ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I DENGAN
KOLELITIASIS DI RUANG
MARIA PAVILIUN

STUDI KASUS

Oleh:

ERIN SULISTYANINGSIH, A.Md.Kep

RS PANTI WALUYA SAWAHAN MALANG

Jl. Nusakambangan No. 56
(0341) 366033, 36157 Fax 354068
Website://www.pantiwaluya.org –E mail:rkz.sawahan@pantiwaluya.org
MALANG-65117
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN
KOLELITIASIS DI RUANG
MARIA PAVILIUN

STUDI KASUS

Diajukan Sebagai Salah Satu Persyaratan Pegawai Tetap

Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang

Oleh:

ERIN SULISTYANINGSIH, A.Md.Kep

RS PANTI WALUYA SAWAHAN MALANG

Jl. Nusakambangan No. 56
(0341) 366033, 36157 Fax 354068
Website://www.pantiwaluya.org –E mail:rkz.sawahan@pantiwaluya.org
MALANG-65117
2019

ii
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN KOLELITIASIS

DI RUANG MARIA PAVILIUN

Oleh :

ERIN SULISTYANINGSIH, A.Md.Kep

Menyetujui:
Pembimbing, Kepala Ruang Maria Paviliun

Isnaini Fitnian, S.Kep.,Ns

Maria Fransiska W, S.Kep.,Ns Tanggal :
Tanggal :

iii
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. ITA DENGAN KOLELITIASIS

DI RUANG MARIA PAVILIUN

Oleh :

ERIN SULISTYANINGSIH, A.Md.Kep

Menyetujui,
Sub Komite Kredensial Kepala Ruang Maria Paviliun

Enny Nurcahyani, S.Kep.,Ns Isnaini Fitnian, S.Kep.,Ns

Tanggal : Tanggal :

Mengetahui:

Kepala Bidang Keperawatan Ketua Komite Keperawatan

F. Yeny. P, S.Kep.,Ns Fitria Hayati, S.Kep.,Ns

Tanggal: Tanggal:

KATA PENGANTAR

iv
Puji syukur Kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan karunia- Nya,
sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah Studi Kasus tentang
Asuhan Keperawatan pada pasien Ny. I dengan Kolelitiasis di Ruang Maria
Paviliun Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang, sebagai syarat untuk
diangkat sebagai pegawai tetap.

Dalam penyusunan makalah ini penulis telah banyak mendapat bimbingan dan
dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih
kepada:

1. dr. Maria Tri Irama, RDP. M. Kes selaku direktur RS Panti Waluya Sawahan
Malang yang telah memberi kesempatan untuk melaksanakan Asuhan
Keperawatan di RS Panti Waluya Sawahan Malang.

2. Ibu Isnaini Fitnian, S.Kep.,Ns selaku Kepala Ruang Maria Paviliun yang telah
memberikan bimbingan dan saran untuk menyelesaikan makalah studi kasus
ini.

3. Ibu Fitria Hayati, S.Kep.Ns dan Tim Komite Keperawatan selaku tim yang
memfasilitasi dalam kegiatan kredensial dengan metode Studi Kasus.

4. Maria Fransiska W, S.Kep.,Ns selaku pembimbing telah memberikan

bimbingan dan saran untuk menyelesaikan makalah studi kasus ini.

5. Keluarga besar Maria Paviliun yang telah memberikan dukungan dan motivasi
sehingga dapat menyelesaikan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah studi kasus ini jauh dari
sempurna, oleh karena itu, penulis mengharapakan kritik dan saranj yang bersifat
membangun demi sempurnanya makalah ini, sehingga dapat bermanfaat bagi
penulis, Rumah Sakit dan para pembaca lainnya.

Malang , 6 Febuari 2019

( Erin Sulistyaningsih, A.Md.Kep)

v
 DAFTAR ISI

COVER ...........................................................................................................i
SAMPUL DALAM..........................................................................................ii
HALAMAN PERSETUJUAN........................................................................iii
HALAMAN PENGESAHAN.........................................................................iv
KATA PENGANTAR......................................................................................v
DAFTAR ISI...................................................................................................vi

BAB I PENDAHULUAN................................................................................1

1.1 Definisi Kolelitiasis..................................................................................1

1.2 Etiologi.....................................................................................................1
1.3 Faktor resiko yang dapat menyebabkan kolelitiasis.................................2
1.4 Klasifikasi.................................................................................................3
1.5 Manifestasi klinis......................................................................................3
1.6 Komplikasi................................................................................................4
1.7 Patofisiologi..............................................................................................5
1.8 Pemeriksaan Penunjang............................................................................6
1.9 Penatalaksanaan........................................................................................6

BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN..............................................7

2.1 Pengkajian................................................................................................7
2.1.1 Identitas klien................................................................................7
2.1.2 Keluhan utama..............................................................................8
2.1.3 Riwayat penyakit sekarang...........................................................8
2.1.4 Riwayat penyakit dahulu..............................................................8
2.1.5 Riwayat penyakit keluarga............................................................8
2.1.6 Pemeriksaan fisik..........................................................................8
2.2 Diagnosa .................................................................................................12
2.3 Intrvensi...................................................................................................13
2.3.1 Batasan karakteristik....................................................................13
2.3.2 Kriteria hasil................................................................................14
2.3.3 Intervensi dan rasional.................................................................15
2.4 Implementasi...........................................................................................18
2.5 Evaluasi...................................................................................................18

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN............................................................19

3.1. Pengkajian...............................................................................................19
3.2. Analisa data.............................................................................................34
3.3. Diagnosa keperawatan.............................................................................36
3.4. Intervensi.................................................................................................37

vi
3.5. Implementasi...........................................................................................39
3.6. Evaluasi...................................................................................................42

BAB IV SAP .................................................................................................49

4.1. Tujuan umum...........................................................................................49
4.2. ujuan khusus ...........................................................................................49
4.3. Materi.......................................................................................................49
4.4. Pengorganisasian.....................................................................................49
4.5. Metode penyuluhan ................................................................................50
4.6. Media dan alat.........................................................................................50
4.7. Setting tempat..........................................................................................50
4.8. Kegiatan penyuluhan...............................................................................50
4.9. Evaluasi...................................................................................................52

DAFTARPUSTAKA.......................................................................................64

LAMPIRAN...................................................................................................65

vii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. DEFINISI KOLELITIASIS

Kolelitiasis merupakan terdapatnya batu empedu di dalam kandung
empedu yang penyebabnya secara pasti belum diketahui, tetapi beberapa
faktor predisposisi penting merupakan gangguan metabolisme yang
disebabkan oleh perubahan susunan empedu dan infeksi yang terjadi
pada kandung empedu serta kolesterol yang berlebihan yang mengendap
di dalam kandung empedu, faktor hormonal selama proses kehamilan,
dapat dikaitkan dengan lambatnya pengosongan kandung empedu dan
merupakan salah satu penyebab insiden kolelitiasis yang tinggi, serta
terjadinya infeksi atau radang empedu memberikan peran dalam
pembentukan batu empedu (Rendy, 2015).

1.2. ETIOLOGI KOLELITIASIS

Menurut Cahyono (2013) etiologi kolelitiasis meliputi :
1. Supersaturasi kolesterol
Komposisi cairan empedu berpengaruh terhadap terbentuknya batu
tergantung keseimbangan kadar garam empedu, kolesterol dan lesitin.
Semakin tinggi kadar kolesterol atau semakin rendah kandungan
garam empedu akan membuat keadaan didalam kandung empedu
menjadi jenuh akan kolesterol (Supersaturasi kolesterol).
2. Pembentukan inti kolesterol
Kolesterol diangkut oleh misel (agregat/gumpalan yang berisi
fosfolipid, garam empedu dan kolesterol). Jika saturasi kolesterol
lebih tinggi maka akan diangkut oleh vesikel yang mana vesikel dapat
digambarkan sebagai sebuah lingkaran dua lapis. Apabila konsentrasi
kolesterol banyak dan dapat diangkut, vesikel memperbanyak lapisan
lingkarannya dan dalam kandung empedu, pengangkut kolesterol, baik
misel maupun vesikel bergabung menjadi satu dan dengan adanya
protein musin akan membentuk kristal kolesterol, kristal kolesterol
terfragmentasi dan akan dilem atau disatukan.
3. Penurunan Fungsi Kandung Empedu
Menurunnya kemampuan kandung empedu dan kerusakan dinding
kandung empedu memudahkan seseorang menderita batu empedu,

1
 2

kontraksi yang melemah akan menyebabkan statis empedu dan akan

membuat musin yang diproduksi dikandung empedu terakumulasi
seiring dengan lamanya cairan empedu tertampung dalam kandung
empedu. Musin tersebut akan semakin kental dan semakin pekat
sehingga semakin menyukitkan proses pengosongan cairan empedu.

1.3. FAKTOR RESIKO YANG DAPAT MENYEBABKAN

KOLELITIASIS
Menurut Hasanah (2015) faktor yang dapat menyebabkan kolelitiasis
yaitu:
1. Usia
Frekuensi batu empedu akan meningkat seiring dengan bertambahnya
usia, Setelah usia 40 tahun risiko terjadi batu empedu 4 hingga 9 kali
lipat, menjelaskan bahwa bertambahnya usia memiliki paparan
panjang untuk banyak faktor kronis seperti hiperlipidemia, konsumsi
alkohol, dan DM, hal ini akan menyebabkan penurunan motilitas
kandung empedu dan terbentuknya batu empedu.
2. Jenis kelamin
Wanita lebih beresiko mengalami batu empedu dibandingkan dengan
pria. Pada wanita insidennya sekitar 2 per 1000, di banding hanya 0,6
per 1000 pada pria, pada wanita hamil kandung empedu menjadi lebih
rendah dan batu empedu bisa berkembang. Hormon wanita dan
penggunaan pil KB dapat meningkatkan resiko menderita batu
empedu.

3. Obesitas
Kelebihan berat badan merupakan factor risiko yang kuat untuk batu
empedu, terutama dikalangan wanita. Penelitian menunjukkan bahwa
wanita dengan BMI lebih dari 32 memiliki risiko 3x lebih besar untuk
mengembangkan batu empedu dibandingkan yang memiliki BMI 24
s/d 25.
4. Genetik
Jika keluarga inti (orang tua, saudara dan anak-anak) memiliki batu
empedu. Maka akan berpeluang 1 ½ kali lebih mungkin untuk
mendapatkan batu empedu.
 3

1.4. KLASIFIKASI KOLELITIASIS

Klasifikasi kolelitiasis menurut Hasanah (2015) dibagi menjadi 3
golongan yaitu :
1. Batu empedu kolesterol
Batu ini terbentuk terutama oleh kolesterol, hati membuang kelebihan
kolesterol melalui empedu.
2. Batu empedu pigmen
Pigmen adalah sampah produk dari hemoglobin di dalam sel darah
merah dan bilirubin menjadi zat lain yang bernama bilirubin.
3. Batu empedu campuran
Terdiri dari campurn kolosterol dan pigmen empedu yang berasal dari
pemecahan lemak. Batu jenis ini paling umum dan dapat berkembang
secara bersamaan tetapi cenderung berukurn kecil-kecil.

1.5. MANIFESTASI KLINIS KOLELITIASIS

Tanda dan gejala kolelitiasis menurut Hasanah (2015) adalah :
1. Rasa nyeri dan kholik bilier
2. Ikterus (terjadi ketika ada sumbatan dalam waktu lama)
3. Perubahan warna urin dan feses.
4. Ketidaknyamanan di perut bagian kanan atas terutama dirasakan
setelah mengkonsumsi lemak dan sayuran tertentu seperti kubis,
bayam, telur dan coklat.

1.6. KOMPLIKASI KOLELITIASIS

Komplikasi kolelitiasis menurut Muttaqin dan Sari (2014) yaitu :
1. Komplikasi kolelitiasis
Kolelitiasis akut terjadi bila batu menetap dan melakukan impaksi
dalam duktus sehingga menyebabkan kandung empedu menjadi distensi
dan semakin meradang, dapat menyebabkan abses kandung empedu,
peritonitis dan pankreatitis. Pasien mengalami kolik bilier dan berusaha
untuk menurunkan respon nyeri, tetapi rasa nyeri masih tetap ada dan
semakin memburuk.
2. Pertumbuhan berlebih pada koloni bakteri dalam kandug empedu sering
terjadi dan dalam kasus yang parah akan ternbentuk akumulasi nanah
dalam kantong empedu, disebut empiema perforasi abses perikolestik.
4

1.7. PATOFISIOLOGI
Empedu jenuh dengan kolesterol atau kalsium
Kurangnya garam empedu
Bilirubin berlebihan
Batu kolesterol
Pengendapan
Pre Op Kolelitiasis
Sumbatan saluran
empedu
Penekanan dinding
saluran empedu ↑
Peningkatan pelepasan
mediator kimia:
prostaglandin, histamine,
bradikinin
Peningkatan sensasi nyeri
Nyeri Akut
5
Infeksi saluran emedu : Bakteri E. Coli
Infeksi saluran empedu : Bakteri E. Coli
Faktor lain : obesitas, jenis kelamin,
pola hidup, jenis kelamin, pola hidup
Kadar enzim β-glukoronidane
di hidrolisasi menjadi bilirubin
Kalsium meningkat
Pengendapan kalsium bilirubinant
KOLELITIASIS
Insisi bedah Post Op Kolesistektomi
Prosedur pra operasi Efek anastesi
Kerusakan jaringan pasca bedah Mual, muntah
(izin pembedahan, Port de entry
pemeriksaan diagnostik)
Mediator kimia dari nyeri Ketidakseimbangan
Resiko infeksi
nutrisi kurang dari
Ansietas kebutuhan tubuh
Mempengaruhi sensitivitas
ujung-unjung saraf
Nyeri Akut
 6

1.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG KOLELITIASIS

Menurut Muttaqin (2014) pemeriksaan penunjang meliputi :
1. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
2. Ultrasonografi (USG)
3. Pemeriksaan darah.

1.9. PENATALAKSANAAN
Menurut Elseiver (2009) penetalaksaan kolelitiasis meliputu :
1. Litotripsi dan pelarutan batu empedu, hanya bersifat sementara
2. Menjaga pola makan.
3. Pembedahan : laparoskopi dan kolesistektomi
 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1. PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas Klien
Identitas kilen sangat penting dan diperlukan agar tidak terjadi duplikasi
nama pasien ( Muttaqin, 2014)
1) Nama
Nama adalah sebutan atau label yang diberikan kepada seseorang
nama pertama kali digunakan untuk mengetahui identitas klien.
2) Umur
Umur pasien sangat penting untuk melihat kondisi pada berbagai
jenis pembedahan. Perawat perioperative harus mengetahui faktor
usia, baik anak-anak dan lansia dapat meningkatkan resiko
pembedahan. Klien yang mengalami kolelitiasis lebih sering di
jumpai pada usia lebih dari 40 tahun.
3) Jenis kelamin
Klien kolesistektomi lebih sering dijumpai pada wanita.
4) Pendidikan
Pendidikan mempengaruhi proses belajar, makin tinggi pendidikan
seseorang makin mudah orang tersebut untuk menerima informasi.
Bagi orang yang tingkat pendidikannya rendah sangat minim untuk
mendapatkan pengetahuan tentang penyakit kolelitiasis.
5) Alamat
Untuk mengetahui tempat tinggal klien dan keadaan lingkungan di
sekitar tempat tinggalnya.
6) Suku Bangsa
Suku tertentu mempunyai kecenderungan untuk menghasilkan
kolesterol tinggi dalam empedu yang menyebabkan pembentukan
batu empedu.
7) Agama
Mengetahuai dan meningkatkan kebutuhan spiritual klien.
8) Identitas Penanggung jawab
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, hubungan dengan klien, sumber biaya.
2.1.2 Keluhan Utama
Klien kolelitiasis mengalami nyeri pada perut kuadran kanan atas. Nyeri
yang dirasakan klien akan mengalami keterbatasan gerak karena takut
nyeri akan timbul (Mutaqin, 2014).

7
 8

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Mengetahui sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama keluhan
terjadi, bagaimana sifat dari hebatnya keluhan, dimana keluhan timbul,
keadaan apa yang memperberat dan memperingan (Muttaqin dan Sari,
2014).
2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji apakah klien pernah menderita penyakit sebelumnya dan kapan
terjadi. Klien yang mengalami kolelitiasis mengalami gangguan pada
sistem gastrointestinal dengan keluhan nyeri pada perut kuadran kanan
atas (Muttaqin dan Sari, 2014).
2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Kaji apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa
dengan klien, penyakit turunan maupun penyakit kronis. Adanya
anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit gastrointestinal.
Kolelitiasis juga disebabkan dari genetik (Muttaqin. 2014).
2.1.6 Pemeriksaan Fisik ( Head To Toe )
Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan
atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data
yang sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil
anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan
keperawatan yang tepat bagi klien (Muttaqin dan Sari, 2014).
1. Keadaan Umum:
Pada klien kolelitiasi klien merasa lemas.

2. Vital Sign ( Tanda Vital)

1) Pemeriksaan Temperatur: Normalnya suhu adalah 36⁰C-37,5⁰C
2) Nadi: pada klien kolelitiasis yang mengalami nyeri sehingga
denyut nadi mengalami peningkatan. Normalnya nadi ialah 60-
100x/menit.
3) Pernapasan: pada pernafasan klien dengan masalah nyeri akut
biasanya meningkat dan cepat akibat nyeri, normal pernafasan
ialah: 16-20x/menit.
4) Tekanan Darah: pada klien yang mengalami nyeri dan tegang
sehingga terjadi peningkatan tekanan darah Normalnya tekanan
darah ialah:
Sistole :100-140 mmHg
Diastole : 60-90 mmHg
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
 9

1) Kepala
Mengobservasi gambaran wajah klien, pada klien kolelitiasis
yang mengalami nyeri klien mengerutkan dahi dan wajah pucat.
(1)Inspeksi
Penyebaran rambut merata, warna rambut, kebersihan rambut
dan ada tidaknya ketombe.
(2)Palpasi :
Ada tidaknya benjolan, ada atau tidak nyeri tekan pada area
kepala.
2) Mata
(1)Inspeksi :
Pada klien kolelitiasis biasanya pada sklera mengalami ikterik
(bewarna kuning). Pada klien kolelitiasis klien menunjukkan
perilaku distraksi seperti menangis karena nyeri.
(2)Palpasi :
Kekenyalan bola mata, ada tidaknya nyeri tekan.

3) Hidung
(1)Inspeksi:
Kesimetrisan lubang hidung kiri dan kanan, letak hidung
apakah ada di tengah wajah, adanya produksi secret, lihat
adanya masa di dalam atau diluar hidung.
(2)Palpasi :
Ada/tidak adanya nyeri tekan pada sinus maksilaris, frontalis,
edmoidalis, sfenoidalis, ada/ tidak nyeri tekan pada
septumnasi.
4) Telinga
(1)Inspeksi :
Kesimetrisan kedua telinga, ada/tidak adanya serumen, ada
atau tidaknya gangguan pendengaran, apakah ada atau
tidaknya luka/bekas luka pada telinga dan sekitarnya, ada/
tidaknya darah, secret yang keluar dari telinga.
(2)Palpasi :
Ada/tidak nyeri tekan pada daerah telinga, ada/tidak nyeri
tekan pada tragus.
5) Mulut
(1)Inspeksi
Pada klien kolelitiasis membran mukosa bibir kering dan
pucat.
6) Leher
 10

(1)Insipeksi :
Kesimetrisan leher, ada/ tidaknya kelenjar limfe, ada/tidaknya
pembengkakan pada leher, ada/tidaknya luka atau bekas luka
pada leher, ada/tidaknya pembesaran pada kelenjar gondok.
(2)Palpasi :
Ada/tidaknya devisiasi trakea. Ada/tidak nyeri tekan pada
kelenjar limfe.

7) Dada
(1) Paru
1) Inspeksi:
Kaji bentuk dada (dada normal, dada corong, dada burung,
dada barel) kaji pergerakan dinding dada, ada/ tidaknya
bekas luka operasi, kaji pola nafas klien.
2) Palpasi:
Ada/ tidaknya nyeri tekan, taktil fremitus teraba sama.
3) Auskultasi.
Apakah terdengar vesikuler, bronkovesikuler dan bronkial,
ronki, wheezing, stridor tambahan seperti ronci, wheezing.
4) Perkusi :
Perkusi seluruh lapang paru, perkusi normal paru-paru
terdengar resonan, pada area jantung terdengar pekak.
(2) Jantung
1) Inspeksi: terlihat atau tidak denyutan ictus cordis.
2) Palpasi: rasakan tingginya denyutan iktus kordis, dan
menghitung iktus kordis
3) Perkusi: ICS 3-5 thorak sinistra terdengar suara pekak ,
terdengar pekak.
4) Auskultasi : ada atau tidaknya suara bunyi jantung
tambahan gallop dan murmur.
8) Abdomen
(1)Inspeksi:
Persebaran warna kulit pada perut klien merata, tidak terdapat
bekas luka.
(2)Auskultasi :
Bising usus normal 5-30 x/menit.
(3)Perkusi :
Pada klien terdengar timpani.

(4)Palpasi :
 11

Pada klien kolelitiasis merasakan nyeri tekan jika dipalpasi

pada bagian perut kuadran kanan atas.
9) Genetalia
(1)Inspeksi :
Kebersihan genetalia, ada/ tidak luka pada area genetalia.
10) Ekstermitas
(1)Inspeksi:
Persebaran warna kulit kedua tangan, kondisi sendi, ada atau
tidak deformitas, ada atau tidak edema pada ekstrimitas,
ada/tidaknya odem pada ekstrimitas atas dan bawah, ada tidak
luka pada ekstrimitas atas dan bawah.
(2)Palpasi :
Ada tidaknya nyeri tekan pada ekstrimitas, ada tidaknya
benjolan pada ekstrimitas
Kekuatan otot : pada klien pasca operasi mengalami penurunan
kekuatan otot efek dari anastesi.

2.2. DIAGNOSA
1. Nyeri Akut b.d inflamasi
2. Ansietas b.d prosedur pembedahan
3. Nyeri Akut b.d prosedur pembedahan
4. Resiko infeksi b.d prosedur invasive
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
mual,muntah

2.3. INTERVENSI
2.3.1 Batasan Karakteristik
1. Batasan karakteristik diagnosa nyeri akut
(1)Perubahan selera makan
(2)Perubahan tekanan darah
(3)Perilaku distraksi (misal : berjalan mondar mandir mencari
orang lain dan atau aktivitas yang berulang)
(4)Mengekspresikan perilaku (misal : gelisah, merengek,
menangis)
(5)Sikap melindungi area nyeri
(6)Indikasi nyeri yang dapat diamati
(7)Melaporkan nyeri secara verbal
(8)Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 12

2. Batasan karakteristik diagnosa ansietas

(1)Gelisah
(2)Ketakutan
(3)Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam
peristiwa hidup
(4)Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan
(5)Wajah tegang
(6)Peningkatan keringat
(7)Bibir kering
3. Batasan karakteristik diagnosa resiko infeksi
(1)Prosedur infasif
(2)Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan

pathogen
(3)Trauma
(4)Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
(5)Rupture membran amnion
(6)Agen farmasi (imunosupresan)
(7)Peningkatan paparan lingkungan pathogen
4. Batasan karakteristik diagnosa ketidakseimbangan nutrisi

kurang
dari kebutuhan tubuh
(1) Kram abdomen
(2) Nyeri abdomen
(3) Penurunan BB
(4) Membran mukosa kering
2.3.2 Kriteria Hasil
1. Kriteria hasil diagnosa nyeri akut
1) Mampu mengontrol nyeri dengan indikator :
(1) Klien melaporkan nyeri berkurang
(2) Klien dapat menggambarkan faktor penyebab
(3) Klien dapat menggunakan teknik non farmakologi
2) Memperlihatkan nyeri berkurang secara non verbal yang
dibuktikan oleh klien tidak tampak ekspresi meringis kesakitan
pada wajah
3) Skala nyeri 0
4) Klien rileks
5) TTV dalam batas normal
2. Kriteria hasil diagnosa ansietas
1) Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala
cemas
2) TTV dalam batas normal
3) Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan
3. Kriteria hasil diagnosa resiko infeksi
 13

1) Klien bebas dari tanda dan gejala nyeri

2) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
3) Menunjukan prilaku hidup sehat

4) Kriteria hasil diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
1) Adanya peningkatan BB
2) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
3) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
4) Tidak terjadi penurunan BB

2.3.3 Intervensi
1. Intervensi dan Rasional Diagnosa Nyeri Akut Menurut Nurarif &
Kusuma (2015)

Intervensi Rasional
1. Kaji nyeri secara komperhensif 1. Dengan pengkajian membantu
(kualitas, lokasi, skala dan waktu perawat untuk terfokus pada
nyeri) penyebab nyeri dan managemennya.

2. Nilai tingkat nyeri klien menggunakan

angka skala nyeri (numeric scale)
3. Ajarkan cara non farmakologi untuk
mengurangi nyeri (distraksi dan
relaksasi)
4. Observasi TTV
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgetik
2. Mengetahui tingkat nyeri yang
dirasakan oleh klien
3. Tarik nafas dalam dapat menghirup
oksigen secara adekuat sehingga
merelaksasikan otot-otot yang dapat
mengurangi rasa nyeri dan Distraksi
(pengalihan perhatian) dapat
menurunkan stimulus internal.

4. Mengetahui perubahan tanda vital

seperti suhu, tekanan darah, nadi dan
RR.

5. Untuk mengurangi rasa nyeri.

 14

2. Intervensi dan Rasional Diagnosa Ansietas Menurut Nurarif &

Kusuma (2015)

Intervensi
1. Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
berlangsung
2. Dorong keluarga untuk menemani
klien
3. Identifikasi tingkat kecemasan
4. Ajarkan pasien teknik relaksasi
5. Observasi TTV
Rasional
1. Agar klien memahami tentang
prosedur tindakan yang akan
dilakukan
2. Untuk mengurangi kecemasan yang
dirasakan klien
3. Untuk mengetahui tingkat
kecemasan klien
4. Agar mengurangi tingkat kecemasan
yang dirasakan klien

5. Mengetahui perubahan tanda vital

seperti suhu, tekanan darah, nadi dan
RR.

3. Intervensi dan Rasional Diagnosa Resiko Infeksi Menurut Nurarif

& Kusuma (2015)

Intervensi Rasional

1. Anjurkan klien mencuci tangan 1. Untuk meminimalkan infeksi

sebelum dan sesudah menyentuh bakteri pada pasien
sekitar area luka
2. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah melakukan tindakan 2. Untuk meminimalkan infeksi
keperawatan. bakteri dari tangan perawat ke
3. Observasi TTV pasien.

3. Mengetahui perubahan tanda vital

4. Observasi adanya tanda-tanda
infeksi (nyeri, panas, bengkak,
kemerahan)
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat antibiotik.
seperti suhu, tekanan darah, nadi
dan RR
4. Untuk mencegah terjadinya infeksi
pada pasien.

5. Untuk mempercepat penyembuhan

pasien.
 15

4. Intervensi dan Rasional Diagnosa Ketidakseimbangan Nutrisi

Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Menurut Nurarif & Kusuma (2015)

Intervensi Rasional
1. Kaji kebiasaan diet, masukan 1. Mengetahui kebisaan buruk dalam
makanan saat ini. Catat derajat pola makan dan mengetahui
kesulitan makanan. pemasukan nutrisi dalam tubuh.

2. Kaji adanya tanda-tanda 2. Mengetahui apakah terjadi masalah

malnutrisi. hingga malnutrisi pada klien.

3. Berikan perawatan oral sering, 3. Rasa tidak enak, bau d an

buang secret, berikan wadah
khusus sekali pakai dan tissue.
penampilan adalah pencegahan
utama terhadap napsu makan dan
dapat membuat mual dan muntah
dengan peningkatan kesulitan
bernafas.

4. Dorong periode istirahat selama 4. Membantu menurunkan kelemahan

satu jam sebelum dan sesudah selama waktu makan dan
makan. Berikan makanan porsi memberikan kesempatan untuk
kecil tapi sering. meningkatkan masukan kalori total.

5. Timbang berat badan sesuai 5. Berguna untuk menentukan

indikasi. kebutuhan kalori, mengetahui tujuan
berat badan, dan evaluasi
kadekuatan nutrisi.

6. Kolaborasi dengan ahli gizi atau 6. Metode makan dan kebutuhan kalori
nutrisi pendukung tim untuk didasarkan situasi atau kebutuhan
memberikan makanan yang individu untuk memberikan nutrisi
mudah dicerna, secara nutrisi maksimal dengan upaya minimal
seimbang. klien atau penggunaan energy.

7. Untuk mempercepat penyembuhan.

7. Kolaborasi dalam pemberian obat
8. Untuk mengetahui keadaan umum
8. Mengukur TTV. klien.

2.4. IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan merupakan proses pelaksanaan intervensi
keperawatan untuk mencapai tujuan spesifik, impelemen keperawatan
 16

dilakukan berdasarkan intervensi keperawatan yang sudah diterapkan

selama tiga hari adalah monitor keadaan klien (Perry dan Potter, 2014).

2.5. EVALUASI
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien
terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan pasien kearah pencapaian
tujuan. Evaluasi terjadi kapan saja perawat berhubungan dengan klien,
Penekanannya pada hasil klien. Perawat mengevaluasi apakah perilaku
klien mencerminkan suatu kemunduran atau kemajuan dalam diagnosa
keperawatan. Hasil asuhan keperawatan pada klien dengan Kolelitiasis
sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan. Evaluasi ini didasarkan pada
hasil yang diharapkan atau perubahan yang terjadi pada klien.
(Dermawan, 2014).
 BAB III

Asuhan Keperawatan Pada Ny. I dengan Kolelitiasis

Di Ruang Maria Paviliuna

Tanggal MRS dan Pukul : 07-Januari-2019, 09.30 WIB

Tanggal Pengkajian dan Pukul : 07-Januari-2019, 10.00 WIB
No Rekam Medis : 182xxx

3.1. PENGKAJIAN
3.1.1 Biodata
1. Nama : Ny. I
2. Umur : 31 th
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Suku bangsa : Indonesia
5. Status perkawinan : Menikah
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : S1
8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9. Diagnosis : Kolelitiasis
3.1.2 Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas
3.1.3 Riwayat alergi :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
makanan maupun obat-obatan
3.1.4 Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengatakan pada bulan November 2018 merasakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk pada perut bagian kanan atas, skala nyeri 4 dan
terasa hilang timbul, kemudian klien periksa ke dokter dan klien
diberi obat anti nyeri. Setelah klien minum obat anti nyeri, nyeri
yang dirasakan sudah berkurang dan klien dapat beraktivitas seperti
biasa. Pada tanggal 7 Januari 2019 saat pagi hari klien mengeluh
nyeri kemudian klien dibawa keluarga ke IGD RSPW, saat di IGD
pukul 09.30 dilakukan pengkajian, klien mengatakan nyeri pada
perut bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke
punggung ± sudah 3 hari sejak tanggal 4 januari 2019, skala nyeri
10, nyeri terasa terus-menerus dan didapatkan hasil TTV (TD :
130/90 mmHg ; N : 90x/menit ; S : 36,5°C ; RR : 20x/menit ). Di
IGD klien diberikan terapi infus RA, injeksi antrain 1 ampul, injeksi
gitas 1 ampul, injeksi ranitidine 1 ampul dan injeksi dexketo 1

17
 18

ampul. Kemudian oleh dokter IGD klien disarankan untuk dilakukan

pemeriksaan USG. Dan di dapatkan hasil USG Kolelitiasis dan klien
disarankan untuk rawat inap. Klien dirawat di ruang MP kamar 40.
Saat di ruangan dilakukan pengkajian pada pukul 10.30 klien
mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, skala nyeri 8 dan nyeri dirasa terus-menerus. Klien
tampak meringis kesakitan dan didapat hasil TTV ( TD : 130/80
mmHg, N : 98x/menit, S : 36,2°C, RR : 20x/menit ).
Klien dirawat oleh dokter A. Dokter A memberi terapi injeksi OMZ
1x40mg, buscopan 3x1 dan taxegram 3x1gr, setelah dilakukan
pemeriksaan dan dokter mengetahui hasil USG dokter menyarankan
untuk konsul ke dokter P dan keluarga menyetujui. Saat dokter P
visite dan melakukan pemeriksaan, dokter menyarankan klien untuk
dilakukan tindakan operasi laparaskopi. Setelah mengetahui klien
akan di operasi, klien mengatakan takut, khawatir dan cemas

3.1.5 Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah MRS, klien
mengatakan hanya pernah sakit flu, batuk demam dan hanya minum
obat dari apotik.

3.1.6 Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
(DM, HT) dan tidak mempunyai riwayat penyakit menular (TB,
Hepatitis B).

3.1.7 Data Psikososial

1) Konsep diri
(1)Gambaran diri : klien tampak menerima keadaan fisiknya
dengan baik.
(2)Harga diri : klien mengatakan tidak malu dengan
penyakitnya saat ini, terbukti klien mau menceritakan tentang
sakitnya saat ini.
(3)Identitas diri : klien dapat mengenali dirinya sendiri
dengan baik bahwa ia adalah perempuan.
 19

(4)Peran diri : klien mengatakan perannya sebagai ibu

rumah tangga.
(5)Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dari
penyakitnya dan ingin segera pulang kerumah.
2) Hubungan sosial
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangganya
baik, dan saat dirawat di RS klien sangat kooperatif.
3) Spiritual
Klien mengatakan saat dirumah klien menjalani ibadah sholat 5
waktu dengan rutin, namun saat di rawat di RS klien tidak dapat
menjalani ibadah sholat 5 waktu, klien hanya berdoa diatas
tempat tidur.
4) Kecemasan
Klien mengatakan takut, khawatir dan cemas saat tahu akan
dilakukan tindakan operasi

5) Kehilangan
(1)Denial : klien tidak menyangkal dengan penyakit
atau keadaannya saat ini
(2)Anger : klien tidak marah dengan penyakitnya saat
ini
(3)Bargaining : klien menerima penyakitnya dan optimis
untuk sembuh
(4)Depression : klien tidak depresi dengan penyakitnya
(5)Acceptance : klien mengatakan menerima penyakit dan
keadaanya saat ini.

3.1.8 Pola fungsi kesehatan

1) Pola nutrisi
(1)Di rumah
Makan berapa kali dalam sehari : 3x/hari
Minum berapa kali dalam sehari : ± 1000-1500cc/hari
Jenis makanan : nasi,sayur,lauk pauk
Jenis minuman : air putih
Makanan kesukaan : klien suka makan
makanan yang berlemak
Diet khusus, makanan pantangan :-
(2)Di rumah sakit
Makan berapa kali dalam sehari : saat dilakukan
pengkajian klien belum
makan.
Minum berapa kali dalam sehari :-
Jenis makanan :-
 20

Jenis minuman :-
Makanan kesukaan :-
Diet khusus, makanan pantangan : Rendah lemak
BB : 58kg, TB : 160cm

2) Pola eliminasi
(1)Di rumah
BAB :
Klien mengatakan BAB 1x sehari, BAB lembek dan
berwarna kuning kecoklatan, bau khas feses, klien
mengatakan BAB terakhir tadi pagi tanggal 07 Januari 2019.

BAK :
Klien mengatakan BAK ± 3-4x sehari, bau khas urin, BAK
berwarna kuning jernih, jumlah BAK ± 800-1000cc sehari.
(2)Di rumah sakit
BAB : saat dilakukan pengkajian klien mengatakan belum
BAB
BAK : saat dilakukan pengkajian klien mengatakan belum
BAK

3.1.9 Pola kebersihan diri

1. Di rumah
Mandi : 2x sehari
Gosok gigi : 2x sehari
Keramas : 2x dalam seminggu
Gunting kuku : klien mengatakan memotong kuku bila kuku
panjang

2. Di rumah sakit
Mandi : saat dilakukan pengkajian klien belum mandi
Gosok gigi : saat dilakukan pengkajian klien belum gosok gigi
Keramas : saat dilakukan pengkajian klien belum keramas
Gunting kuku : saat dilakukan pengkajian kuku klien masih
Pendek

3.1.10 Pola aktivitas

1. Di rumah
Klien mengatakan dirumah klien sebagai ibu rumah tangga, setiap
harinya klien membersihkan rumah, memasak dan mengurus suami
serta anaknya.
2. Di rumah sakit
 21

Klien mengatakan selama dirawat di RS klien hanya berbaring

ditempat tidur/bedrest.
3.1.11 Pola istirahat/tidur
1. Di rumah
Tidur siang : ± 1 jam, dari jam ± 12.00-13.00
Tidur malam : ± 7 jam, dari jam ± 21.00-04.00
Masalah tidur : tidak ada masalah saat tidur
2. Di rumah sakit
Tidur siang : klien tidak bisa tidur karena merasakan nyeri pada
perut kuadran kanan atas
Tidur malam : saat dilakukan pengkajian klien belum tidur malam
Masalah tidur : -
3.1.12 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
GCS : 4-5-6
Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
N : 98x/menit
S : 36,2°C
RR : 20x/menit
2. Pemeriksaan Kulit dan Kuku
Inspeksi
Warna Kulit : sawo matang, persebaran warna kulit merata
Palpasi
Kondisi kulit : kulit teraba lembab
Turgor kulit : < 2 detik
CRT : < 2 detik
3. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi
Bentuk Kepala : normalchepal
Rambut : rambut klien berwarnahitam dan persebaran warna
rambut merata
Massa : tidak terdapat massa pada kepala klien
Palpasi
Kepala : saat dipalpasi tidak teraba adanya massa, tidak
terdapat krepitasi tulang, dan klien tidak merasakan
nyeri tekan
4. Pemeriksaan Mata
Inspeksi
Alis : simetris kanan dan kiri, persebaran rambut alis
merata
Mata : mata simetris kanan dan kiri, tidak tampak kantung
mata
Bola mata : mampu mengikuti arah gerak bola mata 8 arah
Sklera : berwarna putih susu
Pupil : pupil isokor, reflek cahaya +/+
Konjungtiva : konjungtiva berwarna merah muda
 22

Palpasi
Mata : bola mata teraba kenyal, tidak terdapat nyeri tekan
5. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
Lubang hidung : terletak simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret
Hidung : tepat berada ditengah wajah, tidak ada massa
Palpasi
Sinus hidung : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

6. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi
Daun telinga : letak daun telinga simetris kanan dan kiri
Kondisi lubang telinga : bersih, tidak terlihat adanya serumen pada
lubang telinga, gendang telinga dalam
keadaan utuh
Palpasi
Telinga : pada daerah tragus tidak teraba adanya
massa dan tidak terdapat nyeri tekan

7. Pemeriksaan Mulut
Inspeksi
Bibir : letak tepat ditengah, bibir berwarna merah muda, mukosa
bibir kering dan pucat
Gigi : tidak terdapat gigi tanggal, tidak terdapat adanya karies
gigi
Gusi : gusi berwarna merah muda, tidak terdapat adanya
perdarahan pada gusi
Lidah : bersih, letak tepat ditengah, berwarna merah muda
Uvula : tepat berada ditengah
Tonsil : normal (T1)

8. Pemeriksaan Leher
Inspeksi
Kondisi kulit : persebaran warna kulit merata, tidak tampak massa
maupun lessi
Palpasi
Kelenjar tiroid : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Vena jugularis : tidak terjadi peningkatan tekanan JVP
Trakea : trakea normal, tidak terdapat devisiasi trakea
Kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe

9. Pemeriksaan Thorax
Inspeksi
Dada : bentuk dinding dada normalchest, pergerakan
dinding dada simetris kanan dan kiri
Kondisi kulit : persebaran warna kulit merata, tidak tampak
adanya bekas luka
 23

Palpasi
Pada dada : taktil fremitus teraba sama diseluruh lapang paru,
tidak terdapat krepitasi tulang

Perkusi :
- Pada ICS 1-5 dexstra terdengar sonor
- Pada ICS 1-2 sinistra terdengar sonor

Auskultasi : tida terdengar bunyi nafas tambahan

- - - -
- -
- - - -
Wheezing Ronchi

10. Pemeriksaan jantung

Inspeksi :
- Tidak tampak denyutan ictus cordis
Palpasi :
- Teraba ictus cordis pada ICS 5 midclavicula sinistra tidak lebih
dari 1 cm
Perkusi :
- Pada ICS 3-5 sinistra terdengar pekak
Auskultasi
- Bunyi Jantung I : terdengar tuggal
- Bunyi Jantung II : terdengar tunggal
- Bunyi Jantung III : tidak terdengar sura jantung tambahan

11. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : persebaran warna kulit merata, tidak terdapat bekas
luka.
Palpasi : P : klien mengatakan nyeri, Q : nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk, R : nyeri yang dirasakan pada perut
bagian kanan atas/hipokondria atas, S : skala nyeri 8
(1-10), T : nyeri yang dirasakan terus menerus.

Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 8x/menit
12. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi : persebaran warna kulit merata, tidak ada bekas
 24

luka, jumlah jari lengkap tidak ada polidaktil

maupun sindaktil, terpasang infus RA pada tangan
kanan bagian metacarpal
Palpasi : akral teraba hangat, tidak ada oedem

Kekuatan otot : 5 5
5 5

3.1.13 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Tanggal : 7 Januari 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi

Normal

HEMATOLOGI

Darah Lengkap
Jumlah Leukosit 9.31 10^3/μL 4.0-11.0 N
Jumlah Eritrosit 4.28 10^6/μL 4.00-5.00 N
Hemoglobin 11.5 g/dL 11.5-15.0 N
Hematokrit 33.7 % 37.0-45.0 L
MCV 78.7 fL 82.0-92.0 L
MCH 26.9 pg 27.0-31.0 L
MCHC 34.1 g/dL 32.0-37.0 N
Jumlah Trombosit 201 10^3/μL 150-400 N
RDW-SD 37 fL 35-47 N
RDW-CV 13.0 % 11.5-14.5 N
PDW 15.9 fL 9.0-13.0 H
MPV 12.0 fL 7.2-11.1 H
P-LCR 41.4 % 15.0-25.0 H
PCT 0.240 % 0.150-0.400 N
Hitung Jenis
Neutrofil 66.6 % 50-70 N
Limfosit 20.6 % 20-40 N
Monosit 6.9 % 2-8 N
Eosinofil 5.6 % 1-3 H
Basofil 0.3 % 0-1 N
Jumlah Neutrofil 6.2 10^3/μL 1.5-7.0 N
Jumlah Limfosit 1.9 10^3/μL 1.0-3.7 N
Jumlah Monosit 0.64 10^3/μL 0.16-1.00 N
 25

Jumlah Eosinofil 0.5 10^3/μL 0-0.8 N

Jumlah Basofil 0.0 10^3/μL 0-0.2 N

URIN

Urin Lengkap
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Agak Keruh Jernih
Berat Jenis 1.015 1.010-1.020
pH 8.5 6.0-8.0 H
Protein Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Lekosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif
Sedimen
Eritrosit 0-1 /LPB 0-2
Lekosit 4-6 /LPB 0-5
Sel Epitel 18-21 /LPK 0-2
Silinder Negatif /LPK Negatif
Kristal Negatif /LPK Negatif
Bakteri + /LPB <2

GULA
Gula Darah 94 mg/dL <180 N
Sewaktu
FAAL GINJAL 0.50 mg/dL <0.95 N
Kreatinin
 26

FAAL HEPAR
Albumin 4.48 g/dL 3.5-5.2 N
SGOT 28 U/L 0-31 N
SGPT 23 U/L 0-32 N

FAAL HEPAR
Bilirubin
Bilirubin Total 0.67 mg/dL 0-1.1 N
Bilirubin Direk 0.33 mg/dL 0-0.25 H
Bilirubin Indirek 0.34 mg/dL 0.3-0.9 N

Fostatase Alkali 83 U/L 60-120 N

KOAGULASI
Bleeding, Clotting
Masa Perdarahan 2.19 Menit 1.00-3.00 N
Mas Pembekuan 11.20 Menit 6.00-12.00 N

USG ABDOMEN
Tanggal : 07 Januari 2019

LIVER : Contour normal. Batas tajam dan rata

Tidak Nampak NODULE atau liver Cirrhosis
Vascularisasi liver normal
Density parenchym normal

GALLBLADDER : Contour Diltasi ringan, Tampak SLUDGE yang

mengisi seluruh Gall Bladder.
Tampak Multiple Small Stone
Dinding tidak oedematous
Ductus-ductus intra dan extra hepatic normal.

SPLEEN : Contour normal, Splenic Vein normal

PANCREAS : Contour normal. Pancreatic Duct normal

RIGHT KIDNEY : Contour normal. Tidak tampak batu
Collecting system normal
Density dan ketebalan Kidney Cortex normal

LEFT KIDNEY : Contour normal. Tidak tampak batu

Collecting system normal
Density dan ketebalan Kidney Cortex normal

BLADDER : Contour normal. Tidak tampak batu/mas

Mucosa normal
Contour Uterus Normal. Tampak IUD Intra Cavum Uteri
KESAN : EARLY HYDROPS V, FELLEA
CHOLELITHIASIS
SLUDGE YANG MENGISI SELURUH RONGGA V, FELLEA
 27

3.1.14 Terapi

Nama & Dosis Obat Pemberian Fungsi Obat

Terapi Pre OP

Inj.Taxegram 1gr 3x1gr (IV) Obat antibiotik yang

digunakan untuk perawatan
infeksi bakteri

Inj.Omeprazole 40mg 1x40mg (IV)  Untuk menurunkan kadar

asam yang diproduksi
didalam lambung
 Untuk mencegah dan
mengobati gangguan
pencernaan atau nyeri
akut

Inj.Buscopan 3x1 (IV) Untuk mengatasi nyeri dan

kram pada bagian perut

Profenid Supp 1 tube (extra) Untuk mengatasi nyeri

 28

3.2. ANALISA DATA

Nama : Ny. I No. RM : 182xxx

Umur : 31 th Dx Medis : Kolelitiasis
Tgl Data Masalah Etiologi
7/1/19 DS : Nyeri Akut Pola hidup
P : klien mengatakan nyeri (makanan)
Q : nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk
R : nyeri yang dirasakan
pada perut bagian Infeksi saluran
kanan atas empedu : Bakteri E.
S : skala nyeri 8 (1-10) Coli
T : nyeri yang dirasakan
terus menerus
DO :
 K/U : lemah
 Kesadaran : Kolelitiasis
Composmentis
 GCS :4-5-6
 TTV : Sumbatan saluran
TD : 130/80 mmHg empedu
N : 98x/menit
S : 36,2°C
RR : 20x/menit
 Klien tampak meringis Penekanan dinding
kesakitan saluran empedu ↑
 Terdapat nyeri tekan pada
area hipokondria kanan
 Klien menunjuk angka
skala nyeri 8 dari rentang Peningkatan
1-10 pelepasan mediator
 Hasil USG terlampir kimia:
Kesimpulan : Early prostaglandin,
hydrops v, fellea histamine,
Cholelithiasis Sludge yang bradikinin
mengisi seluruh rongga v,
fellea
 Hasil Lab terlampir Peningkatan sensasi
Bilirubin Direk : 0.33
 29

mg/dL nyeri

Nyeri Akut

ANALISA DATA
Nama : Ny. I No. RM : 182xxx
Umur : 31 th Dx Medis : Kolelitiasis
Tgl Data Masalah Etiologi
7/1/19 DS : Ansietas Pola hidup
 Klien mengatakan takut, (makanan)
khawatir dan cemas saat
mengetahui akan
dilakukan tindakan Infeksi saluran
operasi. empedu : Bakteri E.
 Klien bertanya ulang Coli
tentang prosedur
pembedahan

DO : Kolelitiasis
 K/U : lemah
 Kesadaran :
Composmentis Sumbatan saluran
 GCS :4-5-6 empedu
 TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 98x/menit
S : 36,2°C Prosedur pra operasi
RR : 20x/menit (izin pembedahan,
pemeriksaan
 Klien tampak gelisah
diagnostik)
 Klien tidak bisa tidur
 Mukosa bibir klien tampak
kering dan pucat Ansietas
 Klien tampak ditemani
suaminya dan memgangi
tangan suaminya
 30

3.3. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. I No. RM : 182xxx

Umur : 31 th Dx Medis : Kolelitiasis
No Tanggal Diagnosa Keperawatan

1. 7/1/2019 Nyeri Akut b.d inflamasi

2. 7/1/2019 Ansietas b.d prosedur pembedahan

3.4. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. I No. RM : 182xxx

Umur : 31 th Dx Medis : Kolelitiass
Hari/ No Dx Tujuan Intervensi Rasional
Tanggal

Umum Khusus

7/1/2019 I Nyeri klien Diharapkan nyeri 1. Kaji nyeri 1. Menjadi

teratasi setelah klien berangsur secara parameter dasar
dilakukan berkurang setelah komperhensif untuk
tindakan dilakukan tindakan (kualitas, lokasi, mengetahui
keperawatan keperawatan skala dan waktu sejauh mana
selama 1x24 selama 30 menit nyeri) intervensi yang
jam diperlukan
Kriteria hasil:
1. Memperlihatkan 2. Nilai tingkat
pengendalian nyeri klien 2. Mengetahui
nyeri dengan menggunakan tingkat nyeri
idikator : angka skala yang dirasakan
- Klien nyeri (numeric oleh klien
 31

melaporkan scale)
nyeri berkurang 3. Ajarkan cara
- Klien dapat non 3. Menunjukan
menggunakan farmakologi keefektifan
teknik non untuk dalam
farmakologi mengurangi menangani
2. Meperlihatkan nyeri (distraksi nyeri
nyeri berkurang dan relaksasi)
secara nonverbal, 4. Observasi TTV
yang dibuktikan 4. Mengetahui
oleh wajah klien perubahan
tidak tampak tanda vital
ekspresi meringis seperti suhu,
kesakitan. tekanan darah,
3. Skala nyeri 0 nadi dan RR.
4. Klien rileks 5. Kolaborasi
5. TTV dalam batas dengan dokter 5. Untuk
normal untuk mengurangi rasa
pemberian nyeri
analgetik

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. I No. RM : 182xxx
Umur : 31 th Dx Medis : Kolelitiass
Hari/ No Dx Tujuan Intervensi Rasional
Tanggal

Umum Khusus

7/1/2019 II Kecemasan Klien mampu 1. Jelaskan semua 1. Agar klien

klien teratasi memahami tentang prosedur dan memahami
setelah penyakit dan apa yang tentang
dilakukan prosedur tindakan dirasakan prosedur
tindakan setelah dilakukan selama prosedur tindakan
keperawatan tindakan berlangsung yang akan
selama 3x24 keperawatan 1x24 dilakukan
jam jam 2. Dorong 2. Untuk
keluarga untuk mengurangi
Kriteria hasil : menemani kecemasan
1. Klien mampu pasien yang
mengidentifikasi dirasakan
dan 3. Identifikasi klien
mengungkapkan tingkat 3. Untuk
gejala cemas kecemasan mengetahui
2. TTV dalam batas tingkat
normal 4. Ajarkan pasien kecemasan
3. Postur tubuh, teknik relaksasi klien
ekspresi wajah, 4. Agar
bahasa tubuh dan mengurangi
tingkat aktivitas tingkat
 32

menunjukkan kecemasan
berkurangnya 5. Observasi TTV yang
kecemasan dirasakan
klien

5. Mengetahui
perubahan
tanda vital
seperti suhu,
tekanan
darah, nadi
dan RR.
 33

3.5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. I No. RM : 182xxx

Umur : 31 th Dx Medis : Kolelitiasis

Hari/tanggal Waktu No Implementasi TTD

(jam) Dx

Senin, 11.45 I 1. Mengkaji nyeri secara

komperhensif
7/1/2019
P : klien mengatakan nyeri
Q : nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk
R : nyeri yang dirasakan pada
perut bagian kanan atas
S : skala nyeri 8 (1-10)
T : nyeri yang dirasakan
terus menerus

2. Menilai tingkat nyeri klien

menggunakan angka skala
nyeri/numeric scale ( klien
menunjuk angka skala nyeri 8
dalam rentang 1-10 )
3. Mengajarkan cara non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri (distraksi : medengarkan
musik, menonton TV dan
relaksasi : nafas dalam)
4. Mengobservasi TTV
(TD,N,S,RR)
5. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
( klien mendapat terapi injeksi
buscopan 3x1 (IV))

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. I No. RM : 182xxx

Umur : 31 th Dx Medis : Kolelitiasis

Hari/tanggal Waktu No Implementasi TTD

(jam) Dx

Senin, 11.45 II 1. Menjelaskan tentang penyakit

 34

7/1/2019 kolelitiasis
2. Menjelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan selama
prosedur berlangsung
1) Operasi biasanya dilakukan
dengan bius total (general)
dan berjalan ±1 jam
2) Dokter bedah akan
membuat beberapa sayatan
kecil pada perut. Peralatan
seperti teleskop akan
dimasukkan ke dalam perut
untuk dilakukan operasi
3. Mendorong keluarga untuk
menemani klien
4. Meniptakan lingkungan
nyaman, membatasi pengunjung
5. Mengidentifikasi tingkat
kecemasan
6. Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
7. Mengobservasi TTV
(TD,N,RR,S)

Senin, 08.00 II 1. Mendorong keluarga untuk

menemani klien
8/1/2019 2. Mengidentifikasi tingkat
kecemasan
3. Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam

4. Mengobervasi TTV
(TD,N,RR,S)
5. Menjelaskan tentang perawatan
pasca operasi
1) Luka tidak boleh terkena
air
2) Menjaga balutan luka agar
tetap bersih dan kering
3) Membatasi aktivas yang
berlebihan
 35

3.6. EVALUASI
Nama : Ny. I No. RM : 182xxx
Umur : 31 th Dx Medis : Kolelitiasis

Hari/tanggal/ No Dx Evaluasi TTD

waktu (jam)

Senin, I S:
7/1/2019 P : klien mengatakan nyeri sedikit
12.30 berkurang
Q : nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri yang dirasakan pada perut
bagian kanan atas
S : skala nyeri 5 (1-10)
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
O:
 K/U : lemah
 Kesadaran : Composmentis
 GCS :4-5-6
 TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,5°C
RR : 20x/menit
 Klien tampak meringis kesakitan
 Terdapat nyeri tekan pada area
hipokondria kanan
Klien menunjuk angka skala nyeri 5
dari rentang 1-10
A : nyeri teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
Mendapat terapi tambahan profenid
sup/1 tube (extra) jam 13.00
 36

Senin, I S:
7/1/2019 P : klien mengatakan nyeri mulai
13.30 berkurang
Q : nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri yang dirasakan pada perut
bagian kanan atas
S : skala nyeri 3 (1-10)
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul

O:
 K/U : cukup
 Kesadaran : Composmentis
 GCS :4-5-6
 TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 86x/menit
S : 36°C
RR : 20x/menit
 Klien tampak meringis kesakitan
 Terdapat nyeri tekan pada area
hipokondria kanan
 Klien menunjuk angka skala nyeri 3
dari rentang 1-10
A : nyeri teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
Mendapat terapi injeksi tambahan
buscopan 3x1 (IV) jam 15.10

Senin S:
7/1/19 P : klien mengatakan nyeri berkurang
15.40 Q : nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri yang dirasakan pada perut
bagian kanan atas
S : skala nyeri 2 (1-10)
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
 37

O:
 K/U : cukup
 Kesadaran : Composmentis
 GCS :4-5-6
 TTV :
 TD : 110/80 mmHg
 N : 88x/menit
 S : 36,2°C
 RR : 20x/menit
 Klien tampak meringis rileks
 Terdapat nyeri tekan pada area
hipokondria kanan

 Klien menunjuk angka skala nyeri 2

dari rentang 1-10

A : Nyeri teratasi teratasi sebagian

P : saat dr.P visite klien direncanakan untuk

dilakukan operasi laparaskopi
koleksistektomi pukul 22.00
dr. S/telepon klien mendapat terapi pre
op:
Inj. Taxegram 1gr (pukul 20.00)
Inj. Narfoz 1 amp (pukul 20.00)
Inj. Pranza 40mg (pukul 21.00)

Selasa, I S:
8/1/2019 P : klien mengatakan nyeri berkurang
08.00 pada perut bagian kanan atas, dan
terasa nyeri pada luka bekas
operasi
Q : nyeri terasa seperti disayat-sayat
R : nyeri yang dirasakan pada luka
bekas operasi yang terpasang drain
S : skala nyeri 3 (1-10)
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul

O:
- K/U : lemah
- Kesadaran : Composmentis
- GCS :4-5-6
- TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,1°C
RR : 20x/menit
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien tampak memegangi perutnya
- Terdapat luka bekas operasi pada
 38

bagian epigastrium, umbilikus dan

hipokondria kanan dan terpasang
drain
- Klien menunjuk angka skala nyeri 3
( 1-10 )
A : Nyeri Akut b.d inflamasi teratasi
Nyeri akut b.d prosedur pembedahan
laparasopy kolesistektomy

P:
- Kaji nyeri secara komperhensif
(kualitas, lokasi, skala dan waktu
nyeri)

- Nilai tingkat nyeri klien

menggunakan angka skala nyeri
(numeric scale)
- Ajarkan cara non farmakologi untuk
mengurangi nyeri (distraksi dan
relaksasi)
- Observasi TTV
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
Terapi dari dr. P :
- Inj. Taxegram 3x1gr dilanjutkan
- Makan dan minum bebas
- Mobilisasi bertahap

Terapi dari dr. S :

- Drip omeprazole 1x40mg
- Inj. Nafoz 3x8mg ( 1 hari )
- Inj. Neurobion 1x1 ) 1 hari )
- Inj. Remopain 3x30mg ( 2 hari )
- Infus lanjut B-Fluid 500/24 jam
dan infus Tutofusin 1500/24 jam
- Mobilisasi bertahap

I:
- Mengkaji nyeri secara komperhensif
(kualitas, lokasi, skala dan waktu
nyeri)
- Menilai tingkat nyeri klien
menggunakan angka skala
nyeri/numeric scale
- Mengobservasi TTV (TD,N,S,RR)
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
- Memberikan injeksi obat remopain
30mg (IV) pukul 08.00

E : 8/1/2019, 09.00
 39

S:
P : klien mengatakan nyeri berkurang
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : nyeri yang dirasakan pada luka
bekas operasi yang terpasang drain
S : skala nyeri 2 (1-10)
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
O:
- K/U : cukup
- Kesadaran : composmentis
- GCS : 4-5-6
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,4⁰C
RR : 18 x/menit
- Klien tampak rileks
- Terdapat luka bekas operasi pada
bagian epigastrium, umbilikus dan
hipokondria kanan
- Klien menunjuk angka skala nyeri 2
( 1-10 )
A : nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Rabu 9/1/19
09.00 S:
P : klien mengatakan nyeri berkurang
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : nyeri yang dirasakan pada luka
bekas operasi yang terpasang drain
S : skala nyeri 1 (1-10)
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
O:
 K/U : cukup
 Kesadaran : composmentis
 GCS : 4-5-6
 TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,1⁰C
RR : 18 x/menit
 Klien tampak rileks

 Terdapat luka bekas operasi pada

bagian epigastrium, umbilikus dan
hipokondria kanan
 Klien menunjuk angka skala nyeri
1 ( 1-10 )
 40

A: nyeri teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

Kamis,
10/1/19 S:
08.00 P : klien mengatakan nyeri berkurang
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : nyeri yang dirasakan pada luka
bekas operasi yang terpasang drain
S : skala nyeri 1 (1-10)
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
O:
 K/U : cukup
 Kesadaran : composmentis
 GCS : 4-5-6
 TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,1⁰C
RR : 18 x/menit
 Klien tampak rileks
 Terdapat luka bekas operasi pada
bagian epigastrium, umbilikus dan
hipokondria kanan
 Klien menunjuk angka skala nyeri
1 ( 1-10 )
A: nyeri teratasi sebagian

P : klien KRS hentikan intervensi

EVALUASI
Nama : Ny. I No. RM : 182xxx
Umur : 31 th Dx Medis : Kolelitiasis

Hari/tanggal/ No Evaluasi TTD

waktu (jam) Dx

Senin, II S:
7/1/2019 - Klien paham tentang prosedur tindakan
12.30 operasi yang akan dilakukan
O:
- K/U : lemah
- Kesadaran : composmentis
- GCS : 4-5-6
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
 41

N : 84 x/menit
S : 36,5⁰C
RR : 20 x/menit
- Klien tampak rilesks
- Klien tidak bisa tidur
- Mukosa bibir klien tampak kering dan
pucat
- Klien mampu menjelaskan kembali
tentang prosedur tindakan operasi yang akan
dilakukan
A : ansietas teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Selasa, II S:
8/1/2019 - Klien mengatakan sudah tidak cemas
09.00 dan lega setelah menjalani operasi
O:
- K/U : cukup
- Kesadaran : composmentis
- GCS : 4-5-6
- TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,1⁰C
RR : 20 x/menit
- Klien tampak lebih tenang
- Klien tampak bisa tidur
- Mukosa bibir tampak berwarna merah
dn lembab
A : ansietas teratasi

P : hentikan intervensi
 BAB IV
SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

4.1 SATUAN ACARA PENYULUHAN MANAJEMEN NYERI

Pokok Bahasan : Manajemen Nyeri

Tempat : Ruang Perawatan Maria Pavilliun kamar 40
Waktu : 45 menit
Hari/ Tanggal : Rabu, 07 Januari 2019 ( 10.30-11.15 )
Sasaran : Pasien

1. Tujuan Instruksional Umum

Setelah dilakukan penyuluhan selama 45 menit tentang manajemen nyeri,
pasien mampu memahami tentang manajemen nyeri.

2. Tujuan Instruksional Khusus

Diharapkan pasien mampu :
(1)Menjelaskan kembali tentang pengertian nyeri
(2)Menyebutkan kembali tentang klasifikasi nyeri
(3)Menyebutkan kembali tentang penyebab nyeri akut
(4)Menyebutkan kembali tentang tanda gejala nyeri
(5)Menyebutkan kembali tentang faktor yang mempengaruhi nyeri
(6)Menyebutkan kembali tentang manajemen nyeri
(7)Mendemontrasikan kembali cara mengatasi nyeri

3. Materi
1) Terlampir.

4. Pengorganisasian
1) Pemateri : Erin Sulistyaningsih, A.Md., Kep

5. Metode
1) Ceramah
2) Diskusi
3) Tanya Jawab

6. Media dan Alat

1) Leaflet

7. Setting Tempat
Pb P

Keterangan :
K

42
K
 43

: Pasien P : Pemateri

: Pembimbing
Pb
8. Kegiatan Penyuluhan

No Kegiatan penyuluhan Kegiatan peserta Waktu

1 Pembukaan 5 menit
1) Memberi salam. 1) Menjawab salam.
2) Memperkenalkan diri. 2) Mendengar dan
memperhatikan.
3) Membuat kontrak waktu. 3) Mendengar dan
4) Menjelaskan tujuan memperhatikan.
penyuluhan. 4) Mendengarkan dan
memperhatikan.

Penatalaksanaan 25 menit
2 1) Menggali pengetahuan 1) Mengemukakan pendapat.
peserta tentang
pengertian nyeri 2) Mendengarkan dan
2) Memberi pengetahuan memperhatikan.
tentang penyebab nyeri 3) Mendengarkan dan
3) Memberi pengetahuan memperhatikan.
tentang tanda dan gejala
nyeri 4) Mendengarkan dan
4) Memberi pengetahuan memperhatikan.
tentang faktor yang 5) Mendengarkan dan
mempengaruhi nyeri memperhatikan.
5) Memberi pengetahuan 6) Mendengarkan dan
tentang manajemen nyeri memperhatikan.
6) Mendemonstrasikan cara 7) Mengajukan pertanyaan.
mengatasi nyeri
7) Memberi kesempatan 8) Mendengarkan dan
pada peserta untuk memperhatikan
bertanya.
8) Memberi kesempatan
pada pemateri untuk
menjawab pertanyaan
peserta.

3 Penutup 15 menit
1) Pemateri bersama 1) Bersama pemateri
peserta menyimpulkan
 44

materi. menyimpulkan materi.

2) Pemateri mengadakan
evaluasi yaitu 2) Menjawab pertanyaan.
menanyakan kepada
peserta tentang materi
yang telah disampaikan.
3) Pemateri menyimpulkan
hasil diskusi. 3) Mendengarkan dan
4) Memberi salam penutup memperhatikan.
dan berpamitan. 4) Menjawab salam.

9. Evaluasi
Prosedur : Post Test
Bentuk : Lisan
Jenis : Tanya Jawab
1) Evaluasi Struktur
(1)Peserta penyuluhan 1 orang
(2)Setting tempat teratur
(3)Suasana tenang
2) Evaluasi Proses
(1)Selama proses berlangsung diharapkan peserta dapat mengikuti
seluruh kegiatan.
(2)Selama kegiatan berlangsung diharapkan peserta aktif.
 45

Lampiran

MATERI

I. Definisi Nyeri
Nyeri adalah ketidaknyamanan yang dapat di sebabkan oleh beberapa hal.
Nyeri dapat timbul karena efek dari penyakit tertentu atau akibat dari
cidera (Andarmoyo, 2014). Nyeri adalah pengalaman pribadi, subjektif
yang dipengaruhi oleh budaya, persepsi seseorang perhatian dan variable-
variabel psikologis lain yang mengganggu perilaku berkelanjutan
memotivasi setiap orang untuk menghentikan rasa tersebut (Rampengan
dkk, 2014).

II. Klasifikasi Nyeri

1) Nyeri akut.
Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami atau melaporkan
adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak
smenyenagkan selama enam bulan kurang. Nyeri akut merupakan
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan ahir yang
dapat diantisipasi atau di prediksi dan berlangsung <6 bulan (Nurarif &
Kusuma, 2015)
2) Nyeri Kronis.
Nyeri kronis merupakan umumnya timbul tidak terarur, intermiten atau
bahkan persiten. Nyeri kronis dibedakan dalam 2 kelompok besar yaitu
nyeri kronis malagia dan nyeri kronis nonmalagia. Karakteristik nyeri
kronis adalah penyembuhanya tidak dapat diprediksi meskipun
penyebabnya mudah ditentukan, (namun, pada beberapa kasus sulit
ditemukan). Nyeri kronis dapat menyebabkan klein merasa putus asa
dan frustasi nyeri ini dapat menyebabkan kelelahan mental dan fisik
(Tamsuri, 2014).

III. Etiologi Nyeri Akut

Menurut Jitowiyono (2012) penyebab nyeri meliputi :
1. Trauma pada jaringan tubuh
 46

Trauma menyebabkan peningkatan tekanan lokal dan juga karena ada

pengeluaran zat epineprin dan zat bioaktif lainnya yang dapat
menimbulkan nyeri. Pada jaringan tubuh yang dapat disebabkan oleh
tindakan pembedahan ataupun cidera. Luas jaringan, permukaan dan
jenis tindakan juga mempengaruhi tingkat nyeri.
2. Iskemia jaringan
3. Inflamasi.
4. Spasmus otot
Spasmus otot merupakan suatu keadaan kontraksi otot yang tidak
disadari atau tidak terkendali dan sering menimbulkan rasa sakit.

IV. Tanda dan Gejala Nyeri

Menurut Judha (2012) tanda gejala yang sering muncul pada pasien yang
mengalami nyeri terdiri dari respon psikologis berupa :
1. Pengeluaran suara yang terdiri dari menangis, merintih, menarik atau
menghembuskan nafas.
2. Ekspresi wajah yang terdiri dari meringis, menggigit lidah, menggigit
bibir, mengatupkan gigi, mengatupkan mulut, menutup mata.
3. Pergerakan tubuh yang terdiri atas gelisah, mondar-mandir, memegangi
bagaian tubuh yang sakit, otot menegang.
4. Interaksi sosial yang terdiri atas menghindari percakapan atau kontak
dengan orang lain, dan mengurangi aktivitas yang dilakukan

V. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Persepsi Nyeri

Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri menurut (Nurarif & Kusuma,
2015)pada seorang individu meliputi :
1) Usia
2) Jenis kelamin
3) Tingkat kecemasan
4) Tingkat stres
5) Tingkat energy

VI. Manajemen Nyeri

1. Manajemen Nyeri Farmakologi
Pemberian obat analgetik per oral/IV jika skala nyeri ≥ 5
1. Assesment ulang nyeri :
(1) 30 menit setelah pemberian obat parenteral
(2) 60 menit setelah pemberian obat per oral
 47

(3) 6 jam pada pasien post operasi, sadar/bangun setelah menjalani

prosedur menyakitkan
(4) 5 menit pada pasien nyeri kardiak post pemberian nitrat
2. Setelah dilakukan evaluasi penatalaksanaan nyeri, lakukan

assesment ulang :
(1) 1x/shift bila skor nyeri 1-3
(2) Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
(3) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
1. Hentikan bila skala nyeri 0

2. Manajemen Nyeri Non Farmakologi

1) Teknik Relaksasi
Salah satu teknik yang dapat digunakan untuk mengurangi rasa
nyeri, ketegangan dan kecemasan dengan cara melakukan nafas
dalam.
2) Teknik Distraksi
Teknik untuk mengalihkan perhatian terhadap hal – hal lain
sehingga lupa terhadap nyeri yang dirasakan.
Contoh teknik distraksi :
(1) Membayangkan hal – hal yang menarik dan indah
(2) Membaca buku, Koran sesuai dengan keinginan
(3) Menonton TV
(4) Medengarkan musik, radio, dll
 48

4.2 SATUAN ACARA PENYULUHAN KOLELITIASIS

Pokok Bahasan : Penyakit kolelitiasis

Tempat : Ruang Perawatan Maria Pavilliun kamar 40
Waktu : 45 menit
Hari/ Tanggal : Rabu, 07 Januari 2019 ( 12.00-12.45 )
Sasaran : Pasien

1. Tujuan Instruksional Umum

Setelah dilakukan penyuluhan selama 30 menit tentang kolelitiasis, pasien
mampu memahami tentang penyakit kolelitiasis.

2. Tujuan Instruksional Khusus

Diharapkan pasien mampu :
1) Menjelaskan kembali tentang pengertian kolelitiasis
2) Menyebutkan kembali tentang faktor resiko kolelitiasis
3) Menyebutkan kembali tentang klasifikasi kolelitiasis
4) Menyebutkan kembali tentang manifestasi klinis kolelitiasis
5) Menyebutkan kembali tentang pemeriksaan penunjang kolelitiasis
6) Mendemontrasikan kembali tentang penatalaksanaan kolelitiasis

3. Materi
1) Terlampir.

4. Pengorganisasian
Pemateri : Erin Sulistyaningsih, A.Md., Kep

5. Metode
1) Ceramah
2) Diskusi
3) Tanya Jawab

6. Media dan Alat

1) Leaflet

7. Setting Tempat

Pb P
 49

K
Keterangan :
: Pasien : Pemateri
P
K
: Pembimbing
Pb
8. Kegiatan Penyuluhan

No Kegiatan penyuluhan Kegiatan peserta Waktu

1 Pembukaan 5 menit
1) Memberi salam 1) Menjawab salam
2) Memperkenalkan diri 2) Mendengar dan
memperhatikan
3) Membuat kontrak waktu 3) Mendengar dan
4) Menjelaskan tujuan memperhatikan
penyuluhan. 4) Mendengarkan dan
memperhatikan.

2 Penatalaksanaan
1) Menggali pengetahuan
peserta tentang pengertian
kolelitiasis
2) Memberi penjelasan tentang
pengertian kolelitiasis
3) Memberi penjelasan tentang
faktor resiko kolelitiasis
4) Memberi penjelasan tentang
klasifikasi kolelitiasis
5) Memberi penjelasan tentang
manifestasi klinis
kolelitiasis
6) Memberi penjelasan tentang
pemeriksaan penunjang
kolelitiasis
7) Memberi penjelasan tentang
penatalaksanaan kolelitiasis
8) Memberi kesempatan pada
peserta untuk bertanya.
9) Memberi kesempatan pada
pemateri untuk menjawab
pertanyaan peserta.
3 Penutup
1) Pemateri bersama peserta
menyimpulkan materi.
2) Pemateri mengadakan
evaluasi yaitu menanyakan
kepada peserta tentang
materi yang telah
disampaikan
3) Pemateri menyimpulkan
hasil diskusi
4) Memberi salam penutup
dan berpamitan.
9. Evaluasi
Prosedur : Post Test
Bentuk : Lisan
50
25 menit
1) Mengemukakan pendapat.
2) Mendengarkan dan
memperhatikan
3) Mendengarkan dan
memperhatikan
4) Mendengarkan dan
memperhatikan.
5) Mendengarkan dan
memperhatikan
6) Mendengarkan dan
memperhatikan.
7) Mendengarkan dan
memperhatikan.
8) Mengajukan pertanyaan.
9) Mendengarkan dan
memperhatikan
15 menit
1) Besama pemateri
menyimpulkan materi.
2) Menjawab pertanyaan.
3) Mendengarkan dan
memperhatikan.
4) Menjawab salam.
 51

Jenis : Tanya Jawab

1. Evaluasi Struktur
1) Peserta penyuluhan 1 orang
2) Setting tempat teratur
3) Suasana tenang
2. Evaluasi Proses
1) Selama proses berlangsung diharapkan peserta dapat mengikuti
seluruh kegiatan.
2) Selama kegiatan berlangsung diharapkan peserta aktif.
 52

Lampiran

Materi Kolelitiasis

I. DEFINISI KOLELITIASI
Kolelitiasis merupakan terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu
yang penyebabnya secara pasti belum diketahui, tetapi beberapa faktor
predisposisi penting merupakan gangguan metabolisme yang disebabkan oleh
perubahan susunan empedu dan infeksi yang terjadi pada kandung empedu
serta kolesterol yang berlebihan yang mengendap di dalam kandung empedu,
faktor hormonal selama proses kehamilan, dapat dikaitkan dengan lambatnya
pengosongan kandung empedu dan merupakan salah satu penyebab insiden
kolelitiasis yang tinggi, serta terjadinya infeksi atau radang empedu
memberikan peran dalam pembentukan batu empedu (Rendy, 2015).

II. FAKTOR RESIKO YANG DAPAT MENYEBABKAN KOLELITIASIS

Menurut Hasanah (2015) faktor yang dapat menyebabkan kolelitiasis yaitu:
1. Usia
Frekuensi batu empedu akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia,
Setelah usia 40 tahun risiko terjadi batu empedu 4 hingga 9 kali lipat,
menjelaskan bahwa bertambahnya usia memiliki paparan panjang untuk
banyak faktor kronis seperti hiperlipidemia, konsumsi alkohol, dan DM,
hal ini akan menyebabkan penurunan motilitas kandung empedu dan
terbentuknya batu empedu.
2. Jenis kelamin
Wanita lebih beresiko mengalami batu empedu dibandingkan dengan pria.
Pada wanita insidennya sekitar 2 per 1000, di banding hanya 0,6 per 1000
pada pria, pada wanita hamil kandung empedu menjadi lebih rendah dan
batu empedu bisa berkembang. Hormon wanita dan penggunaan pil KB
dapat meningkatkan resiko menderita batu empedu.

(3)Obesitas
Kelebihan berat badan merupakan factor risiko yang kuat untuk batu
empedu, terutama dikalangan wanita. Penelitian menunjukkan bahwa
wanita dengan BMI lebih dari 32 memiliki risiko 3x lebih besar untuk
 53

mengembangkan batu empedu dibandingkan yang memiliki BMI 24 s/d

25.

(4)Genetik
Jika keluarga inti (orang tua, saudara dan anak-anak) memiliki batu
empedu. Maka akan berpeluang 1 ½ kali lebih mungkin untuk
mendapatkan batu empedu.

C. KLASIFIKASI KOLELITIASIS
Klasifikasi kolelitiasis menurut Hasanah (2015) dibagi menjadi 3 golongan
yaitu :
1. Batu empedu kolesterol
Batu ini terbentuk terutama oleh kolesterol, hati membuang kelebihan
kolesterol melalui empedu.
2. Batu empedu pigmen
Pigmen adalah sampah produk dari hemoglobin di dalam sel darah merah
dan bilirubin menjadi zat lain yang bernama bilirubin.
3. Batu empedu campuran
Terdiri dari campurn kolosterol dan pigmen empedu yang berasal dari
pemecahan lemak. Batu jenis ini paling umum dan dapat berkembang
secara bersamaan tetapi cenderung berukurn kecil-kecil.

D. MANIFESTASI KLINIS KOLELITIASIS

Tanda dan gejala kolelitiasis menurut Hasanah (2015) adalah :
1. Rasa nyeri dan kholik bilier
2. Ikterus (terjadi ketika ada sumbatan dalam waktu lama)
3. Perubahan warna urin dan feses.
4. Ketidaknyamanan di perut bagian kanan atas terutama dirasakan setelah
mengkonsumsi lemak dan sayuran tertentu seperti kubis, bayam, telur dan
coklat.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG KOLELITIASIS

Menurut Muttaqin (2014) pemeriksaan penunjang meliputi :
1. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
2. Ultrasonografi (USG)
3. Pemeriksaan darah.

VII. PENATALAKSANAAN
Menurut Elseiver (2009) penetalaksaan kolelitiasis meliputu :
1. Litotripsi dan pelarutan batu empedu, hanya bersifat sementara
2. Menjaga pola makan.
3. Pembedahan : laparoskopi dan kolesistektomi
 54

4.3 SATUAN ACARA PENYULUHAN CUCI TANGAN

Pokok Bahasan : 6 Langkah Cuci Tangan
Tempat : Ruang Perawatan Maria Pavilliun kamar 40
Waktu : 30 menit
Hari/ Tanggal : Selasa, 08 Januari 2019 ( 09.00-09.30 )
Sasaran : Pasien

1. Tujuan Instruksional Umum

Setelah dilakukan penyuluhan selama 30 menit tentang cuci tangan
dengan benar, pasien mampu memahami cuci tangan dengan benar.

2. Tujuan Instruksional Khusus

Diharapkan pasien mampu :
(1) Menjelaskan kembali tentang pengertian
(2) Menyebutkan kembali tentang manfaat cuci tangan
(3) Menyebutkan kembali tentang macam-macam cara cuci
tangan
(4) Menyebutkan kembali tentang waktu cuci tangan
(5) Menyebutkan kembali tentang 6 langkah cuci tangan

3. Materi
1) Terlampir.

4. Pengorganisasian
Pemateri : Erin Sulistyaningsih, A.Md., Kep

5. Metode
1) Ceramah
2) Diskusi
 55

3) Tanya Jawab

6. Media dan Alat

1) Leaflet
7. Setting Tempat

Pb P
Keterangan :
K
: Pasien : Pemateri
P
K
: Pembimbing
Pb
8. Kegiatan Penyuluhan

No Kegiatan penyuluhan Kegiatan peserta Waktu

1 Pembukaan 5 menit
1) Memberi salam. 1) Menjawab salam.
2) Memperkenalkan diri. 2) Mendengar dan
memperhatikan.
3) Membuat kontrak waktu. 3) Mendengar dan
4) Menjelaskan tujuan memperhatikan.
penyuluhan. 4) Mendengarkan dan
memperhatikan.

Penatalaksanaan
2 1) Menggali pengetahuan
peserta tentang pengertian
cuci tangan
2) Memberi pengetahuan
tentang manfaat cuci tangan
3) Memberi pengetahuan
tentang macam-macam cara
cuci tangan
4) Memberi pengetahuan
tentang waktu cuci tangan
5) Memberi pengetahuan
tentang 6 langkah cuci
tangan
20 menit
1) Mengemukakan pendapat.
2) Mendengarkan dan
memperhatikan.
3) Mendengarkan dan
memperhatikan.
4) Mendengarkan dan
memperhatikan.
5) Mendengarkan dan
memperhatikan.

3 Penutup 5 menit
1) Pemateri bersama peserta 1) Bersama pemateri
menyimpulkan materi.
 56

2) Pemateri mengadakan menyimpulkan materi.

evaluasi yaitu 2) Menjawab pertanyaan.
menanyakan kepada
peserta tentang materi
yang telah disampaikan. 3) Mendengarkan dan
3) Pemateri menyimpulkan memperhatikan.
hasil diskusi. 4) Menjawab salam.
4) Memberi salam penutup
dan berpamitan.

9. Evaluasi
Prosedur : Post Test
Bentuk : Lisan
Jenis : Tanya Jawab
1) Evaluasi Struktur
(1) Peserta penyuluhan 1 orang
(2) Setting tempat teratur
(3) Suasana tenang
2) Evaluasi Proses
(1) Selama proses berlangsung diharapkan peserta dapat mengikuti
seluruh kegiatan.
(2) Selama kegiatan berlangsung diharapkan peserta aktif.

Lampiran
Materi Cuci Tangan

I. Pengertian Cuci Tangan

Mencuci tangan adalah membasuh kedua telapak tangan dengan sabun dan air
mengalir sebelum dan sesudah melakukan tindakan dengan tujuan untuk
menghilangkan kuman (DEPKES, 2007).
II. Manfaat Cuci Tangan
1. Membunuh kuman penyakit yang ada ditangan
2. Mencegah penularan penyakit seperti diare, kolera, thypus,penyakit
kulit, infeksi saluran pernafasan akut, flu burung, dll.
III. Macam-macam cara Cuci Tangan
IV. Waktu Cuci Tangan
V. 6 Langkah Cuci Tangan
 57

BAB V
PEMBAHASAN

5.1 Pertanyaan dan jawaban pada saat presentasi

1. Bagaimana persiapan untuk dilakukan tindakan operasi?

6 sasaran keselamatan pasien :
1) Identifikasi pasien
2) Komunikasi yang efektif
3) Kewaspadaan obat
4) Prosedur operasi (sign in, time out, sign out), site marking
5) Resiko infeksi
6) Resiko pasien jatuh
2. Berapa dosis profenid supp?
Dosis profenid supp 1 tube (extra)
3. Jelaskan manajemen nyeri di RS!
1) Manajemen nyeri farmakologi : skala nyeri ≥ 5, dengan pemberian

obat per oral/IV

1. Assesment ulang nyeri :
(1) 30 menit setelah pemberian obat parenteral
(2) 60 menit setelah pemberian obat per oral
(3) 6 jam pada pasien post operasi, sadar/bangun setelah

menjalani prosedur menyakitkan

(4) 5 menit pada pasien nyeri kardiak post pemberian nitrat

2. Setelah dilakukan evaluasi penatalaksanaan nyeri, lakukan

assesment ulang :
 58

(1) 1x/shift bila skor nyeri 1-3

(2) Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
(3) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
3. Hentikan bila skala nyeri 0
2) Manajemen nyeri non farmakologi : skala nyeri 1-4, dengan teknik

relaksasi distraksi seperti teknik nafas dalam/pengalihan

1. Assesment ulang nyeri :

(1) 30-60 menit setelah intervensi non farmakologi
2. Setelah dilakukan evaluasi penatalaksanaan nyeri, lakukan

assesment ulang :
(1) 1x/shift bila skor nyeri 1-3
(2) Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
(3) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
3. Hentikan bila skala nyeri 0

4. Bagaimana cara mengatasi pasien yang takut menjalani operasi?

(1) Menjelaskan prosedur op
(2) Meminta keluarga untuk mendampingi pasien
(3) Mengajarkan teknik relaksasi distraksi/pengalihan
(4) Berdoa
5. Pola makan yang bagaimana pada pasien kolelitiasis?
Pola makan pada pasien kolelitiasis adalah rendah lemak

6. Apa penyebab kolelitiasis pada pasien?

Pola hidup (makanan)
7. Edukasi apa yang diberikan pada pasien yang terkait dengan penyebab

kolelitiasis?
Menjelaskan tentang penyakit kolelitiasis dan menganjurkan pasien untuk

menjaga pola makan, pasien harus menghindari makanan yang berlemak

seperti gorengan, bakso, dll.

8. Sebagai seorang perawat, bagaimana tindakan pencegahan infeksi pada

pasien yang akan dilakukan tindakan operasi?

Dengan menggunakan metode CATS :
C ( Clippers ) : mencukur rambut/bulu bila menghalangi/mengganggu area

yang akan dilakukan operasi, memandikan pasien sebelum

dilakukan tindakan operasi, memotong kuku pasien jika

panjang sebelum dilakukan tindakan operasi.

 59

A ( Antibiotics ) : memberikan antibiotik profilaktikn sebelum operasi bila

perlu.
T ( Temperature ) : sebelum dilakukan tindakan operasi pastikan suhu

pasien dalam keadaan suhu normal ( 36,5°C –

37,5°C ).
S ( Sugar ) : pastikan sebelum dilakukan tindakan operasi gula darah

pasien normal ( < 200mg/dL ), jika gula darah

tinggi/rendah segera lakukan koreksi untuk mencegah

kemungkinan yang tidak diinginkan dalam keadaan

pre/post operasi.

9. Sebutkan jenis-jenis pembiusan!

(1) Anastesi Lokal : untuk operasi kecil yang bisa membuat area yang

akan di operasi mengalami mati rasa dan pasien tetap sadar.

(2) Anastesi Regional : untuk memblok rasa nyeri disebagian area tubuh
(3) Anastesi General : anastesi yang membuat pasien tidak sadar sama

sekali dan tidak ingat apapun saat operasi berlangsung. Anastesi ini

diberikan untuk operasi besar

10. Bagaimana penatalaksanaan pada pembiusan general?
(1) Observasi tingkat kesadaran
(2) Observasi TTV
(3) Observasi bekas luka insisi
(4) Observasi produksi drain
(5) Observasi produksi urine
(6) Pemberian posisi yang nyaman
(7) Anjurkan minum setelah 6 jam post operasi sedikit-sedikit jika sudah

tidak mual muntah dilanjutkan makan sedikit-sedikit

(8) Mobilisasi bertahap
11. Edukasi apa yang diberikan pada saat pasien KRS?
1) Menganjurkan pasien untuk menjaga pola makan yang baik dan

menghindari makanan yang berlemak

2) Menganjurkan pasien untuk membersihkan area luka bekas operasi dan

mejaga balutan agar tetap kering dan bersih

 60

3) Menganjurkan pasien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah

menyentuh area luka bekas operasi untuk menghindari infeksi

4) Menganjurkan pasien untuk mengobservasi tanda-tanda infeksi pada

area luka bekas operasi:

(1) Kalor : panas
(2) Dolor : rasa sakit/nyeri
(3) Rubor : kemerahan
(4) Tumor : pembengkakan
(5) Fungsiolesa : perubahan jaringan

DAFTAR PUSTAKA

Cahyono, B.S. 2013. Tatalaksna Klinis di bidang Gastrointestinal dan Hepatologi

Jakarta: Sugeng Seto.
Elsevier. 2009. Keperawatan Medikal Bedah, Menejemen Klinis untuk Hasil Yang
Diharapkan, Edisi 8 buku 2. Medical Surgical Nursing.
Hasanah Uswatun. 2015. Mengenal Penyakit Batu Empedu, Jurnal Keluarga dan
Sejahtera Vol. 13 (26) Desember 2015.
Jitowiyono, Sugeng & Kristiyanasari, Weni. 2012. Asuhan Keperawatan
Perioperatif. Yogyakarta: Nuha Medika
Judha, Sudarti. 2012. Teori Pengukuran Nyeri & Nyeri Persalinan. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Muttaqin, Arif & Sari, Kumala. 2014. Asuhan Keperewatan Peri Operatif. Proses
dan Aplikasi. Jakarta: Salemba Medika.
 61

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
berdasarkan Diagnosis Medis dan NANDA NIC-NOC, Edisi Revisi Jilid 2.
Yogyakarta: Mediaction.
Rampengan Stania F.Y, dkk. 2014. Pengaruh tehnik relaksaksi dan Distraksi
terhadap perubahan intensitas nyeri pada pasien post Operasi di
ruangIrna A atas Rsud prof.dr.R.D kandau manado,
https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/jkp/article/view/5172.
Rendy, M. Clevo & TH. Margareth.2015. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
dan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika
Potter, Patricia A. dan Anne G. Perry. (2014). Fundamental Keperawatan Buku 1
Ed. 7 Jakarta: Salemba Medika