I. PENGKAJIAN DATA
A. Data Subjektif
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. I Tn. N
Umur : 27 tahun 34 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Jl. Padat Karya Sungai Jl. Padat Karya Sungai
Andai Banjarmasin Andai Banjarmasin
2. Keluhan Utama
Ibu datang ke Rumah Sakit mengatakan mules sejak tadi pagi yaitu pada jam
06.00 WITA tanggal 14 April 2014 disertai keluar lendir bercampr darah
dari kemaluannya.
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Riwayat Haid
Menarche : ± 13 tahun
Siklus haid : ± 28 hari
Lamanya : ± 7 hari
Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut / hari
Dismenorhoe : Tidak ada
c. Pemeriksaan Kehamilan
ANC Trimester I
Frekuensi : 1 kali
Tempat : Bidan
Keluhan : Terlambat haid, mual, muntah, dan pusing.
Terapi : Vit B6 2x1 tablet/hari, Vit Bcomp 2x1 tablet/hari,
Antasid 2x1 tablet/hari.
Penyuluhan : - Ibu dianjurkan untuk makan-makanan yang
bergizi seperti sayuran hijau, ikan, tahu, tempe,
dan buah-buahan, serta minum susu.
- Ibu dianjurkan makan sedikit tapi sering dan
dianjurkan untuk bangun dari tempat tidur secara
perlahan-lahan dengan posisi miring terlebih
dahulu agar tidak merasa pusing.
- Ibu dianjurkan untuk banyak istirahat.
- Ibu dianjurkan untuk teratur minum obat dan
kembali kontrol ulang 1 bulan lagi atau jika ada
keluhan.
ANC Trimester II
Frekuensi : 1 kali
Tempat : Bidan
Keluhan : Tidak ada
Terapi : SF 1x1 tablet/hari, Vit.C 1x1 tablet/hari, Kalk 1x1
tablet/hari
Imunisasi : TT1
Penyuluhan : - Ibu dianjurkan untuk tetap mengkonsumsi
makanan yang bergizi dan minum susu.
- Ibu dianjurkan untuk minum obat secara teratur.
- Ibu dianjurkan untuk cukup istirahat dan
memeriksakan kehamilannya 1 bulan lagi atau
jika ada keluhan.
5. Riwayat Kesehatan
a. Status Perkawinan
Kawin : Ya
Usia kawin : 17 tahun
Lama perkawinan : 10 tahun
Dengan suami sekarang : Ya
Istri ke berapa dari suami sekarang : 1 (Pertama)
b. Riwayat Kontrasepsi
Metode : KB suntik 3 bulan (Depo progestin)
Tahun Penggunaan : 2010-2012
Lama : 2 tahun
Masalah : Tidak ada (-)
Alasan berhenti : Ingin punya anak
7. Data Biologis
a. Pola Nutrisi
Jenis makanan : Nasi, lauk-pauk, sayur-sayuran, dan buah-
buahan.
Porsi makan : Sepiring nasi, semangkuk sayur, sepotong
ikan dan buah
Frekuensi : 3 kali sehari
Pantangan : Tidak ada
b. Personal Hygiene
Frekuensi mandi : 2 kali sehari
Frekuensi gosok gigi : 3 kali sehari
Frekuensi ganti pakaian : 2-3 kali sehari
Kebersihan vulva : Ibu membersihkan vulva setiap kali BAB,
BAK, dan saat ibu merasa lembab dan saat
mandi.
c. Pola Eliminasi
Saat Hamil :
BAB : Frekuensi : 1 kali sehari
Warna : Kuning pekat
Konsistensi : Lembek
Masalah : Tidak ada
BAB terakhir : jam 05.30 WITA
BAK : Frekuensi : 5-6 kali sehari
Warna : Kuning jernih
Bau : Pesing
Masalah : Tidak ada
e. Pola Aktivitas
Sewaktu hamil, ibu melakukan pekerjaan rumah tangga seperti
memasak, menyapu tetapi pekerjaan yang berat tidak dilakukan seperti
mencuci. Tetapi sejak merasa mules, ibu hanya berjalan-jalan dan duduk
jika ada his, kadang tidur dengan posisi miring ke kiri atau ke kanan
untuk mengurangi rasa nyeri atau sakit.
f. Pola Seksual
Sebelum hamil
Frekuensi : ± 2-3 kali seminggu
Masalah : Tidak ada
Saat hamil
Frekuensi : ± 1-2 kali seminggu
Masalah : Tidak ada
8. Data Psikologis
Ibu senantiasa berdoa kepada Allah SWT agar dimudahkan selama proses
persalinan.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
TD : 150 / 90 mmHg
Nadi : 84 x / menit
Respirasi : 22 x / menit
Suhu : 36,5 0C
3. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
b. Palpasi
Rumus :
Umur kehamilan : Tanggal Kunjungan – HPHT x 4 1/3
: 14-4-2014
10-7-2013 _
4 9 x 4 1/3 = 36 + 3 + 1
= 40 minggu
TBJ menurut Mc. Donald = (TFU – 11) x 155
= (31-11) x 155
= 20 × 155
= 3100 gram
Ekstremitas
Atas : Pada kedua tangan tidak teraba oedema, dan
warna kuku jari tangan merah muda atau tidak
pucat.
Bawah : Pada kedua kaki tidak teraba oedema, tidak teraba
varises, dan warna kuku jari-jari kaki merah muda
atau tidak pucat.
c. Auskultasi
d. Perkusi
4. Pemeriksaan Dalam
5. Pemeriksaan Penunjang
Protein urin : +1
II. PELAKSANAAN
No. Hari/Tanggal Catatan Perkembangan Rasionalisasi
8. Mengobservasi kemajuan
- Partograf adalah alat
persalinan, meliputi:
bantu untuk memantau
DJJ setiap ½ jam
kemajuan kala I
Frekuensi dan lama
persalinan dan
kontraksi uterus setiap ½
informasi untuk
jam
membuat keputusan
Nadi setiap ½ jam
klinik. Mengobservasi
Tekanan darah dan suhu
dengan menggunakan
tubuh setiap ½ jam
partograf bertujuan
Pembukaan serviks setiap
untuk mencatat hasil
4 jam
observasi, kemajuan
persalinan mendeteksi
apakah proses
persalinan berjalan
lancar dan sebagai
data pelengkap.
Pasien sedang dalam observasi
meliputi :
Jam 21.00 TTV HIS DJJ VT
TD: 3x10' 144 Vagina
WITA
150/90 35" x/m tidak
mmHg oedem,
N : 84 portio
x/m tipis,
R : 22 pembuka
x/m an 7 cm,
T : 36,5 ketuban
0
C (+), bag.
terbawah
kepala,
penurun
an kepala
Hodge
III, titik
penunjuk
UUK
kanan,
kesan
panggul
luas.
Jam 21.30
TD: 145 Vagina
WITA 140/90
4x10'
x/m tidak
45"
mmHg oedem,
N : 82 portio
x/m tipis,
R : 24 pembuka
x/m an 10 cm,
T : 36,6 ketuban
0
C (-), bag.
terbawah
kepala,
penurun
an kepala
Hodge
IV, titik
penunjuk
UUK
kanan,
kesan
panggul
luas.
2. Kala II
(Pengeluaran S : Ibu mengatakan mules-
Bayi) mulesnya bertambah sering
Jam 21.30 dan timbul dorongan untuk
WITA meneran seperti ingin BAB.
Ibu mengeluh perut dan
pinggangnya sangat sakit.
O : KU : baik
KS : Compos mentis
TD : 140/90 mmHg
N : 82 x/m
R : 24 x/m
T : 36,6 0C
His (+) 4 x 10 menit/45 detik
DJJ (+) 145 x/menit
Inspeksi : terlihat tekanan pada
anus, vulva membuka, dan
perineum menonjol.
VT :
Vagina : tidak oedema,
dan tidak varises
Portio : Tipis, lunak
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-)
Bag.terbawah : Kepala
Penurunan kepala: Hodge IV
Titik penunjuk: UUK kanan
Kesan panggul : Luas
WITA 2 2jar
rubra
110/ 82x/ 36, 3 i↓
90 ±25cc
Jam 22.45 menit 50C x/ pus
m at
WITA 2
2jar
3 rubra
120/ 80x/ 36, i↓
90 x/ ±25cc
menit 50C pus
m
at
Jam 23.00
2
2jar
WITA 4 rubra
120/ 83x/ 36, i↓
80 x/ ±25cc
menit 60C pus
Jam 23.30 m
at
WITA 2
2jar
5 rubra
120/ 80x/ 36, i↓
80 x/ ±25cc
menit 60C pus
m
at
2
2jar
3 rubra
120/ 81x/ 36, i↓
Jam 00.00 90 x/ ±25cc
menit 60C pus
m
at
WITA
- Untuk mengurangi
5. Melakukan pencegahan
Jam 00.05 infeksi karena bakteri,
infeksi dengan cara :
WITA virus, dan jamur serta
upaya menurunkan
resiko penularan
penyakit Hepatitis dan
a. Merendam alat bersalin
HIV/AIDS.
bekas pakai dalam larutan
- Dekontaminasi alat
klorin 0,5% selama 10 menit
ditujukan untuk
kemudian cuci dengan
mematikan kuman-
detergen, dan bilas lalu
kuman berbahaya.
keringkan.
Alat telah direndam larutan
klorin 0.5%
b. Mencuci tangan dibawah air
mengalir menggunakan
- Salah satu tindakan
sabun. Penolong telah
pencegahan infeksi
mencuci tangan 7 langkah.
untuk mengurangi
penyebaran penyakit
dan menjaga dari
infeksi.
6. Memberikan pendidikan
Jam 00.10
pada ibu meliputi :
WITA
a. Menganjurkan ibu untuk
melakukan mobilisasi
- Mobilisasi dini
dimulai dari miring kiri,
kanan, duduk kemudian dilakukan karena
perlahan-lahan berdiri. mempunyai beberapa
keuntungan lain :
memperlancar
pengeluaran lochea,
mengurangi infeksi,
b. Menjaga personal hygiene mempercepat involusi,
meliputi kebersihan vulva, melancarkan darah.
buah dada, kebersihan - Personal hygiene yang
pakaian dan pakaian baik dapat mengurangi
dalam. kejadian infeksi.
c. Makan-makanan bergizi
dan minuman yang sehat - Makanan yang bergizi
seperti ikan, sayur, daging, dapat meningkatkan
buah, susu. produksi ASI.
d. Menganjurkan ibu untuk
memberikan ASI ekslusif - ASI ekslusif sangat
pada bayi selama 6 bulan. penting untuk diberikan
karena ASI merupakan
makanan alami dan
pertama untuk BBL
sampai usia 2 tahun.
ASI mengandung
nutrisi yang paling
tepat untuk
pertumbuhan dan daya
e. Memberikan konseling tahan tubuh bayi.
tentang KB (kelurga - Kontrasepsi pasca
berencana) pasca persalinan. persalina merupakan
Ibu mengerti dan berjanji inisiasi pemakaian
melakukannya. metode kontrasepsi
dalam waktu 6 minggu
pertama pasca
persalinan untuk
mencegah terjadinya
kehamilan yang tidak
diinginkan khususnya
pada 1-2 tahun pertama
pasca persalinan,
Program KB berperan
penting dalam
meningkatkan ibu dan
bayi dengan
memberikan jarak yang
cukup dengan
f. Melengkapi partograf persalinan berikutnya.
Partograf telah lengkap. - Untuk mengumpulkan
dan
mendokumentasikan
data atau informasi
h tentang proses
. persalinan.