48

1. Radioanatomi Proyeksi PA

Hasil foto thorax PA, bayangan scapula tidak tampak pada lapangan

paru, atau scapula tertarik ke lateral.21

Gambar 14. Radioanatomi foto toraks PA.28

Batas-batas Jantung

 Batas jantung di kanan bawah dibentuk oleh atrium kanan.

Atrium kanan bersambung dengan mediastinum superior yang

dibentuk oleh v. cava superior.

 Batas jantung disisi kiri atas dibentuk oleh arkus aorta yang

menonjol di sebelah kiri kolumna vertebralis. Di bawah arkus

aorta ini batas jantung melengkung ke dalam (konkaf) yang

disebut pinggang jantung.

 Pada pinggang jantung ini, terdapat penonjolan dari arteria

pulmonalis.

 Di bawah penonjolan a. Pulmonalis terdapat aurikel atrium

kiri (left atrial appendage).

 Batas kiri bawah jantung dibentuk oleh ventrikel kiri yang

merupakan lengkungan konveks ke bawah sampai ke sinus

 49

kardiofrenikus kiri. Puncak lengkungan dari ventrikel kiri itu

disebut sebagai apex jantung.

 Aorta desendens tampak samar-samar sebagai garis lurus yang

letaknya para-vertebral kiri dari arkus sampai diafragma.22

Gambar 15. Batas-batas Jantung.22

2. Radioanatomi Proyeksi AP

Hasil foto thorax AP, bayangan scapula tampak pada lapangan paru. 21

Gambar 16. Radioanatomi foto toraks AP 22

Note: 6. Gastric air bubble.

1. Trachea. 7. Left hemidiaphragm.
2. Clavicle. 8. Left ventricle.
3. 4th posterior rib. 9. Descending aorta.
4. Right main bronchus. 10. Left pulmonary artery.
5. Right breast shadow. 11. Left upper lobe.
 50

3. Radioanatomi Proyeksi Lateral

a. Di belakang sternum, batas depan jantung dibentuk oleh ventrikel

kanan yang merupakan lengkungan dari sudut diafragma depan ke

arah kranial. Kebelakang, lengkungan ini menjadi lengkungan

aorta.

b. Bagian belakang batas jantung dibentuk oleh atrium kiri. Atrium

kiri ini menempati sepertiga tengah dari seluruh batas jantung sisi

belakang. Dibawah atrium kiri terdapat ventrikel kiri yang

merupakan batas belakang bawah jantung.

c. Batas belakang jantung mulai dari atrium kiri sampai ventrikel

kiri berada di depan kolumna vertebralis. Ruangan di belakang

ventrikel kiri disebut ruang belakang jantung (retrocardiac space)

yang radiolusen karena adanya paru-paru.

d. Aorta desendens letaknya berhimpit dengan kolumna vertebralis.

Gambar 17. Radioanatomi foto torax Lateral kiri.28

 51

e. Mediastinum terdiri dari :

 Mediastinum superior (dari aperture toracis sampai arcus

aorta)

 Mediastnum anterior (daerah antara sternum dengan

pericardiumsisi anterior)

 Mediastinum media (jantung)

 Mediastinum posterior (pericardium sisi posterior sampai

vertebra) 28

Gambar 18. Radiografi toraks lateral. Mediastinum. 28

Cara pengukuran Cardio Thoracic Ratio (CTR)22

 Ditarik garis M yang berjalan di tengah-tengah kolumna vertebralis

torakalis.

 Garis A adalah jarak antara M dengan batas jantung sisi kanan

yang terjatuh.

 Garis B adalah jarak antara M dengan batas kiri jantung yang

terjatuh.

 Garis transversal C ditarik dari dinding toraks sisi kanan ke dinding

toraks sisi kiri. Garis ini melalui sinus kardiofrenikus kanan. Bila
 52

sinus-sinus kardiofrenikus ini tidak sama tingginya, maka garis C

ditarik melalui pertengahan antara kedua sinus itu. Ada pula yang

menarik garis C ini dari sinus kostofrenikus kanan ke sinus

kostofrenikus kiri. Perbedaan kedua cara ini tidak begitu besar,

sehingga dapat dipakai semuanya.

1 2

Gambar 19. Cara pengukuran CTR.22

Rumus :

𝐴+𝐵
CTR = = ±50%
𝐶1 + 𝐶2

Pada radiografi toraks PA dewasa dengan bentuk tubuh yang normal,

CTR kurang dari 50%.

Pada umumnya jantung mempunyai batas radio-anatomis sebagai

berikut :

 Batas kanan jantung letaknya para-sternal, Bila kita memakai

garis A, maka garis A ini panjangnya tidak lebih dari 1/3 garis

dari M ke dinding toraks kanan.

 Batas jantung sisi kiri terletak di garis pertengahan klavikula

(mid-clavicular line).
 53

 Batas dari arkus aorta, yaitu batas teratas dari jantung, letaknya

1-2 cm di bawah tepi manubrium sterni. 22

3.2.2 USG Thorax

USG Salah satu alat diagnosis pencitraan medis yang berfungsi

untuk memberikan gambaran visual kerja jantung (bentuk, ukuran, katub-

katub, ruangan), dimana gambaran visual ini didapatkan dengan

menggunakan pantulan gelombang ultrasonic sebagai piranti penindainya

(USG=ultrasonografi). Biasanya usg ini dipadukan dengan color doppler

yaitu penggambaran aliran darah dalam ruangan ruangan jantung. 22

Manfaat dari USG ini antara lain untuk mendeteksi :

1. Pembesaran jantung (hipertrofi/kardiomegali)

2. Kebocoran sekat-sekat jantung.

3. Kondisi otot jantung yang melemah.

4. Adanya tumor22

Gambar 20. USG Jantung normal.22

Hasil dari USG jantung normal yaitu terlihat: RV=Right Ventrikel,

RA=Right Atrium, LV=Left Ventrikel, LA=Left Atrium. 22

 54

3.2.3 CT-Scan Thorax

Hasil dari CT-Scan Jantung normal yaitu:

1. Axial Chest (Potongan Axial dari Thorax)

Potongan Axial merupakan potongan dari bagian atas ke arah bagian

bawah tubuh.

Gambar 21. CT-Scan Jantung potongan axial A.23

 55

Gambar 22. CT-Scan Jantung potongan axial B.25

Keterangan: 22. Musculus Erector Spinae
1. Musculus Latissiumus Dorsi 23. Musculus Trapezius
2. Musculus Serratus Anterior 24. Medula Spinalis
3. Paru Kanan 25. Processus Spinosu
4. Atrium Kanan 26. Esofagus
5. Vena Dan Arteri Thoracic 27. Truncu Simpaticus
Interna 28. Ductus Thoracic
6. Arteri Coroner Kanan Dekstra 29. Aorta Descenden
7. Katup Trikuspid Kanan Dekstra 30. Paru Sinistra
(Atrioventrikular) 31. Nodus Limpaticus
8. Sternum (Body) Paramamari
9. Ventrikel Kanan 32. Nodus Limpaticus Para
10. Interventrikular Septum Vertebrae
11. Atrium Kiri 33. Nodus Limpaticus
12. Costae (Costae Cartilago) Percardial Lateral
13. Arteri Coroner Sinistra 34. Nodus Limpaticus
14. Ventrikel Kiri Parasternal
15. Sinus Coroner 35. Nodus Limpaticus
16. Arteri Coroner Sinistra Prepericardial
17. Nervus Phrenicus Dan 36. Nodus Limpaticus
Pericardium Juxtaesophageal
18. Miokardium 37. Nodus Limpaticus Paraaorta
19. Costae 38. Nodus Limpaticus
20. Musculus Intercostalis Intercostal
21. Vena Azygos
 56

2. Coronal Chest (Potongan Coronal dari Thorax)

Potongan Coronal merupakan potongan dari bagian belakang ke arah

depan tubuh.

Gambar 23. CT-Scan Jantung potongan coronal.23

3. Sagital Chest (Potongan Sagital dari Thorax)

Potongan Sagital merupakan potongan dari bagian kiri ke arah bagian

kanan tubuh.

Gambar 24. CT-Scan Jantung potongan sagital.23

 57

3.2.4 MRI Thorax

Hasil dari MRI Jantung normal yaitu:

1. Axial Chest (Potongan Axial dari Thorax)

Potongan Axial merupakan potongan dari bagian atas ke arah bagian

bawah tubuh.

Gambar 25. MRI Jantung potongan axial.23

1 Right atrium 4 Descending aorta

2 Right ventricle 5 Left atrium

3 Left ventricle
 58

2. Sagital Chest (Potongan Sagital dari Thorax)

Potongan Sagital merupakan potongan dari bagian kiri ke arah bagian

kanan tubuh.

Gambar 26. MRI Jantung potongan sagital.23

1A Ascending aorta 10 Pulmonary artery

1B Aortic arch 11 Right main coronary artery

1C Descending aorta 12 Left main coronary artery

2 (R) brachiocephalic artery 13 Left anterior descending

3 (L) carotid artery coronary artery

4 (L) subclavian artery 14 Sternum

5 Right ventricular outflow tract 15 Right innominate vein

6 Right ventricle 16 Left innominate vein

7 Left ventricle 17 Trachea

8 Right atrium 18 Esophagus

9 Left atrium 19 SVC

 59

3. Parasagittal Chest (Potongan Parasagittal dari Thorax)

Potongan Parasagittal merupakan potongan dari bagian belakang ke

arah depan tubuh.

Gambar 27. MRI Jantung potongan parasagittal.23

1A Ascending aorta 10 Pulmonary artery

1B Aortic arch 11 Right main coronary artery

1C Descending aorta 12 Left main coronary artery

2 (R) brachiocephalic artery 13 Left anterior descending

3 (L) carotid artery coronary artery

4 (L) subclavian artery 14 Sternum

5 Right ventricular outflow tract 15 Right innominate vein

6 Right ventricle 16 Left innominate vein

7 Left ventricle 17 Trachea

8 Right atrium 18 Esophagus

9 Left atrium 19 SVC

 60

Gambar 28. MRI Jantung potongan sagital22

Keterangan:
1. Trakea 27. Musculus Multifidus Dan
2. Musculus Musculus Thoracis
Sternocleidomastoidea Semispinalis
3. Sternohyoid, Sternothyroid, 28. Musculus Spina Erector
Musculus Omohyoidesus 29. Musculus Trapezius
4. Clavicula 30. Processus Spinosus
5. Trunkus Braciocephalicus 31. Ligamentum Flav
6. Vena Braciocephalica Sinistra 32. Vena Azygos
7. Sternum (Manubrium) 33. Sinus Pericardium
8. Pericardium 34. Atrium Sinistra
9. Paru Dekstra 35. Vertebrae Thoracica
10. Aorta Ascenden 36. Atrium Dekstra
11. Arteri Pulmonalis Dekstra 37. Space Intervertebrae
12. Aurikula Dekstra 38. Ligamentum Longitudinal
13. Arteri Coronary Dekstra Anterior
14. Septum Interarticularis 39. Permukaan Bawah Corpus
15. Katup Atrioventricular Vertebrae
Dekstra 40. Permukaan Bawah Corpus
16. Ventrikel Dekstra Vertebrae
17. Processus Xypoideus Os 41. Nodus Limpaticus
Sternum Paratracheal
18. Diafragma 42 Nodus Limpaticus
19. Muskulus Rectus Abdominis Juxtaesophageal
20. Hepar 43. Nodus Limpaticus
21. Musculus Capitis Paravertebrae
Semispinalis 44. Nodus Lymphaticus
22. Musculus Capitis Splenicus Mediastinal Anterior
Dan Muskulus Cervicis 45. Nodus Lymphaticus
Splenicus Trakeobronchial
23. Musculus Seratus Posterior 46. Nodus Limpaticus
Superior Prepericardial
24. Muskuculus Rhomboid 47. Jaringan Adiposa
Major Subpericardi
25. Esophagus
26. Medula Spinalis
 61

3.3 Radiopatologis

3.3.1 X-Ray CHF

Gambaran radiologi gagal jantung:

 Kardiomegali

 Penonjolan vaskular pada lobus atas

 Efusi pleura: terlihat sebagai penumpukan sudut costophrenicus,

apabila efusi makin meluas akan tampak gambaran opak yang

homogen dibagian basal paru.

 Edema pulmonar interstitial: pada awalnya merupakan penonjolan

pembuluh darah pada lobus atas dan penyempitan pembuluh darah

pada lobus bawah. Seiring meningkatnya tekanan vena, terjadi

edema interstitial, dan cairan kemudian berkumpul didaerah

interlobular dengan garis septal di bagian perifer (garis Kerley B).

 Edema pulmonar alveolus: dengan semakin meningkatnya tekanan

vena, cairan memasuki rongga alveolus. Tampak gambaran berkabut

pada regio perihilar. Bercak/kabut yang terdapat dibagian 2/3 medial

paru memberikan gambaran Bat’s wing. 21

Dua fitur utama dari radiografi dada berguna dalam evaluasi pasien

dengan gagal jantung kongestif:

1) Ukuran dan bentuk siluet jantung

2) Edema di dasar paru-paru.22

 62

Gambar 29. Kardiomegali all chamber.22

Dengan perkembangan dari gagal jantung kongestif, atrium kiri

mengalami peningkatan tekanan yang paling pertama. Hal ini

menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik, tekanan kapiler paru serta

pembentukan edema interstitial terutama pada daerah basal paru. Hal ini

menyebabkan peningkatan resistensi vaskuler yang mengalir ke basal paru,

menyebabkan pirau aliran darah ke pembuluh-pembuluh darah pada lobus

atas paru-sehingga menyebabkan adanya peralihan pada vena-vena pada

lobus atas. Pengalihan pada lobus atas dapat didiagnosis dengan radiografi

posisi erect (tegak), pembesaran pembuluh-pembuluh darah pada lobus

atas sama dengan atau melebihi pembuluh-pembuluh darah pada lobus

bawah yang berjarak sama dari hilum. 22

Seiring dengan meningkatnya tekanan hidrostatik, terjadilah tanda-

tanda edema interstitial yang diikuti tanda-tanda edema alveolar:

a) Pengaburan dari tepi pembuluh darah

b) Perihilar kabur
 63

Gambar 30. Cardiomegali dengan perihilar yang terlihat kabur.22

c) Peribronchial cuffing

Gambaran seperti donat kecil. Terjadi akibat akumulasi cairan

interstitial di sekeliling bronkus yang menyebabkan menebalnya

dinding bronkus.

Gambar 31. Peribronchial cuffing tampak seperti gambaran donat

kecil pada bronkus.29

d) Garis Kerley A

Berupa gambaran garis yang agak panjang (2-6 cm) yang tampak

seperti garis bercabang dengan arah diagonal dari hilus menuju ke

arah perifer. Munculnya garis ini disebabkan oleh distensi saluran

yang beranastomosis antara pembuluh limfe paru perifer dan sentral.

Garis ini jarang dibanding garis Kerley B, dan tidak akan tampak

tanpa disertai adanya garis Kerley B atau garis Kerley C.

 64

Gambar 32. Garis kerley A, Garis Kerley B, dan Kerley C. 29

e) Garis Kerley B

Berupa gambaran garis pendek yang berparalel pada daerah paru

perifer. Garis ini dapat terlihat ketika cairan mengisi dan mendistensi

septum interlobular. Panjangnya kurang dari 1 cm dan paralel antara

satu dengan lainnya pada sudut kanan bawah dari pleura. Garis ini

bisa tampak pada semua daerah paru, tapi lebih sering pada paru

bagian basal di sudut costofrenicus pada foto toraks PA.

Gambar 33. Garis kerley B tampak berupa garis putih horizontal yang
pendek-pendek pada bagian basal paru. 29

f) Garis Kerley C

Garis ini jarang terlihat dibanding garis yang lain. Bentuk garis ini

pendek dan tipis dengan gambaran reticular yang merepresentasikan

 65

garis Kerley B en face. Munculnya garis ini disebabkan oleh

menebalnya anastomosis pembuluh limfe atau superimpose dari

beberapa garis Kerley B.

g) Efusi pleura

Efusi pleura adalah kondisi yang ditandai oleh penumpukan cairan

diantara dua lapisan pleura. Pleura merupakan membran yang

memisahkan paru-paru dengan dinding dada bagian dalam. Efusi

laminar yang berkumpul di bawah pleura viseral, yakni pada jaringan

ikat longgar antara paru dan pleura.

Gambar 34. Efusi pleura tampak pada foto torak PA29

h) Bat’s Wings

Saat tekanan hidrostatik mencapai 25 mmHg, cairan melewati alveoli

dan menyebabkan edema paru. Hal ini dapat terlihat sebagai densitas

alveolar multiple dari setengah bagian bawah paru. Kemungkinan lain,

dapat juga terlihat densitas ruang udara bilateral yang difus dan

kurang tegas/jelas atau densitas perihilar.

 66

Gambar 35. Ilustrasi Gambaran Foto Toraks Pasien CHF.22

Radiografi dada memperlihatkan kardiomegali, pengalihan vena-

vena lobus atas (tanda panah), garis septum (garis Kerley B) terlihat baik

di zona bawah kanan (tanda panah terbuka), dan penebalan/cairan di fisura

horizontal (mata panah). Cairan di fisura horizontal kanan kadang-kadang

disebut “Phantom tumour”, itu bisa menghilang pada pemeriksaan

radiologi berikutnya, bila keadaan pasien membaik. 22

Gambar 36. Congestive Heart Failure.22

Penyebab lain yang menyebabkan terjadinya gagal jantung juga

memiliki gambaran radiologis yang berbeda antara satu dengan lainnya,

seperti pada kelainan jantung didapat dan pada kelainan jantung bawaan. 22
 67

Tabel 8. Abnormalitas Foto Toraks yang umum ditemukan pada Gagal

Jantung16

3.3.2 USG CHF

Daripada kemajuan teknologinya, perkembangan USG paru

terutama didasarkan pada temuan signifikan artefak sonografi. Terutama

beberapa artefak garis vertikal ekogenik, yang dikenal sebagai garis B,

adalah tanda adanya cairan pada interstisial paru yang sederhana dan non

invasif yang mudah dievaluasi di bedside. Garis B terbentuk dari interaksi

antar muka secara akustik udara-cairan (air-fluid) yang kecil dan

berjumlah multipel, karena fakta bahwa udara dan air adalah 2 unsur

dengan nilai impedansi akustik yang berlawanan. Fenomena ini terkait

 68

dengan kontras antara struktur yang terisi udara (air-filled) dan yang kaya

cairan (water-rich), yang menghasilkan banyak gema dari sinar ultrasonic

yang divisualisasikan pada layar sebagai artefak vertikal linier, garis B.23

Gambar 37. USG paru menunjukkan garis B multiple pada kasus edema
paru kardiogenik. Jika pola seperti ini ditemukan pada banyak
lokasi di anterior dan lateral dada, hal ini merupakan
diagnosis sindrom interstitial.23

Pada paru normal yang teraerasi, hanya ada sedikit garis B yang

terdeteksi secara sonografi. Ketika kadar air meningkat dan kadar udara

berkurang karena proses penyakit, sekat interlobular yang menebal dan

cairan dalam ruang alveolar menyebabkan timbulnya garis B difus dan

multipel (Gambar 37). Setiap kondisi paru dimana udara alveolar

berkurang secara parsial dan cairan interstisial atau selularitas meningkat,

menyebabkan terbentuknya garis B pada USG paru. Garis B menggaris

bawahi apa yang disebut sebagai sindrom interstisial. 23

Teknik dasar untuk mendiagnosis sindrom interstisial terdiri dari

pemeriksaan dada anterior dan lateral dengan scan 4 interkostal pada tiap
 69

sisi, sesuai dengan area atas dan bawah secara anterior, dan area atas dan

basal secara lateral. Scan yang positif ditandai minimal 3 garis B,

sedangkan pemeriksaan yang positif didefinisikan oleh setidaknya 2 area

positif per sisi.23

Gambar 38. Pola sonografi tipikal dari sindrom difus alveolar-interstitial

(kiri) dan radiografi dada (kanan) pada kasus edema paru
kardiogenik akut. Pada gambaran sonografi kedua sisi, adanya
artefak beberapa ekor komet yang saling berdekatan (minimal
3 per scan dan pada semua area dada) dapat dengan mudah di
bedakan. Gambar-gambar tersebut menunjukkan pola
sonografi B+ sesuai dengan temuan radiologi dari edema
paru.23

Deteksi sederhana garis B tidak memungkinkan diferensiasi

penyakit yang melibatkan interstisial paru, namun tanda-tanda USG organ

 70

lainnya dapat digunakna untuk mengkonfirmasi kongesti paru pada gagal

jantung terkompensasi. Untuk memudahkan sonografi jantung yang

terfokus, dapat dilakukan dengan menggunakan probe yang sama yang

digunakan pada pemeriksaan paru, mencari penurunan fungsi ventrikel kiri

secara keseluruhan, yang akan terdeteksi sekitar 50% pada kasus gagal

jantung akut terkompensasi.23

Mengenai USG paru, tanda lain selain garis B mungkin dievaluasi

untuk membedakan pola sindrom interstisial yang serupa dari penyebab

kardiogenik dan non kardiogenik. Termasuk evaluasi sliding pleura dan

iregularitas, distribusi garis B, dan konsolidasi subpleura. Beberapa studi

meunujukkan reliabilitas dari tanda-tanda ini dalam membedakan edema

paru kardiogenik dari ARDS dan fibrosis paru. 23

Diagnosis primer cairan pada interstisial paru dalam keadaan gawat

darurat sangat penting untuk diagnosis banding gagal napas kardiogenik

dan non kardiogenik. Beberapa studi menunjukkan kegunaan garis B

sebagai tes diagnostik primer pada pasien gagal napas akut.23

3.3.3 CT-Scan CHF

CT scan jantung biasanya tidak diperlukan dalam diagnosis rutin

dan manajemen gagal jantung kongestif. Multichannel CT scan berguna

dalam menggambarkan kelainan bawaan dan katup; Namun,

ekokardiografi dan magnetic resonance imaging (MRI) dapat memberikan

informasi yang sama tanpa mengekspos pasien untuk radiasi pengion.

Tingkat kepercayaan di CT scan moderat, dan tingkat temuan positif palsu

dan negatif palsu di modalitas rendah.25

 71

Gambar 39. CT-Scan CHF25

 Penebalan septal dikarenakan edema

 Subtle ground glass opacity in the dependent part of the lungs (HU

difference of 100-150 between the dependent and non-dependent

part of the lung).

 Bilateral pleural fluid.

Pada high resolution computed tomography (HRCT), tanda edema

hidrostatik biasanya ditampakan dengan kombinasi penebalan septa

dan ground-glass opacities. Insidensi dan predominansi dari tanda

tersebut biasanya bervariasi.25

3.3.4 Magnetic Resonance Imaging/MRI CHF

Karena dukungan yang cukup lengkap dari echocardiography, MRI

jarang digunakan dalam pemeriksaan pasien dengan gagal jantung

kongestif. Kegunaan utamanya melibatkan deliniasi kelainan jantung

bawaan dan penyakit penilaian katup jantung; itu juga digunakan pada

pasien dengan kondisi lain. Tingkat kepercayaan di MRI tinggi, dan

tingkat temuan positif palsu dan negatif palsu yang rendah.25

 72

Gambar 40. MRI CHF25

Ket. (Gambar A,B): Batas prognosis. (A) Short-axis delayed-

enhancement yang memperlihatkan bekas luka transmural di dinding

anterior dan anteroseptal pada LAD. Karena bekas luka yang meluas di

daerah vaskular, prosedur revaskularisasi seperti bypass arteri coronaria

tidak akan berhasil. (B) Three-chamber delayed-enhancement

memperlihatkan bekas luka transmural yang luas di daerah basal dan

dinding mid-lateral yang mengindikasikan kemungkinan kecil berhasilnya

terapi resinkronisasi jantung.25

73