Stiker Label

Pasien

Jl .Aipda K.S Tubun,No.92-94, Jakarta Barat 11410 --Telp:021-5306901,Fax:021-5367 1778, 53661763

TRIAGE
Tanggal : …………..………………….
Pukul : ………..…………………….
Petugas Triage: …………………………….
Pada kotak pilihan  Lingkarilah  untuk pilihan yang sesuai dan berikan tanda X pada pilihan yang tidak
sesuai
Mekanisme :  Trauma  Non Trauma
Cara pasien datang :  Sendiri  Diantar oleh :  keluarga ……………………(…………….)
 petugas …………………….(…………….)
 lain-lain …………………….(…………….)
 Autoanamnesa  Alloanamnesa
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………….

JALAN NAFAS :  Paten  Gurgling  Snoring  Stridor

PERNAFASAN :  Bernafas  Tidak Bernafas (Bila tidak bernafas, isi parameternya dengan N/A)
• Frekuensi : ………………………………kali / menit
• Tipe : ………………………………
• Saturasi O2 : ……………………………… %
SIRKULASI :  Nadi teraba  Nadi tidak teraba (Bila tidak teraba, isi parameternya dengan N/A)
• Akral : ………………………………
• Nadi : ………………………………kali / menit
• Tekanan darah : ………………………………mmHg
• Suhu : ………………………………oC
DISABILITAS :
• Tingkat Kesadaran : E………M……….V………..
• Pupil : kanan :……..mm, kiri :………mm
• Refleks Cahaya : kanan :  Baik  Lambat  Tidak ada, kiri :  Baik  Lambat  Tidak ada
NYERI :  Tidak ada nyeri  Ada nyeri, Lokasi ……………(Bila ada nyeri, pilihlah skala di bawah ini) I
 N/A (bila pasien dengan penurunan kesadaran) G
D

0
0
5

Status Alergi :  Tidak ada alergi  Ada alergi, sebutkan…………………………………. 1

Gangguan Perilaku :  Tidak terganggu  Ada gangguan :  Tidak membahayakan 9
 Membahayakan diri sendiri dan orang lain /
Berat Badan : …………………..kg 0
Tinggi Badan : …………………..cm
1
/
Skrining Resiko Jatuh :  Tidak beresiko  Beresiko
2
Pilihlah kategori triage di bawah ini yang sesuai dengan data-data diatas 0
Prioritas Triage Keterangan Zona Perawatan Waktu Respon 1
 Prioritas 1 Resuscitation Segera 8
Zona Merah
 Prioritas 2 Emergency < 10 menit
 Prioritas 3 Urgent < 30 menit
Zona Kuning
 Prioritas 4 Semi Urgent < 60 menit
 Prioritas 5 Non Urgent Rawat Jalan < 120 menit
 Hitam DOA

Hal 1 dari 1
untuk penjelasan lebih lanjut perihal isi dokumen ini dapat ditanyakan ke IGD RS PELNI di nomor Telp. 021-5306901 ext .1220,1250