A.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 44 Tahun
Alamat : Bangkalan
Agama : Islam
MRS : Minggu, 23 Oktober 2016
Tanggal Pemeriksaan: Senin, 24 Oktober 2016

B. SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama
Nyeri pada dubur.
2. Keluhan Tambahan
BAB berdarah, tonjolan pada dubur.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS PHC dengan keluhan nyeri pada dubur sejak 3
bulan terakhir dan memberat 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan saat
pasien duduk dan berbaring, serta saat BAB. Pasien juga mengeluhan
BAB yang disertai darah segar, kira-kira ¼ gelas. Konsistensi BAB
keras, lendir (-). Biasanya BAB disertai darah jika konsistensi BAB
keras. Frekuensi BAB 1-2x/hari. Pasien memiliki kebiasaan mengedan
saat BAB, jarang makan sayur dan buah, kurang minum air.
Pasien mengeluh ada tonjolan pada dubur yang tidak dapat
didorong ke dalam dubur dengan jari sejak 1 hari yang lalu. Tonjolan
sebelumnya dapat dimasukkan. Tonjolan pada dubur disertai nyeri.
Pasien mengetahui memiliki ambeian sejak 16 tahun yang lalu saat
melahirkan anak ketiga. Saat itu ambeian masih bisa masuk sendiri,
namun 5 tahun terakhir ambeian tidak bisa masuk jika tidak didorong
dengan jari. 1 Hari yang lalu pasien mengeluhkan ambeian tidak dapat
masuk meski telah didorong dengan jari.
4. Riwayat penyakit Dahulu
- Diabetes Mellitus (+)  metformin tablet 500 mg, 2x1.

Page 1
 - Hipertensi (-)
5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Diabetes Mellitus (-)
- Hipertensi (-)
6. Riwayat Penggunaan Obat
Pasien berobat ke dr. Luci, SpB  operasi  menolak.
7. Riwayat Alergi
Disangkal.

C. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang
b. Kesadaran
Compos Mentis, GCS 456
c. Antropometri
BB: 56 kg TB:150 cm Status gizi: Cukup (BMI: 24,8)
d. Vital Sign
Tensi: 127/84 mmHg
Nadi: 82 x/menit, reguler, kuat
Suhu: 36,5oC, axiller
RR: 20x/menit
2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), penafasan cuping hidung (-).
b. Leher
Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid, (-).
c. Thoraks
Pulmo: Inspeksi: Normochest
Palpasi: Gerakan nafas simetris
Perkusi: Sonor + +
+ +

Page 2
 + +

+ +
+ +
Auskultasi: Vesikuler/Vesikuler
+ +

- -
Rhonki
- -
- -

- -
Wheezing - -
- -

Cor: Inspeksi: IC tidak terlihat

Palpasi: IC tidak teraba
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: S1 S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)
d. Abdomen
Inspeksi: Datar
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien/renal tak teraba.
Perkusi: Timpani (+)
e. Ekstremitas
Akral: hangat, kering, merah
Oedem - -
- -
CRT < 2 detik

Page 3
3. Status Lokalis (regio anus)

Inspeksi: tampak massa berbenjol, warna merah keunguan, ukuran 3 x

6 cm, tidak tampak pruritus pada sekitar anus.
Palpasi: nyeri (+), massa berbenjol, permukaan dan tepi rata,
konsistensi kenyal, tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam dubur.
Pemeriksaan Colok Dubur
Tonus spinchter ani dalam batas normal; mukosa licin; teraba massa
dari arah jam 7 dan 11; nyeri tekan (-); saat dikeluarkan tidak ada
darah, feses, maupun lendir.
4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 23 Oktober 2016
Pemeriksaan Hasil
Hb 11,3 g/dl

WBC 7,36 K/UL

HCT 32,8 %

PLT 377.000 /mm3

RBC 4,14 /mm3

Bledding Time 2’0”

Clotting Time 11’30”

Page 4
 PPT 10,6”

KPTT 0,95”

GDA 135 mg/dl

BUN 18,52 mg/dl

Creatinin 0,95 mg/dl

Natrium 138,5

Kalium 3,54

Chlorida 110,4
Screening AntiHVC,
Non reaktif
AntiHBsAg, AntiHIV

D. ASSESSMENT
Hemorrhoid Interna grade IV
E. PLANNING
1. Planning Diagnosis
- Proktoskopi.
2. Planning Terapi
- Modifikasi diet dan pola hidup.
- Konsul Sp.B  pro operasi hari ini pk. 14.00  stapled
hemorrhoidopexy.
- Antibiotik profilaksis: ceftriaxone 2x1 gram.
3. Planning Monitoring
- Observasi tanda-tanda vital dan keluhan.
4. Planning Edukasi
- Edukasi mengenai penyakit pasien.
- Edukasi mengenai tatalaksana penyakit.
- Edukasi mengenai komplikasi dan prognosis penyakit.
- Makan makanan berserat.
- Hindari mengedan saat BAB.

Page 5
Gambar post stapled hemorrhoidopexy.

FOLLOW UP
Selasa, 25 Oktober 2016
S/ Pasien mengatakan nyeri luka post operasi (+), flatus (+), BAB (+) lunak
disertai darah sedikit.
O/ Keadaan umum: cukup GCS/Kesadaran: 456/compos mentis
TTV: - Nadi: 84x/menit, reguler
- Suhu: 36,6oC, axiller
- RR: 20x/menit
- Tensi: 120/90 mmHG
o Kepala:
Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), penafasan cuping hidung (-).
o Leher:
Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid, (-).
o Thoraks:
Pulmo: Inspeksi: Normochest
Palpasi: Gerakan nafas simetris
Perkusi: Sonor + +
+ +
+ +

Page 6
 + +
+ +
Auskultasi: Vesikuler/Vesikuler
+ +

- -
Rhonki
- -
- -

- -
Wheezing - -
- -

Cor: Inspeksi: IC tidak terlihat

Palpasi: IC tidak teraba
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: S1 S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)
o Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien/renal tak teraba.
Perkusi: Timpani (+)
o Ekstremitas:
Akral: hangat, kering, merah
Oedem - -
- -
CRT < 2 detik

A/ Post Stapled Hemorrohoidopexy e.c. Hemorrhoid Interna grade IV hari 1

P/ Terapi
- Anti hemorrhoid 3x1 (jika BAB keras)
- Asam mefenamat tablet 3x500 mg (jika nyeri saat BAB)
- Pro KRS hari ini

Page 7
Monitoring
- Observasi keluhan.
Edukasi
- Makan makanan berserat.
- Hindari mengedan saat BAB.
- Kontrol 1 minggu.

Page 8
 PEMBAHASAN

1. Pendahuluan 4
Hemoroid adalah pelebaran vena dalam plexus hemoroidalis yang tidak
merupakan keadaan patologik. Hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan
atau penyulit, diperlukan tindakan.
Hemoroid dibedakan antara yang interna dan yang eksterna. Hemoroid
interna adalah dilatasi pleksus vena hemoroidalis superior di atas garis mukokutan
(linea dentate) dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan
bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah .
Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan, kanan
belakang, dan kiri lateral. Hemoroid yang lebih kecil terdapat diantara ketiga letak
primer tersebut.
Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus
hemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di
bawah epitel anus.
Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang
memegang peranan kausal ialah mengedan waktu defekasi, konstipasi menahun,
kehamilan dan obesitas.
2. Klasifikasi (3,4,7)
Hemoroid dibagi menjadi 2 berdasarkan letak pelebaran vena yaitu
hemoroid interna dan hemoroid eksterna.
Hemoroid interna, berada di atas linea dentata yang diliputi mukosa,
tipikal untuk terjadi perdarahan maupun prolaps, namun tidak nyeri. Hemoroid
interna secara klinis dapat dibagi menjadi 4 derajat, yaitu:
a. Derajat I:
Perdarahan hemoroid perdarahan merah segar tanpa nyeri pada waktu
defekasi. Pada stadium awal seperti ini tidak terdapat prolaps dan pada
pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol ke
dalam lumen.
b. Derajat II :

Page 9
 Hemoroid prolaps, menonjol melalui kanalis ani pada saat mengedjan
ringan tetapi dapat masuk kembali secara spontan.
c. Derajat III:
Hemoroid prolaps, menonjol saat mengejan dan harus didorong kembali
sesudah defekasi.
d. Derajat IV:
Hemoroid prolaps permanen, hemoroid yang menonjol keluar dan tidak
dapat didorong masuk.
Hemoroid eksterna berada di bawah kulit, terjadi pembesaran seiring
waktu, menghasilkan dilatasi dan cenderung menjadi trombosis berulang.
Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik: 3
1. Hemoroid eksterna akut: pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir
anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid
trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-
ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. 3
2. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag: satu atau lebih lipatan kulit
anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.3

Gambar 1. Hemoroid8

Page 10
Gambar 1. Hemoroid Interna dan Eksterna13

Gambar 2. Klasifikasi Hemoroid Interna12

Page 11
3. Etiologi
Penyebab utama dari hemoroid adalah keadaan peningkatan tekanan pada
daerah anorektal berulang atau lama, yang menyebabkan peregangan vena lalu
mengakibatkan bendungan. Lebih dari 40% kasus diakibatkan oleh konstipasi
lama dan feses yang keras. 13 Selain itu terdapat beberapa penyakit yang memiliki
hemoroid sebagai penyerta, antara lain inflammatory bowel disease, kolitis
ulseratif, dan penyakit Chrohn. 10
4. Faktor Resiko10,13
1. Anatomik: vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia
sekitarnya.
2. U m u r: pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,
juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
3. Keturunan: dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
4. Pekerjaan: orang yang harus berdiri, duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
5. Mekanis: semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan
intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi
menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.
6. Endokrin: pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus
oleh karena ada sekresi hormone relaksin.
7. Keadaan khusus: bendungan (hipertensi) pada peredaran darah portal,
misalnya pada penderita sirosis hepatis.
8. Pola makan: makanan rendah serat dan kurangnya asupan air.
5. Patofisiologi 10
Jaringan hemoroid normal dapat ditemukan di bagian distal dari rektum
dalam kanalis analis. Jaringan ini terdiri dari jaringan ikat dan vaskularisasi yang
biasanya terdapat di bagian anterolateral dan posterolateral kanan, juga di bagian
lateral kiri. Patofisiologi secara singkat pada penjelasan faktor resiko. Penyebab
utama merupakan konsistensi feses yang keras dan konstipasi, sehingga
dibutuhkan mengedan saat defekasi. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat
mengedan yang menekan daerah anorektal terlalu sering dan lama atau kebiasaan

Page 12
mengangkat benda berat, akan mengganggu aliran balik vena, selanjutnya akan
menyebabkan vena pada pleksus hemoroidalis berdilatasi dan menonjol ke dalam
lumen ataupun kulit luar anus. Gangguan aliran darah vena juga terjadi akibat
pengaruh gravitasi seperti pada orang yang duduk terlalu lama di toilet dan
pekerjaan yang memposisikan tubuh untuk duduk lama. 10
Pada kehamilan, diproduksinya hormon relaksin, memberikan pengaruh
pada vena untuk berdilatasi, dan penekan uterus pada rektum juga mengakibatkan
dibutuhkannya mengedan pada saat defekasi. Pada saat kelahiran, dapat terjadi
perlukaan dan tekanan besar pada pembuluh darah rektum, sehingga nantinya
akan mengakibatkan hemoroid.10
Hemoroid interna merupakan pelebaran vena di atas linea dentata yang
tidak dipersarafi oleh saraf somatik, sehingga tidak menyebabkan nyeri, sehingga
hanya dirasakan oleh pasien sebagai perasaan tidak nyaman. Terjadi perdarahan
merupakan keluhan yang paling sering dilaporkan, dan prolaps hingga ke bagian
luar anus. Daerah prolaps menjadi tempat penumpukan iritan (salah satunya
akibat mukus/lendir), sehingga dapat menimbulkan gatal (priritus ani). Perdarahan
yang khas adalah perdarahan yang terpisah dari feses, tidak tercampur dan sering
disertai dengan lendir. Lendir (mukus) berasal dari sel goblet yang banyak
terdapat pada mukosa rektum yang berfungsi sebagai pelumas. Terdapat lendir
atau bercak feses pada pakaian dalam dapat menjadi salah satu tanda prolaps yang
menetap. Apabila prolaps kian jauh dan terjepit oleh kompleks otot sfingter, maka
dapat terjadi inkarserasi, lalu mengalami stranggulasi bahkan nekrosis. Apabila
terjadi stranggulasi dan nekrosis, maka akan menyebabkan rasa nyeri. Pada
keadaan khusus namun jarang terjadi, dapat terjadi trombosis akut, dan rasa nyeri
dirasakan hebat. 10
Hemoroid eksterna menyebabkan nyeri karena strukturnya yang diinervasi
oleh saraf somatik, terutama pada keadaan akut trombosis. Hal ini terjadi akibat
penekanan saraf oleh bekuan darah dan edema. Nyeri akan terasa menghilang
selama 7-14 hari, saat bekuan darah juga mengalami resolusi. Namun resolusi
tidak diikuti dengan perbaikan kulit, sehingga terdapat kulit yang “berlebih” atau
yang umum disebut dengan skin tag. Lalu dapat terjadi trombosis berulang, dan
biasanya terdapat pada tempat yang sama (vena pada daerah tersebut telah

Page 13
mengalami perubahan dari kejadian sebelumnya, sehingga mudah terjadi
trombosis) dan terjadi perdarahan. Selain itu, skin tag akan menyebabkan masalah
higienitas, dapat terjadi gatal ataupun keluhan yang lain. 10
6. Gejala dan Tanda
Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada
hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat
jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada
hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. 4
6.1 Hemoroid Eksterna 4
Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena hemoroidalis
exterana misalnya ketika mengangkat barang berat,baruk,bersin,mengedan, atau
partus. Vena lebar yang menonjol tersebut dapat terjepit sehingga kemudian
terjadi trombosis.Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan
tidak ada hubungannya dengan hemoroid interna.Kadang terdapat lebih dari 1
trombus. 4
Keadaaan ini di tandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis
analis yang nyeri sekali, tegang, dan berwarna kebiru-biruan,berukuran dari
beberapa milimeter sampai asatu atau dua sentimeter garis tegahnya. Benjolan
dapat unilobuler , dan dapat juga multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur
dapat pula terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengakap sehingga
masih terdapat lapisan tipis adventisisa menutupi darah yang membeku. 4
Pada awal timbulnya, trombosis terasa sangat nyeri, kemudian nyeri
berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnnya
odem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi
spontan dapat ula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai 4 hari. 4
6.2 Hemoroid Interna 4
Gejala Utama:
1. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna
akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna
merah segar dan tidak bercampur dengan feces, dapat hanya berupa
garis pada feces atau kertas pembersih sampai pada pendarahan yang
terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun

Page 14
 berasal dari vena darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya
akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di plexus hemoroidalis
menyebabkan darah di vena tetap merupakan “darah arteri” .
2. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat
menonjol kekluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal penonjolan
ini hanya pada waktu dan disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai
defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut hemoroid interna ini perlu
didorong kembali setelah selesai defekasi agar masuk ke dalam anus.
Akhirnya, hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami
prolaps yang menetap.
Gejala Tambahan:
1. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal
dengan pruitus ani dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus
menerus dan rangsangan mukus.
2. Pengeluaran lendir atau mukus dari anus akibat edema mukosa rektum.
Keluarnya mucus dan adanya feses pada celana dalam ciri hemoroid
yang mengalami prolaps menetap.
3. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan odem
dan radang. 4
4. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya
anemia berat.
7. Pemeriksaan 4
Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang
menonjol ke luar ini mengeluarkan mukus yang dapat dilihat apabila penderita
diminta untuk mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna tidak
dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya
tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan
karsinoma rektum. 4
Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid intern yang
tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati
keempat kuadran. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vascular yang

Page 15
menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengedan sedikit, ukuran
hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan menjadi lebih nyata. 4
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan
bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih
tinggi karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang
menyertai. Feses harus diperiksa terhadap adanya darah samar. 4
8. Diagnosis 4,10
 Anamnesis
Dari anamnesis untuk hemoroid interna dapat didapatkan keluhan rasa
tidak nyaman, gatal dan terdapatnya darah merah segar yang terpisah dari
feses pada saat defekasi, dapat berupa garis pada feses, ataupun bercak
pada tissue toilet, dan jarang sekali didapatkan keluhan nyeri. Derajat
hemoroid didapatkan dari penjelasan apakah ada benjolan yang dapat
masuk sendiri, perlu didorong jari, atau bahkan tidak dapat masuk sama
sekali. Pada hemoroid eksterna rasa nyeri lebih umum dikeluhkan karena
struktur kulit yang peka terhadap rangsang nyeri. Ditanyakan pula tentang
riwayat kebiasaan, seperti mengejan, konstipasi, makanan rendah serat,
kurang asupan air putih, keturunan, pekerjaan, kehamilan, riwayat
penyakit yang mungkin diderita yang berkaitan dengan hemoroid, seperti
sirosis hepatis. 4,10
 Pemeriksaaan fisik
Inspeksi
Pemeriksaan fisik melalui inspeksi dapat ditemukan tonjolan lunak pada
anus pada hemoroid eksterna, dan juga pada hemoroid interna yang
mengalami prolaps Pada hemoroid yang mengalami trombosis, maka
warna tonjolan terlihat ungu kebiruan, tampak tegang, dan ukuran garis
tengah biasanya beberap milimeter hingga 1-2 cm. Hemoroid interna yang
prolaps tidak terlalu jauh, maka pasien diminta mengedan, maka akan
terlihat masa hemoroid yang diliputi mukus. 4,10
Palpasi
Palpasi, pada palpasi dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan
Rectal Toucher (RT). Perhatikan nyeri yang ditimbulkan pada saat

Page 16
 disentuh, fissura ani, lalu lebih dalam untuk merasakan massa atau luka
pada kanalis analis dan mengidentifikasinya untuk membantu
menyingkirkan diagnosis banding. Pada pemeriksaan colok dubur,
hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di
dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat
diraba apabila sangat besar terutama pada arah jam 3, 7, dan 11, yaitu
lateral kiri, anterolateral dan posterolateral kanan. Apabila hemoroid
sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada
perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. 4,10
 Pemeriksaan tambahan
Pemeriksaan tambahan mempergunakan alat tambahan seperti anoskopi
dan proktosigmoidoskopi. Bahkan dapat diperlukan pemeriksaan
endoskopi apabila ada kecurigaan perdarahan berasal dari saluran cerna
bagian atas.4,10
Anoskopi
Dengan anoskopi dapat dilihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi
litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus
sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas
panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila
perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-
besarnya. Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah
meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya
benjolan. 4,10
Proktosigmoidoskopi
Pemeriksaan proktosigmoidoskopi perlu dilakukan untuk memastikan
bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses
keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid
merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.4,10
Pemeriksaan penunjang lain
Pemeriksaan penunjang lain antara lain pemeriksaan darah lengkap untuk
mengetahui kemungkinan anemia sekunder, dan pemeriksaan feses untuk
mendeteksi darah samar. 4,10

Page 17
9. Diagnosa Banding
1. Rektal Prolaps
Definisi: Penonjolan ke anus pada tingkat variabel tertentu dari dubur
mukosa (parsial) atau dinding rektum (ketebalan penuh).
Gambaran klinis : mucous discharge, perdarahan, tenesmus, prolaps jelas.
Pembeda :
Rektal prolaps : Permukaan mukosa tampak rugae,banyak mukus , tidak
nyeri, bisa direposisi (karena lemahnya otot sfingter)
Hemoroid Grade 4: Tidak tampak rugae, mukosa kering, tidak bisa
direposisi, nyeri.
2. Perianal Hematoma
Subkutan hematoma sangat nyeri yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah kecil di daerah perianal. Evakuasi bekuan darah
memberikan bantuan instan.
3. Anal Fissure
Definisi: Longitudinal robekan pada mukosa lubang anus, di garis tengah
posterior (90%) atau anterior (10%).
Gambaran klinis: keluhan sangat menyakitkan pada lewat gerakan usus,
sejumlah kecil darah, warna merah terang pada tisu toilet, kejang sfingter
parah.
Trias: Ulkus pada Anus (fisura), Hipertrofi papil (pada anal kanal),
sentinel tag (edema pada ujung fissura).
4. Perianal Abses
Etiologi: Fokus infeksi dimulai dalam kelenjar anal ('cryptoglandular
sepsis ') dan menyebar ke jaringan perianal menyebabkan:
• Abses perianal: berdekatan dengan batas anus;
• Iskiorektalis Abses: iskiorektalis di fossa;
• Para-dubur abses: levator ani diatas.
Gambaran klinis: menyakitkan, merah, lembut, massa bengkak ± demam,
kaku, berkeringat, takikardia.

5. Fistula in Ano

Page 18
 Definisi dan etiologi.
Hubungan abnormal antara kulit perianal dan anal kanal, timbul dan
menetap setelah drainase dari perianal abses. Mungkin berhubungan
dengan penyakit Crohn (multiple fistula), UC atau TB.
Gambaran klinis:perianal discharge kronis, lubang eksternal terdapat
granulasi sekitar perianal.
6. Kanker Coloanorektal
Keganasan pada usus besar maupun rektum yang ditandai konstipasi yang
memburuk, adanya lendir dan darah pada feses, kehilangan nafsu makan,
mual, muntah dan terkadang disertai anemia, tenesmus.
RT : massa padat, rapuh, berdungkul-dungkul.
7. Kondiloma Perianal
Penyakit menular seksual yang disebabkan oleh HPV yang bisa terbentuk
pada vagina, serviks dan anus.
RT :bentukan seperti bunga kol, meluas, tidak mudah berdarah.
8. Varises Rektal
Adanya pelebaran pembuluh darah vena yang disebabkan hipertensi porta,
sering terjadi pada pasien dengan sirosis hepatis.
9. Polip rektum
Penonjolan mukosa rektum dalam lumen rektum.
Gambaran klinis : perdarahan dan lendir yang intermitten, benjolan keloar
saat bab dan masuk kembali.
RT : massa bertangkai, lunak, pada dinding rektum.
10. Penanganan 1,2,4,5,9,10,11,12,13
Terapi hemoroid interna yang simtomatik harus ditetapkan secara
perorangan. Hemoroid adalah normal dan oleh karenanya tujuan terapi bukan
untuk menghilangkan plexus hemoroidalis, tetapi untuk menghilangkan keluhan.
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simtomatis dapat dibuat
menjadi asimtomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih
dahulu pada semua kasus.
Penatalaksanaan dari hemoroid dibagi menjadi 2, yaitu non-operatif dan
operatif. 1,5

Page 19
1. Terapi Non Operatif :
a) Modifikasi diet dan pola hidup 4,11
Diyakini bahwa konstipasi dan mengejan agar usus berkontraksi dapat
memicu timbulnya hemoroid, dan feses yang keras dapat
menyebabkan trauma hemoroid yang sudah ada. Sehingga
direkomendasikan agar individu yang menderita hemoroid
melunakkan fesesnya dan mengubah pola hidup dengan cara: 4,11
– Mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi.
– Menghindari konsumsi makanan yang dapat menyebabkan
konstipasi seperti keju, pisang, makanan pedas, alkohol, minuman
bersoda, dll.
– Minum air atau cairan yang tidak beralkohol sekira 6-8 gelas
sehari.
– Membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda mencegah
pengerasan feses.
– Hindari kebiasaan duduk di toilet terlalu lama ,dan jangan
mengedan terlalu lama karena dapat mengakibatkan pembesaran
dari hemoroid.
– Sering berolahraga untuk mencegah konstipasi.
– Berendam dalam air hangat selama 10 menit 2-3 kali sehari untuk
mengurangi gejala.
b) Terapi Medika mentosa 10,11,13
Tersedia beberapa jenis medikamentosa yang dapat membantu para
penderita hemoroid, jenis obat-obatan ini dapat membantu untuk
meringankan gejala dari pasien, antara lain:
a. Anestesi lokal
Dapat mengurangi rasa sakit, rasa terbakar dan gatal. Pemakaian
terbatas pada area perianal dan kanalis analis bawah. Hati-hati pada
pemakaian karena dapat menyebabkan reaksi alergi, sehingga
apabila keluhan memberat, segera hentikan. Jenis yang dapat
diberikan antara lain: Benzokain 5-20%, Benzyl alkohol 5
20%,Dibucain 0,25-1% (Nupercainol), dan Lidocaine 2-5%.

Page 20
b. Pelunak Feses (Stool Softner)
Dengan Dulcosate Sodium (Colace, Correctol, Dok, Dulcolax)
untuk mencegah konstipasi dan mengejan saat berak. Meningkatkan
air dan lemak bergabung dengan feses untuk melunakkan feses.
c. Fiber supplemen
Dengan psyllium(metamucil) atau methylcellulose (citrucel)
mencegah konstipasi dan membuat feses lunak.
d. Astringent
Membantu membuat koagulasi protein pada kulit yang teriritasi,
sehingga memicu pengeringan yang akan mengurangi gatal dan rasa
sakit. Contoh yang sering digunakan: Calamine 5-25%, witch hazel
10-50% dan zinc oksida 5-25%.
e. Kortikosteroid
Dapat mengurangi radang dan gatal, namun pemakaian jangka
panjang dapat menyebabkan kerusakan kulit yang permanen.
Sehingga pemakaian dibatasi hanya menggunakan dosis kecil,
dengan jangka waktu kurang dari satu minggu. Dengan topical
hidrocortisone cream 0,5% ,2,5%.
f. Vasokonstriktor
Jenis yang digunakan adalah vasokonstriktor dengan epinefrin.
Diaplikasikan pada anus, lalu membuat pembuluh darah mengecil
dan mengurangi edema. Contoh: Efedrin sulfat 0,1-1,25%,
phenylephrine 0,25% (Medicone supp, Rectacaine), Epinefrin
0,005-0,01%.
g. Protektan
Menciptakan barrier pada kulit yang mengalami lesi sehingga dapat
mengurangi iritasi, rasa sakit dan gatal. Beberapa jenis yang sering
digunakan: gel alumunium hidroksida, gliserin, kaolin, lanolin,
petrolatum putih, dan calamine dengan konsentrasi maksimal 25%.
h. Antiseptik
Dapat membantu membunuh bakteri dan mikroorganisme lain,
sehingga akan menghindarkan infeksi yang akan memperburuk

Page 21
 keadaan. Dapat digunakan pilihan seperti asam borat, phenol,
resolsinol, hydrastis, dan cetylpyridinum chloride.
i. Keratolitik
Membantu disintegrasi dari permukaan luar kulit sehingga obat lain
dapat terserap lebih baik. Keratolitik yang sering digunakan:
Alumunium hidroksi alantoin (alcloxa) 0,2-2% dan resorsinol 1-3%.
j. Analgetik
Dapat membantu mengurangi nyeri dan keluhan tidak enak pada
anus sementara. Dapat digunakan acetaminofen (Tylenol),aspirin
atau ibuprofen.

Gambar 3. Manajemen Pasien Hemoroid 5

c) Terapi Tindakan Minimal Invasive
 Ligasi gelang karet (Rubber Band Ligation)
Hemoroid yang besar atau mengalami prolaps dapat
ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan
bantuan anuskop, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit
dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang
karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di

Page 22
 sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena
iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan
lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal
hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks
hemoroid sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam waktu dua
sampai empat minggu. 4
Penyulit utama dari ligasi ini ialah timbulnya nyeri karena
terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang
tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang
hebat dapat pula disebabkan oelh infeksi. Perdarahan dapat terjadi
pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7-10
hari. 4

Gambar 4. Rubber band Ligation Procedure 13

 Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang
merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan
diberikan ke submukosa di dalam jaringan aerolar yang longgar di
bawah hemoroid intern dengan tujuan menimbulkan peradangan
steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut.
Penyuntikan dilakukan di sebelah atas garis mukokutan dengan
jarum yang panjang melalui anuskop. Apabila penyuntikan
dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit
penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk ke dalam
prostat dan reaksi hipersensitivitas terhadap bahan obat yang
disuntikan. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan

Page 23
 nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk
hemoroid interna derajat satu dan dua. 4

Gambar 5. Scleroterapy Procedure 2

 Bedah beku (Cryosurgery)
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada
suhu yang rendah sekali. Bedah beku atau bedah krio ini tidak
dipakai secara luas oleh karena mukosa yang nekrotik sukar
ditentukan luasnya. Bedah krio lebih cocok untuk terapi paliatif
pada karsinoma rektum yang inoperable. 4
 Foto Koagulasi Inframerah
Teknik ini dilakukan dengan menggunakan tungsten
halogen lamp yang menghasilkan panas. Dalam waktu 1.5 detik,
jaringan mukosadan submukosa pada target penyinaran akan rusak.
Rusak yang ditimbulkan akibat penyinaran biasanya hana sedalam
3mm. Menurut beberapa penelitian foto koagulasi inframerah lebih
efektif untuk penatalaksanaan pasien dengan hemoroid derajat I
dan II dibandingkan degnan teknik ligasi gelang karet.

Page 24
 Gambar 6. Koagulasi Inframerah 2
4,9,12
2. Terapi Operatif
Indikasi terapi operatif :
1. Hemoroid Interna Grade 3-4
2. Hemoroid Interna dengan perdarahan berulang dan anemia dan
prolaps
3. Hemoroid yang dengan terapi non operatif tidak berhasil
4. Hemoroid Eksterna dengan trombosis akut
 Hemoroidektomi
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami
keluhan menahun dan pada penderita dengan hemoroid derajat tiga
dan empat. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita
dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh
dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita
hemoroid derajat empat yang mengalami trombosis dan kesakitan
hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. 4
Prinsip yang harus benar- benar diperhatikan
hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan
yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan
pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak menganggu
sfingter anus. 4

Page 25
A. Hemoroidektomi konvensional saat ini dikenal 4 tipe: 12
1. Teknik Milligan – Morgan (Open hemorrhoidectomy)
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat
utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan
Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas
linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari
rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal
terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah
pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat
kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu
incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika
mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus,
yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid
dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan
transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit
dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan
kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur
sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid
yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat
merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang
terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit
daripada mengambil terlalu banyak jaringan.
2. Teknik Whitehead 9
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler
ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan
membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan
reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu
mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. Dengan dijahit ke
linea dentata, banyak yang menghindari teknik ini karena
sering terjadi ectropion (whitehead deformity)
3. Teknik Langenbeck

Page 26
 Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier
dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan
cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem.
Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem
diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah
dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut
sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. Dalam melakukan
operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani
harus benar-benar lumpuh.
4. Teknik Ferguson (Close hemorrhoidectomy)
Dilakukan pengangkatan semua piles primer seperti padda
teknik Millian Morgan, namun semua luka dijahit lengkap.

Gambar 7. Teknik Ferguson 12

B. Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan
konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat
laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak
banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan
nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang
karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak
syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa
nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf
terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan
selubungnya mengerut. Sedangkan pada bedah laser, serabut
syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri

Page 27
 sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi,
dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat,
luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 –
6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan
hanya dengan rawat jalan12
C. Hemoroidopeksi dengan penjepitan (Stapled
Hemorrhoidopexy) 1,12
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse
Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini
mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter
berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini
juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini
diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai
dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter,
terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.
Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang
terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat
buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani
untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan
dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps
jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis
mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi
anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih
diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu
dibuang semua. Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps
didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian
dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat
stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan
sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan
ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan
posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid
yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup

Page 28
 yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong
jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya
jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut
terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan
sendirinya. (Linchan,1994) Keuntungan teknik ini yaitu
mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi
anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan
dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat
sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat
inap di rumah sakit semakin singkat. Meskipun jarang, tindakan
PPH memiliki resiko yaitu :
- Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan
mengakibatkan kerusakan dinding rectum.
- Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan
disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka
panjang.
- Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis
juga pernah dilaporkan.
- PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena
sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan
kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk
masuk ke dalam stapler.

Page 29
 Gambar 8. Stapled Hemoroidopexy Procedure 12
11. Komplikasi
Komplikasi hemoroid yang paling sering adalah: 1,4,13
1. Perdarahan (dapat terjadi akibat laserasi pleksus vena hemoroidalis
oleh feses yang keras).
2. Infeksi (laserasi dari pada plexus vena hemoroidalis tersebut dapat
terinfeksi oleh kuman-kuman yang banyak terdapat pada kanalis
ani,dan dapat menyebabkan sepsis).
3. Trombosis.
4. Strangulasi (Hemoroid Strangulasi adalah hemoroid prolaps dengan
suplai darah dihalangi oleh sfingter ani).
5. Anemia (Karena perdaraan yang kronis).
6. Septic Emboli (Karena perdarahan ringan yang lama).
Komplikasi Hemoroidektomi 12,8,9
Komplikasi hemoroidektomi yaitu :
1. Durante Operasi :
a. Perdarahan
b. Nyeri

Page 30
 2. Komplikasi Post Operasi Dini :
a. Nyeri paska operasi yang berlangsung 2-3 minggu. Hal ini
terutama disebabkan oleh sayatan dari anus, dan ligasi pedikel
vaskular.
b. Infeksi jarang terjadi setelah operasi. Abses terjadi < 1% kasus.
c. Perdarahan paska operasi.
d. Gatal pada perianal.
e. Inkontinentia jangka pendek.
f. Retensi urin.
g. Sulit buang air kecil. Mungkin karena infeksi saluran kemih yang
berkembang di sekitar 5% dari pasien setelah pembedahan
anorektal. Membatasi cairan paska operasi dapat mengurangi
kebutuhan kateterisasi.
3. Komplikasi Post Operasi Lanjut :
a. Anal Stenosis (karena scar yang terbentuk setelah reseksi dari kulit
anal).
b. Pembentukan Skin Tags.
c. Ectropion (pada whitehead hemorrhoidectomy, karena penjahitan
terlalu distal ke anal kanal).
d. Kambuhnya hemoroid (Rekurensi).
e. Infeksi superficial pada luka.
f. Fissura ani.
g. Inkontinentia minor.
h. Obstipasi.
i. Perdarahan lanjut.
12. Prognosa 1
Prognosa kekambuhan dari hemoroid pada umumnya berhubungan dengan
perubahan pola buang air besar pasien. Perubahan pola hidup seperti
mengkonsumsi diet tinggi serat, mencegah diet yang menyebabkan konstipasi,
berolahraga, mengurangi waktu berlama-lama di toilet dan menghindari terlalu
lama berjongkok sangat menentukan kekambuhan. 1

Page 31
 DAFTAR PUSTAKA

1. Doherty GM, Way LW. 2006. Current Surgical Diagnosis & Treatment
(12th Edition). USA: McGraw-Hill Companies.
2. Senagore AJ. 2001. Hemorrhoids. Shackelford Surgery of the Alimentary
Tract (5th edition).
3. Bullard,KM , Rothenberger,DA. 2006. Schwartz’s Manual of Surgery (8th
Edition). USA: McGraw-Hill Companies.
4. De Jong, W., Sjamsuhidajat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta :
Penerbit EGC.
5. Townsend, Beauchamp, Evers, Matton. 2012. Colon and rectum. In
Sabiston’s Textbook of Surgery (19th edition). Philadelphia: Elsevier
Saunders.
6. Pierce A. Grace, Neil R. Borley. 2002. Surgery at a Glance (2nd edition).
Blackwell.
7. Thomson W.H. 2000. Oxford text book of Surgery (2nd edition).
Haemorrhoids or Piles. Oxford Press.
8. Kodner I.J. 2007. Anal Procedure for benign desease. In ACS Surgery :
Principles and Practice 2007 edition.
9. Bullard,KM. 2010. Colon, Rektum, and Anus. In Schwartz’s Principles of
Surgery (9th Edition). USA: McGraw-Hill Companies.
10. Thornton SC, Haemorrhoids [Internet]. 2015 [Updated: December 29,
2015]; [cited 2016 October 30]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/775407-overview
11. National Digestive Diseases Information Clearinghouse (NDDIC),
Haemorrhoids [Internet]. 2013 [Updated : Jan 29, 2013]; [cited 2016
October 30]. Available from:
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/
12. Hemorrhoid and rectal disease information and treatment Centres.
Hemorrhoids information, Picture, Treatment, and Cure. 2016 [update :
Oktober 31, 2016]; [cited 2016 November 1]. Available from :
http://www.hemorrhoids.net/

Page 32
13. Mayo Clinic. 2016. Hemorrhoids. [update : September 29, 2016]; [cited
2013 Maret 28]. Available from : http://www.mayoclinic.org/diseases-
conditions/hemorrhoids/home/ovc-20249172

Page 33