Anestesi Shunoopy PDF

SHUNOOPY's
ANESTHESIA
Michael

2016

SHUNOOPY's ANESTHESIA

INDUKSI
1 PREOKSIGENASI untuk denitrogenisasi (N) dalam alveoli dengan 02 =100%
- 3menit dengan tidal volume
- 8 x nafas degnan vital capacity.
RSI = ga dipompa sama sekali, O2 aliran bebas / 1st. priming dose.
Kalo pake rocuronium : dosis 10% dosis intubasi, 5 menit sblum induksi.
2 KO-INDUKSI : Midazolam IV 0.1-0.4 mg/kg
(selang 1 menit) Fentanyl IV 1-2 mcg/kg
3 SEDATIF :
Propofol IV induksi 1-2.5 mg/kg
sedasi 25-100 mcg/kg
*Khusus RSI langsung sellick maneuver, setelah propofol tekan cricoid
4 CICI (can flate can intubate, can't flate can't intubate)
pompa 2-3 x

BISA GAK BISA

INTUBASI GUDEL

5 MUSCLE RELAXANT

Elektif CITO (RSI) --> muscle relaxant dosis tinggi
(bolus seluruhnya)

bagging (3 menit) Langsung masukin full dose
Rocuronium :1-2 mg/kg IV

BAGGING (1 menit)

INTUBASI

60% pompanya

02 (70%) N2O (30%)
1

ANESTESI

KLASIFIKASI ASA (status fisik dan menilai morbiditas & mortalitas perioperatif)
1. Normal, sehat
2. Penyakit sistemik ringan dan tanpa keterbatasan fungsional
3. Penyakit sistemik sedang-berat dan beberapa keterbatasan fungsional terkompensasi
4. Penyakit sistemik berat + ancaman konstan terhadap hidup. tidak mempunyai
kapasitas fungsional / tidak terkompensasi.
5. Moribound : diperkirakan tidak survive 24 jam dengan / tanpa pembedahan.
6. Brain dead patient
1 Emergensi

ETT
AGE BB (kg) ETT No. (mm) SUCTION STYLET
<1.5 2.5 6 6
Prematur 1.5-2.5 3.0 6 (prematur) 6
Newborn 3.5 3.5 (infant) 8 6
1 10 4.0 8 6
2-3 15 4.5 10 6
4-6 20 5.0 10 10
7-9 30 5.5 (anak) 12 (anak) 10
10-12 40 (dewasa) 6.0 14 10
13-15 50 6.5 14 14
>16 >60 7.0 18 14

LMA
BB (kg) Ukuran LMA Cuff (cc)
<5 1 4
5-10 1.5 7
10-20 2 10
20-30 2.5 14
30-50 3 20
50-70 4 30
70-100 5 40
>100 6 50

2

ANESTESI INTRAVENA [INDUKSI / SEDASI / MAINTENANCE]
Balanced anesthesia : Inhalasi, Sedatif/hipnotik, Opioid, NMBD
Anestesi IV --> lipofilik -> perfusi cepak ke lipofilik (otak, med spin) --> Rapid onset

Isopropylphenols OBAT OBATAN IV Phencyclidine
Propofol Ketamine
Fospropofol Benzodiazepines Carboxylated imidazole
Barbiturates Diazepam Etomidate
Thiopental Midazolam a2-Adrenergic agonist
Methohexital Lorazepam Dexmedetomidine

Protein binding
Protein yang eliminasi : albumin
--> ngikat obat untuk metab hati

Semakin tinggi --> clearance cepat

rendah --> efek prolonged.

3

PROPOFOL
Induksi dewasa : 1-2.5 mg / kgBB
Induksi anak : 2.5-3.5 mg /kgBB
Maintenance : 100-200 mcg/kgBB/min
Sedasi : 25-100 mcg/kgBB/min (di ICU)
: 1-2 mg
Onset : 30-45 min
Durasi : 20-75 min Duration of Action : 3-8 min

High lipid soluble & terikat luas dengan protein plasma, Tidak larut dengan air
Harus dipakai 6 jam setelah vial dibuka ec mengandung egg yolk --> gampang kena bakteri
Bisa juga timbul reaksi alergi --> tapi kecil
Metabolisme di HATI dan Paru paru , Ekskresi GINJAL

Warna : Putih susu dan sedikit kental | pH : 7 | Konsentrasi : 1% / 10 mg/ml

Rapid plasma clearance --> less hangover & complete recovery (<thiopental)
Wake up after an induction dose : 8-10 min
Cocok untuk IV INFUSION! --> CSHT cepat dan recovery juga cepat!
FD: Potensiasi dari klorida melewati reseptor GABAA

Hipnotik tapi tidak punya efek analgetik, tidak blok Neuromuskular

Turunin Cerebral Blood Flow (CBF), CMRO2 --> turunin TIK & TIO
Neuroprotektif --> digunakan untuk neurosurgery
Aman untuk pasien dengan kelainan kejang (ANTIKONSULVAN)

Penurunan tekanan darah sistemik lebih besar (inhibit barorefleks + naikin HR --> Hipotensi)
Vasodilatasi arteri dan vena --> penurunan preload dan afterload
bisa bikin bradikardia dan asistol jika tidak diberi antikolinergik profilaksis

depresi sistem nafas --> turunin Respi, ventilasi, refleks upper airway --> cocok INTUB

punya efek antiemetik (10-20 mg IV) , tidak meningkat efek obat NMBD

kalo sakit waktu injeksi --> beri lidokain 5-100mg IV
Kebutuhan dosis menurun jika : usia lanjut, fungsi KV turun, premedikasi benzo & opioid.

High lipid soluble :
• Cepat masuk SSP + lewat plasenta via albumin!
• bukan pilihan saat GA kasus SC
• anaknya : muscular hypotones, lower APGAR, neurobehavioral score turun.
• Kalo orang obesitas --> butuh dosis lebih tinggi, hitung dosis dengan 3B aktual.
4

BARBITURAT (thiopental, methohexital)

Thiopental :
Induksi dewasa : 3-5 mg/kgBB IV | induksi Metho =1-1,5 mg/kgBB
Sedasi : 0.5-1.5 mg/kgBB IV
Onset : 30-60 sec
Durasi : 20-30 min DoA : 5-10 mins
*Harus pake threeway! pas mau masukin NMBA atau 2 IV line berbeda.
Induksi anak : 20-30 mg/kgBB per REKTAL.

Thiobarbiturat subsitusi dengan sulfur --> Thiopental
Oksibarbiturat subsitusi dengan oksigen --> Methohexital

pH > 10 --> dapat terjadi ENDAPAN bila dicampurkan dengan obat yang asam.

Metab hepatik, ekskresi lewat urin // Metabolit yang dihasilkan metabolit inaktif
Methohexital dihilang dengan lebih cepat dibandingkan Thio

FD : Ningkatin transmitter inhibitorik, nurunin transmiter eksitatorik --> aktivasi GABAA

Hipnotik, Sedatif, Antikonsulvan, Terapi peningkatan TIK, Neuroprotektif
Campuran dengan pelarut --> pH >10 --> cegah pertumbuhan bakteri
Bisa jadi presipitat --> blok IV line --> blok pemb darah --> nyeri dan kerusakan
jaringan.
Metabolisme di HATI --> ekskresi di Urin dan Empedu. (kec fenobarbital --> ginjal)
Tidak punya efek analgetik

Cerebral vasoconstrictor --> turunin CBF, CBV, TIK, CMRO2
Neuroprotektif terhadap iskemi otak fokal.

Vasodilatasi perifer --> pooling darah dan penurunan venous return
--> pada pasien dekomp, CAD, hipovolemia, cardiomyopathy, etc.
Penurunan tekanan darah lebih kecil dibandingkan propofol

Depresi sistem nafas (turunin tidal volume, turunin RR)
Gak baik buat intubasi karena gak menekan refleks laring dan batuk --> bagusan propofol!

Kalo gak sengaja masuk arteri --> nyeri, vasokontriksi, gangrene!!
Kalo gak sengaja kena jaringan subkutis --> iritasi lokal
Side effect --> treatment --> dilute konsentrasi dengan lidocaine 0.5% (5-10cc)
Bisa bikin barbiturat induced histamine release : alergi

Jarang untuk maintenance karena periode pemulihan lama
Untuk intubasi harus ditambah suksinilkolin atau NMBA lainnya.

Tidak boleh diberikan pada porphyria intermitten akut.
Dapat gangguan psikomotor.

5

BENZODIAZEPINE : Diazepam, Midazolam, Lorazepam
antagonis : Flumazenil (8-15 mcg / kgBB IV)
Diazepam
Premedikasi : 0.2-0.5 mg/kgBB po
Induksi : 0.3-0.6 mg/kgBB IV
Onset : 1-5 menit (oral : 15-45 min)
Durasi : 15-60 meni (oral 7-8 jam)

Midazolam
Half time paling pendek, satu-satunya yang bisa continious infusion
Premedikasi : 0.07-0.15 mg/kgBB IM (onset 15 min, durasi 1 jam)
Anak : 0.5 mg/kgBB, 30 menit sebelum induksi
Induksi : 0.1-0.4 mg/kgBB IV
Onset : 2-3 min
Durasi : 20-40 min

Lorazepam
Premedikasi :0.05 / kgBB PO
Onset : 45 min
Durasi : 12-24 jam

Benzodiazepine LIPOFILIK (M > D,L) --> cepat tembus BBB dan onset kerja sangat cepat!
Berikatan dengan protein (albumin), Metabolisme di HATI
Lebih rentan pada faktor umur, penyakit (sirosis hepatik), administrasi obat lain
Diazepam --> metabolit aktif (durasi panjang),
Midazolam --> metabolit tidak aktif. (durasi pendek)
D-LAMA
Efek equilibration time midazolam lebih lambat < propofol dan thiopental
M-CEPAT
FD : Aktivasi GABAA --> hiperpolarisasi neuron dan nurunin eksitabilitas.

M > 2x reseptor D --> reseptor ~ potensi

Reseptor GABAA: Subunit α-1 (alpha-1 ) : hipnotik sedatif, amnestik, antikonsulvan
Subunit γ-1 (gamma 1) : anxiolysis, relaksasi otot.
CNS turunin CMRO2 dan CBF tetapi lebih kecil
Tidak produksi EEF --> ceiling effect (batas max, dmana diatas batas --> no effect)
Tidak mempengaruhi TIK dan tidak neuroprotektif, bisa untuk Antikonsulvan
Hipotensi dan depresi napas lebih minimal < barbiturat (M>D)
• Kalo dipake buat induksi, benzo --> delayed awakening.
• depresi napas meningkat jika diberikan bersamaan dengan opioid.
• Jika midazolam bolus cepat --> apnea sementara.
• Reaksi alergi sangat jarang
• Pelarut diazepam --> propylene glycol --> bisa bikin nyeri.
Kegunaan : sedasi intravena & induksi (kec lorazepam), medikasi preop, nekan kejang.
Benzodiazepine - Opioid - Propofol --> (SINERGIS)
efek sedasi dan analgesia lebih besar, depresi napas lebih besar --> apnea
Pada pasien lansia, efek benzo >>
Meskipun efek pada sirkulasi minimal, midazolam dan diazepam bisa dipake buat induksi
Diazepam bisa meningkatkan efek inhibitorik dari GABA --> sistem limbik --> antikonsulvan
(0.1 mg/kgBB IV u/ hentikan kejang : akibat anestesi lokal, withdrawal alkohol, status
epileptikus)

6

KETAMINE
maintenance : 30-90 mcg / kgBB /mi
Induksi : 1-2 mg/kgBB IV atau 4-6 mg/kgBB IM
Analgetik : 0.2-0.8 mg/kgBB IV
Onset : 30 sec
Durasi : 5-10 min

FD : Inhibisi NMDA receptor complex

Setelah induksi --> Cataleptic state :" dissociative anesthesia "
mata terbuka, pandangan nystagmus lambat.
Analgetik poten dengan depresi napas minimal.
Satu satunya anestesi IV yang ikatan protein rendah.
Larut dalam lemak --> onset cepat
• Amnesia tidak sekuat benzo.
• Refleks tetap ada
• Mata terbuka
• Pupil dilatasi sedang
• Peningkatan Lakrimasi dan Salivasi --> cegah dengan antikolinergis.
• Bisa bikin laringospasme.

Efek samping : PSIKOMIMETIK!
a. mimpi beragam warna, halusinasi, pangalaman diluar tubuh,
b. peningkatan visual, audio, taktil yang terganggu.
Vasodilator cerebral --> Meningkatkan CBF, CMRO2, TIK --> KI neurosurgery

Stimulasi Simpatis : ningkatin TD, HR, CO, kerja jantung , konsumsi O2 myocard.

Depresi napas minimal : hipoteventilasi dan refleks jalan napas +, bronkodilatasi

Ketamine bisa digunakan sebagai antikonsulvan.

7

OPIOID : morphine, meperidine, fentanyl.
Agonis - antagonis : nalbupine
Complete antagonis : naloxone
Agent Use Dose Route Onset Duration
(mg/kgBB)
Morphine Premedikasi 0.05-0.2 IM 7 jam
Intra op 0.1-1 IV <5 min 7 jam
Post op 0.03-0.15 IV <5 min 7 jam
Meperidine Premedikasi 0.5-1 IM 2-4 jam
/ Petidine Intra op 2.5-5 IV rapid 2-4 jam
Post op 0.2-0.5 IV rapid 2-4 jam
Fentanyl Pre induksi 1-3 mcg/kg IV 1-3 min 30-60 min
Intra op 1-2 mcg/kg/jam IV 1-3 min 30-60 min
Post op 0.5-1.5 mcg/kg IV 1-3 min 30-60 min
+ Tramadol di bagian analgetik.

Mudah larut, berupa cairan basa lemah, berikatan kuat dengan protein
Sebagian besar terionisasi pada pH fisiologis.
1. Kerja :
Agonis reseptor opioid, berikatan dengan reseptor opioid
2. Interaksi dengan protein G
3. Inhibisi adenilsiklase --> ningkatin Kalium
4. Hiperpolarisasi, Hambar transpor ion Ca presinaptik
5. Reduksi eksitabilitas
Reseptor opioid :
• Hambat pelepasan substansi P dari neuron sensori primer di kornu dorsalis spinal cord,
jadi menurunkan transfer sensasi nyeri ke otak.
• Di batang otak, mengatur transmisi nosiseptif melalui descending inhibitory pathway.
• Mengubah respons afektif terhadap nyeri melalui kerjanya di forebrain
• mencetuskan rewarding structures.

Metabolisme utama di sistem mikrosomal hati dan beberapa diekskresikan di ginjal.
REMIFENTANIL --> recommended buat maintenance di TIVA.

Reseptor opioid : MU KAPPA DELTA
Supraspinal analgesia V V V
Spinal analgesia V V V
Ventilatory Depression V X X
Efek GIT V X V
Sedasi V X V
opioid : Morfin, Fentanyl Beta-endorfin morfin

Efek klinis
• Penghilang nyeri /analgesik
lebih bagus untuk nyeri (2nd pain) serabut saraf C > first pain sensation (A) dan neuropathic
Analgesia dari opioid KHAS : tidak mempengaruhi modalitas sensorik lainnya : touch, temp,...
• Euforia
• Sedatif --> bikin ngantuk dan tidur, dosis efek sedasi >> refleks batuk di medulla.
• Supresi pusat batuk di medula

8

Efek samping:
RESPI Depresi napas, Kalo depresi napas waktu lagi post op bisa brain injury --> meninggal
Ningkatin PCO2 pada pasien normal akan meningkatkan minute ventilation tapi
kalo pengguna opioid meskipun PCO2 meningkat tapi minute ventilation tetap
rendah
(RR turun, TV turun) --> MV turun
Ritme napas irreguler, Apnea total
FR depresi napas : dosis opioid, usia tua, depresan SSP lainnya, insufisiensi renal.
KV Efek kardiovaskular minimal dibanding propofol dan anestesi inhalan.
Bradikardia akibat peningkatan tonus nervus vagus di batang otak.
Penurunan TD terutama pada CHF dan hipertensi
OTOT Peningkatan tonus torakoabdominal
Rigiditas otot terutama jika diberikan bolus cepat --> beri NMBA
GIT Mual muntah akibat stimulasi CTZ di area postrema dasar ventrikel 4th.
Stimulasi reseptor di plexus enterik --> ningkatin kontraksi tonik otot polos GIT
Meningkatnya pengosongan gaster
Opioid-induced ileus --> kronik GIT constipation.
Kontraksi otot polos gallbladder.
CNS Miosis pupil
LL Retensi urin minimal.
menekan imunitas selular : hambat transkripsi IL2 di sel T.

Interaksi Obat :
• Konsentrasi opioid meningkat saat diberikan dengan propofol.
• Konsentrasi opioid menurunkan MAC inhalasi --> bisa 75%
• Opioid gak bisa menggantikan kebutuhan anestesi lainnya.
• Harus ada kombinasi hipnotik - opioid yang bisa mencapai MAC yang adekuat

Populasi khusus :
• Hepatic failure
• Kidney failure --> morfin & meperidine
jadi gagal ginjal gak boleh kasih morfin karena ekskresi via ginjal!
• Morfin lebih poten pada beberapa wanita!
• Pasien degan obesitas perlu dosis lebih besar dibandingkan pasien normal.
Tidak ada bukti dr opioid sintetis manapun yang lebih efektif mengontrol nyeri drpd morfin!

Morfin : (low lipid solubility) Fentanyl
• histamine release • tidak lepas histamin
• sering bikin hipotensi • no hipotensi
• onset lebih lambat • onset lebih cepat!
• depresi napas minimal (< fentanyl) • opioid palng sering dipakai intraop

Histamine release pada codeine, morphine dan meperidine.

9

ANALGETIK
Tramadol
analgetik opioid sintetik
bekerja di 3 mcm reseptor : miu (opioid) / NMDA (ketamine) / Serotonin 5HT3(ningkat mual)
Ekskresi di ginjal
Dosis : 50-100mg IV dengan max 400 mg /hari.
Onset IV 1 jam
Durasi IV 9 jam.
Kalo post op, pake 50 mg bolus + 50 mg drip agar cepat sampai peak kerja.

Stimulus
CYCLOOXYGENASE
Gangguan membran sel
Fosfolipid
As. Arakidonat
LIPOXYGENASE
Leukotrien Prostaglandin Tromboksan
(vasodilator) Prostasiklin
- Bronkospasme
- kongesti vaskular
- sumbatan mukus
INFLAMASI
- perlindungan lambung (COX1)

EFEK PENGHAMBATAN COX
COX 1 : trombosis turun
COX 2 : Trombosis naik, heart attack, stroke.

Fungsi COX
COX 1 : untuk lapisan mukosa protektif di lambung dan agregasi trombosit
COX 2 : inflamasi sel radang,
sensitisasi reseptor nyeri di kulit
stimulasi demam di hipotalamus.

INHIBITOR NON SELECTIVE COX 1 & 2 INHIBITOR SELECTIVE COX 2
(Aspirin, Ketorolac, Ibuprofen) (Paratecamol, Celecoxib)
--> pertahanan lambung turun --> gak kena COX 1
--> mukosa lambung gampang rusak --> aman terhadap lambung

10

NSAID --> Kontraindikasi pasien ASMA
hasil dari asam arakidonat --> prostaglandin dan leukotrien
Cox inhibitor hanya menghambat prostaglandin, tapi leukotrien ttp dihasilkan
Karena leukotrien tidak dihambat --> bronkospasme meningkat!

NSAID -->KI ibu hamil
karena menurunkan sirkulasi uteroplasenta

NSAID --> KI pasien CKD
Karena bikin vasokontriksi --> perfusi ginjal menurun --> fungsi smakin buruk.

KETOROLAC IBUPROFEN PARACETAMOL
Klasifikasi COX Non - selective selective COX 2

Jenis Derivat asam asetat Derivat asam propionat Paraaminofenol

Indikasi Analgetik short term ANALGETIK
(< 5 hari)
Pengganti opioid ANTIPIRETIK

Dosis Loading: 30 mg IV 200-400mg PO 1000 mg IV drip
max 1200mg max 4 gram
Maintenance : 400-800 mg IV Anak 20 mg/kg
15-40 mg / 6 jam max 60mg /kga
60 mg IM
++ kurangin pada geriatri
Onset RAPID 30-60 min 1 jam
Durasi 6-8 jam 4-6 jam 4 jam
Kontraindikasi Perdarahan post op HEPATIC DISEASE
GI Bleeding
CKD
Alergi NSAID
ASMA
Hipertensi
Op bypass jantung Gastritis
Ulkus pepticum
Cardiac disease
Mekanisme Kerja di perifer Kerja di perifer Kerja di sentral dan
efek analgetik setara perifer
morfin 6-12 mg

11

12

ANESTESI INHALASI
(tidak menekan persepsi nyeri)

MAC (age 30-55 years)
Isoflurane 1.15
Enflurane 1.63
Halothane 0.76
Desflurane 6.0
Sevoflurane 185
N2O 104

Halothane :
• tidak mudah terbakar Isoflurane
• aroma lebih enak • no aritmia kardiak
• Toksisitas organ rendah • toksistas rendah
• Induksi lebih cepat (dibandingkan • anestesi onset cepat
ether) • bangun lebih cepat
• fulminant hepatic necrosis :( • iritasi jalan napas :(
• disritmia kardiak.

Sevoflurane
• less toxicity
• onset anestesi cepat
• pemulihan cepat
• no disritmia kardiak
• no iritasi jalan napas
• mahal
• menghasilkan komponen A --> proteinuria, enzimuria, glikosuria jangka pendek.
• Gak ada efek pada fungsi ginjal jangka panjang.

Efek imobilitas dan amnestik!
tidak menekan persepsi dari nyeri yang
Imobilisasi akibat aktivasi dari desecending noradrenergic pathway.
Amnestik akibat aktivasi dari amygdala, hypocampus, korteks.
Depresi SSP dengan bekerja di kanal ion
• inhibitorik --> hiperpolarisasi neuron.
Cl- masuk neuron via reseptor GABA atau glisin
K+ keluar neuron via kanal ion kalium
• Hambatan fungsi eksitatorik --> cegah depolarisasi
pencegahan Na+ masuk neuron via reseptor NMDA atau kanal NA
• Anestesi sevo harus < 2 MAC hours (MAC concentration x duration of administration)
• Standard devias MAC : 10%
dengan 1.2 MAC anestesi inhalasi --> 95% pasien gak gerak thd insisi
dengan 1.3 MAC anestesi inhalasi --> 99% pasien gak gerak terhadap insisi
• MAC tidak dipengaruhi oleh gender, durasi op,dan anestesi.
• Nilai MAC untuk berbagai anestesi inhalan --> additif.
contoh : 0.5 MAC + 0.5 MAC isoflurane punya efek yang sama dengan 1 MAC anestesi
inhalan manapun untuk cegah gerak terhadap insisi.
• Untuk efek amnestik biasanya dibuthkan MAC yang lebih variatif.
• Metabolisme utama di HATI, eliminasi di PAru paru.

13

PA
Pa
Pbr

PA =tekanan parsial anestesi di alveoli
Pa = tekanan parsial anestesi di arteri
Pbr = tekanan parsial anestesi di otak.

* Kalo misalnya obat punya high solubility di lemak (c/o propofol), maka obatnya akan
banyak terikat di lemak, susah masuk kompartemen lain (otak, darah) sehingga susah
mencapai equilibrium seperti rumus di atas, terlabih apda orang dengan obesitas!
Jadi kalo orang dgn obesitas --> hitung dosis dengan berat badan aktual!

*Faktor yang mempengaruhi gradien tekanan parsial untuk anestesia :
Mesin anestesi ke alveoli :
• Tekanan parsial gas yang dihirup
• Ventilasi alveolar
• Karakterisik sistem pernapasan anestesi.
Alveoli ke darah arteri
• Koefisien partisi gas darah
• Cardiac output
• perbedaan tekanan parsial alveoli ke vena
Darah arteri ke otak
• koeisien partisi darah otak
• cerebral blood flow
• perbedaan tekanan parsial arteri ke vena.

2nd Gas Effect : kemampuan uptake suatu gas (1st gas) dalam volume yang besar untuk
mempercepat laju PA (tekanan alveoli) saat diberikan gas berikutnya (2nd Gas) --> N2O.

Kalo PI (tekanan parsial gas yang dihirup) meningkat --> peningkatan PA makin cepat
--> Induksi semakin cepat!

controlled ventilation --> hiperventilasi --> penurunan venous return --> peningkatan PA
akibat ventilasi alveoli meningkatk dan penurunan uptake CO
Jadi risiko overdosis gas anestesi meningkat
Jadi seharusnya penurunan PI anestesi inhalan saat ventilasi diubah dari spontan jadi
controlled!

Time constant
waktu yang dibutuhkan untuk equilibrasi konsentrasi gas di arteri = jaringan.
Kalo waktu yang dibutuhkan sampe equilibrasi lengkap (complete) sampai di otak
--> minimal 3x time constant
c.o : Isoflurane 3-4 min --> complete equi : 10-15 min
N2O, des, sevo 2 min --> complete eq : 6 min.

Koefisien partisi N2O = 0.46
Koefisien partisi nitrogen = 0.014

Jadi nitrogen oksida punya kemampuan 34 x lebih cepat untuk pindah dari darah dan mengisi
rongga kosong!
sehingga -->Peningkatan volume dan tekanan rongga kosong
14

KI pemberian nitrogen --> pneumothoraks tertutup, emboli udara vena meningkat.
sehingga -->
Operasi intraabdomen : N2O masih boleh sampai dengan konsentrasi 50%

CO meningkat --> meningkatkan PA --> induksi lebih lambat.
CO menurun (shock)--> meingkatkan PA tapi uptake ke darah sedikit --> induksi cepat!
organ dengan perfusi darah meningkat : dapat 75% CO jadi cepat terjadi equilibrium dengan
Pa, c/o: otak, jantung, ginjal dan hati.

CMRO2 : cerebral metabolic rate for oxygen.
GAS SEVOFLURANE ISOFLURANE HALOTHANE N2O
MAC 1.85 1.15 0.76 104
MAP turunin turunin turunin CO ningkatin atau
resistensi resistensi tidak berubah.
HR dosis > 1.5 MAC Dosis 0.25 MAC -
baru ningkatin HR naik trus
Kontraktilitas
miokardium
Resistensi
vaskular
Indeks Kardiak

Kerja ventrikel VES aritmi ?
kiri
Tekanan a. -
pulmonaris
Tekanan vena -
sentral
KONTRAINDIKASI Interval QT Arteri koroner
memanjang dilatasi -->
coronary steal
RR

Tidal Volume

PaCO2 dosis > 1 MAC
PaCO2 turun
Perubahan toraks 1. Diafragma bergeser ke atas
2. Iga bergerak ke dalam
3. Functional residual capacity turun.
Resistensi jalan
napas sistemik
Pilihan untuk V V
induksi
Iritasi jalan napas - V - -
bikin kejang iritasi aritmia inflasi tr GIT
CBF ningkatin TIK

CMRO2

Semua anestesi inhalan dengan konsentrasi > 1 MAC --> ningkatin TIK!
15

Pasien :
0.5 MAC desflurane atau isoflurane + 50% N2O --> brain relaxation
1 MAC desflurane atau isoflurane, No N20 --> no relaxation!

Semua anestesi inhalan + N2O ningkatin latensi somatosensory evoked potential (LSEP)
Gelombang isoelektrik pada EEF jika dosis 1.5-2.0 MAC.

Relaksasi otot skeletal
ningkatin potensi obat NMBD
Risiko hipertermia malignan meningkat pada halothane.
ningkatin liver injury

Desflurane : metabolisme hepatik paling bagus - minimal ( buat orang obese!)

Anestesi inhalan semua --> vasodilatasi pembuluh darah otak, peningkatan TIK,
KI pd kraniotomi!
16

NEUROMUSCULAR BLOCKING DRUG (NMBD)
NON DEPO : ROCURONIUM ATRACURIUM VECURONIUM
Penggunaan Klinis NMBD NON DEPOL
Masa kerja INTERMEDIATE
Dosis : intubasi 0.6-1.2 0.4-0,5 0.08-0.1
(mg/kgBB)
Dosis infus kontinu - 6-8 1
(mg/kgBB/min)
Rute IV
Onset (min) 1-2 3-5
Durasi (min) 30-60 20-35
Reseptor Kolinergis
Indikasi BLOK NEUROMUSKULAR
Kontraindikasi gx Hati dan Ginjal ASMA gx Hati dan Ginjal
Ekskresi Hati dan Ginjal ester hydrolisis Hati dan Ginjal
hoffman elimination
Reseptor nikotinik di - - -
ganglia otonom
Reseptor muskarinik - - -
di postganglion
kardiak
pelepasan histamin - + -
efek samping prolonged use : gagal hipotensi, pelepasan es ke ginjal minimal
ginjal histamin
antagonis Bisa - Bisa
neostygmin?
Hoffman elimination: degradasi non-enzimatik spontan pada pH & suhu Normal(lgsng di plasma)
Ester hydrolisis : degradasi oleh ester plasma nonspesifik.

Agen NMBD merelaksasi otot skeletal di IGD atau ICU u/bantu ventilasi mekanik
--> memudahkan intubasi trakea Tidak punya efek analgesik atau anestetik!
--> kondisi optimal pembedahan

Reseptor nikotinik asetilkolin ada pada Neuromuscular joint (NMJ)
Impuls dari neuron motorik --> influks CA2+ ke neuron --> pelepasan ligan ACH --> ACH
berikatan dengan reseptor post junctional --> perubahan membran terhadap Na+ dan K+
--> potensial transmembran -90mV --> potenial transmembran -45mV
--> potensial aksi ---> kontraksi otot.
ACh cepat terhidrolasi dalam 15 msec jadi langsung terjadi
repolarisasi dan cegah depol berkepanjangan.
ACh terhidrolasi oleh asetilkolinesterase.
• Presinaptic reseptor :
stimulasi suksnilkolin dan neostigmin
disupresi oleh NMBD non depol.
• Post-junctional reseptor :
Terdiri dr 5 subunit yg dpt beri jalan ion lewat membran
subunit alfa : tempat ACh berikatan 1
subunit alfa : tempat kerja NMBD 3
2
• Extrajunctional reseptor :
ditekan oleh aktivitas neuro
proliferasi meningkat pada otot yang tidak aktif dalam
jangka waktu panjang, sepsis, dan luka bakar.
17

SUKSINILKOLIN : contoh NMBD DEPOL
Paling sering bikin reaksi hipersentivitas.
KI pada luka bakar, trauma masif, denervasi otot, hiperkalemia.
Jika tetap diberikan --> ningkatin hiperkalemia, gagal jantung dan ningkatin TIO.

DEPOL NMBD (SUKSINILKOLIN) NON DEPOL NMBD
Reseptor postjunctional di subunit alfa

Reseptor postjunctional di subunit alfa
kanal terbuka
Kanal tertutup
aliran ion terus

tidak ada aliran ion
prolonged depolarization (phase 1 blockade)
tidak terjadi depolarisasi (phase 2 blockade)
ningkatin K+ 0,1-0,4 mEq/L

NON DEPOL NMBD larut dalam air (hitung dosis pake BB ideal), kelarutan dalam lemak terbatas
NON DEPOL NMBD sulit melewati :
• BBB --> tidak mempengaruhi SSP
• Epitel tubulus renal --> tidak diabsorbsi ginjal
• Epitel GIT --> tidak bisa diabsorbsi per oral
Plasenta --> tidak mempunyai efek ke fetus

Konsentrasi meningkat jika diberikan + antibiotik, aminoglikosida, Lokal Anes, anti aritmia,
dantrolene, magnesium, lithium., tamoxifen (antiestrogen)
Konsentrasi menurun, jika diberikan + kalsium, kortikosteroid, fenitoin dan pd luka bakar.

Antagonis
Neostigmin --> hambat ach esterase --> akumulasi ach di nikotinik dan muskarinik
Jika bimbang, lebih baik mempunyai banyak reseptor yang bebas dari efek obat NMBD
sebanyak mungkin. (dr Pangku tidak suka pemberian reverse)

contoh NMBD long acting : Pancuronium
contoh NMBD short acting : Mivacurium (histamine release meningkat)

EVALUASI recovery NMBD
• Head lift 180 derajat 5 detik • TV = 5 ml/kg
• Hand grip selama 5 detik • VC = 20 ml/kg

18

ANTIEMETIK --> Bekerja untuk mengurangi PONV (post operative naussea and vomitting)
Faktor risiko PONV:
1. Riwayat PONV atau motion sickness 5. tipe bedah (mata,telinga,laparoskopi)
2. wanita 6. Durasi operasi (lama)
3. obat post op dengan opioid 7. obat anestesi intraop : opioid, N2O
4. tidak merokok 8. Distensi gaster (belum puasa)
yang penting dalam pemberian antiemetik : Golongan obat sesuai dan Waktu pemberian.
Trigger muntah dan reseptornya :
1. CTZ (chemoreceptor Trigger Zone) di dasar VENTRIKEL 4th di area postrema
--> Dopamin, 5HT3 serotonin, Neurokinin, Opioid.
2. Rangsangan di vestibular (motion sickness via N8) --> muskarinik, histamin
3. Nervus Vagus (inervasi GIT) 4. Faring dan lain-lain
--> 5HT3 Serotonin 5. Psikogenik
ONDANSETRON OMEPRAZOLE RANITIDINE METOCLOPRAMIDE

Fungsi - antagonis 5HT3
- PPI -Antagonis H2 - Antagonis
dopamin
- blok di CTZ &
- blok final step -Kompetisi
aferen vagus dari produksi dengan reseptor Prokinetik
asam lambung H2 di sel
parietal Meningkatkan
- irreversibel tonus LES
:tunggu sel
parietal Blok CTZ
dibentuk baru
bisa produksi Meningkatkan ACh
H+ lagi.
Dosis - 0.05-0.1 mg/kg - 40 mg IV - 150 mg PO 10 mg IM
- 4mg IV/IM - 30 min
- 30 min sebelum sebelum makan - 50 mg IV
op selesai - sebelum puasa
Onset 30 min 1 jam 1-2 jam 1-3 min
Durasi 24-48 jam 6-8 jam 1-2 jam
Reseptor serotonin 5HT3 H2 Dopamin
Absorpsi GIT Usus kecil
Metabolisme sitokromP450hati Hepar Hepar Hepar
Ekskresi Renal dan Hepar Renal, empedu Renal Renal
Efek samping Sakit kepala Nausea Sakit kepala Ekstrapiramidal
Konstipasi Abdominal pain Konstipasi Distonia
Diare Konstipasi diare Parkinsonian
Diare Nyeri otot
Caution turunkan dosis Pregnancy turunin dosis hati hati pada
pada disfungsi safety (C) pada disfungsi pasien CHF, HT.
hepar hepar, renal
jika > 12 mggu
KI: ASMA tadive dyskinesia
Drug Dexamethasone Antagonis H2 Antasida,
interaction meningkatkan turunin turunin absorb
efektivitas efektivitas PPI ranitidin

notes antagonis 5HT3 dosis ningkat paling efektif
u/anak. dosis malam
19

REGIONAL ANESTHESIA
20

SPINAL EPIDURAL
Injeksi obat anestesi lokal di CSF Injeksi anestetik lokal pada area
(ruang subarakhnoid / intratechal) kanalis vertebralis , di luar dural sac.
Lokasi : area lumbal di bawah Lokasi : Various level along neuraxis
terminasi spinal cord
ADVANTAGES ADVANTAGES
Waktu yang dibutuhkan singkat (to Risiko postdural puncture headache
perform) lebih kecil (tp kalau salah, jarum besar
PDPH meningkat)
merasa tidak nyaman sebentar saja Insidensi hipotensi lebih kecil (kalau
saat pemasangan tidak ditambah dengan epinefrin)
anestesi lokal lebih sedikit Dapat memperpanjang atau
memperluas anestesi lewat kateter.
Onset lebih cepat bisa pilih katater epidural untuk
analgetik post-op
Anestesi senorik dan motorik dengan dapat blok sensoris segmental
kualitas lebih baik (intense)
less pain saat pembedahan posisi jarum bikin lebih gampang jika
mau dititrasi
SPINAL greater control of anesthesia
Bkin vasodilatasi perifer --> hipotensi -
-> kasih compensatory fluid 5-10
ml/kg
Kalo SC kurang lebih 500 cc kristaloid
kalo KET langsung koloid

Kontraindikasi
Absolut : keinginan pasien
Meningkatkan risiko anestesi regional :
1. Hipovolemia
2. Peningkatan TIK
3. Koagulopati (trombositopenia)
4. Sepsis
5. Infeksi kulit di tempat penusukan
6. Penyakit neurologis sebelumnya ada

DISADVANTAGES:
• Kadang gagal bikin tingkat anestesi yang adekuat
• blok sistem simpatis --> hipotensi

BLOK SENSORIK TIPE PEMBEDAHAN
S2-S5 Hemoroidektomi
L2-L3 (lutut) Operasi foot (telapak kaki)
L1-L3 (ligamen inguinal Operasi ekstremitas bawah
T10 (umbilikus) Hip surgery, TURP, partus per vaginam
T6-T7 (proc. xiphoideus) Operas lower abdomen, appendektomi
T4 (nipple) Operasi upper abdomen, Sectio Caesarea

21

22

23

24

25

FLUID
1 Maintenance ( 4:2:1) selama op --> ... cc/jam
10 kg pertama (x) 4 cc
10 kg kedua (x) 2 cc
sisanya (x) 1 cc
TOTAL --> infus makro 15-20 tetes, mikro 40 tetes.

2 Defisit --> ganti cairan yang hilang selama puasa
misal puasa 6 jam = 6 jam x cairan maintenance.
--> 50% diberikan jam 1st operasi
--> 50% diberikan jam 2nd operasi

3 Compensatory (venodilation and cardiac depression)
Kompensasi untuk efek hipotensi dan anestesi IV dan spinal
(efek hipotensi paling besar pada spinal)

Jadi loading cairan kristaloid perinduksi
Cairan 5-7 cc/kg untuk GA, cairan 10 cc/kg untuk SPINAL.

4 Blood Loss --> tergantung beratnya tindakan bedah.
3 ml NaCl0.9% @ 1 cc blood loss / koloid 1 cc @ cc blood loss.
Mild = 3 cc/kg --> sirkumsisi
Moderate = 5 cc/kg --> hernia, laparoskopi
Severe = 7 cc/kg --> laparotomi, SC, fraktur tulang besar.
Allowable blood loss =
(Ht saat ini - Ht batas bawah) / Ht saat ini x EBV [x 3 (jika kristaloid) atau 1 (koloid)]
EBV = konstanta x BB, cewe 65 cc/kg, Cowo 75 cc/kg.

5 Third Space Loss --> udah sering tidak diperhitungkan.
Kristaloid sesuai insisi surgikal dan exposure (4-6 ml/kg/hr u/bowel resection)
5 ml/kg/hr --> 3 jam pertama, berikutnya 3 ml/kg/hr.

RESTRICTIVE FLUID MANAGEMENT.
1 Pergantian blood loss "ml per ml" dengan koloid.
2 Tidak perlu ganti 3rd space loss/urine output.--> 0!
3 Jangan loading cairan sebelum epidural analgesia yang dipake pada GA.
4 Pemberian bolus koail.loid pada pasien dengan tanda tanda hipovolemia.
5 Jika post op BB pasien naik >= 1 kg ---> DIURETIK.

26

27

LIBERAL RESTRICTIVE
1. Deficit (rumus 4-2-1 x lama NPO) 1. Deficit cm ganti pake kristaloid 500ml
2. Maintenance (4-2-1 x lama op) 2. Maintenance (4-2-1 x BB x lama op)
3. CVE (4-7ml x BB masuk jam pertama) 3. CVE cuma dikasih kalo regional anestesi
4.blood loss (3x kristaloid @ ml darah) 4. Perdarahan ganti koloid 1:1
5.third space (4-6 ml x BB) 5. Third space ga diganti
Kalo pasien ada kenaikan BB 1 kg post op
--> kasi diuretik furosemide 1 mg/kgBB

Makroburet : 1 cc = 20 tetes Mikro : 1cc = 60 tetes
Osutka : 1 cc = 15 tetes
Terumo : 1 cc = 20 tetes
28

BLOOD THERAPY
Didasarkan pada :
• Monitoring blood loss
Paling gampng visual estimation --> sponges, drapes, suction.
• Monitoring perfusi dan oksigenasi organ vital
Tekanan darah, HR, UO, EKG, SaO2.
Tachycardia --> insensitive apalagi yg anestesi volatile.
• Monitoring indikator transfusi (terutama konsentrasi Hb)
> 10 mg/dl --> gak usah dan jarang
6-10mg/dl --> risiko komplikasi?? ( CAD, Chronic Lung disease)

1. PRC Packed Red Cell (tanpa faktor I, V, VIII banding wholeblood)
1 PRC (250-300 ml dengan 70%-80% HT) --> naikin 1 g/dl
Pemberiannya + kristaloid 50-100 ml saline.
Hypotonic glucose --> hemolysis
Calcium (di RL) --> Clotting.
Pemberian pada : Acute blood loss (1500-2000 ml)
Komplikasi : citrate intoxication.
2. Platelet
--> untuk thrombocytopenia tanpa kepentingan infus komponen darah lain.
Berikan pada : Platelet > 50.000 cells/mm3
Komplikasi : sensitisasi reaksi karena antigen leukosit manusia., infeksi
3. FFP Fresh Frozen Plasma
= porsi cairan yang diambil pada single unit whole blood yang beku dalam
pengambilan 6 jam.
Indikasi FFP :
- Gak penting kecuali PT atau PTT min 1.5 x lebih panjang dibanging normal.
- Urgent reversal dari warfarin dan resistensi heparin.
4. Cyroprecipitate
Untuk hemophillia A yang tidak responsif dengan desmopressin.

29

MINUTE VENTILATION [MV]
MV = Volume tidal x RR
c/o = ( BB x 6-10cc/kg) x (12-20x/min)
BB 50kg,RR 20x/m = (50 x 8) x 20 = 8000 cc - 8 liter.
GAS : 02 -- 50% = 4 liter
Volatile : 50% = 4 liter : N2O 25% = 2 liter
Sevo 25% = 2 liter (min)

- Kalo anak-anak total MV dikali 2, karena sistem pernapasan pake jackson reese.
- Repiratory drive anak masih jelek, otot nafas masih belum sekuat dewasa
- cegah rebreathing.
HIGH FLOW --> agar tidak ada dead space (CO2 terkumpul) dan tidak rebreathing
--> soalnya jackson reese tidak punya absorbent.

KI - LMA :
a. Abses Faring
b. Obstruksi faring
c. Full stomach : c/o: hamil, hiatus hernia
d. Penurunan compliance paru. c/o: restriksi jalan nafas, laparoskopi
e. Bronkospasme.

SISTEM Reservoir bag Rebreathing Netralisasi Valve Flow rate
Semiopen + - - 1 high (2xMV
Mapleson F dws)
JacksonReese
Semiclosed + partial + 3 Moderate
circle

*MAPLESON F (JACKSONREESE)
Flow = high (2-3x minute ventilation untuk cegah rebreathing)
Clinical use:
a. ideal untuk pediatric anesthesia, karena min deadspace & resistance.
b. bisa controlled/spontaneous
c. murah, ringan, mudah direposisi.
d. polusi udara oleh gas anestesi sedikit.
Kekurangan:
• Perlu high flow
• barotrauma
• lack of humidification.
30

SHIVERING

ANESTESI GA & SPINAL
VASODILATASI
GA SPINAL
Menurunkan
thermoregulatory set point
Menurunkan core temp

saat vasodilatasi thermoregulatory set
point tidak terhambat
karena blok hanya
regional
Tidak ada kompensasi
selama intraop
Anestesi turun, sadar.

Thermoregulatory set point normal lagi
VASOKONTRIKSI
SHIVERING
31

32

DIABETES MELITUS
elektif --> Euglikemi = <150 mg/dl
Cito --> pertahankan GDS <180mg/dl
Soalnya kalo > 180mg/dl bikin diuresis osmotik.

Perioperatif pake insulin intermediate (NPH - Neutral protamine hagedorn)
Rumus 1 : 0.1 unit / kg / jam (syringe pump)
Rumus 2 : GDS SKRNG / 150 = ... x unit insulin /jam (di syringe pump)

Metformin (Biguanide), Glibendamide (sulfonilurea) --> harus stop 48 jam sblum op.
Dosis insulin pagi tetap diberikan 1/2 dosis sebelum op.

Saat pemberian insulin IV akan bikin glukosa darah masuk ke dalam sel, jadi terkesan
hipoglik.
Liver merespon hipoglikemia dan akan bkin glukoneogenesis
--> diikuti dengan pembuatan badan keton--> KETOASIDOSIS.
Jadi untuk pencegahan :
Berbarengan dengan insulin kasih juga glukosa D5W, D51/2NS, D40, dll
[D5 NS = 1,5 cc/kg/jam]
Jika pasien cito dan gatau unit insulin biasanya :
--> berikan bolus subkutan insulin regular/rapid yg akan nurunin
1 unit = turunin 25-30 mg/dl GDS.

Kejelekan dari hiperglikemia :
a. Hiperosmolaritas
b. Risiko infeksi lebih besar
c. Luka susah sembuh

INFUS --> dewasa : makroburet 15-20 tetes / cc.
--> Anak-anak : mikroburet 40 tetes/cc.

Kalo kasus Cito --> perdarahan banyak meningkat --> SHOCK!
E. pasang IV line langsung sekaligus 2.
F. Tangan kiri venocath 18G --> dihubung ke set tranfusi --> u/loading.
G. Tangan kanan venocath 20G --> dihubung ke makroburet untuk beri cairan
maintenance.
H. Pas intraop pasang manset TD di lengan kanan (infus kecil)
33

OBSTETRIC
34

OBSTETRIC
Physiologic Changes
1. Perubahan aktivitas hormon
2. Perubahan biokimia yang berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan metabolik dari
perkembangan fetus, plasenta dan uterus.
3. Efek mekanik karena uterus yang membesar.

Kardiovaskular changes - Bisa dengar S3,S4
1. Peningkatan volume cairan intravaskular
- Mulai dari trimester 1 krn RAA system
--> sodium absorption and water retention
- Plasma volume meningkat 45%, eritrosit 20%
--> anemia relatif
- Albumin turun 25% dari total protein 10%
- Tekanan osmotik koloid turun 27-22mmHg
- Hb biasanya pada 11 g/dl atau lebih besar.
tapi tidak ganggu delivery O2
- Peningkatan volume --> seimbangi blood loss.
- Leukositosis normal (>10.000-13.000)
- Konsentrasi plasma protein menurun (efek
dilusional dr cairan intravas)
- faktor I, VII, IX, X, XII --> naik.
faktor XI, XIII, antithrombin III -> turun -->
penurunan 20% PT dan PTT.
- Platelet normal / slightly decreased (10%) karena diluted
2. Peningkatan Cardiac Output (CO)
- CO ningkat --> wk 10 -->10%, 3rd trimester --> 40%-50%
e.c autotranfusion dari uterine contraction
- Paling besar --> 80% --> post partum risk ps dgncardiac disease.
3. Penurunan tahanan vaskular sistemik
--> tekanan darah turun. (5-15% minggu ke 20)
4. Adanya kompresi aortacaval tulang belakang (Supine Hypotension)
--> menurunkan preload, CO dan tekanan darah.
"Supine hypotension syndrome" --> hypotension in supine position --> Lateral aja!
+ diaphoresis, mual, muntah dan perubahan serebral

Perubahan sistem pernapasan
• Upper airway
Pembengkakan dari mucosal lining & peningkatan kerapuhan jaringan.
--> risiko obstruksi dari edema dan perdarahan jaringan
--> pilih ETT lebih kecil (6-6.5 mm)
• Minute ventilation --> meningkat 50% (trimester 1)
Tidal volume meningkat, RR meningkat
MV meningkat krn peningkatan sirk. Progesteron dan pembentukan CO2 --> stimulus MV
• Oksigenasi arterial --> dinaikin dengan posisi lateral
oxygen consumption--> meningkat 20%, P50 meningkat --> pengikatan O2 lebih baik.
Pain of labor --> hyperventilation --> dikurangin dengan teknik neuraxial.
• Volume paru (O2 consumption & Metabolic rate)
Pembesaran uterus --> diafragma tertekan ke atas - -> FRC turun 20%
Increased MV + Decresed FRC --> faster rate (perubahan MAC)
Inhale 100% O2 3 menit atau 4 VC 100% O2 30 sec --> sebelum intub
35

36

GIT Changes
• Setelah midgestasi, induksi GA pada wanita hamil ningkatin regurgitasi, aspirasi gastric contents
dan perkembangan acid pneumonitis.
• Lambung dan pyloris bergeser ke cephalad karena gravid uterus --> turunin otot LES
progesteron dan estrogen tinggi --> turunin LES lagi
• Gastrin (dari plasenta)--> naikin sekresi ion hidrogen gastric --> nurunin pH
• Increased gastric pressure + pH turun --> risk acid reflux --> esophagitis (heartburn) naik
• Gastric emptying menurun dengan onset labor, nyeri, anxietas, opioid dan gastric content
tapi gastric emptying tidak memanjang sebelum labor.
Epidural analgesia dengan Local anesthesia sendiri -> tidak delay gastric emptying
epidural bolus fentanyl --> memperlambat gastric emptying.
• Untuk nurunin risiko aspirasi dari gastric content saat induksi
--> antasid, RSI + cricoid pressure dan ETT pada wanita hamil midgestasi.
antasid (sodium citrate 30 ml) sebelum induksi, metoclopramide nurunin gastric volume 15 min,
tapi opioid turunin kerja si metoclopramide jga.
• H2 antagonist naikin pH gastric fluid 1 jam setelah pemberian
• H2 antagonist + antasid >lebih baik > daripada antasid sendiri.
• Sbelum prosedur op sc, postpartum tubal ligation--> antasid, H2 antagonist, metoclopramide

Hepatic and biliary changes
• Blood flow ke hati tidak berubah dengan kehamilan
• Marker liver function AST, ALT, bilirubin meningkat ke batas atas pada kehamilan normal.
• Konsentrasi protein plasma menurun, albumin yang turun --> meningkatkan free blood level dari
obat yang ngikat protein --> prolonged effect
• Plasma cholinesterase menurun 25-30% dari minggu gestasi ke 10-6 minggu post partum.
• Risk penyakit gallbladder meningkat dengan gallbladder emptying tidak komplit dan perubahan
komposisi empedu. --> cholecystectomy

Renal changes
• Renal blood flow dan filtrasi glomerular meningkat 50-60% pada bulan ke 3 kehamilan dan tetap
meningkat sampai bulan 3 post partum.
• Clearance creatinine, urea, uric acid --> meningkat saat kehamilan dan
batasan lab atas untuk BUN dan serum kreatinin menurun 50% pada wanita hamil
• Tingkat protein urin dan glukosa meningkat krn penurunan renal tubular resorption capacity.
• Batasan atas urin 24 jam = 300 mg protein dan 10 gram glukosa.

Neurologic changes
• Wanita hamil --> lebih sensitif pada anestesi inhaled dan local.
• Mereka punya MAC untuk inhaled anestesi yang menurun 28% pada trimester-1.
--> belum jelas tapi mungkin karena progesterone.
• EEG --> Kerja sevo sama aja pada wanita hamil atau tidak.
• Neuraxial blockade spinal/epidural-->dosis yang lebih kecil dibandingkan non pregnant.
• Epidural vein membengkak --> turunin besar epidural space & volume CSF di subarachnoid.
• CSF pressure tidak meningkat dengan kehamilan sampai lahir
pas labor --> karena kontraksi urin dan pushing.
• Walaupun penurunan volume dari space bkin spread dari lokal anestesi --> dosis turun trimester
pertama, sebelum kompresi aortavacal atau mekanisme yang karena tekanan, karena increased
nerve sensitivity.

37

UTEROPLASENTAL FISIOLOGI
Plasenta terbentuk dari jaringan maternal dan fetal --> sistem sirkulasi.
Plasenta --> basal dan chorionic plate yang dipisahkan intervillous space.
Maternal blood lewat plasenta o/ arterin uterine & masuk intervillus space via spiral arteries
Fetal blood masuk plasenta via 2 arteri umbilikal yg bentuk kapiler umb nyebrangi chorionic villi.
Setelah pertukaran plasenta, darah yang kaya akan nutrisi dan bebas ampas dikembalikan
dari plasenta ke fetus melalui single umbilical vein.

Uterine blood flow (UBF)
Naik secara progresif selama kehamilan dari 100 mL/min--> 700 mL/min.
80% UBF perfusi ke intervillous space (plasenta) dan sisanya perfusi ke myometrium.
UBF punya autoregulasi dan vaskulatur yang minimal yang dilasi saat kehamilan.
UBF & MBF bergantung CO maternal, uterine perfusion pressure & uterine vascular resistance.

Turunnya tekanan perfusi --> hipotensi maternal
sekunder karena hipovolemia, kompresi aortacaval, blokade simpatis atau anestesi neuraxial.
Meningkatnya tekanan vena uterin dapat menurunkan perfusi uterine.
posisi supine + vena caval compression, kontraksi uterin, kontraksi abdominal (valsava) saat pushing.

Hipokapnia (PaCO2 <20 mmHg) juga berhubungan dengan hiperventilasi
karena labor pain dapat menurunkan UBF yang menyebabkan bayi hipoksemia dan asidosis.

Neuraxial blockade --> tidak rubah UBF selama tidak ada maternal hypotension.

Katekolamin maternal endogen & vasopressor eksogen dapat meningkatkan resistensi arteri uterin
dan menurunkan blood flow bergantung pada kelas dan jumlah yang diberikan.
alfa adrenergic vasopressor (methoxamine dan metaraminol) --> ningkatin uterine vascular resistance
dan nurunin UBF.

Ephedrine tidak nurunin UBF karena ningkatin tekanan darah.
Epherdrine--> vasopressor pilihan saat hipotensi karena neuraxial anesthesia pada wanita hamil.

Phenylephrine --> efektif untuk hipotensi dan less fetal accident daripada ephedrine.

38

PLACENTAL EXCHANGE
Oxygen transfer
O2 dari ibu ke fetus bergantung pada beberapa faktor :
• Ratio of maternal to fetal placental blood flow,
• O2 partial pressure fradient between the two ciculations,
• Diffusion capacity of the placenta,
• Respective maternal and fetal Hb concentrations dan afinitas O2, dan
• Status asam basa dari darah fetal dan maternal (Bohr effect)
O2 delivery ke fetus --> fetal oxyhemoglobin dissociation curve -- left shifted (O2 afinitias naik)
dan maternal oxyhemoglobin dossication curve right shifted (afinitas O2 turun)
Fetal PaO2 normal 40mmHg, tidak lebih dari 60 mmHg walaupun ibu 100% O2.

Drug transfer.
Obat dan substance dengan lebih kecil dari 1000 dalton --> difusi
Difusi bergantung pada :
• maternal to fetal concentration gradients,
• maternal protein binding,
• molecular weight of the substance,
• lipid solubility, dan
• derajat ionisasi substance itu.
Konsentrasi obat pada darah maternal --> berapa banyak obat yang sampe ke fetus.

Non depol NMBD (high molecular weight - poor lipid solubility)--> limited to cross placenta.
Succinylcholine (low molecular weight, highly ionized) --> tidak cross, kecuali jmlh besar.
--> jadi kalo dikasih saat GA untuk SC, fetus tidak paralyzed.
Heparin dan glycopyrrolate --> minimal placenta transfer karena highly charged.

Volatile anesthetic, benzo, local anesthetic dan opioid (low molecular weight)
bisa cross BBB --> bisa cross Placenta.

Darah fetal lebih asam daripada maternal, dan pH rendah ini --> kondisi baik untuk obat yang lemah
seperti local anestesi dan opioid nyebrang dari nonionized --> jadi ionized di sirk fetal.
newly ionized molecular --> lebih resistance to diffusion -->gak bisa nyebrang balik ke maternal
--> obatnya bisa akumulasi di sirk. fetal dan mencapai tingkat yang lebih tinggi drpd maternal blood.
(ION TRAPPING)
Level yang tinggi --> decrease neonatal muscular tone
Extremely high --> fetal effects: bradycardia,ventricular arrhytmias, acidosis, severe cardiac depression.

Fetal circulation and Physiology
Volume darah fetal meningkat saat gestasi --> 2/3 dari volume darah fetal placental pada placenta.
Trimester 2 dan 3 --> fetal blood volume : 120-160 ml/kg dari bb fetal. (normalnya 0,5L)
Liver function belom mature, faktor koagulasi disintesis independent dari sikrulasi maternal.
Konsentrasi serum naik dgn faktor ini mengikat dengan umur gestasi dan tidak menyebrang plasenta.
Meskipun demikian fetal clot formation (respon dari lukanya jaringan) menurun dibanding dewasa.

Anatomi fetal circulation bantu kurangi paparan obat konsentrasi tinggi pada umbillical venous blood.
Enzym fetal lebih rendah.

Obat yang masuk ke fetal inferior vena cava lewat ductus venosus
--> didilusi oleh darah yang bebas obat kembali dari tungkai bawah fetal dan pelvic viscera.
--> turunin konsentrasi obat plasma fetal dibandingkan dengan konsentrasi maternal.
39

LABOR PROGRESS
Labor dimulai dengan kontraksi uterine repetitif --> dilasi cervix.
Normalnya preparation beberapa jam-hari --> inflammatory process mediated by cellular infiltration
dan release dari sitokin lokal --> softening cervix.
Kontraksi uterin --> dilasi cervical progresif dan effacement.
Kalo labor tidak spontan --> indikasi farmakologis.

Labor proses berkelanjutan yang dibagi menjadi 3 stage.
Stage 1 --> perubahan cervix uterine dari tube tebal tertutup menjadi terbuka sekitar 10 cm
sehingga fetus dapat lewat, Stage ini dibagi lagi menjadi fase laten (slow) dan aktif (rapid).
Stage 2 --> mulai ketika cervix udah sepenuhnya dilasi dan diakhiri dengan lahirnya fetus.
Stage 3 --> delivery dari placenta.

Abnormal--> abnormal slow latent labor/arrest in the active phase/arrest dari descent (stage 2 fail)
Dystocia --> abnormal labor dpt menyebakan kontraksi uterine inadekuat,
mismatch fetal dan pelvic size, abnormal fetal position.
Multiparity --> faster labor.

Beta 2 adrenergic dan oxytocin receptor --> mediating labor progress.
abnormal poor response dari intrinsik atau ekstrinsik oxytocin --> abnormal contractility.
Abnormal strong respone to beta 2 adrenergic agonis dan katekolamin --> inhibit contractility.

Epidural analgesia --> slow labor progress --> ?
Neuraxial anestehsia --> tidak pengaruhi first stage atau meningkatnya risiko dari SC dan epidural
analgesia pada awal labor tidak ningkatin risiko SC.

0.25% dan 1% bupivacaine --> no difference.

Neuraxial anesthesia --> modest prolongation dari stage 2 15 menit, karena maternal delivery dari
fetus butuh partisipasi dari otot abdominal dan pelvic.
dosis anestesi lokal dapat diturunkan pada second stage.

40

LABOR ANALGESIA
Nyeri hebat --> dirasakan wanita hamil sebelum stage 2 atau kontraksi pertama.
--> genetik, pelvic size and shape, fetal presentation dan kontraksinya terpotong.

Nonpharmalogical labor pain management
Akupuntur --> post op setelah SC, tapi tidak seefektik analgesik saat labor.
Massage --> reduction in pain and anxiety saat first stage.
Hypnosis
Breathing technique by Lamaze, leboyer, dll.

Considerations for pharmacologic treatment of pain in labor.
Systmic medications. --> tidak pakai meperidine atau morphine --> lower APGAR + prolonged.
Fentanyl dan Remifentanyl --> shorter! dan tidak ada metabolit aktif --> APGAR normal,
dosis fentanyl 50-100 mcg/hr.
Perhatikan respiratory depression dengan pemberian (remi)fentanyl.

Inhaled Analgesia
Volatile anesthetics --> SIDE EFFECTS : neonatal depression dan Maternal gastric aspiration.
Aspirasi --> kurangi stomac content --> restrict intake, antasid, improve teknik induksi.
Volatile anesthethic tidak dipake lagi untuk labor! tapi N2O masih pake.

Neuraxial Analgesia --> most reliable dan effective! Tidak rubah rate of SC dan Apgar
Epidural --> superior analgesia, tapi mahal dan prolonged second stage.

EPIDURAL --> most commonly setelah pasang catheter antara L2-3 & L4-5
Initial dosing --> tidak di recommend --> bisa intravascular placement dan rapid onset toxic
(seizure, arrhytmias, cardiovascular collapse).
harus test dosing dengan dosis local anesthetic yang tidak harmful kalo diinjeksi intravask tapi
induksi perubahan sensorium, dizziness, sensasi buzzing telinga, numbness di bibir.
Dosis testing ini untuk numbness dan motor block tungkai bawah, aman buat spinal dan epidural.
test dose : epinephrine, kalo intravascular --> slight tachycardia.
2,3 ml Lidocaine 1,5% + 1:200 epi --> 100% // kalo NS doang 79%

Intrathecal dan combined spinal epidural analgesia
--> bagusan combined, karena kalo misalnya efek dari intrathecal (spinal) hilang, masih bisa
dimaintain dengan epidural infusion.
tapi intrathecal (spinal) sendirian aja juga useful untuk durasi dari labor yang dapat diestimasi.
Sebagai contoh, multiparous parturient , 2 nd stage labor --> analgesik
opioid combined dosis kecil lokal anestesia.
Kalo epidural combined sama intrathecal, epiduralnya gak usah dikasih loading.

Neuraxial analgesic medications
--> perfectnya excellent analgesia with no motor blockade/ maternal-fetal efect.
paling sering pake bupivacaine dan ropivacaine karena ratio sensory to motor blockade lebih
besar dibandingkan lidocaine.
Epidural lidocaine --> surgical anesthesia daripada labor analgesia.
Bupi --> risiko neurologic symptoms dan cauda equina syndrom lebih kecil.

41

Adjuvant
Fentanyl 1-2 microgram/ml atau sufentanil 0.1-0.5 microgram/ml
--> turunin dosis anestesi lokal dengan hubungan penurunan motor blockade, preserved analgesia
dan maternal satisfication meningkat.
Es --> itching aja.

Epinephrine --> non selective adrenergic agonist activating alpha 1, 2 beta 1,2 adrenergic.
aktivasi alpha 1 --> vasokontriksi dan delay vascular uptake local anesthetic dan opioid.
aktivasi alpha 2--> additional analgesia!
Dosis didilusi dengan 1:400.000 - 1:800.000

Neostigmine turunin defradasi dari synaptic epinephrine dan punya efek serupa dengan low dose
epinephrine. Intrathecal neostifmine --> mual muntah, tidak untung banyak dibanding epi.

Clonidine --> selective alpha 2 adrenergic antagonist --> analgesia yang bagus
TAPI FDA --> tidak recommended buat obstetrical, postpartum, periop pain management karena bisa
hemodynamic instability (hipotensi, bradikardia)

Komplikasi
PDPH --> bergantung sama size sama shape dari tip jarum spinal.
Leak CSF --> vascular hyperemia, migraine, traction on pain sensitive fibers.
25-29 gauge --> less than 1% incidence
epidural cath --> 17/18 gauge blunt tipped needle --> 30-80% incidence.
treat pake drug buat migraine (caffeine bisa)
tapi untuk penyembuhanya bergantung dengan penyembuhan dura.

Infeksi jarang --> aseptik
Epidural hematoma jarang --> normal platelet dan coagulation factors
Direct nerve damage jarang --> karena ditusuk bawah level conus medularis.
Epidural--> increased maternal temperatur krn intense metabolic activity.

ANESTHESIA CONSIDERATIONS FOR OPERATIVE DELIVERY
Low dose epidural analgesia atau second stage spinal.
epi cath dengan 5-10ml 1-2% lidocaine.
42

ANESTESI FOR CESAREAN DELIVERY
Maternal risk and considerations.
GA --> increased risk for mortality dari aspirasi dan failed intubation, ventilasi inadekuat.
Epidural atau spinal --> minim anesthetic exposure to neonatal, ibu bisa lihat anak baru lahir.

all pregnant women --> preop evalation and anethetic plan
ASA --> kasih antasid, H2 angatonis, dan atau metoklopramid.
Faktor : Kondisi fetal, urgency delivery, komobriditas maternal, ada epidural catheter,
konsidersi, maternal wishes

SPINAL
kalo belompasang catheter epidural, sering dipake udah non emergent SC.
Lebih cepat dan lebih aman untuk dipassang, kondisi operasi adekuat dalam waktu yang lebih
pendek, denser block, lebih murah dan sering tidak gagal (<1% failure rate)

hipotensinya lebih besar.
Dapat dikurangi dengan pemberian kristaloid atau koloid setelah anestesi spinal.
Ephedrine -->pilihan vasopressor untuk hipotensi.
Phenylepherine bolus atau IV efektif kurangin hipotensi, juga lebih sedikit yang ke fetus.

Spinal anestesi --> aman untuk preeklamsi.
Hyperbaric bupivacaine 10-15 mg biasanya digunakan untuk block T4.
Adjuvantnya bisa diberikan fentany, sufentanyl dan epinephrine u/ meningatkan kualitas
blok.

EPIDURAL
Kalo udah ada epidural catherter --> bagus.
Dapat titrasi lokal anestesi untuk block tinggi yang proper dan menyediakan tambahan
pemberian anestesi lokal --> tapi butuh waktu.
Bisa digunakan untuk urgent situation.
Beberapa anestesi lokal dapat diberikan jia tidak butuh rapid onset dengan volume anestesi
lokal berkisar antara 10-20 ml.
Kualitas block dapat ditingkatkan dengan pemberian epinephrine 1:200.000, fentanyl 50-100
mcg, atau sufentanil 10-20 microgram.
Clonidine 50-100 microgram dapat juga diberikan asal bisa seimbangin efek samping
hipotensi dan bradikardianya.
Epidural morphine 3-5 mg untuk improve post operative pain.

Combined spinal epidural anesthesia.
--> gabunging 2 keuntungannya. Rapid onset dengan dense block juga block time atau tinggi
yang dapat diperpanjang dengan epidural cathetetr.
kerugiannya --> untested catheter --> misplaced atau non functioning.
43

44

GENERAL ANESTHESIA --> pada keadaan emergent
(fetal bradycardia, maternal hemorrhage atau koagulopathy, uterine rupture, maternal trauma)
--> controlled airway, controlled ventilation, improved hemodynamic stability dibanding neuraxial.
Jika ETT fail --> LMA (lebih gampang walaupun tidak selametin dari aspirasi)

Induksi
Sodium thiopental 4-6 mg/kg
Propofol --> most common, induce unconsicousness 45 seconds (cepat)
sodium thiopental dan propofol --> hipotensi dan umbilical artery to umbilcal vein ratio = 0.7.
Propofol tidak pengaruhin Apgar score, dengan induksi 2,5 mg/kg. tapi kalo repeated dan dosis
besar bisa bikin newborn depression. (9mg/kg)

Etomidat --> quick acting rapid hydrolysis. minimal effect maternal hemodynamic, tapi sering mual
dan muntah, juga risiko kejang pada pasien. --> induciton dose 0,3 mg/kg.

Ketamin inhibits NMDA reseptor --> analgesik, amnestic, hypnotic, minim resp depression
(induction dose 1-1,5 mg/kg)
inhibits reuptake norepinephrine --> maintain TD, HR, CO --cocok ibu untuk ibu hamil yang
hemodinamiknya terganttu karena perdarahan.
Tidak ada neonatal depression.
Larger dose --> ningkatin uterine tone, turunin perfusi uterine arterial dan turunin seizure treshild.

Smaller dose for analgesik (<0.25 mg/kg)
ES : halusinasi, tapi bisa ditanganin dengan benzodiazepin.

Muscle Relaxant.
Uterine muscle tone tidak dipengaruhi sama muscle relaxant, dan poorlu transfered ke fetus.
Succinylcholine (1-1,5 mg/kg /IV) rapid onset short duration, karena highly ionized dan poor lipid
jadi tidak nyebrang ke plasenta. kecuali dosis besar (2-3 mg/kg). High maternal dose (10mg/kg) -->
neonatal muscular blockade.

Alternatif --> rocuronium 0.9-0.12 mg/kg.
--> bisa di reverse jga dengan sugammadex (12-16 mg/kg)
rocuronium juga tidak nyebrang ke sirkulasi fetal, kecuali dosis besar dalam waktu yang lama.

Dalam pemberian magnesium sulfate, potensiasi yang berbeda dapat terjadi karena efek dari non
depol agent, dengan prolonged recovery time.
choice dan dosing dari non depol muscular block harus melihat interaksi dari magnesium sulfat dan
risiko potensial untuk muscle weakness yang dihasilkan dari neuromuscular block pada RR atau post
anesthesia care unit.

Maintenance dari GA
Setelah induksi, biasanya dimaintain dengan volatile anesthetic agent dengan atau tanpa N2O.
Walaupun MAC --> prevent movement karena stimulus nyeri.
Volatile anesthetics -->highly lipid soluble, low molecular weight -->readily transfered to fetus.

Postdelivery, opioid, propofol, benzo atau kombinasi --> diberikan dgn anestesi halogen 0.5 MAC.
Penggunaan anestesi volatil pada konsentrasi yang lebih tinggi dapat meningkatkan blood loss
karena uterine atony (anestesi volatile = uterine muscle relaxant)
Konsentrasi yang besar dan lama dpt ngaruh ke bayi : neonatal flaccidity, cardiorespiratory
depression, decreased tone.

45

Komorbiditas Maternal
HIPERTENSI, WHO --> HTN --> leading cause of death, 16% mortality.

Gestational hypertension = SBP >140, DBP >90 after 20 weeks of gestation, pada pasien yang
dulunya normotensive tanpa adanya proteinuria.
Preeclampsia = SBP >140, DBP >90 after 20 weeks of gestation, dengan adanya proteinuria.
Preeclampsia --> urine protein >300 mg/day. atau protein/creatinine ration:0,3.
Severe features of preeclampsia = SBP >160, DBP >110 dgn dua kejadian berbeda dipisahkan min
4 jam ketika sedang bed rest, thrombositpenia, impaired liver function dengan konsentrasi enzym
hati 2 x lipat, RUQ pain, progressive renal insuffiency dengan serum creatinine >1.1 mg/dk atau
double, pulmonary edema dan onset baru gangguan serebral atau penglihatan.

HELLP (hemolysis, increased liver enzymes, low platelet count)--> preeclampsia ass w/HELLP.

Eclampsia = preeclampsia + seizures.

Insidensi preeclampsia meningkat dengan adanya peningkatan umur maternal, obestias, risk for
eclampsia, dan menggunakan prophylactic magnesium.

Wanita hamil yang pnya preeclampsia sebelum 34 minggu gestasi punya CO lebih rendah dan
vascular resistance yang lebih tinggi yang akan terjadi nanti, dengan penyakit yang lebih tidak berat
dibandingkan dengan minggu ke 20 gestasi.

Pasien preeclampsia high risk untuk perdarahan serebral, pulmonary edema, dan coagulopathy.
Menurut guideline, SBP >160 mmHG untuk prevensi dari perdarahan intraseberal.
Initial treatment --> labetalol, hydralazine
Peningkatan airway edema --> susah intub dan post partum atony karena magnsium sulfat.
Methylergonovine (methergine) harus digunakan dengan hati hati karena dapat menyebabkan krisis
hipertensif.

Wanita dengan diagnosis preeklampsia harus dicek platelet count sebelum RA atau lepas epidural
catheter.
Psien dengan preeclampsia erat harus dicek coagulation studies : PT dengan NR dan APTT sebelum
neuraxial anesthesia.
Coagulopathy --> kontraindikasi untuk RA --> bisa spinal hematoma.

KOAGULOPATI
Thrombocytopenia --> komplikasi 10% kehamilan, bisa sudah ada atau karena kehamilan.
Normalnya platelet count turun 10%.
untuk naikin platelet count --> glucocorticoid dan IV immunoglobulin (beberapa hari)
Epidural catheter dengan platelet > 100.000/mm3 safe // <50.000--> tidak safe

Wanita dengan von Willebrand disease --> risiko untuk bleeding inpartum dan postpartum.
--> prophylactic treatment dengan Von Willebrand Factors kurang dari 50 IU/dl

OBESITAS
BMI > 30 kg/m2 dan metabolic syndrome pada pregnancy --> ningkatnya preeklampsia.
immunologic abnormalities + metabolic syndrome --> implicated in preeclampsia
risk : larger babies, prolonged labor dan SC, failed intubation, wound infection, thromboembolism,
mortality, sleep apnea -->hipoventilasi setelah treatment dengan opoid
Epidural anesthesia --> lebih susah dan risiko salah dan dural puncture lebih tinggi.
46

47

NON OBSTETRIC SURGERY DURING PREGNANCY
indications : acute appendicitis, cholecystectomy, maternal trauma and cancer.

Anesthetic toxicicity --> bisa birth defect
Aman dilakukan pada trimester ke dua, karena organogenesis sudah banyak yang komplit.

Monitoring contractions + supresi dengan magnesium sulfate atau indomethacin supaya gak
prematur.

RA --> pilihan utama kalo bisa.

Anesthetic management
Pada trimester ke dua --> peningkatan peripheral blood flow, edema dan kerapuhan airway.
Klasifikasi mallampati
hindari penurunan uterine blood flow dan oxygen ke fetus.

Post-op pain control
Epidural dapat dilanjutkan pada post op analgesia.
Opioid --> PCA (patient controlled analgesia), bisa cross placenta, tidak ada tanda merugikan.
NSAID --> hati hati, bisa micariage dan malformasi fetal ketika dipakai early pregnancy dan
premature closure of the ductus arteriosus and oligohydramnio setelah 30 minggu gestasi.
Acetaminophen --> lebih aman untuk kehamilan.

LAPAROSCOPY (app dan chole)
Laparoscopic --> reduced morbidity for the
mother and decreased preterm labor
karena manipulasi uterus.

Open appendectomy --> mortalitas lebih
kecil, tapi morbiditas maternal lebih tinggi.

Lebih disarankan pake yang open.
Kalo bisa dilakukan pada secont trimester,
tekniknya sama seperti non pregnant.

Fetal and uterine status monitor --> terutama maternal end tidal pCO2
Hindari aortacaval compression
Low Pneumoperitoneal pressure (<1.6 kPa)
48

ALASAN SPINAL DIBANDING EPIDURAL
Pilih spinal --> lebih Cepat, Efisien,
kegagalan lebih rendah, toksisitas lebih rendah (obat lebih sedikit)

Kenapa tidak epidural pada ibu hamil?
• Risiko kateter epidural masuk IV lebih besar krn ada pembesaran pleksus epidural.
• Penurunan Volume dan peningkatan tekanan ruang epidural bikin
--> Peningkatan insiden dural puncture
--> Identifikasi ruang epidural sulit
• Test dose tidak reliable pada parturient

Regional anesthesia lebih dipilih dibandingkan GA
Lebih susah intubasi (efek progesteron pada kapiler mukosa, jalan nafas --> edem laring)
Lebih cepat apnea karena FRC turun dan O2 consumption meninkat.

Fetus aterm bisa tahan 10 menit deprivasi O2 karena ada mekanisme kompensasi :
• REdistribusi fetal blood flow ke otak, jantung, plasenta, kel adrenal
• O2 consumption diturunkan oleh fetus
• Metablosime anaerobik
Spinal --> hipotensi --> asalkan bayi keluar < 10 menit setelah spinal tidak akan bahaya.

Vasopressor lebih bagus fenieferin 50 mcg untuk ibu hamil :
1. Selektif di mesentric bed --> naikin preload --> bantu untuk placental flow
2. Risiko fetal acidosis lebih minim drpd efedrin

Left uterine displacement sejal 20-24 minggu

Prone position --> sanggahan padding di thorax + abdomen --> nafas lebih baik
• Beri padding di kaki kanan - kiri + bawah siku
• Kaki sanggahan lengan, abduksi harus < 90derajat --> cegah trauma pl. brakialis
• Padding wajah di tulang menonjol --> orbital & malar (?)
• Di bawah wajah beri cermin untuk cek ETT
• Padding di pergelangan kaki sampai tibia
• HARUS GA

Alasan pilih epidural pada ibu hamil:
• Mempertahankan fluktuasi tekanan darah (biar gak hipotensi)
• Mencengah peningkatan katekolamin
• Meningkatkan intervilous blood flow

dr. Sandhie
Pasien hamil dengan GA --> hindari N2O, analgetiknya fentanyl aja.
gas iso/sevo --> efeknya relaksasinya trus --> bisa aterm myouteri.
--> KETAMINE jadi pilihan (tidak masuk janin)
--> halu masih oke, tapi htn dll dicek lagi.

Analgetik --> masalah
NSAID --> bayi tidak, Asi iya.
trutama pada trimester 1!
49

GERIATRIC
50

GERIATRIC
Pasien diatas umur 65 tahun ke atas --> surgery 2-3 x younger patients + longer hospital stays

Evaluasi Preop:
1. Umur dan penyakit yang berhubungan
--> index of suspicion for disease associated w/aging
--> neuro, pulmonary, cardiac morbidities.
--> lihat organ reserve
2. Functional status & assesment functional reserve.
--> bisa balik ke sebelumnya?? --> ADL dan IADL
3. Frailty (kelemahan)
= multysistem loss of physiologic reserve
--> vulnerable to disability
characterized by weight loss, fatique and weakness

Patof : chronic inflammation & disregulasi endokrin

frailty syndrome=
mobility, muscle weakness,
poor exercise tolerance, unstable balance
factor related to body composition =
weight loss, malnutrition, muscle wasting.

Special perioperative consideration for older patients :
• Atypical presentation of disease
chronic disease --> pneumonia, dementia
• Polipharmacy
61% older pts, obat obatnya kadang ada efek samping reaksi.
harus cek apakah ada obat yang potensial berinteraksi.
• Malnutrisi, imobilitas, dehidrasi
Malnutrisi --> increased morbidity, mortality. dx preop history dan physical-lab tests.
Bed rest --> loss of skeletal muscle, ventricular atrophy, hypovolemia, orthostatic.
Dehydration --> hypernatremia & infeksi.
• Trauma
biasanya karena jatuh.
tapi substance abuse (alkohol) juga bisa.
identifikasi risiko, physical therapy, modifikasi lingkungan, hindari medikasi yang
berhubungan dengan hipotensi orthostatik.
• Chronic pain
kadang susah dideteksi, dan harus liat pain medicationnya.
--> bisa depresi, sleep disturbance dan impaired ambulation.

51

ANESTHETIC MANAGEMENT
Farmakologi klinis
faktor yang mempengaruhi :
• plasma protein binding • drug metabolism
• body content • pharmacodynamics

Plasma binding protein for acidic drugs = albumin, Basic drug = alfa1 acid glycoprotein.
Albumin nurun dengan usia, tapi alfa 1 acid glycoprotein naik dengan bertambahnya usia.

Perubahan plasma binding protein pada efek obat bergantung pada protein mana obat itu
mengikat yang menghasilkan perubahan pada fraksi obat yang tidak diikat.

Perubahan komposisi tubuh = penurunan otot, naiknya body fat, penurunan total body of water.
penurunan air --> kompartmen sentral yang lebih kecil obat hydrofilik
dan peningkatan konsentrasi serum yang harus diberikan obat hydrophilic
Peningkatan lemak -->volume distribusi yang lebih besar, prolong efek dari obat lipofilik.

Perubahan metabolisme obat & farmakodinamik
Perubahan hepatik dan renal clearance dengan usia --> rubah farmakokinetik
Perubahan sensitivitas target organ
Perubahan jumlah dan sensitivitas reseptor.

Geriatrik butuh dosis yang lebih kecil karena lebih sensitif trhdp obat dan bisa prolonged.

Neuraxial dan PNB

SPINAL BUPI
Umur tidak mempengaruhi durasi
motor blockade bupivacaine spinal
anesthesia.

Waktu onset berkurang.

Penyebaran lebih luas

EPIDURAL
Efek umur ada durasi epidural
anestesi --> tdk dpt ditentukan

PNB
PNB 0.75% ropivacaine --> faktor
mayor menentukan durasi dari
motor dan sensory blockade.

52

TEKNIK ANESTESI
Perioperative care sesuai dengan komorbid dan kebutuhan dari operasi.
Shorter acting anesthetic!
--> titrasi opioid short acting (remifentanil /fentanil)
--> shorter acting muscle relaxant.
Inhale tidak berubah cognitive dan sama seperti yang lain aja
Desflurance --> the most rapid emergence.
Hemodynamic response to anesthesia dan surgery --> adverse outcome --> hipotensi

RA > GA
POCD sama aja
1. RA pengaruhin sistem koagulasi dengan mencegah post op inhibisi dari fibrinolisis.
RA kurangin insidens DVT, graft thrombosis
2. Efek hemodinamik berhubungan dengan penurunan blood loss
3. Tidak butuh instrumen airway karena bisa jaga airway sendiri dan fungsi pulmo
lower risk dari hipoksemia.

POST OP
PACU
faktor post op pulmonary complication : UMUR dan ASA
orang yang lebih tua punya insidensi postop desaturasi lebih tinggi.
higher risk for aspirasi karena penurunan sensori laringofaringeal dan disfungsi menelan.
Retensi urin sering terjadi
Mual muntah tidak.

Treatment of Acute post op pain
Persepsi nyeri berkurang dengan bertambahnya umur, apalgi dengan gangguan kognitif (Alz)
Evaluasi nyeri sama aja.

1. Konsiderasi multimodal analgesia : IV PCA dan regional nerve block.
--> ningkatin analgesik dan nuruni toksik opioid.
2. Pake site spesific analgesia sebagai tambahan yang membantu
3. NSAID preparation untuk gantiin opioid, naikin analgesik, turunin mediator inflam.
kecual punya kontraindikasi hemostasis atau ulser peptikum --> x NSAID

WASPADA EFEK IATROGENIK
adverse drug events, dehydration, delirium, and functional decline.

obat antikolinergik yang gak boleh : atropin, ...
efek nya kurang serotonin, asetilkolin, dopamin
--> kasih obat antikolinergik --> depresi makin parah
--> alzheimer, ekstrapiramidal syndrome

53

GENITOURINARY SYSTEM (GUS)
54

GENITOURINARY SYSTEM (GUS)
Umur biasanya ekstrim
Cardiovascular and respiratory comorbid.
Urologic : kidney, adrenal, ureter, urinary
baldder, prostate, urethra, penis, scrotum,
testis, spermatic cord.
--> sensory nerve primarily thoracolumbar
and sacral outflow.

INNERVATION of GUS
GUS--> autonomic (Symp & Parasymp)
Pelvic urinary organ and genitalia
--> somatic and autonomic nerves.

Kidney & Abdominal Ureter
Saraf simpatik Ginjal:
Preganglionik fiber T8-L1
--> celiac plexus dan aorticorenal ganglia
-->Postganglionik
simpatik bisa juga lewat spanhic nerves
Saraf Parasimpatik : nervus vagus.

Saraf simpatik Ureter: T10-L2
--> sinaps postganlgionic fiber di
aorticorenal dan hipogastric plexus.
Parasimpatik ureter : S2-4

Pain in kidney and ureter :
somatic distribution T10-L2
--> neural block --> analgesia

Bladder & Urethra
Saraf simp: T11-L2
--> superior hipogastric plexus
--> hipogastric nerves.
Saraf Parasimp: S2-S4

Stretch and fullness --> parasimpatis
Pain, touch, temperatur --> simpatik.

Bladder base dan urethra
--> alfa adrenergic (S2-4)
Bladder dome dan lateral wall
--> beta adrenergic (T11-L2)

55

Prostate dan Prostatic Urethra

--> simpatik dan parasimpatik dari prostatic plexus. (T11-L2, S2-4)

Penis dan Scrotum-->prostatic plexus
Pudendal nerve (S2-4) external sphincter.
Dorsal nerve of the penis : first branch pudendal --> main
sensory supply (S2-4)

Scrotum :
anterior : ilioinguinal dan femoral nerve (L1-2)
posterior : perineal branch pudendal nerve (S2-4)

Testes
Turun dari lokasi intraabdominal ke scrotum saat
perkembangan fetal
embriologic origin sama dengan kidney, nervenya juga
sama
Kidney = Upper part ureter = Testes = T10
56

TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE [TURP]
Patof prostate hypertrophy
Kelenjar prostat terdiri dari 4 zona integrasi : anterior, periferal, sentral dan preprostatic.
@zona mengandung secretory, otot polos dan jaringan fibrotik.
4 zona masuk dalam 1 kapsul.
Kelenjar ini kaya akan blood supply
Arteri dan vena --> penetrasi kapsul prosat dan bercabang di dalamnya.
Nodul mulai terbentuk pada umur dekade 4 (40tahun) pada preprostatic zone dan buat lobus
middle, lateral dan posterior.
Lobus middle dan posterior --> paling sering gejala urinary tract obstruction.

Prosedur operasi
TURP --> dilakukan dengan memasukan resectoscope melalui urethra dan reseksi jaringan
prostat dengan electrically powered cutting-coagulating metal loop atau laser vaporisation.
bisa dilakukan dengan teknik monopolar (M-TURP) atau Bipolar (B-TURP).
Dengan tiap teknik biasanya jaringan prostat tereseksi tapi kapsunya tetap.
jika kapsulnya rusak, banyak cairan irigasi dapat diabsorbsi ke jaringan sirkulasi melalui
ruang periprostatic, retroperitoneal atau peritoneal.

Perdarahan sering terjadi pada TURP, tapi dapat dikontrol.
Tetapi, ketika sinus bena besar terbuka, hemostasis jadi sulit.
Jika perdarahan uncontrollable --> prosedur selesai secepat mungkin + pasang foley catheter
Balon kateter --> tekan prostatic bed dan turunin perdarahan.
Bleeding butuh tranfusi pada 2.5% TURP procedures.

Cairan irigasi
Secara ideal, cairan irigasi TURP --> isotonis, tidak bereaksi dengan listrik, nontoxic,
transparan, gampang disterilisasi dan tidak mahal --> MUSTAHIL.
Distilled water --> electrically inert dan inexpensive, tapi HIPOTONIS.
kalo cairan ini keabsorbsi ke sirkulasi dalam jumlah besar
--> hemolisis, shock dan renal failure
Glycine, Mannitol, Glucose, Sorbitol, Cytal, Urea --> hipotonis biar transparan.
--> tidak hemolisis --> bisa komplikasi : pulmonary edema, hyponatremia.
Glycine --> cardiac dan retinal toxic.
Mannitol --> rapidly expands the blood volume dan pulmonary edema pada ps cardiac.
Glucose --> hyperglycemia pada pasien DM.

DISTILLED WATER (M-TURP) --> nearly isomotic, komplikasi menurun.
komplikasi : insidens CNS berhubungan dengan hyponatremia : convulsion dan coma.

Dengan B-TURP dan L-TURP pake cairan NS (NaCL0.9%) --> bisa eliminasi TURP syndrome.

57

Teknik Anestesi
Spinal --> paling sering, technique of choice buat M-TURP.
Spinal --> good relaxation pelvic floor dan perineum.
Sign and symptoms dari intoksikasi cairan dapat dilihat pada orang yang bangun (awake)
Perforasi bladder --> dilihat karena blok spinal cmn sampe level T10
--> T9 gak boleh ke blok --> abdominal dan shoulder pain --> sign perforasi bladder.

Subarachnoid > continuous epidural --> ?
easier to perform pada geriatri & durasinya tidak lama.

Caudal dan sacral blockade --> efektif juga.
Caudal --> Laser prostatectomy--> keuntungan : hemodynamic stability.

Kalo butuh ventilatory atau hemodynamic support, Kontraindikasi RA atau gak mau RA --> GA

Keuntungan RA > GA
• Insidens DeepVeinThrombosis turun,
• Jumlah blood loss berkurang.
TD turun karena sumpatetik blokade--> blood loss turun.
Peripheral venous pressure dan central venous presure turun --> blood loss turun
Faktor blood loss TURP --> vascularity dan size dari kelenjar, dan durasi operasi.
• Ventilasi spontan
• Turunin hiperkoagubilitas --> maintain normal coagulation dan fungsi platelet.
-->Karena modulasi neuroendocrine response to tissue injury.
• Homeostasis of neuroendocrine system dan respons imun lebih baik
• Bisa monitoring pasien karena dia sadar --> mental status intraop.
komplikasi:
perubahan mental status --> absorbsi cairan irigasi --> gangguan elektrolit.
visual disturbance, transient blindness
Bladder perforation --> bradycardia, hypotension, restlessness, diaphoresis, nausea,
abdominal pain, dyspnea, shoulder pain and hiccups.

Pasien prostatectomy --> rentan DVT, karena umur, keganasan, cardiac disease, vv, obese
Pada kasus ini, increase blood flow dari simpatetik blokade RA --> turunin DVT.

Jangan block diatas 9 --> tidak bisa deteksi perforasi kapsul prostat.

Komplikasi TURP --> death, MI, pulmonary embolism, cerebrovascular accident, TIA, renal
failur, hepatic insufficiency, need for prolonged ventilation.

Absorpsi cairain irigasi.
kelenjar prostat punya sinus vena yang besar--> cairan irigasi dapat diabsorbsi.
1. Panjang dari container cairan irigasi diatas meja operasi --> tekanan hidrostatik yang
bikin cairan masuk.
2. Waktu reseksi dengan kuantitas cairan yang diabsorbsi per menit, 6-8 L selama 2 jam.

Excessive Circulatory Volume, Hyponatremia and Hypoosmolality
Cairan : NS dan RL dapat ditolerasi ketika diabsrbsi intravaskular. tapi cairan ini highly
ionized dan fasilitasi dispersi frekuensi tinggi dari monopolar retroscope.
Cairan non elektrolit spt :glukosa, urea, glycine, mannitol, sorbitol --> ganttin distilled water.
--> Glycine dan Cytal paling sering dipake.

58

Intravaskular pressure meningkat --> perpindahan cairan ke interstitial dan perkembangan
pulmonary edema.

CNS sign komplikasi --> serebral edema dan pontine myelinolysis

Konsentrasi ekstrasel sodium (Na) --> harus di batasan fisiologis supaya depolarisasi dari sel
dan produksi aksi potensial.
CNS effect : sodium <120 mEq/L
Cardiac : hypotension, dysrhytmias,
Na <115 mEq/L --> EKG --> QRS widening, ST elevation.
Na <100 mEq/L --> consciousness is lost, convulsion ensue, arrhytmia, hypotension,
pulmonary edema.

Bleeding & Coagulopathy
Blood loss (waktu) = 2-5 mL/min dari waktu reseksi.
Blood loss (prostate size) = 20-50 ml/gram prostat
Adrenergic agonist --> vasokontriksi --> decrease blood loss.
Abnormal bleeding --> sistemic fibrinolysis karena plasmin.
Prostate lepasin plasminogen activator --> conver plasminogen jadi plasmin
Kalo ada fibrinolysis --> kasih aminocaproic acid IV 4-5 g 1 jam pertama + 1g/hr berikutnya.

TREATMENT of TURP
Restriksi cairan, Loop diuretic (furosemide).
Hypertonic saline (3%) --> kalo hyponatremia berat.
Posisi --> lithotomy dengan sedikit trendelenburg tilt.
--> rubah pulmonary blood volume, nurunin pulmonary compliance, cephalat
shift diafragma, turunin lung volume parameter (RV, FRV, TV, VC)
Cardiac preload dapat naik.

59

TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE [TURP] SYNDROME :
1. Cairan irigasi masuk ke pembuluh darah prostat yang ikut rusak saat reseksi prostat
--> hipoosmolalitas akut, hiponatremia dilusional
2. Nyeri kepala, pusing, mual, sesak, tightness di dada dan tenggorokan, dilatasi pupil,
hipertensi, bradikardia, deserebrasi, kejang, koma.

PENANGANAN TURP SYNDROME :
1. Hentikan operasi segera!
2. Furosemide 20 mg IV
3. Cek ada edema paru atau tidak
4. Beri supply 02 via nasal canul atau face mask
Kalo udah edema pulmo langsung intubasi trakea + ventilasi tekanan (+)
5. Cek AGD dan Natrium CITO!!
6. Jika hiponatremia, segera koreksi dgn hipertonic saline 3-5% dgn kecepatan
<1,5mEq/L/jam
--> kalau kecepatan bisa demyelination
Belajar cara koreksi natrium! misalnya koreksi dengan NaCl 0.9% akan terkoreksi dalam
berapa lama? dengan laju cairan berapa tpm??
7. Jika pasien kejang --> Diazepam : 5-20 mg IV
--> tetap kejang --> Midazolam 2-10 mg IV
--> tetap kejang --> Thiopental atau fenitoin
--> tetap kejang --> Muscle relaxant (Atracurium / Rocuronium)
8. Jika edema pulmo atau hipotensi --> monitoring hemodinamik masif
9. Jika blood loss berlebih --> berikan PRC karena pasien sudah overload cairan!

KOREKSI NATRIUM = 0.6 x BB x Δ Na+
Natrium dalam NaCl 0.9% = 154 mEq / L
Natrium dalam hipertonic saline 3% = 513 mEq /L
60

OUTPATIENT ANESTHESIA / ONE DAY CARE [ODC]

Alasan untuk diadakannya : convenience dan cost-saving, timeliness dan excellent outcomes
• Seleksi kriteria untuk kasus dan pasien --> predictable
4 KEY • Safety yang diaplikasikan pada hospital setting
FOCUS • Careful monitoring untuk outcome pasien, best practice, teknik dan obat agar
POINTS pasien keluar post op clear-headed dan bebas dari mual dan nyeri
• "Codification" dari best practice sebagai standard work, directive care plans
yang meningkatkan predikitabilitas dari anestesia

Tujuan : Keamanan pasien, tidak nyeri, tidak mual, dapat beraktivitas segera.
Pre-op :
• Riwayat anestesi • Alergi
• Exercise tolerance • PF
• EKG --> 65 tahun atau riw CHF, MI, angina, dislipidemia, gx katup, riw keluarga
• Lab --> peny kronis unstable/serangan akut, kehamilan, potential blood loss

Keuntungan : high quality patient care, reduced tissue trauma, enhanced recovery, minimal
adverse events, effective post op analgesia, appropriate information and postoperative
support, more efficacious.
61

KRITERIA PEMILIHAN PASIEN :
1. SURGICAL FACTOR
Minimally invasive, improvement in surgical
technique and pain control, availability of
shorter acting anesthetics.

2. MEDICAL FACTORS
Overall health dan risk-benefit early discharge.
KI :
• OSA, susah intub dan airway obstruction.

• AGE
Orang tua 2x lipat risk intraop adverse KV.
--> bukan KI tapi indikasi lebih hati2
Postop complication berkurang : post op pain,
dizziness, nausea, vomitting.

Umur muda
Bayi prematur --> risk for post op apnea
--> tidak disarankan ambulatory.

• CVD
Hypertension --> bukan masalah
lanjut betaaderenergic block
ACEI dan ARB --> x morning of surgery
cegah hipotensi

3. SOCIAL FACTORS
Living arrangements --> adekuat.
Akses telepon, mobility, lokasi dekat
discharge with a responsible adult,
gak nyetir sendiri apalagi abis benzo

PREOP ASSESSMENT -------------------------------->
PREOP INVESTIGATION

PATIENT PREPARATION
Informasi
Preop Fasting

PREMEDIKASI
Anxiety --> anxiolytic
IV midazolam sebelum induksi
Anak anak midaz 0.2-0.5 mg/kg

62

63

64

65

TONSILLECTOMY and ADENOIDECTOMY - Miller's 2536/2947
Adenoid = massa jaringan lifoid pada posterior pada langit langit nasofaring.
Adenoid jadi hiperplastik --> nasopharyngeal obstruction + problem
--> ADENOIDECTOMY + TONSILLECTOMY
Tonsillar hyperplasia, recurrent tonsillitis, malignant disease --> Tonsillectomy

Chronic oropharingeal airway obstruction --> lead to OSA + komplikasi
komplikasi : daytime sombulence, cor pulmonale, pulmonary htn, RVH, cardiomegaly

Preop assesment --> OSA + cardiac comorbidities, riwayat ISPA
Demam + batuk --> postponed

Induksi Adult --> IV,
Induksi Children --> Inhaled + iv line dikasih glycopyrolate.

Oral RAE --> ditempel di midline mandibula --> diprefer surgeon dan tidak sering kink.
Ada abses --> komplikasi dengan trismus dan pharyngeal edema
--> awake abcess decompresion dengan aspirasi jarum sebelum induksi
--> atau awake fiberoptic intubation --> usual approach.
Pada akhir operasi --> kalo ada throat pack harus dilepas jika dipasang di awal
orofaring --> harus di suction!
orogastric tube --> kosongin lambung

Ekstubasi --> dpt deep anesthesia tapi lebih sering jika refleks pasien sudah ada.
Batuk --> dikurangin dengan pemberian lidocaine IV atau lewat tracheal tube deflated.

Posttonsillectomy hemorrhage --> emergence, esp in children
--> pada 6 jam pertama post op, bisa juga bbrp hari.
--> harus dikasih IV fluid preop (k/p darah)

Hypovolemia --> turunin dosis obat induksi atau pake etomidat.

Lambung bisa ada darah
RSI + cricoid pressure --> untuk lindungi airway dari aspirasi gastric content.
+ suction saat laringoscopy.
66

FUNCTIONAL ENDOSCOPIC SINUS SURGERY (FESS) Miller pg 2537/2948
FESS:
• nasal polyposis • orbital decompression
• recurrent/chronic sinusitis • foreign body removal
• epistaxis control • treatment of sinus mucocele
• eksisi tumor
LOCAL vs GA | device vs ETT | inhaled anesthesia vs TIVA

Goal : Blood free surgical field, patient immobility, stable cardiorespi condition & gentle emergence.

Controlled hypotension --> buat improved surgical condition
Beta adrenergic blockade --> better operating condition than vasodilation.

propofol-remifentanil iv anesthesia --> better than traditional iso-opiate.
karena lower HR dan CO.

SGA device --> prefer drpd ETT karena kondisi lebih baik.
Tapi rentan malposisi dan less protection daripada gastric regurgitation.

Prosedur dimulai dengan decongestion dari hidung dan infiltrasi 1% lidocaine dengan
1:100.000 epinefrine + bilateral nasal pledgets yang direndam 4% cocaine.
imageguided --> preoperative CT scan --> coronal, sagital dan axial + endoscopic view.
butuh special headset --> use of EEG (bispectral index) monitoring

Karena dekat dengan major blood vessel dan saraf, orbital, otak, --> komplikasi banyak.
Komplikasi mayor termasuk formasi hematoma orbital, buta dari trauma orbital atau
rusaknya saraf optik, formasi CSF leak, invasi arteri karotis atau ethmoid, entry into the
cranial cavity, perdarahan berat dan kematian.

Tidak semua operasi sinus dilakukan endoscopic.

Functional Endoscopic Sinus Surgery [Endoscopy ke dalam sinus]
TD harus minimal (gak boleh hipotensi)
Premed : Oxymethazoline decongestant nasal spray 30' sebelum op
Steroid : Dexamethasone 8-12 mg PO agar jalan nafas lebih jelas.
Gunakan ETT non-kinking, Posisi supine
Post operasi : saat bangun edukasi tarik nafas dari mulut.
67

THYROID & PARATHYROID
Indikasi thyroid :
thyroid cancer, symptomatic thyroid goiter, failed management hyperthyroidism.
--> selalu elektif.

Indikasi parathyroid --> hypercalcemia dari hyperparathyroidism sekunder karena benign
parathyroid adenoma.
kalo hypercalcemia berat --> preop treatment (fluid, furosemide, biphosphonate)

Pasien hyperthyroid --> treat! supaya gak thyrotoxicosis.
Thyrotoxicosis --> sinus tachycardia, atrial fibrillation, myocardial ischmia, CHF, nervousness,
tremulousness, insomnia, heat intolerance, weight loss dll.

Large goiter deviation --> deviasi larynx, kompresi trakeal --> narrow airway, Horner
syndrome, obstruksi superior vena cava.

Preop airway evaluation --> endoscopic examination & CT

GA + tracheal intubation + muscle relaxation --> ETT
post intub --> gak boleh pake ETT --> bisa hematoma formation.

Small dose remifentanil infusion (0.01-0.05 microgram/kg/menit) pada periode ekstubasi -->
untuk nurunin batuk pada ETT.
Hindari Deep extubation --> turunin insidens bucking dan straining --> hindari teknik ini
karena bisa bkin obstruksi airway

Komplikasi operasi tiroid dan paratiroid --> formasi hematoma, disfungsi vocal cord dari
laryngeal nerve injury, pneumothorax dll.

Pada compressive goiters --> postthyreoidectomy tracheomalacia bisa terjadi karena eksisi.

Post op parathyroid dan total thyroidectomy --> calcium level diperiksa untuk deteksi
hypocalcemia.
68

TREATMENT OF ASTHMA & BRONCHOSPASM
Bronchodilator -
beta adrenergic agonist
Rapid : albuterol
Long : selmegerol, formaterol
Antikolinergik
Rapid : iprotropiombromide
on : 10-15 min
dur : 4-6 min
Long : thiotropium

Antinflammatory

Epinephrine 0.25-1 microgram / min

Leukotriene reseptor antagonist & synthesis inhibitor
Montelukast, zefirlukast, zileuton --> adult
Cromolyn sodium --> children
Periop OK , Acute bronchospasm NO (x)

Corticosteroid - Declemethasone, Fluticazone
+ extremely effective bronchodilator.

+ all Volatile Anesthetic = Potent Bronchodilator

Preop
Seberapa rutin menggunakan bronkodilator,
frekuensi mengunjungi IGD,
terakhir kali ke RS dan intubasi trakea.
Obat yang optimal lanjutkan selama perioperatif.

Mild and well controlled --> any technique, LMA yes ETT no.

Induction + inhaled bronchodilator + opiate (fentanyl) --> to blunt airway reflex (atau lidocaine IV)
Severe Asthma --> RA

Tidak boleh :
Thiopental --> bronkospasme
Ketamine --> ningkatin sekresi
Desflurane --> ningkatin sekresi dan iritasi.

Acute bronchospasm --> muscle relaxant, vecuronium histamine release), rocuronium.
Lainnya ningkatin histamine dan bronkoplasm.

Monitor : CO2, ekstubasi saat DEEP ANESTHESIA --> biar gak tersensitisasi simpatisnya.

Combivent 2,5 ml= Iprotropium bromide 0.5 mg + Salbutamol sulfate 2,5 mg
acute : 1 unit dose - 2 unit | Maintenance 1 unit 3-4 x sehari

Fluticasone nebules 0.5 mg/2 ml
Adult > 16 yr 500-2000 mg 2x/hari
Child and adolescent 4-16 yr 1000 mg 2x/hari.
69

PEDIATRIK
70

PEDIATRIK
Sevoflurane untuk anak :
MAC 3,3% neonatus
3.2 % infant 1-6 mo old
2.5 % children > 6 months
Sevoflurane dan halothane sama sama paling aman mencegah laryngospasme, bronkospasme.
Rate of Induction Sevo lebih cepat daripada halothane.
Halothane menurunkan tidal volume dan ningkatin RR
Sevo nurunin TV dan turunin RR --> bagus untuk asma.

"intraoperatively, the need for a slow RR with sufficient time for exhalation limits the defree of
expiratory flow obstruction." --> Maka pasang capnography
Sevoflurane cause less myocardial depression than halothane.
E. S usia > 3 tahun ningkatin HR pada sefo.

1. Induksi dengan Sevo 1. Sevoflurane 8%
2. Assist respiration 2. Control ventilasi dalam 1-2 menit.
3. IV Access 3. Spontan ventilation berhenti
4. Facemask / LMA / tracheal tube 4. Propofol administration (1-2 mg/kg)
5. Propofol 1 mg/kg 5. Matikan sevo vaporizer
6. 30-45 detik kemudian pasang device. 6. Tracheal tube

Sevo 3.5 & - 4% + rocuronium
Adsorbent CO2 + Sevo = compound nefrotoxic
cegah agitasi akibat sevo dengan memberikan : Midazolam &/ Clonidine, Ketorolac
Desflurane --> iritatif | Isoflurane --> myocardial depress

PROPOFOL ANAK
Induction dose meningkat 2.9 mg/kg < 2yrs
2.2 mg/kg 6 - 12 years
Untuk turunin nyeri, propofol boleh dicampur dengan 0.2 mg/kgBB lidokain.
atau pake teknik block (tourniquet + lidokain baru propofol)

Etomidate concern reaksi anafilaktik dan supress
--> untuk craniotomy anak dan gangguan adrenal function.

MIDAZOLAM
(+)water soluble --> tidak sakit kalo IV
(-) 3 x lebih lama.
Onset : 3 menit, mencapai efek jika dibanding diazepam.
Lebih baik daripada diazepam, karena eliminasi half time 2 jam, diazepam 18 jam.
Dosis : 0.05 mg/kg | oral 0.25-1 mg/kg | Rektal = 0.75 -1 mg
Midazolam + Opioid --> Respiratory distress
MORPHINE --> Respiratory depression

FENTANYL
Rapid onset, brief duration of action
No effect blood brain barrier
Very stable CV response,
dose : 2-10 microgram / kgBB
Abdominal surgery = 12,5 mg/kg
Cardiac = 30-100 mcg
71

NMBD
SUCCINYLCHOLINE (drug of choice emergency)
Rhabdomyolisis, hiperkalemia, spasme masseter, hipertermia maligna.

Jika hepar dan renal disfungsi/imatur
Gunakan Atracuirum x Cisatracurium 0.1 - 0.6 mg/kg/hr

NO HISTAMINE --> Vecuronium onset 1 s, 0.08 - 0.1 mg/kgBB

Rocuronium (0.6-0.8 mg/kg) + Propofol (3-4 mg/kg) + Lidocaine (1mg/kg)
--> Supaya better intubating --> Intubating (waktunya hanya 45 s)

72

PREOPERATIVE ANAK
Prinsip hindari anxiety pada anak dan orang tua | Anxietas ortu --> bkin anxietas anak.
• Ada pilek ? • videotape
• Terpapar asap orokok? • hospital tour
• penjelasan detail • Play therapy (alihkan)
• Dikasih tahu alat alat monitor tidak menyakitkan
• Saat pasang Iv anak diberi tahu akan diberi obat pembuat baal
• Jelaskan pada orang tua, anak tidur dengan obat beda dengan tidur biasa, dengan obat, saat
operasi akan tetap tidur dan tidak ingat. Saat operasi selesai, obat dari badan akan dibuang dan
kamu bisa bangun bertemu dengan ibu kembali.

FEARFUL CHILD
Tanyakan apa yang membautnya takut
Pastikan orang tua menyertai anak hingga induksi.

FASTING CHILD
Higher metabolic rate --> lebih mudah dehidrasi
Allow unlimited clear fluid 2-3 jam sebelum induksi --> water, apple juice
Breast milk --> 4 hours
Infant formula --> 6 hours
Solid food (fatty/fried)--> 8 hours

PREMEDICATION CHILD
Sedatif apapun efektif. Sedatif no pada usia +- 6 bulan, YES pada usia +- 10-12 bulan
Most common oral midazolam : 0.25-0.33 mg/kg
Jk mau deeply sedated --> oral ketamine 4-6 mg/kg + atropine 0.02 mg/kg + midaz (0.5 mg/kg)
Refuse oral meds --> IM Ketamine (2-4 mg/kgBB) + atropine 0.02 mg/kg) + Midaz (0.05mg/kg)

73

CHILD WITH URI
Airway Irritable-->Risk laryngospasm, bronchospasm, atelectasis, pneumonia, episodes of desaturation
--> Nurunin risk dengan LMA dan avoid ETT
• Hiperaktivitas bronkus akibat URI akan berlangsung hingga 6 minggu --> TUNDA
• Rhonki dan Batuk produktif --> TUNDA
• DEMAM --> TUNDA
• Stabil dan afebris sudah beberapa hari yang lalu --> proceed.
• Oxygen --> Hypoxemia
• Albuterol dan inhaled anesthetic --> bronchospasm
• Muscle spasm --> Laryngospasm

INDUCTION OF ANESTHESIA INFANTS
• <10-12 bulan --> a mask without premedication
• Setelah induksi turunkan: Halotan 1-1.5%, Sevo 3-4%
• Pasang IV line
• Boleh perdalam anestesi
• Boleh beri muscle relaxan
• Matikan semua anestesi inhalasi
• Intubasi trakea
• Pakai Mapleson D circuit --> high concentration of anesthetic bisa masuk

Congenital Heart Disease --> IV induction

OLDER PEDIATRIC
Usia 1-4 yrs old --> Premedication
Play a game technique
Anesthesia mask diibaratkan "airplane pilot mask" & smell of halothane/sevo --> oxygen/aviation fuel.
Makin cepat pesawat terbang makin kecium bensinnya
Saat anak tahan nadas, jangan assist respiration karena bikin batuk dan laringospasme.
Tanda obstruksi --> rocking movement --> ketika diafragma akan turun!
abdomen mengembang tetapi dada tidak.
Begitu loss of consciousness
Turun konsentrasi anes inhalasi
Pasang IV line
PEEP 5-10 cmH20 --> jika ada obstruksi / laringospasm.
Child breath spontaneously
Atau berikan muscle relaxant, emergency situation --> SUCCYNYLCHOLINE

Jika sangat kooperatif (Pakai sevo 8% / Halo 5% + 60% N2O.
1. Tarik nafas panjang lalu tahan
2. Buang hingga full, tahan
3. Pasang face mask
4. Tarik nafas panjang hingga full
5. Tahan selama yang dia mampu
6. Lanjutkan bernafas seperti biasa
Setelah 1 menit --> cek refleks bulu mata.

74

PARENTS IN OPERATING ROOM
Jangan sampai menggantikan premedikasi.
Bisa turunin dosis premedikasi
Tidak boleh jika anak usia 6 bulan
Tidak boleh jika RSI
Jelaskan sedetil detilnya mis :
mata akan rolled up, mengorok setelah tidak sadar --> Normal
restless : brain gets excited before it goes to sleep
Begitu anak tidak sadar, Ortu diminta untuk keluar ruang OK

RECTAL INDUCTION CHILDREN
Keuntungan : pisahin orang tua dengan anak tidak nangis (atraumaticly)
10% methohexital supp (20-30 mg/kg)
Onset 8-10 menit induksi
Thiopental 10% (20-30 mg/kg), Midazolam (1mg/kg), Ketamine (6mg/kg)

IM INDUCTION CHILDREN
Nyeri tapi reliable.
Ketamine 2-10 mg/kg + Atropine 0.02 mg/kgBB + Midazolam (0.5 mg/kg)

IV INDUCTION CHILDREN
Most reliable dan rapidss Anestesi tidak boleh dilakukan
Starting IV Line maybe painful. 1. Jangan biarkan anak lihat kateter IV
RSI --> Full stomach --> inhaled 2. Beri EMLA atau beri 50%N2O + EMLA
3. Puncture
4. Ask the child to look at the needle.
AIRWAY MANAGEMENT
< 6 tahun ETT uncuffed > 6 tahun new cuffed ETT
Laryngoscope blade --> neonatus --> uk. 0 & 1 dengan O2 delivery

Neonate and toddler --> straight blade
Older --> Curved
Full stomach --> RSI dengan tekan krikoid
Lingkugan kaya O2
Semua siapkan cadangan,
misalnya, 2 macintosh, 2 miller, 2 kateter suction.

Atropine 0.02 mg/kg --> Intravenously
--> prevent reflex or succinylcholine bradycardia.
Muscle relaxant of choice --> Succinylcholine
Thiopental (5-6 mg/kg) / Propofol (3 mg/kg)
Loss of consciousness
Cricoid pressure
Enrich the environment with a high flow of oxygen
1. Atropine 0.02 mg/kg
2. Thiopental
3. Succinylcholine 1-2 mg/kg
4. Cricoid pressure
5. Intub
Alternatif dr Succinylcholine : Rocuronium 1,2 mg/kg
Hipovolemik --> Ketamine 2 mg/kg
Cardiomyopathy, Craniothomy --> Etomidate 0.2 - 0.3 mg/kg (pengaruh kardiovaskularnya minimal)
75

PASIEN ANAK DENGAN STRIDOR
• Anak dibawa ke ruang OK bersama orang tua.
• Induksi pakai halotan / sevofluran --> karena bisa preserve pernapasan sponan.
• Anak tidak sadar.
• Ortu diminta meninggalkan ruangan
• Pasang IV line.
• Ambil 1 sampel darah bila diperlukan
• Pasang IV Line
• Ambil sampel darah bila diperlukan
• RL 20-40 ml/kg
• Atropine (0.02 mg/kg) atau glycopyrollche (0.01 mg/kg)
--> supaya bisa memperdalam anestesi dengan aman.
• Jika stridor malah tambah parah / terjadi laringospasme
--> katup pop off ditutup sampai dapat tekanan PEEP 10-15 H2O
• Gangguan jalan nafas sekunder --> full stomach
RSI --> KONTRAINDIKASI

INTRAVENOUS FLUID
1. 4-2-1 rule
2. third space loss : 1 ml/kg jika op minor | 15 ml/kg jika op mayor abdomen.
3. Fluid deficit

Pasien anak sakit jantung /ginjal --> 20-40 ml/kg
POST OP --> 2, 1, 0.5 rule, latihan menelan,
jika 12 jam tidak bisa makan mulai beri D5 0.45% saline dengan rule 4-2-1.

Weight First 12 hours No oral > 12 hours
<10 2 ml/kg 4 ml/kg
11-20 1 ml/kg 40 ml + 2ml/kg
>20 0.5 ml/kg 60 ml + 1 ml/kg

76

ANOREKTAL MINOR
• Hemoroid
• Fistul anorektal
• Fistul anal
• Sinus Pilonidal
• Anal condyloma
• Papiloma

PEMILIHAN ANESTESI --> tidak ada ideal Method
GENERAL ANESTHESIA :
Syarat ambulatory GA :
1. Rapid dan smooth onset of effect
2. Harus sedasi, hipnosis, amnesia, analgesia dan muscle relaxation
3. Lack of intraoperative side effect (c/o : CV instability, respiratory depression, spontaneous
movement, or excitatory activity).
4. Rapid recovery profile without post op side effect.
5. Provide residual analgesia during the early post op.
6. Cut off alternative to currently used drug.

Neuromuscular blocker Succinylcholine tidak dianjurkan untuk ODC
--> karena insidensi myalgia 45-85
77

Keuntungan TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA [TIVA]
• Induksi smooth dan tidak menimbulkan batuk /cegukan
• Kontrol kedalaman anes lebih gmpang krn obat punya short blood brain equilibration time.
• Rapid & predictable emergence
• Hangover minimal
• PONV minimal
• Menurunkan CBF, TIK, CMRO2 --> COCOK UNTUK KRANIOTOMI
• Toksisitas organ minimal

PERIPHERAL NERVE BLOCK [PNB]
Indikasi : operasi superficial di ekstremitas !
Keuntungan Kerugian
Pasien tetap sadar Blok motorik dan sensorik sulit diprediksi
Ada refleks protektif jalan nafas atas Pasien harus kooperatif
Kemampuan operator harus bagus

Blunting reflex --> Fentanyl 7-8 mcg/kg atau Lidocain 1-2 mg/kg
--> Cegah peningkatan tekanan darah pada kasus asma, tiroidektomi, Hipertensi

EKSTUBASI --> DEEP--> HT, Asma, Tonsilektomi, FESS
--> AWAKE--> High-risk aspirasi(hamil), Asma terkontrol, Obese, Gastroparesis DM

Pharyngeal Pack / Throat Pack --> dipasang setelah intubasi / pasang ETT
--> dikeluarkan sebelum ekstubasi

NO NSAID! NO N2O NO MORFIN
ASMA ODC ODC
FESS LAPAROSKOPI KOLESISTEKTOMI
HAMIL HAMIL
CKD ILEUS

UNTUK NAIKIN TD UNTUK NURUNIN TD
Fenileferin 50-100 mg IV (safer u/ibu hamil) Esmolol 0.5-1 mg/kgBB IV
Efedrin 5-10 mg IV Labetalol 5-10 mg IV
Klonidin5mcg/kg PO (u/Ht terkontrol 2 jam preop)
78

UJIAN
• Tulis Kasus
• Analisis : Pre-op, ASA, teknik Anestesi, posisi operasi
• Hitung cairan : Maintenance, CVE, Defisit, Blood loss, ABL
• Hitung dosis obat
I. Premedikasi: Midazolam, Lorazepam/Alprazolam, OMZ/ranitidin/metoklopramide
II. GA: Fentanyl, Propofol, Rocuronium / Atracurium
III. Obat Khusus per kasus:
HT : Klonidin, esmolol, fentanyl/lidokain/blunting
PEB : MgSO4
ASMA : Metilprednisolon, hidrokortison
DM :
HAMIL : Fenileferin
SYOK : Ketamin
FRAKTUR / TKR / THR : tek. Tourniquet
IV. Post op : Ondansetron, PCT, Ketorolac
V. Shivering : pethidin 12,5-25 mg IV
• Kalau GA
--> Hitung MV, TV, Gas inhalan : O2, N2O, Sevofluran/Isofluran
--> Ukuran blade laringoskop, ETT / LMA, Suction catheter

MV (VT x BB) x RR VT = 6-8 cc/kg | RR = 12-20 x/min
ABL (Ht - Htnormal)/Ht x EBV EBV = konstanta x BB
co: 75 cc/kg, ce: 65 cc/kg
anak = 80 cc/kg
ETT anak (16+umur)/4 = 4 +1/4 umur
ETT dewasa 6.5 , 7.0 , 7.5

79

EVALUASI PREOPERATIF
Tujuan :
1. Anamnesis : kondisi medis, medikasi, riwayat anestesia
2. Menentukan kapasitas functional pasien
3. PF : airway, TTV, KV, Pulmo, Neuro
4. Lab terakhir --> rencana pemeriksaan ulang bila perlu
5. Menentukan status ASA
6. Merencanakan planning anestesi, informed consent, instruksi puasa, premed
ASA :
1. Sehat, tanpa penyakit
2. Penyakit sistemik terkontrol
3. Penyakit sistemik yang membatasi aktivitas (GGK, CHF fc II)
4. Penyakit berat menetap perlu pengobatan u/ hidup & hambat aktivitas (AMI, Ventilator)
5. Pasien akan meninggal < 24 jam dengan atau tanpa pembedahan
6. Mati batang otak
E. Operasi CITO

PF AIRWAY:
A. Gigi geligi
B. Kemampuan pasie protrude incisor mandibula
C. Ukuran lidah
D. Uvula, tonsil, palatum molle dan durum (mallampati)
E. ada tidaknya jenggot/kumis
F. TMD
G. Panjang, ketebalan, ROM leher

Difficult mask ventilation : Sulit mempertahankan SaO2 >90%
// menghilangkan tanda2 venti inadekuat.
Difficult intubation : Intubasi gagal setelah > 3 x percobaan atau > 10 menit oleh orang ahli.

Komorbid (preop)
A. KV (ACC/AHA)
1. Emergency(cito) --> iskemik --> EKG, enzym jantung + beta blocker, statin, pain control
2. Elektif
a. Kondisi aktif (unstable angina, AMI, HF decompensated, aritmia, penyakit katup)
--> POSTPONED
b. Low risk surgery (endoskopi, katarak,payudara, ODC)
--> langsung operasi tanpa tes lebih lanjut
c. Good functional capacity (asimptopmatos, MET >= 4) --> gak perlu tes lagi
d. Poor functional capacity (IHD, HF decomp, CVD,:stroke, TIA), (DM, insufisiensi Renal)
--> Perlu pemeriksaan non invasif
Pengguna aspirin
E. Primer/profilaksis --> STOP 7 hari
E. Sekunder untuk MI, ACS, Stroke, PAD, stent --> LANJUTKAN
kec. prosedur dengan perdarahan ruang tertutup (intrakranial) --> stop 7 hari!

Pengguna aspirin + klopidogrel
• Low risk (stroke, uncomplicated MI, PCI tanpa stent) --> stop CPG (7 hari), aspirin lanjut.
• High risk(<2minggu PCI, <4 minggu Bare metal stent, < 12 bulan Drug clotting stent)
--> CPG + aspirin teruskan, kec prosedur intrakranial

80

HF :
• Sistolik--> kontraktilitas menurun + EF menurun --> karena IHD
• Diastol --> kontraktilitas + EF baik tapi filling pressure meningkat karena HT, EKG : LVH
• Indikasi ECHO : Sesak nafas/fatique/orthopneu/PND/Edema perifer/peningkatan BB akut
• Evaluasi LV function :
Sesak tanpa sebab jelas | riwayat HF dengan penurunan sesak | kardiomyopati

Murmur
• Normal / fungsional (hipertiroid, kehamilan, anemia)
--> turbulensi saat melalui aorta / pulmoner pada keadaan highoutput states
• Murmur diastolik --> selalu patologis
ECHO bila :
• <= grade 3 murmur
• Murmur +kelainan EKG atau foto toraks
• Murmur yang menjalar ke leher / punggung, ejeksi klik

Penyakit Katup
• FR : Usia tinggi, CAD, riwayat RF, kardiomegali, murmur, EKG abnormal
• KI pada spinal, GA --> AS berat
• Murmur sistolik --> AS dan sklerosis aorta (kalsifikasi aorta) --> ganggu hemodinamik
AB profilaksis :
• Bila ada riwayat endocarditis • Adanya residual defek menetap
• Katup jantung buatan • Operasi gigi --> gingiva, periapica
• PJB yang tidak diobati • Operasi traktur respiratorius

Hipertensi
• End organ damage : IHD, HF, insufisiensi renal, CVD
• Severe HT --> > 200 SBP atau 115 DBP --> TUNDA operasi hingga <180/110
• TARGET : <180/110

B. RESPIRASI
Prediktor komplikasi post op : usia tinggi, COPD, rokok, OSA
Obstruksi persisten --> prednison 0,5-1 mg/kg PO 1-4 hari sblum pembedahan --> mudah intub
GA --> ningkatin risiko komplikasi pulmoner
OSA : Obstruksi jalan nafas intermiten selama tidur
berhubungan dengan ngorok, ngantuk siang hari, obesitas, riwayat keluarga
--> ventilasi mask, laringoskopi, intubasi sulit
SESAK --> COPD, ASMA, HF
• Kardiak : MI, angina, HF, peny Katup, pericardial (tamponade)
evaluasi : EKG, foto toraks, echo
• Pulmoner : COPD, ASMA, pneumonia, emboli, fibrosis, HT pulmoner
evaluasi : CXR, AGD, Tes fungsi paru, CT toraks
• Lain2 : Anemia, gagal ginjal, NMBD, hipotiroid, psikogenik
evaluas : CBC, BUM, Cr, Elektrolit, fungsi tiroid

C. GINJAL
• Insufisiensi renal --> ningkatin risiko perburukan fungsi ginjal preop
• Dialisis perlu dalam 24 jam setelah opeasi --> cegah penurunan volume + gx elektrolit
• Hiperkalemia < 6mEq/dl --> tidak perlu dikoreksi

81

D. LAIN LAIN
• DM --> cegah hipoglikemia selama puasa + cegah ketosis dan hiperglikemia
Hipoglik : <50 g/dl
• Obesitas : OSA, HF, DM, difficult airway
• Anemia -> tranfusi HB bila Hb <6g/dL
• Hamil --> fetal monitoring

E. DIAGNOSTIK
• EKG --> untuk pasien >= 1 Cardiac Risk Index (IHD, HF, CVD, DM, RF), CHD, PAD
• Albumin --> anasarka, penyakit hepar, malnutrisi
• Cr --> penyakit ginjal
• CBC --> anemia, sesak, penyakit hati/ginjal, malignasi
• CXR --> gejala paru : batuk, sesak, HF, malignasi
• Elektrolit --> penyakit KV, hepar, ginjal, tiroid, DM, diuretik
• GDS --> DM, obese, steroid
• LFT --> Penyakit hati, hepatitis, bleeding disorder
• Platelet --> alkoholik, Penyakit hati, bleeding disorder, trombositopenia
• PT & aPTT--> penyakit hati, bleeding disorder, warfarin
• TSH, T3 --> goiter, penyakit tiroid, palpitasi/takikardia/lelah/fatique tanpa sebab jelas
• Urinalisis --> UTI

Minimal :
a. Hb/Ht --> potential signifikan blood loss, sebelum tranfusi
b. Kalium --> endstage RF
c. Gula darah --> DM
d. EKG --> HF, aritmia, nyeri dada, murmur.

F. MEDIKASI
1. Beta blocker : Lanjutkan
2. Statin : Lanjutkan
3. CPG : STOP + 7 hari sebelum neuraxial anesthesia (spinal, PNB)
4. Aspirin : Lanjutkan, STOP 5-7 hari bila risiko bleeding >>>
5. ACEI dan ARB : STOP 12-24 jam preop terutama bila GA, operasi lama, blood loss ningkat +
fluid shift ningkat, multiple obat anti hipertensi, risiko hipotensi meningkat.
6. Obat asma --> teruskan
7. Furosemide --> stop
8. LMWH --> stop 12-24 jam
9. Warfarin --> stop 5 hari bila INR 2-3
10. Insulin :
- inttermittent short acting --> STOP
- Basal long acting --> lanjutkan (malam), pagi hari 1/2 dosis
- SEMUA STOP BILA GDS <100mg/dl
11. OHO : metformin, glibenklamid, glimepirid --> stop karena risiko hiperglikemia
12. Obat AMSA, pil KB, obat jantung, HCT, steroid, antikonsulvan, obat tiroid, obat autoimun
metotreksetat --> LANJUTKAN
13. Obat herbal, NSAID, viagra (sildenafil) --> STOP (7-14, 48 dan 24 jam)
14. PREMEDIKASI : anxiolisis --> benzodiazepin, Pain --> opioid
15. Riwayat PONV --> skopolamin patch 2-24 jam preop

82

Risiko aspirasi Meningkat : --> berikan AH2 (ranitidine) atau prokinetik (metoklopramid)
• Tidak puasa • Asites
• Massa intraabdomen • Hiatal Hernia
• GERD • Gx motilitas
• DM • Hamil
• Obstruksi

PUASA 8 jam --> boleh makan
6 jam --> light meal (roti + clear liquid), susu
4 jam --> ASI
2 jam --> clear liquid
STOP --> PUASA PENUH
Risiko aspirasi --> 8 jam puasa penuh

Jenis jenis anestesi dan Efek sampingnya
GA RA
• Oral damage • Numbness
• Sore throat • PPH
• Serak • Gagal
• PONV • Perdarahan
• Drowsiness • Infeksi
• Confusion • Paralisis
• Retensi urin • Kejang
• Malignant hipertermia • Koma
• Aspirasi • Mati

Pre medikasi
1. Midazolam 1-2,5 mg/kgBB IV
2. Fentanyl 25-100 mcg/kgBB IV
3. Ondansetron 4 mg
4. Omeprazole 20 mg PO
5. Metoklopramid 10 mg PO/IV
6. Ranitidine 150 mg PO
83

CHOICE OF ANESTHESIA
Beberapa faktor :
• Riwayat penyakit pasien + obat yang dikonsumsi
• Lokasi operasi • Risiko aspirasi
• Posisi pasien • Usia
• Setting operasi elektif atau cito • Pilihan pasien

Efek samping
• PONV • Pruritus
• Retensi urin • Anxietas
• Myalgia • Ketakutan akan sadar saat op

Anestesi Ideal
• Patient safety and comfort • Ekonomis
• Relax --> kondisi baik u/op • Early transfer/discharge dari PACU
• Recovery cepat • Optimal pain control
• Efek samping post op minimal

Proses :
• Induksi --> propofol --> rapid unconsciousness --> ventilasi dengan mask
• NMBD --> direct laringoskopi --> intubasi
• Preoksigenasi : mengganti nitrogen dengan O2 (denitrogenisasi) sebelum induksi
tujuan --> ningkatin waktu pasien aman dalam periode apneu dan waktu desaturasi O2 dlm apneu

Beberapa metode preoksigenasi neurologic
1. Nafas dalam 8x O2 100% selama 1 menit VC
2. Nafas biasa O2 100% 3 menit dengan normal TV
3. Nafas dalam vital capacity 4x O2 100% 30 detik

Memastikan letak ETT / keberhasilan intubasi
a. Inspeksi --> dinding dada mengembang
b. Inspeksi --> reservoir bag mengempis saat inspirasi + terisi saat expirasi
c. Gelombang nafas pada end tidal CO2 antara 0 - >20 mmHg
d. SpO2 >= 95%
e. Auskultasi --> suara nafas bilateral

RSI : injeksi IV zat anestesi untuk menghasilkan unconsciousness dilanjutkan segera dengan NMB
untuk rapid onset paralisis otot (suksinilkolin, rocuronium)
1 Premedikasi --> antasida : menetralkan asam lambung
2 Preoksigenasi + fentanyl 1-2 microgram/kg/IV (untuk blunting refleks)
3 Cricoid pressure
4 Induksi propofol
5 Suksinilkolin 1-2 mg/kg --> tunggu 30s
6 Intubasi

Indikasi RSI --> risiko aspirasi meningkat dengan refleks protektif laring (-)
• Neurologic compromise • Gerd • Obesitas
• Cardiopulmonary arrest • Obstruksi • Kehamilan
• Asites • Gastroparesis • Intoksinasi
• Hiatal hernia • Operasi Cito

84

Maintenance anesthesia :
• Menjaga amnesia
• Menjaga analgesia
• Relaksasi otot
• Kontrol respon simpatis karena rangsang nyeri

Indikasi RA : Operasi ekstremitas bawah / lower abdomen

Keuntungan spinal vs epidural
1 Lebih cepat dilakukan
2 Onset lebih cepat dengan kualitas sensorik dan motorik anestesia lebih baik
3 Less pain selama operasi

Keuntungan epidural
• Risiko PDPH menurun
• Hipotensi lebih sedikit
• Dapat perpanjang dengan kateter
• Post op analgesia

Risiko/KI relatif RA
• Hipovolemia
• ICP meningkat
• Koagulopati (trombositopenia)
• sepsis
• infeksi kulit tempat injeksi
• Penyakit neurologis

IV RA : untuk upper dan lower extremity; 20-90 menit
lebih cost efektif untuk pasien ODC hand surgery

Keuntungan PNB Kerugian PNB
Tidak mempengaruhi KV dan hemodinamik Kurang adekuat (sulit diprediksi)
Refleks protektif airway terjaga Nerve injury
Sistemik lokal anestesia toksisitas
85

ANESTESI
1. PREOPERASI
Riwayat AMPLE :
A = Alergi
M = Medikasi, penggunaan obat : aspirin, warfarin
P = Past illness = HT, DM, Hati, Ginjal.
L = Last meal (jika cito dan tidak puasa)
E = Event, Environment di sekitar kejadian.

Riwayat operasi sebelumnya : jika ada --> tekniknya apa, komplikasi?
Riwayat kebiasaan : Rokok, Alkohol

PF umum : PP (terutama, co > 40 tahun, ce > 50 tahun)
1 Keadaan umum 1 Lab :
2 Kesadaran darah rutin,
3 TTV PT/APTT,
4 BB, TB Golongan darah
5 Gigi : gigi palsi, goyang? 2 EKG
6 Mallompati 3 Rontgen toraks ==> ASMA
7 TMD

ANALISIS
• Pasien :
- Dewasa normal
- Anak
- Maternal
- Geriatri

• Operasi :
- Minor
- Moderate
- Mayor

• Setting operasi :
- Elektif
- Cito
- ODC

• Posisi :
- Supine
- Rose
- Lateral dekubitus
- Prone
- Litotomi
- Trendelenburg
- Reverse Trendelenburg

• Penyulit beserta obat

• Klasifikasi : ASA I / II / III / IV /V /VI

86

1 Pada malam sebelum operasi, saya akan mendatangi pasien untuk mejelaskan
mengenai rencana anestesi, risiko, komplikasi dan meminta informed consent.
2 Saya puasakan pasien 8 jam sebelum operasi.
3 Saya siapkan infus dgn venocath no ... dan dipasang cairan ... dengan kecepatan ... tpm.
anak --> beri EMLA (lidocaine topical) sebelum infus.
4 Kemudian saya akan memberikan premedikasi.

no Fungsi Obat Dosis Onset Durasi
1 SEDATIF Diazepam 0.2 -0.5 mg / kgBB 15-45 min 8 jam
(Benzodiazepine) Midazolam 0.07-0.15 15 min 1 jam
mg/kgBB
Lorazepam 0.05 mg/kgBB 45 min 24 jam

2. SEKRESI AS. LAMBUNG Ranitidine 50 mg IV 1-2 jam 10-12
antagonis H2 150 mg PO jam
KI : ASMA
Omeprazole 20-40 mg PO 1-2 jam

3. ANTIEMETIK Metoclopramid 10 mg IV 1-3 menit 1-2 jam
antagonisdopamin
prokinetik
turunin LES
Ondansetron 4-8 mg IV,
antagonis 5HT3 8 mg PO
Pasien diantar ke ruang operasi, digantu bajunya dengan baju operasi dan cap.
Sebelum pasien diantar ke meja operasi saya sudah melakukan persiapan :
1 Persiapan ruang operasi : suhu ruangan tidak terlalu dingin.
2 Persiapan alat-alat :
monitor, TD, HR, SaO2, capnography
Mesin anestesi dan ventilator
02 dan selang oksigen
Persiapan hand & bow
STATICS
k/p Set spinal

S Scope : stetoscope dan laryngoscope (cek nyala gak + blade macintosh/miller no brp?)
Miller Usia
1.0 <1 thn
1.5 1-3 thn
2.0 3-10 thn
3 >10 thn
T Tube : ETT siapkan 3 nomor, dewasa : 6,5 ; 7 ; 7,5
anak-anak : (16 + umur) /4
LMA
A Airway : Oropharingeal Airway (gudel/mayo/OPA): no. 3, 4, 5
Nasopharingeal airway
T Tape (plester) : fiksasi ETT + tutup mata agar tidak kering
I Introducer (stillet/mandrin)
C Connector (anak : jackson Reese)
S Suction & Suction tip
87

INTRAOPERASI
A. GENERAL ANESTHESIA
Pasien dipindahkan ke meja operasi dan diposisikan dalam posisi supine.
Memasang manset TD, SaO2, EKG, menggantung infus pada tiang infus dan memasang
handscoon.
Menyalakan monitor dan mesin anestesi
Melakukan preoksigenasi dengan facemask yang diletakan 5 cm diatas hidung dan mulut
dengan O2 100% 3-5 L / menit selama 3 menit.
Memberikan obat sedasi / analgesia sebelum induksi (c/o : fentanyl 1-2 mg/kgBB)
Induksi (co:propofol 1.5-2.5 mg/kgBB), RSI --> sellick maneuver.
Memastikan kedalaman anestesi cukup dengan mengecek reflek bulu mata.
--> ODC anak :ortu keluar
Masukan muscle relaxant, co : Rocuronium 0.6 -1.2 mg/kgBB
--> anak ETT disemprot lidocaine spray (blunting)
Melakukan intubasi
dengan laringoskop pada tangan kiri, posisikan head tilt chin lift, buka mulut pasien
dengan tangan kanan, masukan laringoskop, singkirkan lidah ke kiri, masukan laringoskop
sampai valekula, dorong laringoskop secara anterocaudal sehingga glotis terlihat, lalu
masukan ETT no ... non kinking ke dalam glotis sambil menyusuri laringoskop masukan 2 ruas
lebih dalam ke trakea.
Kembangkan cuff dengan spuit berisi udara, sambungkan ETT dengan connector
breathing system, sambil pompa, pastikan suara nafas kedua paru sama besar dan tidak ada
udara di lambung.
Fiksasi ETT pada inferior mulut dengan tip.
tutup mata dengan plester.

Sambungkan ETT dengan connector (anak : jackson Reese) dan ventilator dengan pengaturan
:
O2 ... inhalan ... free air ... N2O ... dan tidal volume ... cc dan laju nafas ...x/menit.
Gas volatile yang digunakan ... MAC (... %) agar pasien tidak terbangun pada sayatan.

Mengatur posisi pasien (sesuai kasus)
Memberitahukan kepada operator bahwa op dapat dimulai
Monitor EKG, TD, Nadi SaO2 setiap 15 menit
Monitor perdarahan, urine output dan kedalaman anestesi
pada saat jahitan subkutis berikan analgesik dan antiemetik
Operasi selesai, matikan gas volatile, turunkan N2O, naikin O2, free air.
Suction bila perlu
lihat nafas pasien adekuat (nafas spontan, TV baik)
Ekstubasi saat pasien masih tidur (gudel)
Bantu bagging sampai dengan pasien bangun.
Deep extubation.
atau extubation saat pasien bangung (awake extubation)
88

B. SPINAL ANESTHESIA
pasang manset TD, SaO2, EKG, Infus
Menyalakan monitor dan mesin anestesi.
Preload --> loading -10cc/kg
Pasien duduk di meja operasi, kedua tangan memeluk bantal, kepala difleksikan.
Identifikasi krista iliaka kanan dan kiri lalu menarik garis imajiner yang memotong di L4-L5 --
> diberi tanda dengan kuku
Memakai sarung tangan steril lalu melakukan tindakan asepsis dan antisepsis dengan
betadine dan alkohol.
Setelah alkohol kering, dilakukan penyuntikan pada daerah yang telah ditandai dengan jarum
spinal no. 26 dan introducer no. 21 menembus :
1 Kutis
2 Lig. Supraspinosum
3 Lig. Interspinosum
4 Lig flavum
5 Epidural space
6 Dura
7 Rongga Subarakhnoid.
Pastikan LCS keluar, lalu hubungkan dengan spuit. yang berisi bupivacaine 0.5% heavy
hiperbarik sebanyak ... mg, aspirasi dam bevel; jarum menghadap ke T4 = 12-15 mg, T10 = 8-
10mg --> kemudian disuntikan (kecuali untuk saddle block, bevel hadap bawah.)
Meposisikan pasien supine / slight trendelenburg.
Setelah beberapa menit kita pastikan apakah obat anestesi sudah bekerja dengan meminta
pasien untuk mengangkat kaki.
Setelah kaki tidak dapat diangkat, pastikan ketinggian blok dengan pin prick.
Memasang kateter jika perlu.
Mengatur posisi pasien dan memasang kanul oksigen dan hand.
Memberitahukan kepada operator bahwa operasi dapat dimulai.
Selama operasi, monitor TD, nadi, SaO2 setiap 15 menit.

BLOK SENSORIK TIPE PEMBEDAHAN
S2-S5 Hemoroidektomi
L2-L3 (lutut) Operasi foot (telapak kaki)
L1-L3 (ligamen inguinal Operasi ekstremitas bawah
T10 (umbilikus) Hip surgery, TURP, partus per vaginam
T6-T7 (proc. xiphoideus) Operas lower abdomen, appendektomi
T4 (nipple) Operasi upper abdomen, Sectio Caesarea

89

C. EPIDURAL ANESTHESIA
Preloading CVE 10 cc/kg
Epidural= space antara lig. flavum dan duramater, mengandung jar. konektif halus uk 3-5 mm.
Tekanan : toraks (-), Lumbal (+)
Alat : jarum Tuohy, uk. 17-18 G, kat epi. spuit 3 cc berisi saline 3 cc + air bubble 0.1-0.3 cc.
Obat : (Test dose)
Lidokain 1.5% 3 cc dan epinefrin 1:200.000
Lokal anestetik :
Bupivacaine 0.5% --> 1 dermatom tubuh butuh 1,5-2cc (1cc=5mg)
co : SC butuh L4-T4, Onset 15-20 menit, Durasi 120-200 menit
Jika ditambahkan epinefrin durasi jadi 150-240 menit
Teknik
1 Posisikan pasien duduk membungkuk, kepala fleksi
2 Tandai krisa iliaka - garis imajiner - tandai L4-L5
3 Pakai sarung tangan steril, desinfektan (betadine, alkohol)
4 Tusuk di L4 di midline searah agak cephala dengan menusuk jarum Tuohy ukuran 18G
sedalam 4-6 cm sampai mencapai epidural space dengan teknik loss of resistance.
- Lig. flavum = resistensi --> didorong bisa, tapi tertahan.
- Epidural space = loss of resistance
- Lig interspinosum --> didorong tapi mental (ga bisa compress bubble)
5 Lakukan test dose dengan epinefrin 1:200.000 & Lidokain 1,5%.
3 cc --> lihat masuk :
Pembuluh darah --> lidah baal, takikardia
Rongga subaraknoid --> motorik dan sensorik blok <1 min
BENAR --> ruang epidural onset 15-20 menit.
Pasang kateter setelah test dose
6 Setelah yakin masuk epidural --> aspirasi dulu --> injeksikan bupivacaine 0.5%
co : 12 segmen = 12 cc x 5 mg = 60 mg
7 Cabut syringe, masukin catater epidural 3-4 cm
test dose setelah pasang kateter jika buat maintain analgetik
c/o : kala 1 pasien masi bole jalan2.
8 Pasang ujung kateter degnan flat epidural filter
9 Fiksasi dengan plester dan pasang stiker di ujung kateter.

Monitor post epidural :
1 Cek sensorik, motorik --> 15 menit.
2 TD --> hipotensi --> kalo menurun 20% --> loading efedrin 10mg.
3 Bradikardia
4 Baal pada lengan dan tangan --> blok terlalu tinggi.
5 Kesadaran baik
90

POST OPERASI --> Setelah selesai op pasien dibawa ke ruang pemulihan dan dipantau.
VOSPETDIA
V = Vital sign tiap 15 menit
O = Oksigenasi dengan nasal canul 2-3 lpm
S = Suction bila perlu
P = Position --> spinal gak boleh angkat kepala 6-12 jam --> risk PDPH
E = Encourage --> edukasi tarik nafas dalam, efek obat jadi gak bisa digerakan.
T = Turn : mobilisasi : spinal min 12 jam bed rest / GA bebas
D = Diet
I = Infus cairan ... berapa ... tpm
A = Analgesia, Antibiotik, Antiemetik

91

KASUS 1 : Tonsilektomi : Anak dan Asma.
Anak laki-laki 6 tahun dengan tonsilitis kronis bilateral, tonsiletkomi pk. 10.00 besok.
BB = 20 kg TB = 100 cm TD 100/70 HR = 92 RR=20 Suhu afebris
Hb = 12 g/dl Ht = 36 L =11.000 Tr = 300.000
Alergi + Asma + (pencetus: dingin, terkontrol) terakhir asma kambuh 3 bulan yg lalu.
Belum pernah operasi sebelumnya.

CAIRAN = (m) 40+20 = 60 cc/ jam --> 40 tpm
(d) 8 x (m) = 480 cc
(cve) anak tidak perlu dikasih compensatory!
(3rd) 1 x 20 cc = 20 cc
(total) = 560 cc selama 1 jam --> loading preop 480+20 cc = 500 cc
--> Maintenance 60 cc/jam
BREATHING * blade Miller no. 20
ETT anak = (16 +usia)/4 = 5.5 --> siapkan ukuran 5.0, 5.5, 6.0
Minute ventilation = TV x RR
= (BB x (6-10cc) x (range 12-20)) = (20 x 8) x 20
= 160 x 20 = 3200
Jackson Reese = 3200 = 3,2 L dikali 2 = 6,4 L (kurang lebih 6 L)
6 L --> 3 L --> 1,5 L O2
--> 1,5 L Free Air
--> 3 L --> 1,5 L N2O
--> 2,4% Sevoflurane (1,34 MAC sevo = 1,3 x 1,85)
*(isoflurane bikin iritasi jalan napas)
OBAT
• EMLA tutup tebal (lidokain sebelum infus)
• Midazolam anak pakai dosis sedasi = 0.05-0.1 mg/kg IV atau 0.1-0.15 mg/kg IM
= 1-2 g IV --> 2 gr IV
• Omeprazole 10 mg PO --> malam hari sebelum puasa
• Nebulisasi = combivent + 2 cc NS
• Atropine = 40mcg/kg = 800 mcg = 0,8 gr (90 menit sebelum induksi)
• Glikopirolate = 4 mcg/kg Iv/IM --> gak ada di indo (30 menit sebelum operasi)
• Siapkan lidocaine spray sebelum intubasi di ETT untuk blunting.
• Propofol = 2,5-3 mg/kg = 3 x 20 = 60 mg.
• Fentanyl = 1-2 mcg/kg = 2x20 = 40 mcg
• Rocuronium =0,6 - 1,2 mg/kg = 1x20= 20 mg
• Sevoflurane = 1,3 MAC x 1,85 = 2,4%
• Ondansetron = 0,1 mg/kg = 0,1 x 20 = 2 mg
• Post op --> Paracetamol 20 mg/kg = 20x20 = 400 mg IV drip
Obat pulang = paracetamol 3x400 mg puyer tiap 8 jam (3x1)

ANALISIS : Anak - op minor - elektif - rose position - penyulit asma --> ASA 2

- Anam, pf, penunjang : lab + rontgen thorax
- Saya pastikan ortu pasien menemani sampai pasien tertidur di ruang OK dan menemani di RR saat
pasien terbangun. Jika ODC : pastikan pulang ada yang menemani, dijemput dengan kendaraan roda 4.
- Setelah cek refleks bulu mata (-) --> minta ortu keluar
- semprot lidocaine spray pada ETT sebelum intubasi
- Pasang faringeal pack di nasofaring
- Rose position --> ganjal bahu atas dengan bantal
- Deep extubation : Matikan sevoflurane dan N2O --> naikan 02 dan free air
Suction bula perlu, pastikan TV dan nafas spontan adekuat
Ekstubasi pasien tertidur, GUDEL
Bantu bagging sampai dengan pasien bangun
Tonsilar position
VOSTPEDIA.
92

KASUS 2 : Maternal, SC Elektif
Wanita 24 tahun G2P1A0 gravid 38 minggu rencana SC a/i CPD. Rencana SC elektif besok pk. 09.00
Hb = 10 g/dl Ht = 30 L =10.000 Tr = 350.000
BT = 3' CT = 5'
Riwayat operasi (-) Alergi (-) Asma (-)

CAIRAN = (m) 40 + 20 + 40 = 100 cc/ jam --> 35 tpm
(d) 8 x (m) = 800 cc --> pasang infus dari malam sejak puasa
(cve) 10 x 60 = 600 cc
(3rd) 5 x 60 = 300 cc
(ongoing) KATETER! --> pantau UO
(total) = 1800 cc selama 1 jam --> loading preop 900 cc
--> Maintenance 35 tpm
ABL = (Ht sekarang - Ht batas) / Ht sekarang x EBV = (30-24) / 30 x BB x 65 cc/kg
= 6/30 x 60 x 64 = 768 cc darah
Ingat pd bumil gravid aterm ada peningkatan vol intravas 1000-1500 cc + konstriksi pd uterus 500 cc
(autotranfusion) --> jadi ud ada supply 2 liter darah, kl perdarahan > 2 liter --> baru tranfusi!
Ingat loading CVE sebelum spinal!! Kalau sudah pasang IV line dari bangsal, tidak usah hitung defisit,
jadi loading preopnya hanya CVE + 3rd = 600 + 300 = 900 cc

BREATHING : Spinal --> pasien tetap sadar --> berikan O2 3 lpm via nasal canul.

OBAT :
• Kateter Urin
• Metoclopramide 10 mg IV
• Ranitidine : 50 mg IV [ NO OMEPRAZOLE --> CATEGORY C ]
• Siapkan set GA beserta obatnya
• Bupivacaine 0,5%
NORMAL : T4 = 12-15 mg, T 10 = 8-10 mg
BUMIL : T4 = 11,25 - 12 mg. (menurun)
• Jarum spinal no. 26, introducer no. 21.
• Spuit, Kassa Steril, Betadine + alkohol
• adjuvant (tambah durasi dan analgetik)
Clonidine = 20-45 mg : Ningkatin Durasi
Morfin = 0,1-0,5 mg : ningkatin potensi analgetik
Morfin = 5 mg pada epidural
• Oksitosin 10 unit dalam cairan maintenance setelah bayi lahir
• Ondansetron 4 gram IV
• Post OP --> Paracetamol 1000 mg IV drip.
• Penunjang : LAB
• SGOT / SGPT CTG
Protein urin Golongan darah
DJJ Crossmatch
• Siapkan darah
• Pasien diantar ke OK dalam posisi left lateral decubitus

ANALISIS - op Mayor - elektif - penyulit (-) - posisi supine - ASA 2

93

KASUS 3 : Geriatri Laparoskopi, DM --> gastroparesis : RSI [GA]
Laki-laki 70 tahun rencana op laparaskopi kolesistektomi besok pk. 09.00
Hb = 14 g/dl Ht = 42 L =9.000 Tr = 300.000
BT = 3' CT = 5' GDS = 150 mg/dl
Gigi Palsu (+) Riwayat operasi (?) Alergi (?) Asma (?)
Punya riwayat DM terkontrol sejak 10 tahun lalu dengan metformin 3 x 500 mg
Gastropati --> GA dengan RSI !! + Triway siap siap untuk insulin!
CAIRAN = (m) 40+20+50 = 110 cc/ jam --> 35 tpm
(d) 8 x (m) = 880 cc
(cve) geriatri gak boleh di loading --> jadi decomp
(3rd) 5 x 70 = 350 cc
ongoing = Kateter! --> pantau UO
(total) = 1340 cc selama 1 jam --> NO LOADING
--> Maintenance 35 tpm/jam
ABL = (Ht sekarang - Ht batas) / Ht sekarang x EBV = (42-24) / 42 x 70 x 75 cc/kg
= 2250 cc darah
BREATHING : Laparoskopi menekan diafragma --> tidal volume minimal, RR max!
ETT Dewasa : no. 6.5, 7.0, 7.5
Minute ventilation = TV x RR = (BB x (6-10cc) x (range 12-20)) = (70 x 6) x 20
= 8400 = 8 L
8 L --> 6 L --> 3 L O2& 3 L Free Air
--> 2 L --> 0 N2O --> NO N2O!!! --> dpt mengisi ruang kosong (nurunin 02)
--> JADI NAIKIN 02 dan free air!
tapi kata dr Pangku boleh dgn min (50%)
--> 2,4% Sevoflurane
OBAT
a. Fentanyl (dosis minimal) = 1-2 mcg/kgBB = 70 mcg
b. Propofol= 1-2 mg/kgBB = 1 x 70 = 70 mg
c. Rocuronium (karena RSI harus pake Rocu =rapid onset) = 0,6-1,2 mg/kgBB
= 1.2 x 70 = 84 mg
d. Lidocaine untuk blunting = 1,5 mg/kg = 105 mg
e. Midazolam = 0.07-0.15 mg/kg = 0.1 x 70 = 7 mg
Dosis midazolam turunin 50% --> 3,5 mg!
f. Ranitidine 50 mg IV atau omeprazole 40 mg IV
g. Ondansentron 4 mg IV
h. Post op : Fentanyl turunin 50% = 0,5-1,5 mcg/kg = 0.5x70 = 35 mcg/jam = 300 mg/8 jam
Paracetamol = 1000 mg tiap 8 jam.
Boleh juga : petidin 0.2-0.5 mg/kg = 0.2 x 70 = 14 mg
OBAT DM --> metformin (biguanide) dan glibenclamide (sulfonylurea) --> stop 48 jam preop
--> metformin --> bikin lactic acidosis
--> glibenclamide --> bikin masak kerja panjang

ANALISIS : Geriatri - Moderate - elektif - Reverse Trendelenburg - penyulit : DM 2 terkontrol - ASA 2

Jangan lupa: Lab : DR, SGOT/SGPT, Ur/Cr, GDS | EKG, ro thorax
Lepas gigi palsu!!
Hentikan metformin 48 jam preop, kalo pasien pengguna insulin --> berikan 1/2 dosis preop
Cek GDS pagi --> tinggi --> insulin moderate acting 0,1 U/kgBB jam / @1unit insulin turunin 25-30 mg GDS
RSI --> Sellick maneuver setelah propofol
Gunakan lidocaine 1,5 mg/kg untuk blunting sebelum intubasi
Gunakan NaCl 0.9% (laktat pada RL diubah hepar jadi glukosa!)
saat puasa, pasang IV line NaCl 0.9% untuk maintenance --> no intake, no drug!
Laparoskopi --> pasang capnograf!
Cek GDS post op!
Ga boleh --> NO! kasih metoclopramide pada geriatri --> bisa extrapiramidal syndrome!

94

KASUS 5 : Maternal SC dengan PEB, Cito! [Epidural]
Wanita 21 tahun G3P2A0 gravid 38 minggu rencana sc a/i PEB
Hb = 12 g/dl Ht = 36 L =15.000 Tr = 200.000
SGOT/SGPT Normal Proteinuria +4
CAIRAN = (m) 40+20+50 = 110 cc/ jam --> 35 tpm dengan Koloid!
(d) cito!
(cve) 10x70 = 700 cc (epidural compensatory = 10 cc/kgBB)
(3rd) 7 x 70 = 490 cc
(total) = 1300 cc Koloid --> Loading preop 840 cc/jam
ABL = (Ht sekarang - Ht batas) / Ht sekarang x EBV
Perdarahan >2 liter baru tranfusi (peningkatan volume bumil aterm + autotranfusi)

BREATHING : Pasien tetap sadar, berikan 02 3 lpm via nasal canul

OBAT : Turunkan tekanan darah !
• Nifedipine 10 mg po (onset cepat) --> dilatasi otot polos arterial
jika diberikan bersama MgSO4 bisa edem pulmo dan depresi miokard.
• Labetalol 5-20 mg selama 3-5 menit, durasi 4-8 jam.
• Hidralazine 5-10 mg IV
MGSO4 --> loading 4-6 gr diberikan selama 30 menit,
maintenance 1 gram/jam dalam 500 cc RL / Koloid diberikan selama 24 jam
Syarat pemberian MgSO4 :
§ ada antidote berupa ca glukonas 10% sebanyak 1 gram
§ RR >= 16 x/menit
§ Refleks patella bagus
Metoclopramide 10 mg IV
Ranitidine 50 mg IV
Ondansetron 4 mg IV
Bupivacaine 0.5% : (T4-L5) 14 segmen dikali 1,5-2 cc
= 14 x 1.5 x 5 mg/cc = 105 mg
Adjuvant morfin 5 mg untuk epidural
Post op analgesia : ketorolac 30 mg IV dan Paracetamol 1000 mg IV drip
Oksitosin 10 unit dalam cairan maintenance

ANALISIS : Maternal - Mayor - Setting cito - posisi supine - penyulit : PEB - ASA 3E

• Cek : DR, SGOT/SGPT, UR/CR, DJJ, CTG
• Pasang IV line no 18G --> cek golongan darah, crossmatch, siapkan PRC 2 bag.
• Masukan obat antihipertensi
• Masukan MgSO4
• Pasang kateter + hitung Bupivacaine untuk epidural.

Set Epidural --> siapkan set GA juga
- Jarum tuohy no 18G - Local anesthesia Bupivacaine 0.5% hitung
- Kateter epidural no 20G dosisnya 1 cc = 5 mg
- Spuit berisi NS 3 cc + air bubble 0.2 cc - Sarung tangan steril
- Test dose : lidocaine 1,5% 3 cc + epinefin - Kassa steril
1:200.000 75-100 mcg - Betadine + alkohol

Keuntungan Epidural
• Hipotensi minimal • Analgesia post op terjamin
• Kejadian PDPH lebih jarang • Dibanding GA --> obatnya jelek untuk bayi
• Bisa perpanjang analgesik / diperluas
dengan titrasi
95
SHUNOOPY's ANESTHESIA Propofol maintenance = 100-200 mcg/kg/min
[TIVA] Fentanyl maintenance = 1-2 mcg/kg/jam
Rocuronium maintenance =0.1 - 0.2 mg/kg /30mins
KASUS 6 : Dewasa Normal, Kraniotomi
Laki-laki 32 tahun dengan tumor cerebri 1/i frontal dextra, direncanakan kraniotomi besok pk. 09.00
Hb = 14 g/dl Ht = 42 L =6.000 Tr = 230.000 Penyulit (-)

(d) 8 x (m) = 800 cc
(cve) 5 x 60 = 300 cc
(3rd) 7 x 60 = 420 cc
(total) = 1620 cc --> Loading preop = 720 cc
= 1928 cc darah
BREATHING : NO ANESTESI INHALAN --> bikin vasodilatasi pd otak --> ningkatin perdarahan
--> ningkatin TIK
ETT Dewasa : no. 6.5, 7.0, 7.5
= 7680 cc = 8 L --> 4 L O2& 4 L Free Air
OBAT
• Midazolam 0.07-0.15 mg/kg = o.1 x 60 = 6 mg
• Ranitidine 50 mg IV
• Atropine 0.4-0.6 mg IV atau 40 mcg/kg bb IV
INDUKSI
• Propofol 1-2 mg/kg = 2x60 = 120 mg
• Fentanyl 1-2 mcg/kg = 2x60 =120 mcg
• Rocuronium = 0.6-1.2 mg/kg = 1x 60 = 60 mg
MAINTAIN
• Propofol = 100-200mcf/kg/min = 200 x 60 = 1200 mcg = 1,2 mg/min = 720 mg /jam
• Fentanyl maintenance = 1-2 mcg/kg/jam = 2x60= 120 mcg/jam
• Rocuronium = 0.1-0.2 mg/kg diulang tiap 30 menit = 0.15 x 60= 90 mg IV tiap 30 menit

• Ondansetron 4 mg IV
• Post op analgesia = Morfin 0.03-0.15 mg/kg/24 jam = 0.1x 60 mg= 6 gram diulang @24 jam
Paracetamol 1000 mg IV drip tiap 8 jam.

ANALISIS : Dewasa normal - mayor - setting elektif - posisi supine - penyulit (-) - ASA 1

• Gunakan ETT non kinking
• Jangan batuk, bersin, valsava
• Jaga agar tekanan darah tidak naik!

96

KASUS 7 : Dewasa normal, fraktur CITO! [GA-RSI]
28 tahun dengan fraktur tertutup 1/3 proksimal tibia (D) direncanakan ORIF cito
BB = 60 kg TB = 160 cm TD 80/50 HR = 124 RR=28 Suhu afebris Hb = 11 g/dl
Ht = 33 L =6.000 Tr = 200.000
Kesadaran : somnolen GCS = 13/15

ABC pada pasien shock : AIRWAY = cek, pasang guedel
BREATHING = cek + O2 3 lpm via nasal canul
CIRCULATION = pasang IV line dengan venocath 18G di lengan kiri --> tranfusi
pasang IV line dgn venocath 20G di lengan kanan --> makroburet
Saat memasang IV line sambil cek darah : DR, Goldar, crossmatch
Rö Thorax untuk trauma,
siapkan darah PRC 3 bag + kateter!

(d) cito!
(cve) 5 x 60 cc = 300 cc
(3rd) 7 x 60 = 420 cc
(total) = 820 cc --> Loading preop 720 cc
= 1227 cc darah --> 3-4 bag PRC
BREATHING :
ETT Dewasa : no. 6.5, 7.0, 7.5
= 7680 = 8 L
8 L --> 4 L --> 2 L O2& 2 L Free Air
--> 4 L --> 2L N2O
OBAT
• Antasida non particulated = Sod bikarbonat / sod sitrat = 30 cc Po
• Atropine 0.5 mg IV
• Ketamine 1-2 mg /kgBB = 2x60 = 120 mg
• Fentanyl 1-2 mcg/kgBB = 2 * 60 = 120 mcg
• Rocuronium (pake high dose u/ RSI) = 0.6-1.2 mg/kgBB = 1.2 x 60 mg =72 mg
• Lidokain (blunting) = 1,5 mg/kgBB = 1.5 x 60 mg = 90 mg
• Post op : Tramadol 50 mg IV bolus + 50 mg IV drip
Paracetamol 1000 mg IV drip
• Ondansetron 4 mg IV

ANALISIS : Dewasa normal - mayor - setting cito - posisi supine - penyulit shock - ASA 5E

Jangan lupa : Sellick maneuver setelah propofol !
Pasang torniquet di femur dekstra dengan tekanan. P = sistolik + 100 = 180 mmHg --> hanya di fraktur distal
Pasang manset TD di tangan kanan yang ada makroburet atau kaki kiri
Loading CVE ! langsung koloid aja karena pasien abis shock
Toruniquet, Tekanan = (sistol+diastol) / 2 + 100 atau
Tekanan = Upper systolic BP + 100
Tekanan = Lower systolic BP + 100 s/d 150
Setelah dikembangkan dengan durasi sampai dengan 2 jam maka akan kempes dalam 15-20 mins
97

KASUS 8 : Maternal, Appendektomi [Spinal / Epidural]
Wanita 25 tahun G2P1A0 Gravid 32 minggu dengan nyeri akut abdomen. Dx : appendicitis akut
direncanakan appendektomi elektif besok pk. 09.00.
Hb = 10 g/dl Ht = 30 L =15.000 Tr = 345.000
Kesadaran : Compos Mentis GCS = 15/15
BT = 2' CT = 4'

Bumil appendektomi pada spinal atau epidural (Blok L2-L3 atau L3-L4)
Efek bagus untuk pihak ibu, untuk pihak anak efektifnya sama aja.
Obat di lower abdomen, Tidak perlu invasi jalan nafas
KI regional anesthesia : Regurgitasi
Edema laring
Penurunan tonus LES

KALO GA --> efek obat anestesi ke anak --> jadi JELEK (NSAID menurunkan uteroplasenta flow)
--> N2O menurunkan aliran darah uteroplasental

(d) 8 x (d) = 800 cc
(cve) 10 x 60 cc = 600 cc
(3rd) 7 x 60 = 420 cc
BREATHING : RA pasien sadar, O2 3 lpm via nasal canul.
OBAT :
• Glikopirolate tidak ada di indo!
• Atropine dewasa : 0.4-0.6 mg = 0.5 mg
• Antasida non particulated : sodium sitrat / sodium bikarbonat
• Sedasi dengan thiopenal (barbiturat) masih aman : 0.5-1.5 mg/kgBB IV
• Cegah hipotensi : Fenileferin 50-100mcg katanya lebih bagus untuk bumil! atau efedrn 5-10 mg.
• Post op analgesia : Tramadol 50 mg IV bolus + 50 mg IV drip

ANALISIS : Maternal = op moderate - setting elektif - posisi LLD - penyulit (-) - ASA 2

Penunjang Preop : DJJ, CTG, SGOT / SGPT
Posisi left lateral decubitus, karena kalo supine --> kompresi aorta dan vena cava.
Jika menggunakan epidural : baiknya post op analgesia lebih terjamin
KI! obat pada bumil : Opioid --> depresi nafas anak
NSAID + N2O --> vasokontriksi jadi aliran uteroplasental turun
Propofol --> APGAR bayi jelek
Bupivacaine : Category C
Bupivacaine yang digunakan di runag epidural tidak mempengaruhi outcome bayi --> tidak apa apa
TAPI Kalo dimasukin di spinal --> tetep berpengaruh pada bayi.
Semua operasi yang memotong perioteneum harus blok sampai T4 --> persarafan peritoneum
Jika gunakan teknik epidural --> post op analgetika diberi morfin 5 mg dalam 24 jam
Bisa ditambah 1-2 mg jika relieve of pain belom ada setelah 1 jam pemberian dosis awal.
98

KASUS 9 : Dewasa normal, Histerektomi transvaginal [Spinal + adjuvant]
Wanita 52 tahun direncanakan histerektomi transvaginal besok pk. 10.00
Hb = 10 g/dl Ht = 30 L =5.000 Tr = 250.000
BT = 2min CT = 4 min Penyulit (-)

Histerektomi transvaginal cukup diblok sampai T10 : hip surgery
Tapi biasanya dikasih langsung sampai dosis T4 biar kalo misal opnya berubah jadi cito dan langsung
berubah histerektomi per abdominal jadi gak perlu repot.

(d) 8 x 100 = 800 cc
(cve) 7 x 60 cc = 420 cc
(3rd) 10 x 60 = 600 cc
(total) =1920 cc --> Loading preop 1020 cc
= 780 cc darah
BREATHING : Regional anesthesia pasien sadar, O2 3 lpm via nasal canul
OBAT :
1. Midazolam 0.07 -0.15 mg IV : 0.1 x 60 = 6 mg pagi pk.09.00
2. Ranitidine 50 mg IV pagi pk. 09.00
3. RA : Bupivacaine : 0.5% 15 mg + clonidine 30 mg +morfin 0.2 mg
4. Post op analgetik : adjuvant morfin yang ditambah ke obat RA --> bantu analgetik 6-24 jam.
Untuk multimodal analgesia bisa tambah lagi : Tramadol 50 mg IV bolus + 50 mg drip

ANALISIS : Dewasa normal - op mayor - set elektif - posisi high-dorso lithotomy - panyulit (-) - ASA 1

Posisi high dorso lithotomy :
• Kaki diabduksi 30-45 derajat
• Fiksasi tangan kiri - kanan
• Meningkatkan preload - > meningkatkan Cardiac output
• Kalo kelar op : turunin kaki satu persatu pelan-pelan (kalo 2-2nya langsung --> hipotensi)
Kekurangan dari High dorso lithotomy :
• Peningkatan preload dan CO --> gak boleh buat ps sakit jantung
• Peningkatan tek intrakranial
• Peningkatan tek vena serebral
• Diafragma mendorong ke atas --> compliance paru menurun --> volume tidal menurun
• Kurvatura lumbal menurun --> Jadi LBP
• COmpatment sydrome di lower extremities terutama kalo Op > 2 jam.
• Cedera N. Peroneus Communis --> harus padding di bawah lipat lutut!

Jangan lupa loading sebelum spinal!
Risiko perdarahan besar : Cek golongan darah + crossmatch + pasang set tranfusi dan siapkan darah!
99

KASUS 10 : Hemorrhoidektomi, DM, ASMA
Pasien laki-laki 45 tahun dengan hemorrhoid grade 4, terasa sangat nyeri, akan menjalani op
hemorroidektomi besok pk. 08.00
Hb = 13 g/dl Ht = 42 L =9.000 Tr = 200.000
BT = 3' CT = 5' GDS = 148
DM sejak 2 tahun lalu terkontrol dengan glibenclamide dan metformin
ASMA + terkontrol --> kambuh terakhir 6 bulan yang lalu.

Penyulit DM : metformin dan glibenclamide --> stop 24-48 jam preop
CEK GDS preop - intraop tiap jam - post op, kalo tinggi kasih insulin.
Intermediate (NPH) --> 1 unit untuk turunin 25-30 mg/dl GDS atau 0.1 unit/kg/jam dlm syringe pump

Penyulit ASMA : Kalo pasien minum steroid > 2 minggu dalam 6 bulan terakhir
--> Suspected adrenal insuffiency karena penggunaan steroid.
Janga panjang jadi produksi hormon steroid menurun, berikan :
• Premedikasi : Hidrokortison asetat 100 mg IV
• Sebelum induksi : Hidrokortison fosfat 100 mg IV
• Post operasi : Hidrokortison fosfat 100 mg IV diulang tiap jam, lalu tappering off

(d) 8 x 110 = 880
(cve) 10 x 70 cc = 700 cc
(3rd) 3 x 70 = 210 cc
BREATHING : Saddle block (RA) nafas spontan + O2 3 lpm via nasal canul

OBAT :
Stop glibencalmide dan metformin 2 hari sebelum op
Jika GDS naik beri insulin bila perlu (malam dan pagi sebelum op)
Obat asma jika ada diteruskan
Blok dengan dosis RA untuk T10 : Bupivacaine 0.5% 10 mg.
Untuk S2-S5 dengan bevel jarum spinal hadap ke bawah (kaudal)

Orang hemoroid kesakitan, jadi pas tusuk spinal --> LLD
Biar blok sensorik mencapai target setelah suntik :
Bupivacaine --> dari dosis LLD pasien diminta untuk duduk jadi obat bupivacaine hiperbarik bisa
tutun ke kaudal semua (untuk reverse trendelenburg) --> Saddle Block!!

• Midazolam 0.07-0.15 mg/kg = 0.1 x 70 = 7 mg
• Metoclopramide = 10 mg IV
• Omeprazole 40 mg Iv (ASMA --> KI pemberian ranitidine)
• Nebu combivent : albuterol 120 mcg + ipratropium bromida 21 mcg
• Atropine : (dewasa 0.4-0.6 mg) = 0.5 mg IV kurangi sekresi jalan nafas
• Post op analgesik : Tramadol 50 mg IV bolus + 50 mg IV drip
Paracetamol 1000 mg IV drip.

ANALISIS : Dewasa normal- Minor - Elektif - Posisi lithotomy - Penyulit: DM + ASMA terkontrol - ASA 2

• Pasien DM : Cek GDS - stop obat - ganti dengan insulin bila perlu
• Pasien Asma : Rontgen thorax - obat teruskan - nebu combivent
• Usia > 40 tahun : EKG • Pasang kateter untuk pantau UO
• Beri loading cairan CVE saat pasien di OK abis ganti baju op.
• Posisikan pasien LLD saat tusuk spinal karena sakit.
100

KASUS 11 : Maternal Placenta Previa, Shock, Gawat janin [ GA - RSI ]
Wanita 26 tahun dengan perdarahan pervaginam, G1P0A0 gravid 36 minggu + dx plasenta previa totalis.
Kesadaran : apatis Riwayat traume (-) minum obat (-) nyeri perut (-) Alergi (-)
Pasien tampak pucat, akral dingin, anemis, Pf lain normal, TFU usia gestasi 36 minggu.
Pemeriksaan in spekulo : dilatasi cervix (+) jaringan (+) gerakan janin (+), CTG : deselerasi lambat
Pasien direncanakan untuk CITO!

ABC pada pasien shock : AIRWAY = cek, pasang guedel
BREATHING = cek toraks + O2 3 lpm via nasal canul
CIRCULATION = pasang IV line dengan venocath 18G di lengan kiri --> tranfusi
2nd line dgn venocath 20G di lengan kanan --> makroburet
Saat memasang IV line sambil cek darah : DR, Goldar, crossmatch
siapkan darah PRC + kateter!
Loading Kristaloid 20 cc/kg --> kristaloid 20 cc/kg --> koloid 10 cc/kg sampai stabil
Informed consent SC CITO!!
(d) cito!
(cve) 7 x 60 cc = 420 cc

(3rd) 7 x 60 cc = 420 cc
(total) = 940 cc --> Loading preop 840 cc --> pake koloid abis shock
--> Maintenance 30 tpm/jam (KOLOID)
ABL BUMIL : 2 LITER!
BREATHING :
ETT Dewasa : no. 6.5, 7.0, 7.5
= 7680 = 8 L
8 L --> 4 L --> 2 L O2& 2 L Free Air
--> 4 L --> 2L N2O

OBAT
• Ranitidine 50 mg IV + antasida non particulated 30 cc
• Ketamine 1-2 mg/kg = 2x60 mg =120 mg
NO PROPOFOL --> bikin APGAR BAYI JELEK
• Fentanyl 1-2 mcg/kg = 2x60 =120 mcg
• Rocuronium 0.6-1.2 mg/kg = 1,2 x 60 =72 mg
• Lidokain bluntin 1,5 mg/kg = 1.5 x 60 = 90 mg
• Post op analgetika: Tramadol 50 mg IV bolus + 50 mg IV drip
Ketorolac 30 mg IV bolus
• Oksitosin 10 IU

ANALISIS : Maternal - Op Mayor - Setting Cito - Posisi : supine - penyulit : Shock - ASA 5E

Alasan pilih GA-RSI
• Patensi jalan nafas
• Hemodinamik lebih stabil
• Cepat
• Emergensi
101

KASUS : Jenis kelamin, umur, diagnosisnya, mau operasi, elektif, jam berapa operasi.

Mau tanya apa?
1. Antropometri : BB, TB,
2. Tanda tanda vital : TD, HR, RR, Suhu, nyeri, kesadaran umum
3. Anamnesis AMPLE
A : Alergi, Asma (+obat dan berapa lama), pencetus
M : Medikasi (penyakit sistemik)
P : Past Illness (+riwayat operasi)
L : Last meal (kalo cito/ODC)
E : Event/Environment (riwayat alkohol, rokok)
4. PF
Kesadaran umum,
Mata (Konjungtiva-Sklera),
Mulut : Mallampati, Gigi palsu, TMD
Paru, Jantung
Punggung --> kalo RA
Ibu hamil
5. PP
Darah (CBC : HB, HT, L, T, E, BT, CT,)
Ginjal (Ur/Cr)
Hati (SGOT SGPT, albumin)
6. Riwayat :

Malam sebelum

102

Anestesi Shunoopy PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anestesi Shunoopy PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SHUNOOPY's

Reseptor postjunctional di subunit alfa

aliran ion terus

ONDANSETRON OMEPRAZOLE RANITIDINE METOCLOPRAMIDE

Menurunkan core temp

Anestesi turun, sadar.

Prostate dan Prostatic Urethra

LOCAL vs GA | device vs ETT | inhaled anesthesia vs TIVA

Anda mungkin juga menyukai