KEPERAWATAN GERONTIK

APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA

PASIEN STROKE

OLEH :

KELOMPOK 2 B11-A

1. I Gusti Ayu Selvia Yasmini (183222911)

2. I Gusti Ayu Yustiana (183222912)
3. I Kadek Apriana (183222913)
4. I Made Dwi Satwika Wiraputra (183222914)
5. I Putu Aditya Wardana (183222915)
6. Kadek Ayu Dwi Cesiarini (183222916)
7. Ni Luh Putu Eva Budiantini (183222918)
8. Luh Putu Ratih Artasari (183222919)

PROGRAM STUDI ALIH JENJANG S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA
2019

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada kami sehingga kami mampu
menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Adapun makalah ini merupakan
salah satu tugas dari Keperawatan Gerontik.
Dalam menyelesaikan penulisan makalah ini, kami mendapat banyak
bantuan dari berbagai pihak dan sumber. Karena itu kami sangat menghargai
bantuan dari semua pihak yang telah memberi kami bantuan dukungan juga
semangat, buku-buku dan beberapa sumber lainnya sehingga tugas ini bisa
terwujud. Oleh karena itu, melalui media ini kami sampaikan ucapan terima kasih
kepada semua pihak yang telah membantu pembuatan makalah ini.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangannya dan
jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan kemampuan dan ilmu pengetahuan
yang kami miliki. Maka itu kami dari pihak penyusun sangat mengharapkan saran
dan kritik yang dapat memotivasi kami agar dapat lebih baik lagi dimasa yang
akan datang.

Denpasar, 25 Februari 2019

Penulis

2
 DAFTAR ISI

Halaman
Kata Pengantar ................................................................................................. 2
Daftar Isi........................................................................................................... 3
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ..................................................................................... 4
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................ 5
1.3 Tujuan .................................................................................................. 5
1.4 Manfaat ............................................................................................... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Penyakit ....................................................................... 7
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan ............................................................. 18
2.3 Asuhan Keperawatan pada Lansia dengan Stroke ............................... 31
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan ......................................................................................... 62
3.2 Saran .................................................................................................... 62
DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menua atau menjadi tua merupakan tahap akhir dari kehidupan dan
pasti akan terjadi pada semua makhluk hidup. Menua bukanlah suatu
penyakit melainkan proses berangsur-angsur dan berakibat pada perubahan
biologis, psikologis, sosial dan spiritual (Nugroho, 2015). Upaya pemerintah
dalam pembangunan nasional berdampak pada tingginya angka harapan
hidup penduduk. Hal ini menyebabkan jumlah penduduk lanjut usia
meningkat (Suardiman, 2011). Peningkatan jumlah lansia menimbulkan
masalah dalam berbagai aspek. Salah satunya adalah aspek kesehatan. Pada
lansia terjadi penurunan struktur dan fungsi organ tubuh sehingga lansia lebih
rentan terhadap berbagai penyakit baik degeneratif maupun infeksi (Darmojo
dan Martono, 2010). Proporsi penyebab kematian pada lansia paling tinggi
adalah stroke (Riset Kesehatan Dasar, 2013).
Penyakit stroke banyak ditemukan pada masyarakat yang berusia 45
tahun ke atas. Stroke terjadi secara mendadak dan dapat berakhir pada
kematian serta kecacatan yang pemanen pada anggota gerak (Lumbantobing,
2010). Stroke memiliki tingkat mortalitas yang tinggi sebagai penyakit
terbanyak ketiga yang menyebabkan kematian di dunia setelah penyakit
jantung dan kanker. Persentase yang meninggal akibat kejadian stroke
pertama kali adalah 18% hingga 37% dan 62% untuk kejadian stroke
berulang. Data Internasional Classification of Disease yang diambil dari
National Vital Statistics Reports Amerika Serikat untuk tahun 2011
menunjukkan rata-rata kematian akibat stroke adalah 41,4% dari 100.000
penderita.
Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan
sebesar 7 per 1000 penduduk dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau
gejala sebesar 12,1 per 1000 penduduk. Prevalensi stroke berdasarkan
diagnosis tenaga kesehatan tertinggi di Sulawesi Utara (10,8 per 1000
penduduk), diikuti DI Yogyakarta (10,3 per 1000 penduduk), Bangka

4
 Belitung dan DKI Jakarta (masing-masing 9,7 per 1000 penduduk).
Prevalensi stroke berdasarkan terdiagnosis tenaga kesehatan dan gejala
tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan (17,9 per 1000 penduduk), DI
Yogyakarta (16,9 per 1000 penduduk), Sulawesi Tengah (16,6 per 1000
penduduk), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per 1000 penduduk. Kasus stroke
di provinsi Jawa Tengah tahun 2013 sebesar 12,3 per seribu penduduk.
Dampak yang ditimbulkan akibat stroke antara lain adalah kelemahan
atau kelumpuhan pada ekstremitas anggota gerak. Akibat dari kelemahan
anggota gerak akan menyebabkan munculnya masalah keperawatan
gangguan mobilitas fisik dan resiko jatuh. Selain itu lansia juga akan
mengalami gangguan pada otak bagian thalamus atau sub kortikal yang dapat
mempengaruhi kualitas dan pola tidur akibat terjadinya insomnia post stroke.
Kesepian juga dapat terjadi pada lansia yang tinggal di rumah pelayanan
social karena merasa ditinggalkan oleh keluarganya. Hal ini menyebabkan
ketidakmampuan penderita stroke dalam melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri. Mereka menjadi bergantung kepada orang lain di sekitarnya.
Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik untuk menjadikan penyakit
stroke sebagai makalah ilmiah, agar penulis lebih memahami bagaimana
proses keperawatan yang dilakukan pada klien dengan penyakit stroke.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana konsep dasar penyakit stroke?
2. Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada lansia dengan stroke?
3. Bagaimana asuhan keperawatan pada lansia dengan stroke?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui bagaimana konsep dasar penyakit stroke
2. Untuk mengetahui bagaimana konsep asuhan keperawatan pada lansia
dengan stroke
3. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada lansia dengan
stroke

5
1.4 Manfaat
1. Secara Teoritis
Hasil dari penyususnan makalah ini diharapkan dapat memberikan
manfaat kepada semua pihak, khususnya kepada mahasiswa keperawatan
untuk menambah pengetahuan dan wawasan mengenai konsep asuhan
keperawatan pada lansia dengan stroke
2. Secara Praktis
Hasil dari penyusunan makalah ini diharapkan dapat dijadikan sebagai
pembelajaran bagi mahasiswa keperawatanyang nantinya ilmu tersebut
dapat dipahami dan diaplikasikan dalam praktik keperawatan gerontik

6
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Konsep Teori

2.1.1 Pengertian
Menurut WHO, stroke adalah terjadinya gangguan fungsional otak
fokal maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari
24 jam akibat gangguan aliran darah otak.
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002)
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral,
baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat,
berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa
ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular.
Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :
1. Stroke perdarahan atau strok hemoragik
2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik
didefinisikan, secara patologis, sebagai kematian jaringan otak karena
pasokan darah yang tidak adekuat.
Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda
klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau
global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara
spontan bukan oleh karena trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan
perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau
kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen
pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.

7
2.1.2 Etiologi
Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari
empat kejadian yaitu:
1. Trombosis serebral
Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah
penyebab utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling
umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit
kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien dapat
mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa
mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari haemorrhagi
intracerebral atau embolisme serebral. Secara umum, trombosis serebral
tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara,
hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului
awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari.
2. Embolisme serebral
Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang -
cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atau
hemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan
kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah
karakteristik dari embolisme serebral.
3. Iskemia serebral
Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena
konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.
4. Haemorhagi serebral
a. Haemorhagi ekstradural (haemorrhagi epidural) adalah kedaruratan
bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Keadaan ini
biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah
arteri meninges lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa jam
cedera untuk mempertahankan hidup.
b. Haemorhagi subdural pada dasarnya sama dengan haemorrhagi epidu
ral, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena
robek. Karenanya periode pembentukan hematoma lebih lama dan

8
 menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin
mengalami haemorrhagi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda
atau gejala.
c. Haemorrhagi subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau
hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme
pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital pada
otak.
d. Haemorrhagi intracerebral adalah perdarahan di substansi dalam otak
paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis
serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya
menyebabkan rupture pembuluh darah. Biasanya awitan tiba -tiba,
dengan sakit kepala berat. Bila haemorrhagi membesar, makin jelas
deficit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran
dan abnormalitas pada tanda vital.

2.1.3 Manifestasi Klinis

Menurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas:
1. Defisit Lapang Penglihatan
a. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan),
Tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan, penglihatan,
engabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.
b. Kehilangan penglihatan perifer, Kesulitan melihat pada malam hari,
tidak menyadari objek atau batas objek.
c. Diplopia (Penglihatan ganda).
2. Defisit Motorik
a. Hemiparesis
Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis
wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).
b. Ataksia
Berjalan tidak mantap atau tegak, Tidak mampu menyatukan kaki,
perlu dasar berdiri yang luas.

9
 c. Disartria
Kesulitan dalam membentuk kata.
d. Disfagia
Kesulitan dalam menelan.
3. Defisit Verbal
a. Afasia Ekspresif
Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin
mampu bicara dalam respon kata tunggal.
b. Afasia Reseptif
Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mam pu bicara
tetapi tidak masuk akal.
c. Afasia Global
Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif.
4. Defisit Kognitif
Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan
panjang, penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk
berkonsentrasi , alasan abstrak buruk, perubahan penilaian.
5. Defisit Emosional
Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,
penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi,
menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi

2.1.4 Klasifikasi
Menurut Satyanegara (1998), gangguan peredaran darah otak atau
stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:
1. Non Haemorrhagi/Iskemik/Infark
a. Transient Ischemic Attack (TIA)/Serangan Iskemi Sepintas TIA
merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode serangan
sesaat dari suatu disfungsi serebral fokal akibat gangguan vaskuler,
dengan lama serangan sekitar 2 -15 menit sampai paling lama 24
jam.

10
 b. Defisit Neurologis Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurologi
Defisit(RIND) Gejala dan tanda gangguan neurologis yang
berlangsung lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali
(dalam jangka waktu kurang dari tiga minggu).
c. In Evolutional atau Progressing Stroke merupakan Gejala gangguan
neurologis yang progresif dalam waktu enam jam atau lebih.
d. Stroke Komplit (Completed Stroke / Permanent Stroke ) merupakan
Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama
periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas lanjut.
2. Stroke Haemorrhagi
Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat
perdarahannya, yakni di rongga subararakhnoid atau di dalam parenkhim
otak (intraserebral). Ada juga perdarahan yang terjadi bersamaan pada
kedua tempat di atas seperti: perdarahan subarakhnoid yang bocor ke
dalam otak atau sebaliknya. Selanjutnya gangguan-gangguan arteri yang
menimbulkan perdarahan otak spontan dibedakan lagi berdasarkan
ukuran dan lokasi regional otak.

11
2.1.5 Pathway Stroke Non Hemoragik
Faktor yang tidak dapat dimodifikasi: Faktor yang dapat dimodifikasi:
Umur Hipertensi
Ras Hiperkolesterolemia
Jenis kelamin Diabetes Millitus
Genetik Riwayat penyakit jantung
Gaya hidup (obesitas, diet, stress)

Terbentuknya thrombus arterial dan emboli

Penyumbatan pembuluh darah otak

Suplai oksigen ke otak menurun

Iskemik jaringan pada otak syok neurologic metabolism anaerob

Hipoksia Penumpukan asam laktat

Stroke Non Hemoragik TIK meningkat

Nyeri akut
12
 Iskemik pada arteri serebral arterior Iskemik pada arteri serebral medial Iskemik pada arteri
serebral posterior

Gangguan premotor area Gangguan brocha’s Gangguan gustatory Gangguan visual area
motorspeech area area

Kerusakan neuromuscular Disatria, Afasia, Disfagia Reflek Diplopia Gangguan

Amourasis fulgaks batuk penglihatan
Hemiplagia Hemiparesis Terjadi

Gangguan penumpukan sputum

komunikasi
Gangguan Gangguan
verbal
intergritas kulit mobilitas
Bersihan jalan
fisik
nafas tidak
Risiko defisit
efektik
nutrisi

Risiko Jatuh Gangguan

persepsi sensori

13
2.1.6 Patofisiologi
Berdasarkan patofisiologinya stroke non hemoragik disebabkan
oleh gumpalan atau sumbatan lain pada arteri yang mengalir pada otak. Pada
pasien terdapat kelemahan anggota gerak, dan parese nervus VII dan XII
yang mengarah pada stroke hemoragik.
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah
otak bergantung pada berat ringannya gangguan lokasi. Gejala stroke non
hemoragik ialah timbulnya defisit neurologik secara mendadak, didahului
gejala prodromal, terjadi waktu istirahat atau bangun tidur dan kesadaran
biasanya tidak menurun (Lumbantobing, 2004). Sehingga karena adanya
kelumpuhan yaitu lengan dan kaki kiri tidak dapat digerakkan sehingga
dapat terjadi resiko jatuh.
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi
sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi
yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi
fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi
berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat
tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem
skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu
mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah
merah.
Pada pasien dengan stroke non hemoragik terjadi hipoksia yang
menyebabkan iskemik arteri serebral. Iskemik yang terjadi di arteri serebral
anterior terutama pada bagian premotor akan mengakibatkan gangguan
neuromuscular dan membuat terjadinya hemiparesis (lemah salah satu sisi
tubuh baik itu sisi kiri maupun kanan). Hemiparesis akan menyebabkan
pasien stroke mengalami masalah gangguan mobilitas fisik.
Gangguan tidur itu sendiri merupakan masalah yang sering muncul
pada pasien post stroke. Mengalami gangguan tidur dapat menimbulkan rasa
frustasi. Gangguan tidur dapat membuat pasien lelah dah terganggu.

14
 Gangguan tidur juga meningkatkan risiko pasien post stroke untuk
menderita stroke lainnya (National Stroke Association, 2009)
Sekitar 2/3 dari pasien post stroke memiliki sleep disordered
breathing (SDB). Tipe gangguan tidur ini disebabkan oleh pola nafas yang
abnormal. Dengan SDB, tidur pasien terinterupsi beberapa kali sepanjang
malam. SDB juga menimbulkan risiko yang berbahaya terhadap kesehatan
karena dapat meningkatkan tekanan darah, stress jantung dan pembekuan
darah (Nationla Stroke Association, 2009)
Pada pasien post stroke yang mengalami gangguan tidur perlu juga
dipertimbangkan adanya gangguan neuro psikiatri. Karena terdapat beberapa
gangguan neuropsikiatri post stroke seperti depresi dan anxietas post stroke
yang dapat menimbulkan gangguan tidur seperti insomnia dan hipersomnia
(Chemerinski et Robinson, 2000).

2.1.7 Komplikasi
Komplikasi stroke menurut Smeltzer (2002,hal 2131):
1. Komplikasi Dini (0-48 jam pertama)
a. Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan
akhirnya menimbulkan kematian.
b. Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium
awal.
2. Komplikasi Jangka pendek (1-14 hari pertama)
a. Pneumonia: Akibat immobilisasi lama
b. Infark miokard
c. Emboli paru: Cenderung terjadi 7 -14 hari pasca stroke, seringkali
pada saat penderita mulai mobilisasi.
d. Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat.
3. Komplikasi Jangka panjang
Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskular lain: penyakit
vascular perifer.

15
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
a. CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
b. MRI untuk menunjukkan area yang mengalami infark, hemoragik.
c. Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
d. Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu
tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak
mengandung darah atau jernih.
b. Pemeriksaan darah rutin
c. Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. (Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum
dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.)
d. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

2.1.9 Pencegahan
Pencegahan stroke yang efektif dengan cara menghindari faktor
resikonya, banyak faktor resiko stroke yang bisa di modifikasi. Sebagian
dari pencegahan stroke caranya:
1. Kontrol tekanan darah. hipertensi merupakan penyebab serangan stroke.
2. Kurangi atau hentikan merokok. Karena nikotin dapat menempel di
pembuluh darah dan menjadi plak, jika plaknya menumpuk bisa
menyumbat pembuluh darah.
3. Olahraga teratur. Olahraga teratur bisa meningkatkan ketahanan jantung
dan menurunkan berat badan

16
 4. Perbanyak makan sayur dan buah. Sayur dan buah mengandung banyak
antioksidan yang bisa menangkal radikal bebas, selain itu sayur dan
buah rendah kolesterol.
5. Suplai Vitamin E yang cukup. Para peneliti dari Columbia Presbyterian
Medical Center melaporkan bahwa konsumsi vitamin E tiap hari
menurunkan resiko stroke sampai 50% vitamin E juga menghaluskan
kulit.

2.1.10 Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis
sebagai berikut:
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan
pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan
trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.

17
 Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
4. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.

18
Pengkajian Fokus:
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia),
kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,
kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya
suara usus( ileus paralitik )

19
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas
dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

20
 - Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,
stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada
sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok ( factor resiko )
9. Keamanan
Data obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)

21
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. D.0077 Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologi, penurunan
suplai darah dan O2 ke otak, infark serebri ditandai dengan mengeluh
nyeri, tampak meringis, gelisah, sulit tidur, tekanan darah meningkat
2. D.0054 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan
neuromuscular: paralisis hemiplegia dan hemiparesis,
parastesia,flaksid/paralisis hipotonik (awal) ditandai dengan mengeluh
sulit menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun, rentang gerak
(ROM) menurun
3. D.0119 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler ditandai dengan tidak mampu berbicara atau mendengar,
menunjukan respon tidak sesuai, afasia, disfasia, apraksia, disleksia,
disartria, pelo
4. D.0085 Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan
penglihatan ditandai dengan merasakan sesuatu melalui penglihatan,
distorsi sensori, respon tidak sesuai, konsentrasi buruk
5. D.0032 Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmammpuan
menelan makanan akibat stroke
6. D.0001 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
disfungsi neuromuskuler ditandai dengan batuk tidak efektif, tidak
mampu batuk, sputum berlebih, dispnea, sulit bicara
7. D.0129 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
mobilitas ditandai dengan kerusakan jaringan atau lapisan kulit, nyeri,
perdarahan, kemerahan
8. D.0143 Risiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun
9. D.0055 Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor psikologis
(ansietas) ditandai dengan mengeluh sulit tidur, mengeluh sering
terjaga, mengeluh tidak puas tidur

22
2.2.3 Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
DX
1 D.0077 Nyeri akut Setelah dilakukan Mandiri
berhubungan tindakan keperawatan 1) Kaji keluhhan nyeri,
dengan cedera ……x 24 jam intensitas (skala 0-
biologi, penurunan diharapkan nyeri 10), karakteristik,
suplai darah dan O2 berkurang lokasi,lama,faktor
ke otak, infark dg KH: yang memperburuk
serebri ditandai Setelah dan faktor yang
dengan mengeluh 1. Melaporkan nyeri meredakan
nyeri, tampak berkurang/ 2) Kaji atau hubungkan
meringis, gelisah, terkontrol faktor fisik atau
sulit tidur, tekanan 2. Menunjukkan/meng emosi dari keadaan
darah meningkat gunakan perilaku klien.
untuk mengurangi 3) Observasi adanya
kekambuhan tanda nyeri non
verbal, misal:
ekspresi wajah,
posisi tubuh. Gelisah,
menangis atau
meringis, menarik
diri.
4) Instruksikan klien
untuk melaporkan
nyeri dengan segera
jika nyeri tersebut
muncul.
5) Anjurkan beristirahat
dalam ruangan yang
tenang
Kolaborasi
Berikan obat sesuai
indikasi, seperti
analgetik, misal :
asetaminofen,
ponstan.
2 D.0054 Gangguan Setelah dilakukan
mobilitas fisik Askep …. x 24 jam Latihan : gerakan sendi
berhubungan diharapkan terjadi (ROM)
dengan keterlibatan peningkatan mobilisasi, 1) Kaji kemampuan

23
neuromuscular: dengan criteria: klien dalam
paralisis hemiplegia Level mobilitas: melakukan mobilitas
dan hemiparesis, 1. Peningkatan fungsi fisik
parastesia,flaksid/pa dan kekuatan otot 2) Jelaskan kepada
ralisis hipotonik 2. ROM aktif / pasif klien dan keluarga
(awal) ditandai meningkat manfaat latihan
dengan mengeluh 3. Perubahan pposisi 3) Kolaborasi dg
sulit menggerakkan adekuat. fisioterapi utk
ekstremitas, 4. Fungsi motorik program latihan
kekuatan otot meningkat. 4) Kaji lokasi nyeri/
menurun, rentang 5. ADL optimal ketidaknyamanan
gerak (ROM) selama latihan
menurun 5) Jaga keamanan klien
6) Bantu klien utk
mengoptimalkan
gerak sendi pasif
manpun aktif.
7) Beri reinforcement
ppositif setipa
kemajuan

Terapi latihan : kontrol

otot
1) Kaji kesiapan klien
utk melakukan
latihan
2) Evaluasi fungsi
sensorik
3) Berikan privacy
klien saat latihan
4) kaji dan catat
kemampuan klien
utk keempat
ekstremitas, ukur
vital sign sebelum
dan sesudah latihan
5) Kolaborasi dengan
fisioterapi
6) Beri reinforcement
ppositif setipa
kemajuan

24
3 D.0119 Gangguan Setelah dilakukan askep
komunikasi verbal …. jam, kemamapuan Mendengar aktif:
berhubungan komunitas verbal 1) Kaji kemampuan
dengan gangguan meningkat,dg criteria: berkomunikasi
neuromuskuler Kemampuan 2) Jelaskan tujuan
ditandai dengan komunikasi: interaksi
tidak mampu 1. Penggunaan isyarat 3) Perhatikan tanda
berbicara atau nonverbal nonverbal klien
mendengar, 2. Penggunaan bahasa 4) Klarifikasi pesan
menunjukan respon tulisan, gambar bertanya dan
tidak sesuai, afasia, 3. Peningkatan bahasa feedback.
disfasia, apraksia, lisan 5) Hindari barrier/
disleksia, disartria, Komunikasi : halangan komunikasi
pelo kemampuan
penerimaan. Peningkatan
1. Kemampuan komunikasi: Defisit
interprestasi bicara
meningkat 1) Libatkan keluarga
utk memahami
pesan klien
2) Sediakan petunjuk
sederhana
3) Perhatikan bicara
klien dg cermat
4) Gunakan kata
sederhana dan
pendek
5) Berdiri di depan
klien saat bicara,
gunakan isyarat
tangan.
6) Beri reinforcement
positif
7) Dorong keluarga
utk selalu
mengajak
komunikasi denga
klien
4 D.0085 Gangguan Setelah diberikan Mandiri :
persepsi sensori tindakan keperawatan
berhubungan selama ...x... jam 1) lihat kembali proses
dengan gangguan diharapkan patologis kondisi

25
 penglihatan ditandai meningkatnya persepsi individual.
dengan merasakan sensorik secara optimal 2) evaluasi adanya
sesuatu melalui dgn kriteria hasil : gangguan
penglihatan, distorsi - Adanya perubahan pengelihatan.
sensori, respon tidak kemampuan yang 3) dekati pasien dari
sesuai, konsentrasi nyata daerah penglihatan
buruk - Tidak terjadi yang norma.
disorientasi waktu, 4) ciptakan lingkugan
tempat, orang yang sederhana,
pindahkan perabotan
yang
membahayakan.
5) kaji kesadaran
sensorik, seperti
membedakan
panas/dingin,
tajam/tumpul posisi
bagian tubuh/otot
rasa persendian.
6) berikan stimulasi
terhadap rasa
sentuhan, seperti
berikan pasien suatu
benda untuk
menyentuh, meraba.
7) lindungi pasien dari
suhu yng berlebihan,
kaji adanya
lingkungan yang
membahayakan.
8) bicara dengan
tenang, perlahan,
dengan
menggunakan,
kalimat yang pendek.
9) Pertahankan kontak
mata.
10) lakukan validasi
terdapat persepsi
5 D.0032 Risiko Setelah dilakukan askep Managemen nutrisi
defisit nutrisi .. x 24 jam terjadi 1) Kaji pola makan
berhubungan peningkatan status klien

26
 dengan nutrisi dg KH: 2) Kaji kebiasaan
ketidakmammpuan  Mengkonsumsi nutrisi makan klien dan
menelan makanan yang adekuat. makanan
akibat stroke  Identifikasi kebutuhan kesukaannya
nutrisi. 3) Anjurkan pada
 Bebas dari tanda keluarga untuk
malnutrisi. meningkatkan intake
nutrisi dan cairan
4) kelaborasi dengan
ahli gizi tentang
kebutuhan kalori dan
tipe makanan yang
dibutuhkan
5) tingkatkan intake
protein, zat besi dan
vit c
6) monitor intake nutrisi
dan kalori
7) Monitor pemberian
masukan cairan lewat
parenteral.

Nutritional terapi
1) kaji kebutuhan
untuk pemasangan
NGT
2) berikan makanan
melalui NGT k/p
3) berikan lingkungan
yang nyaman dan
tenang untuk
mendukung makan
4) monitor penurunan
dan peningkatan BB
5) monitor intake
kalori dan gizi

6 D.0001 Bersihan Setelah diberikan a) Berikan penjelasan

jalan nafas tidak tindakan keperawatan kepada klien dan
efektif selam ... x ... jam keluarga tentang
berhubungan diharapkan Jalan nafas sebab dan akibat
dengan disfungsi tetap efektif dgn ketidakefektifan

27
 neuromuskuler Kriteria hasil : jalan nafas
ditandai dengan 1. Klien tidak sesak b) Rubah posisi tiap 2
batuk tidak efektif, nafas jam sekali
tidak mampu batuk, 2. Tidak terdapat c) Berikan intake yang
sputum berlebih, ronchi, wheezing adekuat (2000 cc per
dispnea, sulit bicara ataupun suara nafas hari)
tambahan d) Observasi pola dan
3. Tidak retraksi otot frekuensi nafas
bantu pernafasan e) Auskultasi suara
4. Pernafasan teratur, nafas
RR 16-20 x per f) Lakukan fisioterapi
menit nafas sesuai dengan
keadaan umum klien
7 D.0129 Gangguan Setelah diberikan Mandiri :
integritas kulit tindakan keperawatn a) Inspeksi seluruh area
berhubungan selama ... x ... jam kulit, catat adanya
dengan penurunan diharapkan Tidak terjadi kemerahan,
mobilitas ditandai kerusakan integritas pembengkakan.
dengan kerusakan kulit pada pasien dgn b) Lakukan masase dan
jaringan atau lapisan kriteria hasil : lubrikasi pada kulit
kulit, nyeri, 1. Klien mau dengan
perdarahan, berpartisipasi lotion/minyak.
kemerahan terhadap pencegahan Lindungi sendi
luka dengan
2. Klien mengetahui menggunakan
penyebab dan cara bantalan busa, wool.
pencegahan luka c) Lakukan perubahan
3. Tidak ada tanda- posisi sesering
tanda kemerahan mungkin di tempat
atau luka tidur maupun
sewaktu duduk.
d) Bersihkan dan
keringkan kulit
khususnya pada
daerah dengan
kelembaban.
e) Jaga alat tenun
terbebas dari lipatan-
lipatan dan kotoran

28
8 D.0143 Risiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh:
berhubungan tindakan keperawatan 1) Kaji adanya faktor-
dengan kekuatan selama 3x24 jam faktor resiko jatuh
otot menurun diharapkan klien 2) Ajarkan tentang
mampu: upaya pencegahan
1. Mengidentifikasi jatuh
dan mengetahui Latihan Terapi:
bahaya lingkungan Keseimbangan:
yang dapat 1) Jelaskan kepada
meningkatkan pasien tujuan dan
kemungkinan jatuh rencana dari latihan
2. Mampu melaporkan keseimbangan
cara yang tepat 2) Ajarkan latihan
dalam melindungi terapi:
diri dari risiko jatuh keseimbangan
3. Melakukan latihan 3) Beri apresiasi setiap
keseimbangan apa yang dilakukan
secara mandiri oleh klien
4) Anjurkan
melakukan gerakan
keseimbangan
secara mandiri
5) Jadwalkan kembali
untuk latihan
9 D.0055 Gangguan Setelah dilakukan NIC: Sleep
pola tidur tindakan keperawatan Enchancement (1850)
berhubungan selama 3x24 jam 1. Jelaskan pentingnya
dengan factor diharapkan kualitas dan tidur yang adekuat
psikologis (ansietas) kuantitas tidur klien 2. Fasilitas untuk
ditandai dengan meningkat dengan mempertahankan
mengeluh sulit tidur, kriteria hasil : aktivitas sebelum
mengeluh sering 1. Klien mengatakan tidur (membaca)
terjaga, mengeluh tidur klien cukup 6-7 3. Ciptakan lingkungan
tidak puas tidur jam yang nyaman
2. Klien mengatakan 4. Diskusikan dengan
tidurnya nyenyak pasien dan tentang
3. Tidak terlihat teknik tidur pasien
kantung mata 5. Monitor/catat
kebutuhan tidur
pasien setiap hari
Pengurangan
Kecemasan

29
 1. kaji untuk tanda
verbal dan non verbal
kecemasan
2. Bina hubungan
saling percaya
dengan klien
3. Dorong verbalisasi
perasaan, persepsi
dan ketakutan
4. Dengarkan klien
dengan baik
5. Berikan pujian
dengan tepat

30
2.3 Asuhan Keperawatan pada Lansia dengan Stroke
KASUS

Tn. R seorang lansia berusia 72 tahun dengan diagnosa medis stroke. Mahasiswa
melakukan pengkajian terhadap klien dan mendapatkan data bahwa klien
memiliki riwayat penyakit stroke sejak 2 tahun yang lalu dan telah berobat ke
pusat pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan puskesmas terdekat. Klien
memiliki keluhan dengan pada pola tidurnya. Pasien mengatakan bahwa tidur nya
pada malam hari sering tidak tecukupi.

PENGKAJIAN
I. Data Umum
1. Nama lansia : Tn. R
2. Usia : 72 tahun
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Jenis kelamin : laki-laki
6. Nama wisma : Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang
Gading
7. Riwayat Pendidikan : SD
8. Riwayat pekerjaan : Tidak bekerja
9. Status perkawinan : Belum menikah
10. Pengasuh wisma : Ny. Y
II. Alasan Berada di Panti :
Tn. R mengatakan bahwa ia dibawa ke panti gara-gara sakit stroke,
keluarganya tidak mampu untuk mengobati lalu tetangga Tn. R membawa Tn.
R ke panti karena kasian melihat Tn. R sakit dan terlantar.
III. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit (dalam 6 bulan terakhir)
Tn. R mengatakan bahwa saat ini ia memiliki masalah kesehatan seperti
kadang merasa pusing, batuk, pilek, dan tensinya tinggi terakhir diperiksa
150/110 mmHg. Tn. R juga mengatakan bahwa ia mengalami kesulitan
untuk tidur pada malam hari.

31
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Tn. R mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit
keturunan misalnya hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit keturunan
lainnya
3. Status Fungsional (AKS) (dinilai dengan indeks KATZ)
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi √
2 Berpakaian √
3 Ke kamar kecil √
4 Berpindah √
5 Kontinensia √
6 Makan √
Hasil:
Nilai D yang berarti kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, dan satu fungsi tambahan
4. Status Mobilisasi
a. Tes Keseimbangan
No. Instruksi Reaksi Pasien Skor
1 Keseimbangan Bersandar 0
duduk Tenang dan Aman 1
2 Duduk ke berdiri Tidak mampu tanpa bantuan 0
Mampu dengan bantuan tangan 1
Mampu 2
3 Upaya untuk bangkit Tidak mampu tanpa bantuan 0
(duduk ke berdiri) Mampu dengan lebih dari 1 kali upaya 1

Mampu dengan 1 kali upaya 2

4 Keseimbangan Goyah 0
berdiri awal (5 detik Stabil dengan bantuan 1
pertama) Stabil tanpa bantuan 2
5 Keseimbangan Goyah 0
berdiri awal (5 detik Stabil dengan base luas / bantuan 1
pertama) Stabil dengan base luas/ tanpa bantuan 2
6 Berdiri kaki rapat, Bereaksi akan jatuh 0
terapis memberikan Terhuyung, goyah 1
dorongan 3 kali di Stabil 2

32
 dada
7 Berdiri dengan kaki Goyah 0
rapat dan menutup Stabil 1
mata
8 Berputar 360 derajat Langkah tidak kontinyu 0
Langkah kontinyu 1
Goyah 0
Stabil 1
9 Berdiri ke duduk Tidak aman (salah penempatan, duduk 0
dengan menjatuhkan diri ke kursi)

Menggunakan tangan dengan duduk 1

perlahan
Aman dan duduk perlahan 2
SKOR KESEIMBANGAN : 5

b. Tes Berjalan
Instruksi Reaksi pasien Skor
1 Inisiasi berjalan Memulai dengan ragu-ragu 0
dengan Instruksi Tanpa ragu 1
2 Panjang dan tinggi
langkah
 Ayunan kaki kanan Tidak melewati kaki kiri yang menumpu 0
Melewati kaki kiri yang menumpu 1
Kaki kanan menyentuh lantai 0
Kaki kanan tidak menyentuh lantai 1
Panjang dan tinggi
langkah
 Ayunan kaki kiri Tidak melewati kaki kanan yang 0
menumpu
Melewati kaki kanan yang menumpu 1
Kaki kiri menyentuh lantai 0
Kaki kiri tidak menyentuh lantai 1
3 Kesimetrisan langkah Jarak langkah kanan dan kiri tidak sama 0
Jarak langkah kanan dan kiri sama 1
4 Kontinyuitas langkah Stop atau tidak kontinyu pada setiap 0
langkah
Kontinyu pada setiap langkah 1
5 Berjalan lurus pada Terdapat deviasi 0

33
 jalur ( estimasi jarak
Deviasi moderat/ berjalan dengan alat 1
antar kaki seukuran bantu
tubuh ) Berjalan lurus tanpa alat bantu 2
6 Trunk Badan Badan Instabil dan berjalan dengan 0
alat bantu
Badan tidak mengayun, tetapi lutut 1
menekuk/tanan melebar
Berjalan tanpa instabil, tanpa alat bantu, 2
tanpa kompensasi tangan
7 Posisi Berjalan Tumit terangkat sepanjang berjalan 0
Tumit menyentuh lantai 1
SKOR BERJALAN/GAIT : 5
TOTAL NILAI : SKOR KESEIMBANGAN + SKOR BERJALAN :
5+5 = 10
Interpretasi:
Pada keseimbangan total score ada 5 dan pada score berjalan total
5. Sehingga total nilai adalah 10 yang menunjukkan resiko jatuh tinggi
c. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
1. Mobilisasi
Tn. R bisa berpindah dengan mandiri tanpa bantuan dengan
berjalan pelan-pelan dan tertatih.
2. Berpakaian
Tn. R kesusahan jika harus berpakaian sendiri karena tangan
kirinya belum bisa digerakkan.
3. Makan dan Minum
Tn. R bisa makan dan minum dengan mandiri tanpa bantuan
walaupun agak berantakan.
4. Toileting
Tn. R dapat melakukan toileting secara mandiri walau agak
kesusahan.
5. Personal Hygiene
Tn. R dapat menggosok gigi secara mandiri, namun ketika kramas
membutuhkan bantuan.

34
 6. Mandi
Tn. R masih membutuhkan bantuan ketika mandi, terutama saat
memakai sabun.
IV. Dimensi Psikologi
1. Status Kognitif (short portable mental state quesonnare)
No. Pertanyaan Jawaban
1. Tanggal berapa hari ini? X
2. Hari apa sekarang? 
3. Apa nama tempat ini? 
4. Berapa nomor telepon anda? X
4a. Dimana alamat anda? 
5. Berapa umur anda? 
6. Apan anda dilahirkan? 
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? 
8. Siapa presiden sebelumnya? 
9. Siapa nama kecil ibu anda? 
10. Kurangi anka 20 dengan angka 3 berturut-turut 3 
kebawah atau menurun
TOTAL 8
Baik

2. Perubahan yang Timbul Akibat Status Kognitif

Tidak terdapat perubahan pada fungsi intelektual Tn. R. Klien
memiliki fungsi intelektual utuh ditandai dengan kesalahan jawaban
yang hanya 2.
3. Dampak yang Timbul Terkait Status Kognitif
Ingatan Tn. R. masih bagus, beliau berkata “Masih ingat saya, kalau
ingatan masih bagus. Akper yang dulu-dulu saya juga masih ingat
namanya”.
4. Status Depresi

35
 The Geriatric Dpresion Scale
No. Pertanyaan Jawaban
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan Ya
kehidupan anda?
2. Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat Tidak
anda?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Tidak
4. Apakah anda sering bosan? Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu? Tidak
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu Ya
8. Apakah anda merasa jenuh? Tidak
9. Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada Ya
malam hari, daripada pergi melakukan sesuatu?
10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak Tidak
mengalami masalah dengan ingatan anda daripada
yang lainnya?
11. Apakah anda berfikir sangat menynangkan hidup Ya
sekarang ini?
12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? Tidak
13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini? Ya
14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi? Tidak
15. Apakah anda berfikir banyak orang yang lebih baik Tidak
dari anda?
Intrepretasi : jumlah skor GDS pendek pada klien didapatkan hasil
yaitu 4 pertanyaan yang sesuai, hal tersebut dapat disimpulkan bahwa
klien tidak mengalami depresi
5. Perubahan yang Timbul Terkait Status Depresi
Klien terlihat sering tersenyum dan ramah ketika diajak berbicara.
6. Dampak yang Timbul Terkait Status Depresi
Tn. R mengatakan biasa saja senang-senang saja di panti
7. Status Kesepian

36
 UCLA Loneliness Scale
No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Selalu
pernah kadang
1 Apakah anda pernah merasa cocok 2
dengan orang-orang disekitar anda?
2 Apakah anda pernah merasa tidak/ 2
kurang memiliki teman?
3 Apakah anda pernah merasa tidak ada 3
seorang pun yang dapat
diandalkan/anda mintai tolong?
4 Apakah anda pernah merasa sendiri? 2
5 Apakah anda pernah merasa menjadi 1
bagian dari kelompok teman-teman
anda?
6 Apakah anda merasa bahwa anda 3
memiliki banyak persamaan dengan
orang-orang disekitar anda?
7 Apakah anda pernah merasakan bahwa 4
anda tidak dekat dengan siapapun?
8 Apakah anda pernah merasa bahwa 3
minat dan ide anda dibagikan dengan
orang-orang di sekitar anda?
9 Apakah anda pernah merasa ramah/ 1
mudah bergaul dan bersahabat?
10 Apakah anda pernah merasa dekat 3
dengan orang lain?
11 Apakah anda pernah merasa 1
ditinggalkan?
12 Apakah anda pernah merasa hubungan 4
anda dengan orang lain tidak berarti?
13 Apakah anda pernah merasa tak satu 3
pun orang mengerti anda dengan baik?
14 Apakah anda pernah merasa terasing 2
dari orang lain?
15 Apakah anda dapat menemukan 2
teman/ sahabat ketika anda
menginginkannya?
16 Apakah anda merasa bahwa ada 3
seorang yang benar-benar dapat
mengerti anda?
17 Apakah anda pernah merasa malu? 3

37
 18 Apakah anda pernah merasa bahwa 3
orang-orang banyak di sekitar anda,
tetapi tidak bersama anda?
19 Apakah anda merasa bahwa ada orang 2
yang dapat anda ajak bicara (ngobrol)?
20 Apakah anda merasa bahwa ada orang 2
yang dapat anda diandalkan/dimintai
tolong?
Total score 47

Interpretasi : Jumlah skor UCLA pada klien didapatkan hasil yaitu 47,
hal tersebut dapat disimpulkan bahwa klien mengalami kesepian rendah.
8. Keadaan Emosi
a. Anxietas
Mbah R. berkata “saya selalu memikirkan keadaan diri saya yang
seperti ini, saya takut jika sewaktu-waktu kondisi saya semakin
parah”.
b. Perubahan perilaku
Mbah R. berkata “Saya dari dulu ya gini-gini aja, ndak ada yang
berubah mbak.”
c. Mood
Mbah R berkata “Kalau lagi rame gini ya seneng, tapi kalau sepi
dan gak ngapa-ngapain ya sedih juga. Rasanya bosen.”
V. Dimensi Fisik
1. Luas Wisma
Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang Gading Semarang
terletak diatas tanah yang luasnya ± 4.400 m2 dengan luas bangunan
fisik ± 1800 m2. Sarana yang dimiliki adalah aula, asrama/ bangsal,
poliklinik, dapur, ruang makan dan Musholla serta pemulasaran
Jenazah.
2. Keadaan lingkungan didalam wisma

38
a. Penerangan
Penerangan diwisma cukup baik. Ada beberapa lampu didalam
masing-masing bangsal dan cahaya dari luarpun bisa masuk
ruangan melalu jendela.
b. Kebersihan dan Kerapian
Lingkungan sekitar panti bersih dan rapi. Setiap pagi hari masing-
masing bansal dibersihkan seperti di sapu dan di pel. Tempat tidur
para lansia juga dibersihkan, diberi karpet dan diganti sarung
bantal jika sudah kotor.
c. Pemisahan Ruangan antara Pria dan Wanita
Ruang atau bangsal antara pria dan wanita dipisah. Mereka berada
di ruangan yang berbeda berdasarkan kemampuan lansia yaitu
potensial dan tidak potensial.
d. Sirkulasi Udara
Setiap bangsal dilengkapi dengan jendela, pintu, dan ventilasi atau
lubang angin. Dalam satu ruang ada 16 jendela besar dan 16
jendela kecil seperti ventilasi. Jendela dibuka pada waktu pagi hari
dan ditutup pada waktu malam hari. Pintu ada 2 yaitu pintu utama
dan pintu penyekat dengan ruangan lain. Pintu dibuka dan ditutup
sesuai kebutuhan.
e. Keamanan
Lantai ruangan rata, disapu dan dipel setiap pagi. Kadang lantai
licin akibat ada air bercereran atau air kencing lansia yang suka
BAK sembarangan. Di dalam ruangan tidak ada pegangan tetapi di
kamar mandi terdapat pegangan. Lansia dengan risiko jatuh
memakai alat bantu.
f. Sumber Air Minum
Air minum yang digunakan adalah air galon isi ulang. Galon yang
sudah habis akan diganti dengan air isi ulang yang baru.

39
 g. Ruang Berkumpul Bersama
Terdapat ruang berkumpul bersama untuk menonton TV dalam
satu bangsal berupa kursi panjang dan TV. Ruangan sedikit berisik
karena suara TV yang lumayan keras.
3. Keadaan Lingkungan di Luar Wisma
a. Pemanfaatan Halaman
Halaman panti yang berada di depan digunakan untuk kegiatan
apel dan senam bersama setiap pagi. Sedangkan halaman tengah
panti dibuat taman untuk duduk bersantai dan halaman lainnya
ditanami tanaman dan pohon kecil.
b. Pembuangan Air Limbah
Air limbah di panti dibuang ke saluran pembuangan air berupa
selokan yang terbuka. Saluran pembuangan limbah di sekitar panti
cukup lancar sehingga tidak berbau
c. Pembuangan Sampah
Sampah dibuang di tempat sampah atau tong sampah yang sudah
disediakan didepan masing-masing bangsal atau tempat tertentu.
Sistem pembuangan sampah menggunakan sistem pengangkutan
oleh lembaga penganggung jawab pengelolaan sampah.
Pengumpulan sampah dilakuakan dengan menyatukan sampah dari
ruangan ke bak sampah utama di belakang panti.
d. Sanitasi
Kondisi sanitasi panti cukup baik. Terdapat tempat pembuangan
sampah dan limbah yang telah disediakan oleh pengurus panti.
e. Sumber Pencemaran
Pencemaran ruangan di panti kebanyakan berupa bau tidak sedap
dari air kencing lansia.
VI. Dimensi Sosial
1. Hubungan lansia dengan lansia didalam wisma
Tn. R mengatakan ia kenal dengan orang-orang satu kamar iya
biasanya bercerita dan mengobrol dengan orang-orang di sekitar
tempat tidurnya

40
 2. Hubungan antar lansia diluar wisma
Tn. R mengatakan ia tidak mengenal lansia lain selain yang
diruangannya , hanya sekedar tau nama karena jarang keluar kamar
lebih banyak diam di dalam kamar
3. Hubungan lansia dengan anggota keluarga
Tn. R mengatakan hubungan dengan keluarga masih baik, keluarga
menengok setiap hari raya.
4. Hubungan lansia dengan pengasuh wisma
Tn. R mengatakan kenal lumayan dekat dengan Bu. Y sebagai
pengasuhnya
5. Kegiatan organisasi social
Tn. R mengatakan tidak pernah mengikuti organisasi apapun
VII. Dimensi Tingkahlaku
1. Pola Makan
Klien makan 3x dalam sehari, porsi makan cukup sesuai aturan di
dalam panti dan setiap kali makan klien selalu menghabiskan porsi
makanannya, tidak mengalami kesulitan saat menguyah makanan
karena kondisi gigi yang masih utuh. Klien selalu suka dengan menu
makanan yang disediakan.
2. Pola Tidur
Tn. R mengatakan sering terbangun saat malam hari, merasa tidak
tenang dan merasa was-was, tidurnya tidak nyenyak, tiba-tiba sering
terbangun saat malam hari dan tidak bisa tidur lagi. Tn. R mengatakan
tidur malam kira-kira mulai jam 20.00-04.00, tidur siang biasanya jam
13.00-14.00”.
3. Pola Eliminasi
Klien BAK ±5-6x/hari dan BAB 1x/hari
4. Kebiasaan Buruk Lansia
Jika malam hari klien merasa gerah, klien akan mandi.

41
 5. Pelaksanaan Pengobatan
Berdasarkan hasil pengkajian, di panti tersebut terdapat adanya
poliklinik untuk lansia yang mempunyai masalah kesehatannya, maka
diberi obat yang sudah disediakan di panti.
6. Kegiatan Olahraga
Setiap hari klien mengikuti kegiatan olahraga di bangsal yang diadakan
oleh pihak panti
7. Rekreasi
Bentuk rekreasi klien yaitu dengan berbincang dengan lansia yang lain
dan menonton televisi
8. Pengambilan Keputusan
Pengambilan keputusan dilakukan oleh klien dan pengasuh panti.
Pemeriksaan Fisik
No Bagian/region Hasil pemeriksaan Masalah
keperawatan
yang muncul
1 Kepala Inspeksi: Tidak ada
Bentuk kepala klien mesochepal,
warna rambut hitam bercampur
putih, penyebaran rambut merata,
kulit rambut bersih, tidak ada lesi
pada kulit kepala.
Palplasi: Tidak ada nyeri tekan atau
benjolan pada kepala klien.
2 Wajah/muka Inspeksi: Tidak ada
Bentuk muka klien normal, tidak
ada benjolan, kulit wajah bersih dan
lembab, tidak ada luka atau lesi.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada
wajah klien.
3 Mata Inspeksi: Tidak ada
Mata kanan dan kiri simetris, bulu
mata sedikit dan pendek, tidak ada
cairan abnormal yang keluar dari
mata, sklera jernih, konjungtiva non
anemis, tidak memakai kaca mata,
terlihat kantung mata.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
4 Telinga Inspeksi: Tidak ada
Telinga klien bersih, bentuk

42
 simetris antara kanan dan kiri, tidak
ada luaran serum, tidak ada lesi atau
luka, klien masih mampu
mendengar dengan baik.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada
telinga, tidak teraba benjolan.
5 Mulut dan gigi Inspeksi: Tidak ada
Mulut klien bersih, bibir lembab,
simetris antara atas dan bawah, gigi
beberapa sudah tanggal, warna gigi
menguning kehitaman, tidak
terdapat stomatitis, lidah bersih.
6 Leher Inspeksi: Tidak ada
Leher klien bersih, warna kulit
merata, reflek telan baik.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembesaran kelenjar limfe
atau tiroid.
7 Dada Inspeksi: Tidak ada
Perkembangan antara dada kanan
dan kiri simetris
Palpasi: Taktil fremitus teraba sama
antara dada kanan dan kiri
Perkusi: Bunyi resonan
Auskultasi: Suara paru vesikuler
8 Jantung Inspeksi: Tidak ada
Tidak nampak pembesaran pada
permukaan jantung
Palpasi: Tidak ada nyeri pada area
jantung, teraba ictus cordis pada
SIC 5 midklavikula sinistra
Perkusi: Terdengar suara pekak
Auskultasi: terdengar bunyi lup dup
secara teratur tanpa adanya bunyi
tambahan
9 Abdomen Inspeksi: Tidak ada
Warna kulit merata, tidak ada lesi
atau luka
Auskultasi: bising usus 10x/menit
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada
area abdomen
Perkusi: bunyi timpani
10 Ekstremitas atas Inspeksi: Warna cokelat, kering, Gangguan
tidak terdapat lesi, kuku kotor dan mobilitas fisik
pecah-pecah.
Kekuatan otot:

43
 5 1

3 2

Palpasi:Tidak terdapat edema

maupun nyeri tekan.
11 Ekstremitas Inspeksi: Warna cokelat, kulit Gangguan
bawah kering, tidak terdapat lesi, kuku mobilitas fisik
kotor dan pecah-pecah.
Kekuatan otot:
5 1

3 2

Palpasi:Tidak terdapat edema

maupun nyeri tekan.

44
 ANALISA DATA
Hari,
No Data Fokus Diagnosa Keperawatan
Tanggal
1. Senin, 23 DS : Risiko Jatuh
Oktober Tn. R mengatakan karena stroke ini, tangan kanan dan kaki kiri tidak
2017 bisa digerakan
DO:
- Usia Tn. R 72 tahun
- Tn. R mengalami kesulitan berjalan
- Tn. R mengalami kesulitan menggerakan tangan kiri
- Tangan dan kaki kiri Tn. R mengalami hemiplegia
- Total score keseimbangan adalah 10 yang menunjukkan resiko
jatuh tinggi
2. Senin, 23 DS: Gangguan mobilitas fisik berhubungan
Oktober - Tn. R mengatakan, karena stroke ini, tangan kanan dan kaki kiri dengan gangguan neuromuscular
2017 tidak bisa digerakan, dulu itu tidak bisa apa-apa cuma bisa
tiduran, kalau sekarang sudah lumayan
- Tn. R mengatakan kalau untuk berjalan bisa, tapi harus pelan-
pelan dan jalannya kaki kiri agak diseret.
DO:
- Klien post stroke 5 tahun yang lalu
- Ektremitas kiri mengalami hemiplegia
- Kekuatan otot ekstremitas kiri mengalami penurunan
5 1
5 2
- Klien mengalami kesulitan berjalan dan tidak dapat
menggerakkan tangan kiri
- Pada pengkajian POMA didapatkan hasil nilai keseimbangan=

45
 5 dan nilai berjalan/gait= 5 yang menunjukka kemampuan
mobilisasi lansia memiliki resiko jatuh tinggi.
3. Senin, 23 DS : Gangguan pola tidur berhubungan
Oktober - Tn. R mengatakan sering terbangun saat malam hari, merasa dengan faktor psikologis (ansietas)
2017 tidak tenang dan merasa was-was, tidurnya tidak nyenyak, tiba-
tiba malam sering terbangun dan tidak bisa tidur lagi, kadang
bisa tidur lagi dan sering mengantuk dipagi hari
- Tn. R mengatakan tidur malam kira-kira mulai jam 20.00-04.00
tidur nyenyak sekitar sejam sampai dua jamanan, setelah itu
susah tidurkalau tidur siang biasanya jam 13.00-14.00”.
- Tn. R mengatakan selalu memikirkan keadaan dirinya yang
seperti ini, takut jika sewaktu-waktu kondisi dirinya semakin
parah.
DO :
- Klien tampak lelah
- Saat dilakukan pengkajian klien terlihat menguap dan
mengantuk
- Terlihat kantung mata

46
 PRIORITAS MASALAH
Dx. Keperawatan Prioritas masalah Pembenaran
Risiko Jatuh b.d High Priority Urgensi:
Penyebab jatuh pada lansia adalah penyakit yang sedang diderita oleh pasien
itu sendiri salah satunya adalah stroke. Lansia mempunyai konsekuensi untuk
jatuh salah satu masalah kesehatan yang sering terjadi pada lansia adalah
instabilitas yaitu berdiri dan berjalan tidak stabil atau mudah jatuh.
Dampak:
Dengan adanya kesulitan gerak pada kaki jika tidak ditangani dapat
menimbulkan dampak yang buruk seperti cedera pada kepala
Keefektifan intervensi:
Pemberian terapi latihan: keseimbangan dinilai efektif untuk membantu
mencegah resiko jatuh. Sehingga tidak terjadi dampak buruk pada klien
Gangguan Mobilitas Fisik Medium Priority Urgensi:
b.d gangguan Pada lansia terjadi penurunan struktur dan fungsi organ tubuh sehingga lansia
neuromuscular lebih rentan terhadap berbagai penyakit baik degeneratif maupun infeksi.
Proporsi penyebab kematian pada lansia paling tinggi adalah stroke. Lansia
yang mengalami stroke dapat berdampak pada berbagai fungsi tubuh
diantaranya adalah deficit motoric berupa hemiparese. Lansia akan
mengalami kelemahan pada satu sisi tubuh yang nantinya akan menghambat
gangguan mobilitas fisiknya.
Dampak:

47

Gangguan pola tidur b.d
faktor psikologis (ansietas)
Jika lansia memiliki masalah pada mobilitasnya maka lansia akan mengalami
gangguan pula pada pemenuhan kebutuhan sehari-hari. Lansia akan
mengalami ketergantungan total jika masalah ini tidak segera ditangani.
Keefektifan intervensi:
Pemberian terapi ROM dinilai efektif dalam meningkatkan fleksibilitas dan
luas gerak sendi. Latihan ROM dapat menimbulkan rangsangan sehingga
meningkatkan aktivitas dari ki,iawi neuromuskuler dan muskuler yang akan
meningkatkan kontraksi dan tonus otot.
Urgensi :
Pada lansia istirahat dan tidur merupkan bagian terpenting untuk memulihkan
dan menjaga kesehatan baik secara mental maupun fisik.
Dampak :
Jika lansia mengalami gangguan pola tidur dapat mempengaruhi kesehatan
fisik maupun psikologisnya. Bagi lansia yang kurang tidur akan berpotensi
menderita berbagai masalah kesehatan seperti mengalami penurunan terhadap
fokus, sering kebingungan,mudah kehilangan memori (ingatan), mudah
merasa cemas dan gelisah.
Kefektifan intervensi:
Dengan menciptakan lingkungan yang nyaman dinilai efektif untuk
meningkatkan kuliatas dan kuantitas tidur klien. Sehingga klien merasa
nyaman, tenang dan aman untuk tidur.
48
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Kode
No Intervensi
Keperawatan Umum Khusus NIC
Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan 6490 Pencegahan Jatuh:
keperawatan selama 2x24 keperawatan selama 2x24 jam 1. Kaji adanya faktor-faktor
jam diharapkan klien diharapkan klien mampu: resiko jatuh
mampu: 1. Mengidentifikasi dan 2. Ajarkan tentang upaya
1. Memperlihatkan mengetahui bahaya pencegahan jatuh
upaya menghindari lingkungan yang dapat Latihan Terapi:
jatuh atau tidak terjadi meningkatkan 0222 Keseimbangan:
dengan kemungkinan jatuh 1. Jelaskan kepada pasien
2. Klien melakukan 2. Mampu melaporkan cara tujuan dan rencana dari
latihan keseimbangan yang tepat dalam latihan keseimbangan
secara aktif melindungi diri dari risiko 2. Ajarkan latihan terapi:
jatuh keseimbangan
3. Melakukan latihan 3. Beri apresiasi setiap apa
keseimbangan secara yang dilakukan oleh
mandiri klien
4. Anjurkan melakukan
gerakan keseimbangan
secara mandiri
5. Jadwalkan kembali untuk
latihan

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan 0224 NIC: Exercise Therapy:
mobilitas fisik keperawatan selama 2x24 keperawatan selama 2x24 jam Joint Mobility

49
 berhubungan jam diharapkan terdapat diharapkan tidak terjadi stroke 1. Tentukan batasan dari
dengan gangguan peningkatan derajat Range berulang dengan kriteria hasil: perpindahan sendi dan
neuromuscular of Motion dengan kriteria 1. TTV dalam rentang dampak dari fungsinya
hasil: normal 2. Jelaskan kepada pasien
1. Klien bersedia 2. Klien patuh tujuan dan rencana dari
melakukan terapi mengkonsumsi terapi latihan sendi
ROM 3. Mengontrol lokasi dan
2. Klien berpartisipasi ketidaknyamanan dari
aktif dalam nyeri selama
melakukan terapi beraktivitas/berpindah
ROM 4. Lakukan latihan ROM
3. Klien mau aktif atau pasif
melakukan terapi 5. Jadwalkan latihan ROM
ROM secara aktif atau pasif
terjadwal 6. Berikan semangat
ambulasi jika diperlukan
7. Sediakan pertolongan
yang positif untuk
aktivitas latihan sendi

3. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan 1850 NIC: Sleep Enchancement
tidur keperawatan selama 2x24 tindakankeperawatan selama (1850)
berhubungan jam diharapkan kualitas dan 2x15 menit diharapkan 1. Jelaskan pentingnya
dengan factor kuantitas tidur klien kegelisahan dan sering tidur yang adekuat
psikologis meningkat dengan kriteria terbangun dimalam hari dapat 2. Fasilitas untuk
(anxietas) hasil : teratasi dengan kriteria hasil: mempertahankan
1. Klien mengatakan 1. Klien merasa nyaman, aktivitas sebelum tidur
tidur klien cukup 6- aman dan tenang (membaca)
7 jam 2. Klien merasa lebih 3. Ciptakan lingkungan

50
2. Klien mengatakan baik dari sebelumnya yang nyaman
tidurnya nyenyak 4. Diskusikan dengan
3. Tidak terlihat pasien dan tentang
kantung mata teknik tidur pasien
5. Monitor/catat
kebutuhan tidur pasien
setiap hari
5820 Pengurangan Kecemasan
1. kaji untuk tanda
verbal dan non
verbal kecemasan
2. Bina hubungan saling
percaya dengan klien
3. Dorong verbalisasi
perasaan, persepsi
dan ketakutan
4. Dengarkan klien
dengan baik
5. Berikan pujian
dengan tepat

51
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan
Waktu Implementasi Evaluasi Formatif
Keperawatan Umum Khusus
24 Resiko Jatuh Setelah dilakukan Mengkaji adanya faktor- S: Tn. R berkata “karena stroke ini
Oktober tindakan keperawatan faktor resiko jatuh mbak, tangan kanan dan kaki kiri saya
2017 selama 3x24 jam tidak bisa digerakan, dulu saya itu tidak
Setelah dilakukan diharapkan klien bisa apa-apa cuma bisa tiduran, kalau
tindakan mampu: sekarang sudah lumayan”
keperawatan selama - Mengidentifika O : Tangan dan kaki kiri Tn. R
3x24 jam si dan mengalami hemiplegia
diharapkan klien mengetahui
mampu: bahaya Menjelaskan kepada S : Tn. R berkata “iya mbak saya
- Memperliha lingkungan pasien tujuan dan bersedia”
tkan upaya yang dapat rencana dari latihan O : klien terlihat kooperatif dan
menghindari meningkatkan keseimbangan tersenyum
jatuh atau kemungkinan
tidak terjadi jatuh
dengan - Mampu Mengajarkan tentang S : Tn. R berkata “kaki kiri saya susah
- Klien melaporkan upaya pencegahan jatuh untuk menahan badan saya mbak,
melakukan cara yang tepat rasanya sakit.”
latihan dalam O : klien tampak tidak menjaga
keseimbang melindungi diri keseimbangan ketika kaki kanan
an secara dari risiko diangkat
aktif jatuh
- Melakukan Mengajarkan latihan S :Tn. R berkata “nanti kalau saya mulai
latihan terapi: keseimbangan jatuh gitu, pegang saya ya mbak, nanti
keseimbangan saya jatuh”

52
 secara mandiri O : klien terlihat berusaha senyum

Menganjurkan S : Tn. R berkata “iya mbak, nanti saya

melakukan gerakan coba untuk melakukannya
keseimbangan secara O : klien terlihat menganggukkan kepala
mandiri

Menjadwalkan kembali S : Tn. R berkata “saya bersedia mbak,

untuk besok mbak datang aja jam Sembilan”
latihan keseimbangan O : klien terlihat senang

25 S : Tn. R berkata “yaaa, masih sama

Oktober Mengkaji adanya faktor- kayak yang kemarin mbak”
2017 faktor resiko jatuh O : klien terlihat kooperatif

S : Tn. R berkata “ohh iya mbak saya

Menjelaskan kepada masih ingat kok mbak”
pasien tujuan dan O : klien terlihat duduk di tempat tidur
rencana dari latihan
keseimbangan
S : Tn. R berkata “baik mbak saya
Menjelaskan kepada mengerti, itu janji kita yg kemaren
pasien tujuan dan kan?.”
rencana dari latihan O : klien terlihat tersenyum
keseimbangan

53
 Mengajarkan latihan S : -
terapi: keseimbangan O : klien tampak tampak kooperatif dan
berusaha untuk menjaga keseimbangan

Memberikan apresiasi S : Tn. R berkata “ini mbak, saya mulai

setiap apa yang bisa melakukannya.”
dilakukan oleh klien O : klien terlihat senang dan berusaha
menjaga keseimbangan tubuh

Menganjurkan S : Tn. R berkata “iya mbak, saya akan

melakukan gerakan melakukannya.”
keseimbangan secara O : klien terlihat menganggukkan kepala
mandiri

24 Gangguan Setelah dilakukan Menentukan batasan S : -

Oktober Mobilitas Fisik tindakan dari perpindahan sendi O : Ekstremitas kanan dapat digerakkan
Setelah dilakukan
2017 b.d gangguan keperawatan selama dan dampak dari secara maksimal sedangkan kaki kiri
tindakan keperawatan
neuromuscular 3x24 jam fungsinya bisa sedikit digerakkan, tapi tangan
selama 3x24 jam
diharapkan terdapat kiri sama sekali tidak bisa
diharapkan tidak
peningkatan derajat digerakkan.
terjadi stroke berulang
Range of Motion Menjelaskan kepada
dengan kriteria hasil:
dengan kriteria pasien tujuan dan S : -
1. TTV dalam
hasil: rencana dari latihan O : Tn. R tampak kooperatif dan
rentang normal
1. Klien bersedia sendi antusias dijelaskan.
2. Klienpatuh
melakukan
mengkonsumsi
terapi ROM Mengontrol lokasi dan S : Tn. R. berkata,”Enggak, gak sakit
terapi
2. Klien ketidaknyamanan dari kalau digerakin.”
berpartisipasi nyeri selama O : Tn. R terlihat tidak menahan nyeri

54
 aktif dalam beraktivitas/berpindah selama mobilisasi.
melakukan
terapi ROM Melakukan latihan S : Tn. R setuju melakukan latihan ROM
3. Klien mau ROM aktif atau pasif O : Tn. R melaksanakan latihan ROM
melakukan dengan baik, beliau kooperatif dan
terapi ROM antusias saat latihan berlangsung.
secara
terjadwal
Menjadwalkan latihan S : Tn. R setuju melakukan latihan ROM
ROM aktif atau pasif setiap hari dengan berkata “Iya
mbak, besuk lagi , jam 9.”
O : Tn. R terlihat senang dan
bersemangat ketika diajak ROM setiap
hari.

Menyediakan
25 pertolongan yang positif S : -
Oktober untuk aktivitas latihan O : Pada ekstremitas kiri klien masih
2017 sendi harus dibantu saat melakukan ROM.

Menetukan batasan dari S : -

perpindahan sendi dan O : Kaki kiri Tn. R masih sulit
dampak dari fungsinya digerakkan dan tangan belum bisa
digerakkan sama sekali

Menjadwalkan latihan S : Tn. R. berkata,”Enggak, gak sakit

ROM aktif atau pasif kalau digerakin.”
O : Tn. R terlihat tidak menahan nyeri

55
 selama mobilisasi ataupun latihan ROM.

24 Gangguan pola - Mengkaji untuk S : Tn. R. berkata “saya selalu

Oktober tidur tanda verbal dan memikirkan keadaan diri saya yang
2017 berhubungan Setelah dilakukan non verbal seperti ini, saya takut jika sewaktu-
dengan faktor tindakan kecemasan waktu kondisi saya semakin parah”
psikologis keperawatan selama
(ansietas) O : klien terlihat sedih dan gelisah
3x24 jam
diharapkan kualitas Setelah dilakukan
dan kuantitas tidur tindakankeperawatan - Menjelaskan S : Tn. R berkata “saya merasa saya
klien meningkat selama 3x45 menit pentingnya tidur lebih banyak ditempat tidur mbak tapi
dengan kriteria diharapkan yang adekuat susah tidur”.
hasil : kegelisahan dan sering
terbangun dimalam O : klien terlihat mendengarkan dan
1. Klien hari dapat teratasi menanggapi
mengatakan dengan kriteria hasil:
tidur klien S : Tn. R berkata “saya biasanya
cukup 6-7 1. Klien merasa sebelum tidur nonton tv terlebih dahulu
jam nyaman, aman - Mendiskusikan
mbak”.
2. Klien dan tenang dengan pasien
mengatakan 2. Klien tidak dan tentang O : klien terlihat antusias
tidurnya merasa gelisah teknik tidur
nyenyak dan was-was pasien
3. Tidak S : Tn. R berkata “sebelum tidur saya
terlihat - Menciptakan biasanya memakai sarung biar tidak
kantung lingkungan yang kedinginan dan di kerubuti lalat mbak”.
mata nyaman
O : klien terlihat nyaman setelah
- Memberikan
lingkungannya dibersihkan
terapi

56
 aromaterapi

S : Mbah R berkata “baunya harum

sekali mbak, saya merasa lebih
enakan”.

O : klien terlihat lebih rileks dan

nyaman

- memfasilitas
untuk
mempertahankan
aktivitas sebelum S : mbah R berkata “saya suka nonton tv
tidur dahalu mbak biar ngantuk”.

O : klien terlihat antusias

- Memonitor/catat
kebutuhan tidur S : mbah R berkata “saya tidur malam
pasien setiap hari jam 20.00-04.00, sering terbangun mbak
dan susah tidur lagi”.

O : klien terlihat antusias dan tersenyum

- Memonitor tanda
verbal dan non S : mbah R berkata “saya lebih nyaman
verbal saat tidur sekarang mbak, sudah tidak
kecemasan banyak lalat”.

57
 O : klien terlihat tersenyum
- Menciptakan
lingkungan yang
nyaman S : Tn. R berkata “sejak mbaknya ngasih
wangi-wangi ini tidur saya sudah mulai
bisa lama mbak saat malamh hari,
rasanya enak”.
- Memberikan
terapi O : klien terlihat tidak mengantuk saat
aromaterapi diajak komunikasi

25 S : Tn. R berkata “saya lebih cepat

Oktober
- memfasilitas ngantuk kalau nonton tv mbak”.
2017
untuk O : klien terlihat tersenyum
mempertahankan
aktivitas sebelum
tidur
S : Tn R berkata “saya tidur malam bisa
lebih awal mbak sebelum jam 8 dan
bangun jam 5 an, saya masih terbangun
saat tengah malam. Namun tidurnya
lebih enak saat siang hari saya bisa tidur
- Memonitor/catat dari jam 1 sampai jam 3 sore mbak”.
kebutuhan tidur O : klien tidak terlihat mata sayu dan
pasien setiap hari kantung mata

58
 S : Tn. R berkata “saya sudah dapat
menerima kondisi saya saat ini mbak”
- Memonitor tanda
verbal dan non O : klien terlihat lebih aktif dan terlihat
verbal tersenyum
kecemasan

- Menciptakan S : Tn. R berkata “saya merasa nyaman

lingkungan yang mbak dengan tempat duduk yang bersih
nyaman dan wangi”.

O : klien terlihat lebih nyaman

- memberikan S : Tn. R berkata “saya suka dan merasa

terapi enak mbak diberikan wangi-wangi”.
aromaterapi
O : klien terlihat rileks

- Memonitor/catat S : Tn. R berkata “saya tidurnya lebih

kebutuhan tidur nyenak mbak, dan lebih cepat tertidur
pasien setiap hari dari biasanya, saya sekarang sudah
jarang terbangun di malam hari”.

O : klien terlihat lebih segar

59
 EVALUASI KEPERAWATAN

Selasa, 25 Oktober 2017

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif
1. Resiko Jatuh S : Tn. R mengatakan kondisinya masih seperti ini
tidak jauh berbeda dengan kemarin
O:
- Usia Tn. R 72 tahun
- Tn. R mengalami kesulitan berjalan
- Tn. R mengalami kesulitan menggerakan
tangan kiri
- Tangan dan kaki kiri Tn. R mengalami
hemiplegia
- Total score keseimbangan adalah 10 yang
menunjukkan resiko jatuh tinggi
- Klien terlihat sangat antusias dan berusaha
untuk menjaga keseimbangan badan
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
2. Gangguan mobilitas fisik S : Tn. R mengatakan dirinya merasa sehat sama
berhubungan dengan gangguan seperti kemarin, kaki dan tangan juga belum bisa
neuromuscular digerakan.
O : - Ekstremitas kiri mengalami hemiplegia
- Terlihat adanya peningkatan derajat range of
motion sebesar 50
- Kekuatan otot
5 1
5 2
- Klien mengikuti terapi ROM dengan aktif
dan antusias
- Klien mengkonsumsi terapi tepat waktu
- TTV: TD: 130/100 mmHg HR: 95 x/menit
RR: 20 x/menit Suhu: 36,50C
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Tentukan batasan dari perpindahan sendi dan
dampak dari fungsinya
- Kontrol lokasi dan ketidaknyamanan dari
nyeri selama beraktivitas/berpindah
- Lakukan latihan ROM aktif atau pasif
60
 - Jadwalkan latihan ROM aktif atau pasif
- Berikan semangat ambulasi jika diperlukan
- Sediakan pertolongan yang positif untuk
aktivitas latihan sendi

3. Gangguan pola tidur S :

berhubungan - Tn. R mengatakan ia sudah mencoba untuk
dengan faktor psikologis tidak meratapi keadaannya lagi dan sudah
(ansietas) pasrah
- Tn. R mengatakan ia lebih nyaman saat tidur
sekarang
- Tn. R mengatakan sejak diberikan wangi-
wangi aromaterapi sudah mulai bisa lama
tidurnya saat malam hari
- Tn. R mengatakan ia lebih cepat ngantuk
kalau nonton.
- Tn. R berkata mengatakan tidur malam bisa
lebih awal sebelum jam 8 dan bangun jam 5
an, masih terbangun saat tengah malam.
Namun tidurnya lebih enak saat siang hari
bisa tidur dari jam 1 sampai jam 3 sore
O:
- klien terlihat tidak mengantuk saat diajak
komunikasi
- klien tidak terlihat mata sayu dan kantung
mata
A : masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda verbal dan non verbal
kecemasan
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Memberikan terapi aromaterapi
- memfasilitas untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur
- Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien
setiap hari

61
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pemberian asuhan keperawatan kepada lansia merupakan hal yang tidak mudah.
Kita harus mampu mengkaji kondisi lansia secara komprehensif. Sehingga setiap detail
kondisi pada lansia dapat kita temukan terdapatnya masalah atau tidak.
Saat melakukan pengkajian pada Mbah R, kami mendapatkan empat masalah
yang harus kami beri intervensi keperawatan. Masalah keperawatan itu diantaranya
adalah resiko jatuh, gangguan mobilitas fisik, gangguan pola tidur dan resiko kesepian.
Dari keempat masalah tersebut kami memberikan intervensi berupa ROM, terapi
keseimbangan, terapi aromaterapi, dan terapi pendekatan spiritual.
Intervensi keperawatan yang kami lakukan ini cukup efektif dalam mengatasi
masalah yang ada pada klien. Ada beberapa perubahan yang menunjukkan keefektifan
intervensi kita. Diantaranya klien merasa tenang saat diberikan terapi pendekatan
spiritual.
B. Saran
1. Perawatan lansia sebaiknya di lakukan secara holistic meliputi: biologi, psikologi,
social, spiritual.
2. Perawat dipanti diharapkan selalu memberikan perhatian yang penuh kepada lansia
sehingga lansia tidak merasa terkucilkan dan kesepian di panti
3. Dalam perawatan lansia sebaiknya berupaya untuk memandirikan lansia sesuai
dengan kemampuannya.

62
 DAFTAR PUSTAKA

Herliawati; Maryatun, Sri dan Herawati, Desti. (2014). Pengaruh Pendekatan Spiritual Terhadap
Tingkat Kesepian Pada Lanjut Usia Di Panti Sosial Tresna Werdha Warga Tama
Kelurahan Timbangan Kecamatan Indralaya Utara. Jurnal Keperawatan Sriwijaya, 1 (1)
Supriyono, Eko. (2015). Aktivitas Fisik Keseimbangan Guna Mengurangi Risiko Jatuh Pada
Lansia. Jurnal olahraga Prestasi. 11 (2) : 91-101.
Sabatin, S N., Kusuma, H E., Tambunan, Lily. (2015). Faktor Eksternal Risiko Jatuh Lansia:
Studi Empiris. Prosiding Temu Ilmiah IPLBI. Hlm 1-6.
Adiyati Sri. 2010. Pengaruh aromaterapi terhadap insomnia pada lansia di pstw unit budi luhur
kasongan bantul Yogyakarta. Jurnal kebidanan, Vol. II, No. 02. Hal : 21-28.
Stanley, M & Bare, P.G. (2006). Buku Ajar Keperawatan Gerontik (2nd ed.). Jakarta: EGC.
Badan Pusat Statistik. 2014. Statistik Penduduk Lanjut Usia. Jakarta: BPS
Depkes. 2016. Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI: Situasi Lanjut Usia (Lansia)
di Indonesia. Jakarta Selatan: Kemenkes RI.
Potter, Patricia A. & Perry, Anne G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses, dan Praktik. Ed. 4. Jakarta: EGC
Kun Ika Nur Rahayu. 2015. Pengaruh Pemberian Terapi Range of Motion (ROM) terhadap
Kemampuan Motorik pada Pasien Post Stroke di RSUD Gambiran. 6 (2): 102-107.

63