai pemantauan volume residu lambung menunjukkan tidak
ada perbedaan pneumonia terkait ventilator dengan tidak adanya pemantauan
(Reignier 2013). Selanjutnya, EN dapat terganggu oleh perawatan pasien dan
intervensi diagnostik, khususnya di antara pasien yang menerima ventilasi
mekanik, dan ini dapat mempengaruhi kapasitas untuk EN untuk mempertahankan
tujuan gizi (Kyle 2006; Seres 2013).

1
 Nutrisi memiliki peran yang penting dan tidak dapat dipisahkan dengan
persiapan pra operasi dan pasca operasi pada pasien yang menjalani prosedur
utama bedah umum dan tindakan suportif pada pasien yang luka parah. Secara
umum, ketika dokter memutuskan kepada pasiennya untuk menjalani prosedur
operasi besar, nutrisi suportif telah menunjukkan pengurangan komplikasi luka
utama seperti luka terbuka dan kebocoran anastomosis luka (Nutrition Assessment
and Technique, 2007).
Pasien yang menjalani operasi menghadapi tantangan secara metabolik
dan fisiologi yang dapat membahayakan status gizi. Gejala pascaoperasi seperti
mual, muntah, nyeri, dan anoreksia dapat terjadi pada pasien, hal ini juga bahkan
dapat terjadi pada pasien yang menjalani operasi kecil, padahal katabolisme,
infeksi, dan proses penyembuhan luka menjadi faktor peyulit pada pasien setelah
operasi besar (Godoy, 2013).
Kekhawatiran terjadinya ileus pasca operasi dan integritas dari pembuatan
anastomosis baru menyebabkan terjadinya kelaparan, sehingga pemberian nutrisi
menggunakan cairan intravena sampai terjadinya kentut. Namun, sejak saat itu
telah menunjukkan bahwa pemberian makanan enteral secepatnya pasca operasi
ialah efektif dan dapat ditoleransi dengan baik. Pemberian makanan secara enteral
juga berhubungan dengan manfaat klinis tertentu seperti menurunnya insiden
komplikasi infeksi pascaoperasi dan peningkatan respon penyembuhan luka.
Namun penelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk menentukan hubungan
antara nutrisi enteral dengan terjadinya modulasi fungsi usus (Graham, 2009).
Bahkan pasien dengan gizi yang cukup saja dapat mengalami hasil yang
kurang baik jika gizi pasca operasi tertunda secara signifikan. Kurangnya gizi
untuk 10-14 hari, khususnya selama periode meningkatnya kebutuhan (demand)
metabolik dengan pemulihan pasca operasi, dapat mengakibatkan komplikasi dan
tingkat kematian yang lebih buruk daripada mereka yang menerima nutrisi
suportif. Sejalan dengan ini, pedoman yang disediakan oleh American Society for
Parenteral dan Nutrisi Enteral (ASPEN) merekomendasikan bahwa nutrisi
suportif diberikan pada pasien tidak mampu mengambil nutrisi oral yang cukup
selama 7-14 hari. organisasi medis lainnya juga telah membuat rekomendasi yang
sama (Godoy, 2013).

2
 Early feeding adalah pemberian diet yang dimulai 24-48 jam pasca
operasi. (Lee et al.,2014) Awalnya pemberian makanan enteral setelah
anastomosis usus halus ditunda untuk mencegah munculnya berbagai macam
komplikasi. Namun kemudian berbagai penelitian menunjukkan bahwa early
enteral feeding menguntungkan dibandingkan dengan delayed feeding. Penelitian
dibagian fisiologi menunjukkan bahwa dismotilitas pasca operasi terutama
mempengaruhi gaster dan kolon, sedangkan motilitas pada usus halus kembali
normal dalam 4-8 jam pasca operasi laparotomi.
Di ruang Kemuning 5 RSUP DR. Hasan Sadikin Bandung, mayoritas
merupakan pasien dengan post opp. Oleh karena itu diharapkan penulisan
makalah ini dapat menjadi tinjauan pustaka untuk dijadikan acuan dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan post opp di ruang kemuning
5 RSUP DR. Hasan Sadikin Bandung.

1.2 Tujuan
Tujuan dari literature review ini adalah untuk mengetahui jenis pemberian
nutrisi terbaik bagi pasien post opp.

1.3 Manfaat
Untuk menjadikan bahan rekomendasi atau pertimbangan bagi rumah sakit
dalam pemenuhan nutrisi pasien pasca operasi dan sebagai pembaharuan
pengetahuan mengenai Evidence Based Practice nutrisi pasien pasca operasi.

3
 BAB II

KONSEP TEORI

2.1 Definisi Nutrisi

Nutrisi adalah asupan makanan, yang dipertimbangkan dalam kaitannya
dengan kebutuhan diet tubuh. Nutrisi yang baik - diet yang cukup, seimbang yang
dikombinasikan dengan aktivitas fisik secara teratur merupakan landasan
kesehatan yang baik. Nutrisi yang buruk dapat menyebabkan berkurangnya
kekebalan tubuh, meningkatkan kerentanan terhadap penyakit, mengganggu
perkembangan fisik dan mental, dan mengurangi produktivitas (WHO, 2018).
Dukungan nutrisi merupakan bagian penting dari kebanyakan terapi yang
dijalani oleh pasien bedah. Pemberian nutrisi secara dini terutama melalui rute
enteral memiliki efek yang signifikan terhadap pemulihan berbagai pasien yang
mengalami operasi. (Dorai, Kumar, Chitra, & Prasanna, 2016). Pemberian nutrisi
secara awal akan berakibat pada peningkatan status gizi, komplikasi yang dialami
oleh pasien, infeksi yang terjadi, serta dapat melihat bagaimana lama rawat pasien
di Rumah Sakit.
2.2 Mekanisme Enteral
Nutrisi enteral (EN) mengacu pada pengiriman nutrisi yang lengkap
melalui selang ke lambung, duodenum atau jejenum. Metode ini cocok untuk
pasien yang memiliki asupan oral yang tidak memadai tetapi saluran pencernaan
fungsional, dan beberapa bukti menunjukkan bahwa itu adalah metode yang
efektif untuk menyediakan nutrisi untuk kelompok pasien. Nutrisi enteral dapat
membantu mempertahankan fungsi dan integritas penghalang usus dan dikaitkan
dengan peningkatan produksi immunoglobulin A, yang pada gilirannya dapat
memberikan peningkatan perlindungan terhadap infeksi saluran napas (Lewis et
al., 2016).
Beberapa sumber menyatakan bahwa nutrisi enteral dapat diberikan sedini
mungkin untuk mencegah terjadinya kerusakan mukosa gaster dan vili-vili usus.
Jika diberikan secara dini, bantuan nutrisi bisa memberikan energi, protein, dan
nutrisi yang diperlukan untuk mengoptimalkan sistem imun, meningkatkan
penyembuhan luka, dan mencegah pemecahan masa lemak tubuh (Faridah, 2017).

4
 Metode pemberian nutrisi enteral ada 2 yaitu gravity drip (pemberian
menggunakan corong yang disambungkan ke selang nasogastric dengan kecepatan
mengikuti gaya gravitasi) dan intermittent feeding (pemberian nutrisi secara
bertahap yang diatur kecepatannya menggunakan syringe pump). Metode
intermittent feeding lebih efektif dibandingkan metode gravity drip, hal ini dilihat
dari nilai mean volume residu lambung yang dihasilkan pada intermittent feeding
lebih sedikit dibandingkan gravity drip yaitu 2,47 ml : 6,93 ml. Hal ini
dikarenakan kondisi lambung yang penuh akibat pemberian secara gravity drip
akan memperlambat motilitas lambung dan menyebabkan isi lambung semakin
asam sehingga akan mempengaruhi pembukaan spinkter pylorus. Efek dari
serangkaian kegiatan tersebut adalah terjadinya pengosongan lambung
(Munawaroh, et al., 2012). Volume residu lambung yang dihasilkan dari nutrisi
enteral hingga 500 ml masih dikategorikan normal karena tidak menimbulkan
komplikasi gastrointestinal dan diet volume rasio (diet yang diberikan) pada
pasien yang terpasang ventilator dengan nutrisi enteral tidak berpengaruh terhadap
produksi volume residu lambung (Montejo, et al., 2010 dalam Anna, 2014).
2.3 Beneficial Enteral
1. Pemberian nutrisi enteral bermanfaat untuk menurunkan insiden
komplikasi infeksi pascaoperasi dan peningkatan respon penyembuhan
luka.
2. Pemberian EN dapat menurunkan resiko infeksi dibanding PN,
penelitian lain menunjukkan bahwa kasus infeksi lebih banyak terjadi
pada pasien yang diberi nutrisi secara parenteral dibandingkan EN
3. Morbiditas operatif lebih jarang terjadi setelah dilakukan EEN
4. EENdapat memberbaiki hasil klinis pasca operasi serta memperpendek
masa rawat inap di Rumah Sakit
5. pencegahan komplikasi pasca operasi yang berat dan peningkatan
status gizi
6. mengurangi komplikasi medis dan pembedahan, memperbaiki keadaan
klinik post-operasi gastrointestinal

5
 Beneficial Enteral
7. Pemberian nutrisi enteral bermanfaat untuk menurunkan insiden
komplikasi infeksi pascaoperasi dan peningkatan respon penyembuhan
luka.
8. Pemberian EN dapat menurunkan resiko infeksi dibanding PN,
penelitian lain menunjukkan bahwa kasus infeksi lebih banyak terjadi
pada pasien yang diberi nutrisi secara parenteral dibandingkan EN
9. Morbiditas operatif lebih jarang terjadi setelah dilakukan EEN
10. EENdapat memberbaiki hasil klinis pasca operasi serta memperpendek
masa rawat inap di Rumah Sakit
11. pencegahan komplikasi pasca operasi yang berat dan peningkatan
status gizi
12. mengurangi komplikasi medis dan pembedahan, memperbaiki keadaan
klinik post-operasi gastrointestinal

2.4 Indikasi dan Kontraindikasi

1) Indikasi
Pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya
secara normal,asupan oral yang tidak mencukupi, penurunan
kesadaran,disfagia/obstruksi esophagus, inflamasi usus/penyakit
kronik.
2) Kontraindikasi
Kondisi yang mengakibatkan perubahan fungsi saluran
cerna (obstruksi menyeluruh pada saluran cerna bagian
distal,perdarahan saluran cerna yang hebat,fistula enterokutan
high-output, dan kelainan kongenital pada saluran cerna).

2.6 Analisis kesimpulan dari jurnal Pemenuhan nutrisi enteral

Pemberian nutrisi sangat baik untuk mendukung kesembuhan pasien

terutama pada pasien post operasi yang memerlukan perawatan khusus. Pasien

yang dirawat tidak mengalami malnutrisi serta terhindar dari risiko infeksi. Nutrisi

6
yang tidak adekuat dapat meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan menambah

lama rawat di rumah sakit. Pemberian nutrisi pada pasien yang menjalani

perawatan di rumah sakit penting untuk diperhatikan oleh tenaga kesehatan agar

dapat menjaga keadaan umum pasien tetap dalam status yang baik. Nutrisi mampu

memperbaiki dan mempercepat regenerasi luka post operasi. Pemberian nutrisi

tersebut dapat diberikan melalui enteral nutrisi (NE) dan parenteral nutrisi (PN)

sesuai kondisi pasien dengan memperhatikan indikasi dan kontraindikasi supaya

tidak menimbulkan masalah baru yang dapat mencederai pasien

Beberapa artikel menunjukkan bahwa pemenuhan nutrisi dengan metode

apapun tidak memengaruhi terhadap discharge pasien dari ruang ICU. Namun

setidaknya dengan dukungan pemberian nutrisi ini, dapat mempertahankan fungsi

fisik pasien. Penelitian menunjukkan bahwa Early Enteral Nutrition (EEN) lebih

unggul pada aspek LOS post-operasi dan keefektifan biaya (Hongyu Han, Meixia

Pan, Yang Tao et al., 2018). Namun pada penelitian yang dilakukan oleh Anisa

(2017) yang merupakan penelitian observatif dengan desain penelitian kohort

prospective study dengan control internal menunjukkan hasil tidak ada hubungan

antara pemberian early enteral nutrition terhadap lama rawat inap pasien ICU.

Meski demikian, responden yang mendapat delayed enteral nutrition lebih dari

hari ke 3 sejak masuk ICU, rerata rawat inap nya adalah 8.7 ± 1.2 hari. Ini

merupakan rawat inap yang paling panjang jika dibandingkan dengan responden

yang mendapat early enteral nutrition rerata rawat inapnya adalah 5.0 ± 2.7 hari.

Hal ini juga dapat dilihat dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Li, et al (2015)

bahwa lama rawat inap di rumah sakit pasca operasi pada kelompok eksperimen

7
(pemberian EEN) secara signifikan lebih pendek daripada di kelompok kontrol

(menerima PN dengan volume infus harian total 50 mL/kg).

Nutrisi yang diberikan dengan cara early enteral nutrition sesuai indikasi

pada pasien post-operasi akan meningkatkan perbaikan keadaan umum pasien

pertahanan imunitas untuk melawan infeksi, kejadian komplikasi medis dan klinis

dapat menurun, mempercepat waktu flatus pada pasien sehingga pemberian nutrisi

lebih cepat terpenuhi (Rui Xu, Zhi Ding, Ping Zhao et al., 2016). Setianingsih

(2014) menyatakan bahwa berdasarkan penelitian terbaru penggunaan nutrisi

enteral pada pasien tidak lagi menunggu bising usus pasien efektif ataupun

terjadinya flatus/kentut pada pasien post operasi. Selain itu penelitian menurut

Bajwa dan Brar (2017), pemberian makanan enteral secara dini pada pasien

dengan pasca operasi gastrointestinal menyatakan bahwa pasien yang diberi

makanan melalui rute enteral dalam 48 jam pasca operasi gerak peristaltik

ususnya lebih cepat meningkat, rata-rata jumlah hari rawat inap lebih rendah dan

kadar albumin pasca operasi lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang

diberikan makanan enteral dalam waktu 48-72 jam pasca operasi.

Pemberian Early Enteral Nutrition pada pasien post bedah dapat

meningkatkan status gizi serta memperpendek masa rawat inap dirumah sakit.

Sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Barlowa, et al (2011) bahwa

dengan pemberian EEN, morbiditas operatif lebih jarang terjadi dimana sedikitnya

pasien yang mengalami infeksi luka, infeksi dada dan kebocoran anastomosis.

Penelitian yang dilakukan oleh Shu (2016) juga mengatakan bahwa pemberian

EEN pasca operasi menurunkan insidensi infeksi, serta pemberian EEN

berpengaruh erhadap peningkatan albumin serum dan serum prealbumin.

8
Pemberian EEN juga mempercepat masa rawat inap dirumah sakit, apabila

dibandingkan dengan pemberian nutrisi yang terhambat. Pemberian EEN juga

mengurangi risiko komplikasi pasca operasi, dan dibandingkan dengan pemberian

nutrisi yang tertunda angka komplikasi EEN lebih sedikit terjadi.

Kolaborasi pemberian nutrisi dengan enteral dan parenteral menurut

Huang, Sun, Huang dan Shen (2015) menunjukan hasil yang lebih baik

dibandingkan dengan pasien yang hanya diberi makan secara enteral atau

parenteral saja yaitu dapat meningkatkan kekebalan tubuh, mengurangi terjadinya

komplikasi pasca operasi dan mengurangi masa tinggal di rumah sakit. Selain itu,

status gizinya meningkat, fungsi hati meningkat, mengurangi terjadinya

komplikasi pasca operasi dan LOS pasien (Zhu, Wu, Qiu et al., 2013)

Berdasarkan penelitian Boelens,dkk (2014) pada pasien pasca operasi

pembedahan rektal mayor didapatkan hasil bahwa waktu untuk buang air besar

pertama secara signifikan lebih pendek pada kelompok enteral awal (early enteral

nutrition) daripada kelompok kontrol (parenteral), kebocoran anastomosis lebih

jarang pada kelompok enteral dini dibandingkan kelompok kontrol (parenteral),

lama tinggal di rumah sakit lebih pendek (13,4 hari) pada kelompok enteral

dibandingkan kelompok kontrol (parenteral) yang lebih lama (16,7 hari) sehingga

pemberian nutrisi enteral awal (early enteral nutrition) aman digunakan dan

terkait dengan ileus secara signifikan lebih sedikit. Penelitian ini didukung oleh

penelitian Guiping dkk (2013) bahwa hasil dalam penelitian ini didapatkan bahwa

pada kelompok PN waktu pertama buang angin 70,6, buang air besar 83,4, long of

stay hospital 14,3, dan komplikasi 1,7. Sedangkan pada kelompok EN waktu

pertama buang angin 52,7, buang air besar 66,1, long of stay hospital 10,3, dan

9
komplikasi 1,5. Hasil tersebut menunjukan bahwa pemberian EN memberi waktu

yang lebih singkat dibandingkan kelompok PN. Selain Guiping, efek

menguntungkan terlihat dari pemberian early enteral nutrition juga dikemukakan

dalam penelitian Wang, Chen, Liu, Ma, & Jia, 2015 bahwa nutrisi enteral awal

dalam 48 jam aman dan berlaku untuk pasien kanker esofagus pasca operasi dan

memiliki keuntungan dalam mengurangi kejadian infeksi paru pasca operasi,

meningkatkan status gizi pasca operasi, mempromosikan pemulihan awal gerakan

peristaltik usus, memperpendek waktu rawat inap dan mengurangi biaya rawat

inap.

10
 BAB III

KESIMPULAN & SARAN

3.1 Kesimpulan

Pemberian nutrisi pada pasien post operasi sangat dibutuhkan. Hal ini
disebabkan supaya keadaan umum pasien tetap dalam keadaan yang baik.
Pemberian nutrisi pada pasien post operasi dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu
enteral dan parenteral dimana pemberian early nutrition lebih baik dibandingkan
dengan delayed nutrition. Pasien post operasi yang mendapat Early Enteral
Nutrition (EEN) menunjukan status gizinya meningkat, imunitas meningkat,
bising usus lebih cepat kembali, nilai albumin lebih cepat membaik, isidensi
infeksi menurun, isidensi komplikasi pasca operasi menurun, masa rawat inap di
rumah sakit menjadi lebih pendek dan mengurangi biaya rawat inap. Selain
pemberian nutrisi secara enteral pasien post operasi juga dapat diberikan nutrisi
secara parenteral dimana pasien yang mendapat nutrisi secara enteral yang
dikolaborasikan dengan parenteral status kesehatannya menjadi lebih baik
dibandingkan pasien yang hanya mendapat enteral atau parenteral saja.

3.2 Saran

Diharapkan seluruh rumah sakit bisa menerapkan sistem pemberian early

nutrition pada setiap pasien yang dirawat di rumah sakit khususnya pada pasien
yang membutuhkan perhatian khusus pada nutrisinya seperti pasien pasca operasi
supaya dapat mempercepat proses pemulihan atau penyembuhan yang cepat tanpa
harus memperpanjang masa perawatan yang justru akan membuat kedua pihak
merasa dirugikan baik dari pasien maupun pihak rumah sakit karena lama rawat
inap atau longstay menentukan kualitas suatu rumah sakit.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Dorai, D., Kumar, J. L., Chitra, T., & Prasanna, G. (2016). Effects of Early
Enteral Nutrition on Patients After Emergency and Elective
Gastrointestinal Surgery. International Archives of Integrated Medicine,
Vol. 3, Issue 8, August, 2016, 3(88), e323.
https://doi.org/10.1097/MD.0000000000000323
http://www.who.int/topics/nutrition/en/
Lewis SR, Butler AR, Alderson P, Smith AF. Enteral versus parenteral
nutrition for adults in the intensive care unit. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2016, Issue 7. Art. No.: CD012276. DOI:
10.1002/14651858.CD012276.
Faridah, V.N., & Farida,F. (2017). Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna
Bagian Atas Dengan Nutrisi Enteral Dini Terhadap Kadar Albumin. Jurnal
Gizi Klinik Indonesia, 13 (4), 188-195
Han, Hongyu., Pan, Meixia., Tao, Yang., Liu, Runzhon., Huang, Zhiliang.,
Korinne., . . . , Liu, Ranyi. 2018. Early Enteral Nutrition is Associated
with Faster Post-Esophagectomy Recovery in Chinese Esophageal Cancer
Patients: A Retrospective Cohort Study. Pennsylvina: Routledge
Martos-Benitez, Frank Daniel., Gutierrez-Noyola, Anarelys., Garcia, Andres
Soto., Gonzales-Martines, Iraida., Betancour-Plaza, Ilionanys. 2018.
Program of Intestinal Rehabilitation and Early Postoperative Enteral
Nutrition: A Prospective Cohort Study. Havana : ABCD Arq Bras Cir Dig
Xu, Zhi Ding, Ping Zhao et al. 2016. The Effect of Early Post-Operative Soluble
Dietary Fiber Enteral Nutrition for Colon Cancer. China : PubMed.
Zanten, Francois Sztark, Udo X. Kaisers, Siegfried Zielmann et al. 2014. High-
Protein Enteral Nutrition Enriched with Immune-Modulating Nutrients
vs Standard High-Protein Enternal Nutrition and Nosocomial Infection
in the ICU. American Medical Association.
Ziegler, Thomas R. 2009. Parenteral Nutrition in the Critically Ill Patient. The
New England Journal of Medicine. NEJM. http://search.proquest.com

12
13