FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG
Judul : _____________________________________________________________________________________________

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduku
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kebutuhan oksigen
1.1 Gejala 1.1 Apakah saudara mampu V
kebutuhan oksigen mengidentifikasi Gejala
diidentifikasi dengan kebutuhan oksigen dengan
tepat.
tepat.?

1.2 Data yang 1.2 Apakah saudara mampu

teridentifikasi menganalisis Data yang sudah
dianalisis. teridentifikasi ?

1.3 Apakah saudara mampu

1.3 Kebutuhan V
oksigen
mengkolaborasikan Kebutuhan
dikolaborasikan. oksigen pada pasien ?

…………
…………
…………
Elemen Kompetensi 2: .......... ( di isi )

KUK 2.1( diisi ) …………

KUK 2.2 …………
KUK 2.3 …………
Dst …………
Rekomendasi Asesor : Peserta :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal