KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas limpahan rahmat dan karunia-

Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ” Pengkajian Fisik Pada lansia”. Shalawat dan

taslim senantiasa tercurah kepada junjugan kita Nabi besar Muhammad SAW, keluarga, para sahabat

dan pengikutnya yang senantiasa bertasbih sepanjang masa.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran

dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini.

Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam

penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha

saya. Amin.

Tangerang, Januari 2018

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perawat sebagai tenaga kesehatan yang profesional mempunyai kesempatan paling besar untuk
memberikan pelayanan/asuhan keperawatan yang komprehensif dengan membantu klien memenuhi
kebutuhan dasar yang holistik, salah satunya dalam pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan.

Keperawatan gerontik secara holistik menggabungkan aspek pengetahuan dan ketrampilan dari berbagai
macam disiplin ilmu dalam mempertahankan kondisi kesehatan fisik, mental, sosial, dan spiritual lansia.
Hal ini diupayakan untuk memfasilitasi lansia ke arah perkembangan kesehatan yang lebih optimum,
dengan pendekatan pada pemulihan kesehatan, memaksimalkan kualitas hidup lansia baik dalam kondisi
sehat, sakit maupun kelemahan serta memberikan rasa aman, nyaman, terutama dalam menghadapi
kematian.

Hal yang pertama perawat lakukan dalam memberikan asuhan keperawatan pada lansia adalah
pengkajian. Menurut Potter & Perry, (2005), pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari
pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien. Proses keperawatan ini mencakup dua
langkah yaitu pengumpulan data dari sumber primer (kliaen) dan sumber skunder (keluarga, tenaga
kesehatan), dan analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan.

Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan,
pengalaman yang berkaitan, praktik kesehatan, tujuan, nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien.
Pengumpulan data harus berhubungan dengan masalah kesehatan terutama dengan masalah kesehatan
utama yang dimiliki pasien, sehingga data yang didapatkan relevan dengan asuhan keperawatan yang
akan dijalankan pada pasien tersebut. Penggunaan format pengkajian standarisasi dianjurkan, karena
dapat memberikan tanggung gugat minimal dari profesi keperawatan. Penggunaan format pun
memastikan pengkajian pada tingkat yang komprehensif (Potter & Perry, 2005).

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan asuhan keperawatan pada lansia?

2. Apa yang dimaksud dengan pengkajian dalam asuhan keperawatan lansia?

3. Apa saja yang perlu dikaji dalam pengkajian asuhan keperawatan lansia?

4. Bagaimana teknik pengkajian pasien lansia?

1.3 Tujuan
Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada lansia, agar memahami pengkajian dalam asuhan
keperawatan lansia, untuk mengetahui apa saja yang perlu dikaji dalam asuhan keperawatan lansia, dan
mengaplikasikan teknik hasil pengkajian dalam asuhan keperawatan
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

2.1.1 Pengertian Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

Asuhan keperawatan (DPP PPNI, 1999):

Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien
pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM, dengan menggunakan
metodologi proses keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika
keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.

2.1.2 Tujuan Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

1. Mempertahankan kesehatan serta kemampuan.

2. Mempertahankan, membesarkan daya hidup atau semangat hidup (life support)

3. Petugas kesehatan dapat mengenal dan menegakkan diagnosa yang tepat

4. Mempertahankan/memelihara kemandirian secara maksimal

2.1.3 Fokus Keperawatan Lanjut Usia

1. Peningkatankesehatan(healthpromotion)

2. Pencegahanpenyakit(preventif)

3. Mengoptimalkanfungsimental

4. Mengatasigangguankesehatanyang umum

2.1.4 Pendekatan Perawatan Lanjut Usia

1. Komponen pendekatan fisik

Pernafasan, nutrisi,eliminasi, tidur, menjaga sikap tubuh waktu berjalan , tidur, menjaga sikap, duduk,
merubah posisi tiduran , beristirahat, personal hygiene, memakai dan menukar pakaian,
mempertahankan suhu badan, melindungi kulit dan kecelakaan

2. Pendekatan psikis memegang prinsip " Triple S", yaitu sabar, simpatik dan service.

3. Pendekatan social diskusi, tukarpikiran,danbercerita

4. Pendekatan spiritual ketenagan dan kepuasan batin dalam hubungannya denganTuhan atau agama
yang dianutnya dalam keadaan sakit atau mendeteksi kematian.

2.2 Pengertian Pengkajian Fisik

Pengkajian

Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawatan profesionalharus menggunakan proses keperawatan.

Proses keperawatan ini adalah proses pemecahan masalah yang mengarahkan perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan. Pengkajian adalah langkah pertama pada proses keperawatan,
meliputi pengumpilan data, analisis data, dan menghasilkan diagnosis kperawatan. Tujuan pengkajian
yaitu

1. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri

2. Melengkapin dasar rencana perawatan individu

3. Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien

4. Memberi waktu kepada klien untuk menjawab

2.3 Prinsip Pengkajian

1. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri

2. Melengkapi dasar-dasar rencana perawatan individu

3. Membantu menghindarkan bentuk dan pandanganklien

4. Memberi waktu kepada klien untuk menjawab.

2.4 Keterampilan Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Saat klien memasuki ruangan, perhatian penampilan umum, postur, dan cara berjalan. Saat menjabat
tangan perhatikan genggaman, mobilitas, kontak mata, bicara, pola pernapasan, warna kulit, dan
pakaian. Observasi cepat dan hati-hati menunjukan integritas sistem neurologis dan muskuloskeletal,
sistem mental dan emosional, serta minat dan kemampuan untuk perawatan mandiri.

Inspeksi berlanjut melalui wawancara dan pengkajian fisik dengan berpedoman pada hal-hal berikut
ini.

1. Penerangan dan pemajanan adekuat untuk ispeksi warna, ukuran, tekstur, dan mobilitas.

2. Penerangan tangensial untuk kontur dan variasi pada permukaan tubuh.

3. Bagian tubuh yang diperiksa, perhatikan simetri pada tubuh sebaliknya.

4. Observasi secara cermat, perhatian yang detail, dan catat hasil temuan.
5. Perhatikan klien dalam mengikuti instruksi dan melakukan maneuver untuk memperoleh data
kemampuan fungsional.

Deteksi terhadap bau adalah bagian dari inspeksi. Bau badan tidak sedap dapat terjadi akibat higiene
yang buruk dan penyakit.

Bau parfum yang kuat menandakan terbatasnya indera penciuman. Perawat waspada terhadap bahaya
keamanan jika klien tidak dapat mendeteksi gas/rokok.

Tabel 3.1 Pengkajian umum pada inspeksi.

Langkah Temuan Norma/Variasi Individu/Penyimpangan

Inspeksi klien dan cara klien
menyesuaikan lingkungan
saat masuk ruangan.
Manuver dengan aman dan bertujuan dalam lingkungan.
Penyimapngan :
Berjalan tanpa tujuan, ragu, mundur, postur, dan gerakan agresif.

Perkenalan diri dan jabat Klien membuat kontak mata, ekspresi wajah sesuai dengan
tangan. percakapan, memperkenalkan diri, dan menjulurkan tangan.

Penyimpangan :

Tidak membuat kontak mata, menarik diri dari berjabat tangan,

tidak menyambut pemeriksaan dengan ekspresi wajah bicara, atau
menjabat tangan.

Posisi diri pada setinggi Klien mendengarkan dengan perhatian dan menerima komunikasi
mata dengan klien dan dengan anggukan, komentar pendek, anjukan pernyataan
jelaskan tujuan pertemuan. klarifikasi.

Penyimpangan :

Ekspresi wajah ansietas, nyeri, apatis, bermusuhan, takut, mudah

terlihat perhatiannya.

Observasi kulit (terutama
wajah), rambut, kecepatan
dan kebebasan gerakan
tubuh untuk mendapatkan
petunjuk terhadap perkiraan
penampilan usia.
Keriput, berkerut, dan garis kerut dahi, rambut keabu-abuan,
kering, rambut rapuh,. Penurunan kecepatan dan koordinasi,
penggunaan alat bantu ambulasi, langkah kaku dan kecil dengan
postur terhenti.
Penyimpangan :
 Garis nyala keriput, tidak ada rambut kulit kepala atau tubuh,
penipisan rambut berlebihan, hirsutisme, kaki diseret timpang,
tremor, kontraktur, gerakan asimetris, postur kaku.

Inspeksi perkembangan Berat badan dan tinggi badan normal untuk usia, ukuran dan bentuk
tubuh. tubuh simetris. Sedikit deformitas sudut siku, pergelangan tangan,
jari tangan, leher, otot dan tendon lebih menonjol. Redistribusi
lemak dari ekstermitas ke tubuh.

Penyimpangan :

Tinggi atau pendek berlebihan, ukuran atau bentuk tubuh asimetris,

penggunaan otot berlebihan, penurunan otot, kegemukan atau
penampilan kaheksia.

Perhatikan cara berdandan Rambut bersih, tersisir, kuku bersih, pendek, mungkin dangkal, dan
atau hygiene. rapuh. Pakaian bersih dan tepat, tidak bau.

Penyimpangan :

Rambut tidak disisir dan kotor, kuku kotor dan kasar, pakaian
kotor, tidak rapid an tidak tepat, kacau dalam kombinasi, bau badan
tidak sedap, napas bau busuk, bau seperti ammonia.

Observasi ekspresi wajah. Ada kontak mata, tersenyum, menunjukan penuh pikiran. Ekspresi
relatif tepat terhadap percakapan.

Gambar wajah simetris.

Penyimpangan :

Tidak ada kontak mata, wajah kurang gerak, kaku, lingkaran gelap
di sekitar mata, menyembunyikan mulut di belakang tangan bila
bicara dan tersenyum (tegang, takut) merintih (nyeri), pucat,
berkeringat, atau menangis, gambaran asimetris sebagai bukti
paralisis, kontraktur, atrofi, otot, dan lurus.

Perhatikan bicara :

a. Pemahaman Engikuti instruksi sederhana, menjawab pertanyaan.

Penyimpangan :
 Kesulitan berespon terhadap pertanyaan dan instruksi, pemakaian
kata terlalu banyak dan kecendrungan terhadap ide, mengelak
berulang kali.

b. Artikulasi Mengucapkan dengan jelas. Langkah sedang menyeluruh dengan

variasi topic yang tepat.

Penyimpangan :

Kesulita artikulasi bunyi bicara khusus, pengiriman cetusan cepat,

ragu, gagap, pengulangan, atau lambat, bicara monoton.

Perhatian status mental :

a. Orientasi Berorientasi terhadap orang tempat, dan waktu.

Penyimpangan :

Tidak mampu memberikan data biografi akurat (nama, alamat,

tanggal lahir), tidak mampu mengidentifikasi tahun musi, tanggal.

(catatan : bila tidak mampu mengingat tanggal, tentukan petunjuk

yang secara normal ada apa pada lingkungan klien untuk orientasi).

b. Perhatian dan Menyebutkan riwayat dengan jelas, logis dan menjawab pertanyaan
Konsentrasi dengan langsung tanpa penyimpangan dari subjek.

(catatan : peningkatan normal).

Penyimpangan :

Penurunan/perlambatan berpikir (depresi), menyimpang dari

subjek, respon tidak relevan, terfragmentasi, inkoheren, proses pikir
tidak logis (delirium) penurunan perhatian (kelelahan, ansietas,
berhubungan dengan obat),

c. Penilaian Respon menunjukan kemampuan mengatur diri, interpersonal, dan

aspek social dari hidup selama wawancara.

Penyimpangan :

Tidak mampu mengevaluasi situasi dan menentukan reaksi yang

tepat.

d. Memori Jauh : pengingatan akurat tentang riwayat medis lalu.

(catatan : pewawancara harus mempunyai akses untuk jawaban

yang benar dari sumber lain).
 Penyimpangan :

Terbaru : pengingatan akurat dari peringatan setelah beberapa

menit sampai beberapa jam, ragu-ragu.

Penyimpangan :

Tidak mampu mengingat data dan kejadiaan.

e. Isi dan proses piker Rasional, logis, pikiran realistis, menyebutkan riwayat dengan
jelas, berurutan, dan logis.

Penyimpangan :

Isi delusi, kehilangan asosiasi, inkoheren, tidak logis, ide yang

meloncat-loncat (flight of ideas).

f. Alam perasaan dan Stabil dan alam perasaan terus-menerus selama wawancara,
afek ansietas ringan. Fluktuasi tepat dari afek sesuai dengan subjek yang
didiskusikan.

Penyimpangan :

Alam perasaan labil, gelisah, takut, tumpul, datar, atau afek tidak
tepat.

Palpasi

Melalui sentuhan karakteristik tekstur tubuh, suhu, ukuran ketajaman, dan gerakan dibedakan dengan
bagian tangan dan jari yang berbeda. Ujung jari paling sensitive untuk menyentuh, dengan sensitivitas
yang ditingkatkan menggunakan gerakan sedikit memutar. Telapak tangan dan permukaan dorsal
digunakan untuk membedakan vibrasi dan memperkirakan suhu.

Tangan yang hangat dan kuku jari yang pendek penting untuk kenyamanaan klien. Posisi klien
relaks, palpasi yang lembut dan tenang. Area yang diketahui nyeri tekan sebaiknya dipalpasi terakhir.

Karena sensitivitas terhadap sentuhan dapat dangkal pada tekanan kontinu dan berat jari
tangan, perawat harus menggunakan sedikit palpasi pada awalnya. Palpasi dalam untuk memeriksa isi
abdomen, tekanan yang berlebilhan akan menurunkan sensitivitas. Tekanan diberikan dengan ujung
jari saat susunan jari pertama melakukan palpasi.

Teknik bimanual dengan kedua tangan untuk menekan organmasa antara ujung jari untuk
mengkaji ukuran dan ketajaman. Ballottement adalah teknik palpasi yang digunakan untuk
mengevalusi konsistensi organ atau tegangan cairan dengan gerakan ujung jari yang kuat mengetuk.
Tekanan digunakan dengan ujung jari, sementara ujung jari pendeteksi mengkaji kekuatan.

1. Variasi palpasi yang sepesifik adalah sebagai tajam/tumpul, ringan/dalam, panas/dingin, dan
nyeri tekan

2. Penurunan penglihatan, pendengaran, dan sentuhan memerlukan instruksi yang jelas serta dekat
untuk pemahaman adekuat.

3. Penurunan massa otot, tonus, kekuatan, daya tahan, kegesitan, klarifikasi kartilago dan ligament.
Penurunan massa tulang dapat menimbulkan nyeri dan melelahkan saat palpasi.

4. Pengkajian turgor pda abdomen didapatkan penurunan elastisitas kulit dan peningkatan keriput.

5. Penebalan dinding arteri dan penurunan elastisitas mengakibatkan penurunan nadi pada palpasi.

Perkusi

Digunakan untuk mengkaji ukuran, posisi dan densitas struktur dasar. Perkusi terdiri atas ketukan
tajam yang menghasilkan vibrasi dan gelombang bunyi lanjut. Gelombang bunyi terdengar seperti
nada perkusi, perkusi mengkaji adanya udara, cairan serta materi padat dan struktur dasar.

Metode perkusi langsung yaitu menyentuh permukaan tubuh secara langsung dengan satu/dua
jari secara terpisah. Metode perkusi langsung sering digunakan dan paling umum. Teknik ini
dilakukan dengan menempatkan falang distal dari jari tengah (pleksimeter) tangan nondominan
mendatar terhadap area yang deperkusi. Pukulan perkusi dengan ujung jari tangan dominan. Target
pukulan adalah persendian antara falangeal dari jari pleksimeter, atau area distal pada persendian
tersebut. Pikulan dihantarkan dengan gerakan dari pergelangan tangan. Pukulan harus tajam dan cepat,
tarik kembali pergelangan dengan cepat. Kuku jari harus pendek.

Bunyi yang dihasilkan oleh perkusi diklarifikasikan menurut sipat akustik dan nada yang dihasilkan,
dari yang paling keras sampai yang paling lembut. Karena sensasi taktil tumpul pada lansia, palpasi
dalam penting untuk mendapatkan respon pada waktu mengkaji sensasi.

Table 3.2 Bunyi dan sipat perkusi

Variasi
Bunyi Intentitas atau Contoh
Tinggi nada Berhubungan
perkusi kualitas lokasi
Dengan usia

Timpani Keras, seperti Kualitas Gelembung Bunyi

darm. musik tinggi. udara gaster, Bervariasi
tergantung isi
usus. usus (pekak
 sampai
datar).
Hiperesonan
Hiperesonan Keras, booming Sangat rendah. Emfisiema paru. pada klien
yang sangat
kurus, lansia.

Resona Keras, gaung. Rendah. Paru normal.

Pekak Sedang, seperti Tinggi. Hepar.

gedebuk.

Lembut pekak.
Datar Tinggi. Paha.

Auskultasi

Auskultasi merupakan proses mendengarkan suara yang dihasilkan oleh organ dan jaringan tubuh.
Teknik ini digunakan untuk mengkaji jantun,g paru, leher, dan abdomen.

Bunyi dikarakteristikan menurut tinggi nada, intensitas, kualitas, dan durasi. Tinggi nada
adalah ukuran gelombang per detik, makin banyak gelombang maka akan menghasilkan frekuensi dan
tinggi nada lebih tinggi.intentitas adalah ukuran amplitudo gelombang bunyi yang dihasilkan dan
direntang dari bunyi (bunyi keras) sampai rendah (bunyi lembut). Kualitas adalah sifat bunyi yang
ditentukan oleh nadanya, yang membedakan bunyi tertentu dari bunyi lainnya yang memiliki tinggi
nada dan intentitas yang sama. Durasi adalah ukuran panjang waktu suatu bunyi berakhir.

Auskultasi membutuhkan lingkaran yang tenang dan konsentrasi untuk mengidentifikasi bunyi
akurat serta karakteristik.

2.5 Aspek Pengkajian Meliputi

1. Fisik

a. Wawancara:

· Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya

· Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia

· Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri

· Kekuatan fisik lanjut usia: otot, sendi, penglihatan, dan pendengaran

· Kebiasaan makan, minum, istirahat atau tidur, BAB, atau BAK

· Kebiasaan berat badan atau olahraga atau senam lanjut usia

· Perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan

· Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum obat

· Masalah seksual yang dirasakan

b. Pemeriksaan Fisik

· Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi untuk mengetahui
perubahan fungsi sistem tubuh

· Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik adalah head to toe (dari ujung kepala
sampai ujung kaki) dan sistem tubuh

2. Psikologis

a. Apakah mengenal masalah utamanya

b. Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan

c. Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak

d. Apakah memandang kehidupan dengan optimis

e. Bagai mana mengatasi stres yang di alami

f. Apakah mudah dalam menyesuaikan diri

g. Apakah lanjut usia sering mengalami kegagalan

h. Apakah harapan pada saat ini dan akan datang

i. Perlu di kaji juga mengenai fungsi kognitif, daya ingat, proses fikir, alam perasaan, orientasi dan
kemampuan dalam penyelesaian masalah

3. Sosial ekonomi

a. Sumber keuangan lanjut usia

b. Apa saja kesibukan lanjut usia dalam mengisi waktu luang

c. Dengan siapa ia tinggal

d. Kegiatan organisasi apa yang di ikuti lanjut usia

e. Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya

f. Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain di luar rumah

g. Siapa saja yang bisa mengunjungi

h. Seberapa besar ketergantungannya

i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginannya dengan fasilitas yang ada.

4. Spiritual

a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya

b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan

c. Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa

d. Apakah lanjut usia terlihat sabar atau tawakal

2.6 Pengkajian Dasar

Perawat harus ingat, akibat adanya perubahan fungsi yang sangat mendasar pada proses menua yang
meliputi seluruh organ tubuh, dalam melakukan pengkajian, perawat melakukan pertimbangan khusus.
pengkajian harus di lakukan terhadap fungsi semua sistem, status gizi, dan aspek psikososialnya.

1. Temperatur/suhu tubuh

a. Mungkin (hipotermia) ± 35̊®C

b. Lebih teliti di periksa di sublingual

2. Denyut nadi

a. Kecepatan, irama, volume.

b. Apikal, radial, pedal

3. Respirasi ( pernapasan)

a. Kecepatan, irama, dan kedalaman

b. Pernafasan tidak teratur

4. Tekanan darah

a. Saat berbaring, duduk, berdiri

b. Hipotensi akibat posisi tubuh

5. Berat badan perlahan hilangpada beberapa tahun terakhir

6. Tingkat orientasi

7. Memori ( ingatan )

8. Pola tidur

9. Penyesuaian psikososial

Sistem persyarafan

1. Kesimetrisan raut wajah

2. Tingkat kesadaran, adanya perubahan dari otak

a. Tidak semua orang senil

b. Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah

3. Mata : pergerakan, kejelasan melihat, adanya katarak

4. Pupil : kesamaan, dilatasi

5. Ketajaman penglihatan menurun karena menua:

a. Jangan di uji di depan jendela

b. Gunakan gambar atau tangan

c. Cek kondisi kacamata

6. Gangguan sensori

7. Ketajaman pendengaran

a. Apakah menggunakan alat bantu dengar

b. Tinitus

c. Serumen telinga bagian luar jangan di bersihkan

8. Adanya rasa sakit atau nyeri

Sistem kardiovaskular

1. Sirkulari perifer warna, dan kehangatan

2. Auskultasi denytut nadi apikal

3. Periksa adanya pembengkakan vena jugularis

4. Pusing
5. Sakit/nyeri

6. Edema

Sistem Gatrointestinal

1. Status Gizi

2. Asupan Diet

3. Anoreksia, tidak dapat mencerna,mual, muntah

4. Status Gizi

5. Asupan Diet

6. Anoreksia, Keadaan gigi, rahang, dan rongga mulut

7. Auskultasi bising usus

8. Palpasi, apakah perut kembung, ada pelebaran kolon

9. Apakah ada konstipasi (sembelit), diare, inkontinensia alvi

Sistem Genitourinaria

1. Urine (warna dan bau)

2. Distensi kandung kemih, inkontinensia (tidak dapat menahan untuk buang air kecil)

3. Frekuensi, tekanan, atau desakan

4. Pemasukan dan pengeluaran cairan

5. Disuria

Sistem Reproduksi

Seksualitas

a. Kurang minat melakukan seks

b. Adanya disfungsi seksual

c. Gangguan ereksi

d. Dorongan/daya seks menurun

e. Hilangnya kekuatan dai gairah seksualitas

f. Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual

Sistem Muskuloskeletal

1. Kontraktur

a. Atrofi otot

b. Tendon mengecil

c. Ketidakadekuatangerakan sendi

2. Tingkat mobilisasi

a. Aambulasi dengan atau tanpa bantuan peralatan

b. Keterbatasan gerak

c. Kekuatan otot

d. Kemampuan melangkah atau berjalan

3. Gerakan sendi

4. Paralisis

5. Kifosis

2.8 Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

2.7.1 Psikososial

Klien mampu berkomunikasi dengan semua orang yang tinggal serumah dengan klien

Klien merasa puas dengan sosialisasi yang dilakukannya

Klien mempunyai sikap yang terbuka dan ramah terhadap orang lain, klien menerima
mahasiswa keperawatan dengan tersenyum dan sapaan hangat

2.7.2 Emosional

Pertanyaan Tahap 1

Apakah klien mengalami sukar tidur? tidak

Apakah klien sering merasa gelisah? tidak

 Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? tidak

Apakah klien sering was-was atau kuatir? tidak

lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari/sama dengan 1 jawaban “Ya“

Pertanyaan Tahap 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Tidak

Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak

Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak

Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak

Cenderung mengurung diri? Tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”: masalah emosional positif (+)

Interpretasi Hasil:

Klien tidak mengalami gangguan emosional.

2.7.3 Spiritual

Klien beragama Islam

Kegiatan keagamaan yang dilakukan klien yaitu solat dan mengaji

Klien mengatakan dahulu sebelum sakitnya bertambah parah, klien biasa melakukan ibadah di
mesjid ataupun mengikuti pengajian, namun semenjak sakit bertambah parah klien menjadi jarang
keluar rumah dan mengikuti kegiatan-kegiatan di lingkungan sekitar rumah.

2.7.4 Pengkajian Fungsional

INDEKS KATZ

Mengukur kemampuan pasien dalam melakukan 6 kemampuan fungsi : bathing, dressing,

toileting, transfering, feeding, maintenance continence. Biasa digunakan untuk lansia, pasien dengan
penyakit kronik (stroke, fraktur hip).

Pengukuran pada kondisi ini meliputi Indeks Katz

SKOR INTERPRETASI
 A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah, kekamar kecil,
berpakaian dan mandi.

B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut.

C Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.

D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan.

E Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, dan satu
fungsi tambahan.

F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,

kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.

G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.

Lain-Lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
C,D dan E.

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali seperti
secara spesifik diperlihatkan dibawah ini.Ini didasarkan pada status actual dan bukan pada kemampuan.
Seorangklien yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap sebagaitidak melakukan fungsi
meskipun ia dianggap mampu.

1. Bathing (Spon, Pancuran, atau Bak)

Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.

Tergantung : bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak
mandi, tidak mandi sendiri.

2. Dressing
Mandiri: mengambil maju dari kloset dan laci; berpakaian, melepaskan pakaian, mengikat; mengatur
pengikat, melepas ikatan sepatu.

Tergantung : tidak memakai baju sendiri sebagian masih tidak menggunakan pakaian.

3. Toiletting
Mandiri: ke kamar kecil; masuk keluar dari kamar kecil; merapihkan baju; membersihkan organ-
organ eksresi (dapat mengatur bedpansendiri yang digunakan hanya malam hari dan dapat atau tidak
dapatmenggunakan dukungan mekanis).
Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau menerima bantuandalam masuk dan menggunakan
toilet.

4. Transfering
Mandiri: berpindah ke dan dari tempat tidur secara mandiri berpindahduduk dan bangkit dari kursi
secara mandiri (dapat atau tidak dapat menggunakan dukungan mekanis).

Tergantung: bantuan dalam berpindah naik atau turun dari tempat tidur dan/atau kursi, tidak melakukan
satu atau lebih perpindahan.

5. Continence
Mandiri: berkemih dan defekasi seluruhnya dikontrol sendiri.

Tergantung : inkontinensia parsial atau total pada perkemihan ataudefekasi; control total atau parsial d
engan enema, kateter, atau penggunaan urinal dan/atau bedpan teratur.

6. Feeding
Mandiri: mengambil makanan dari piring atau keseksamaan
memasukannya ke mulut, (memotong daging, menyiapkan makananseperti mengolesi roti dengan
mentega, tidak dimasukkan kedalamevaluasi).

Tergantung : bantuan dalam hal makan (lihat diatas); tidak makan samasekali atau makan berparenteral.

Barthel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan

1 Makan Frekuensi : 3 kali/hari

10 Jumlah: 1 porsi/1 kalimakan
Jenis : nasi, lauk pauk, sayur

2 Minum Frekuensi : 6-8gelas/hari

10 Jumlah : 1500 cc
Jenis : air putih, teh tawar
3 Berpindah dari kursi roda ke
10
tempat tidur, sebaliknya
 4 Personal toilet (cuci muka, Frekuensi : setiap hari
10
menyisir rambut, gosok gigi)

5 Keluar masuk toilet

(membuka pakaian, menyeka 10
tubuh, menyiram)

6 Mandi 10 Frekuensi : 1 – 2 kali/hari

7 Jalan di permukaan datar 5

8 Naik turun tangga 10

9 Mengenakan pakaian 10

10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi:1 kali/hari

10 Konsistensi: normal
(lembek)

11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi: 8-10 kali/hari

10
Warna: normal (kuning)

12 Olah raga/Latihan Frekuensi: -

5
Jenis: -

13 Rekreasi/pemanfaatan waktu Kadang-kadang

luang 10
Jenis: jalan-jalan

Total 120

Interpretasi Hasil : 120 = Ketergantungan sebagian

Keterangan :

130 : Mandiri

60-125 : Ketergantungan sebagian

55 : Ketergantungan total

2.7 SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

Ö 01 Tanggal berapa hari ini?

Ö 02 Hari apa sekarang ini?

Ö 03 Apa nama tempat ini?

 Ö 04 Dimana alamat anda?

Ö 05 Berapa umur anda?

Ö 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

Ö 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

Ö 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

Ö 09 Siapa nama ibu anda?

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

Ö 10
angka baru, semua secara menurun

9 1

Interpretasi hasil : Salah 1 = fungsi intelektual utuh

MMSE (Mini Mental Status Exam)

ASPEK NILAI NILAI

NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN

1 Menyebutkan dengan benar:

Tahun (Ö)

Musim (Ö)
5 5
Tanggal ( Ö )

Hari (Ö)

Bulan (Ö)

Dimana kita sekarang berada?

Negara Indonesia (Ö)

Propinsi Jawa Barat (Ö)

Orientasi 5 5
Kota Bandung (Ö)

Kel. Balonggede (Ö)

RW 03 / RT 01 (Ö)
2 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi

Registrasi 3 3 (untuk disebutkan)

Meja ( Ö )

Kursi (Ö )

Buku ( Ö )

3 Minta klien untuk memulai dari angka

100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat

93 ( Ö )
Perhatian dan
5 5 86 ( Ö )
kalkulasi

79 ( Ö )

72 ( Ö )

65 ( Ö )

4 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada no.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing-masing
obyek.
Mengingat 3 3
· Meja ( Ö )

· Kursi ( Ö )

· Buku ( Ö )

5 Tunjukkan pada klien suatu benda dan

tanyakan namanya pada klien

Buku (Ö)

Bahasa 9 9 Bolpen ( Ö )

Minta klien untuk mengulang kata

berikut: ”tak ada jika, dan, atau, tetapi”.
Bila benar, nilai 1 point.
 · tak ada, jika, atau, tetapi( Ö )

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah:

”ambil kertas di tangan anda, lipat dua

dan taruh di lantai”

Ambil kertas di tangan anda (Ö )

Lipat (Ö )

Taruh di lantai (Ö )

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
point)

”tutup mata anda” ( Ö )

Perintahkan pada klien untuk menulis

satu kalimat atau menyalin gambar

Tulis satu kalimat ( Ö )

Menyalin gambar ( Ö )

TOTAL NILAI 30 30

Interpretasi hasil: 30 = Aspek kognitif dari fungsi mental baik

Keterangan:

> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

2.7.6 Pengkajian Keseimbangan

KRITERIA NILAI

A. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0

 tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0

menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1

tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1

menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan

menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 0

menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh

sisi-sisinya

menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 0

klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak

menyentuh sisi-sisinya

perputaran leher (klien sambil berdiri) 0

menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan

vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

gerakan mengapai sesuatu 0

tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya

sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu
untuk dukungan

Membungkuk 0

tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya

pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun
 B. komponen gaya berjalan atau pergerakan

minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 0

ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

Ketinggian langkah kaki 0

kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

kontinuitas langkah kaki 0

setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat

satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

kesimetrisan langkah 0

langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit

penyimpangan jalur pada saat berjalan 0

tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

berbalik 0

berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang

objek untuk dukungan

Interpretasi hasil: 2 = resiko jatuh rendah

Keterangan:

0 – 5 resiko jatuh rendah

6 – 10 resiko jatuh sedang

11 – 15 resiko jatuh tinggi

2.8 Pemeriksaan fisik dengan fokus masalah utama yang aktual dilakukan setelah riwayat kesehatan.
Pendekatan sistematis dan tidak Tergesa-gesa memungkinkan perawat untuk (1) menentukan
kekuatan, kemampuan, dan keterbatasan, (2) peningkatan dukungan objektif untuk data objektif.

Urutan untuk melakukan pemeriksaan fisik pada pendekatan ini adalah individual. Perawat harus
mengembangkan metode dan menggunakan secara konsisten secara konsisten untuk meningkatkan
penugasaan.

2.8.1 Pendoman Umum

Perinsip dalam melakukan pemeriksaan fisik adalah sebsgai berikut.

1. Waspadai tingkat energi klien lanjut usia. Jika memungkinkan, lengkapi pemeriksaan pada
waktu lain

2. Hormati klien, juga privasi selama mengganti baju. Pertahankan klien mengenakan baju dengan
nyaman pada waktu lain.

3. Urutkan pemeriksaan untuk gerak dan kekuatan memerlukan bantuan.

4. Kembangkan urutan pemerikasaan yang efisien untuk meminimalkan gerak perawat dan klien.
Bekerja dari salah satu sisi klien (sisi kanan) untuk meningkatkan efisiensi.

5. Pertahankan kenyamanan klien. Berikan selimut untuk menambah kehangatan dan bantal untuk
membuat posisi yang nyaman.

6. Jelaskan setiap langkah dengan istilah sederhana. Bersikaplah hati-hati.

7. Beritahu hasil temuan pada klien untuk menenangkan hati jika mungkin. Dorong klien untuk
mengajukan pertanyaan.

8. Tunjukan kehangatan, ketulusan hati, dan perhatian pada klien.

9. Kembangkan format standar untuk mencatat temuan.

Berikut adalah peralatan untuk pemeriksaan fisik.

Spigmomanometer.

1. Stetoskop dengan diafragma dan bel.

2. Thermometer.

3. Garpu tala frekuensi 500-1000 cps.

4. Otoskop.

5. Spekulum telinga dan hidung.

6. Oftalmoskop.

7. Palu perkusi.

8. Pena lampu.

9. Meteran (180-200 cm).

10. Penggaris fleksibel, transparan 10 cm.

11. Peralatan penguji tajam dan tumpul.

12. Pulpen penanda.

13. Spetel lidah.

14. Sendok serum.

15. Zat penguji olfaktorius.

16. Zat penguji rasa.

17. Sarung tangan.

18. Aplikator berujung kapas.

19. Kapas.

20. Peta skrining ketajaman penglihatan.

21. Timbangan dengan pengukur tinggi badan.

22. Kertas tisu.

Alat yang digunakan dalam pengambilan specimen adalah sebagai berikut.

1. Media kultur.

2. Materi penguji samar darah.

3. Speculum vagina.

4. Spatula Pap smear.

5. Aplikator berujung kapas steril.

6. Kaca mikroskop.

7. Perekat/fiksasi.

BAB III

PENUTUP
3.1 Kesimpulan

Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawatan profesional harus menggunakan proses

keperawatan. Proses keperawatan ini adalah proses pemecahan masalah yang mengarahkan perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan. Pengkajian adalah langkah pertama pada proses keperawatan,
meliputi pengumpilan data, analisis data, dan menghasilkan diagnosis kperawatan. Tujuan pengkajian
yaitu

1. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri

2. Melengkapin dasar rencana perawatan individu

3. Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien

4. Memberi waktu kepada klien untuk menjawab

Keterampilan pengkajian Fisik ada 4 diantaranya adalah

· Inspeksi

· Palpasi

· Perkusi

· Auskultasi

Pengkajian yang perlu dilakukan pada pasien lansia yaitu

1. Pengkajian Fungsional

2. Pengkajian Status Mental Gerontik

3. Pengkajian Keseimbangan

3.2 Saran

Kita sebagai mahasiswa keperawatan sebaiknya mempelajari mengenai pengkajian gerontik karena saat
kita akan melakukan asuhan keperawatan gerontik maka kita harus mengetahui cara pengkajian pada
pasien lanjut usia.
 DAFTAR PUSTAKA

Nurkholifah,Siti. 2016 Modul bahan ajar Keperawatan Gerontik. Jakarta:Pusdik SDM Kesehatan

Asfuah, Siti. 2012. Buku Klinik untuk Keperawatan dan Kebidanan. Yogyakarta : Nuha Medika

Carpenito, L. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi ke-6. Jakarta : EGC

Leeckenotte, Annete Glesler. 1997. Pengkajian Gerontologi, Edisi ke-2. Jakarta : EGC

Maryam Siti, dkk. (2008). Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta ; Salemba Medika.

Nugroho, Wahyudi. (2002). Keperawatan Gerontik,edisi ke 2. Jakarta ; EGC

Nugroho, Wahjudi. 2006. Keperawatan Gerontik, Edisi ke-3. Jakarta : EGC

Tarwoto, Wartonah. (2003). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba

Medika

Watson, Roger. (2003). Perawatan Pada Lansia. Jakarta ; EGC