510
KONSTIPASI DAN INKONTINENSIA ALVI
Kris Pranarka, Rejeki Andayani
PENDAHULUAN
Konstipasi merupakan suatu keluhan, bukan penyakit.
Sekitar 80% manusia pernah menderita konstipasi dalam
hidupnya dan konstipasi yang berlangsung singkat masih
dianggap normal. Menurut Notionot Heolth lnterview
Survey pada tahun 1991, sekitar4,5juta pendudukAmerika
mengeluh menderita konstipasi terutama anak-anak,
perempuan, dan orang berusia 65 tahun ke atas. Hal ini
menyebabkan kunjungan ke dokter sebanyak 2,5juta kali/
tahun dan menghabiskan dana sekitar 725juta dolar untuk
obat-obatan penca har
Konstipasi merupakan keluhan saluran cerna yang
terbanyak pada usia lanjut. Terjadi peningkatan keluhan
ini dengan bertambahnya usia; 3O-4Oo/o orang berusia
di atas 65 tahun mengeluh konstipasi. Di lnggris, 30%
penduduk berusia di atas 60 tahun merupakan konsumen
yang teratur menggunakan obat pencahar. Di Australia,
sekitar 20% dari populasi berusia di atas 65 tahun
mengeluh mengalami konstipasi dan terjadi lebih banyak
pada perempuan dibandingkan pria. Suatu penelitian
yang melibatkan 3.000 orang berusia di atas 65 tahun
menunjukkan sekitar 34% perempuan dan 26% pria
mengeluh mengalami konstipasi.
DEFINISI KONSTIPASI
Pada umumnya konstipasi sulit didefinisikan secara
tegas karena sebagai suatu keluhan terdapat variasi
yang berlainan antara individu. penggunaan istilah
konstipasi secara keliru dan belum adanya definisi
yang universal menyebabkan lebih kaburnya hal ini.
Biasanya konstipasi berdasarkan laporan pasien sendiri
atau konstipasi anamnestik dipakai sebagai data pada
penelitia n-penelitian. Batasan dari konstipasi klinis yang
sesungguhnya adalah ditemukannya sejumlah besar feses
782
R
memenuhi ampula rektum pada colok dubur; dan atau
timbunan feses pada kolon, rektum, atau keduanya yang
tampak pada foto polos perut.
Studi epidemiologis menunjukkan kenaikan pesat
dari konstipasi terkait dengan usia terutama berdasarkan
keluhan pasien dan bukan karena konstipasi klinis. Banyak
orang mengira dirinya konstipasi bila tidak buang air
besar (BAB) tiap hari sehingga sering terdapat perbedaan
pandang antara dokter dan pasien tentang arti konstipasi
itu send iri.
Frekuensi BAB bervariasi dari 3 kali per hari sampai
3 kali per minggu. Secara umum, bila 3 hari belum BAB,
massa feses akan mengeras dan ada kesulitan sampai
rasa sakit saat BAB. Konstipasi sering diartikan sebagai
kurangnya frekuensi BAB, biasanya kurang dari 3 kali per
minggu dengan feses yang kecil-kecil dan keras, serta
kadangkala disertai kesulitan sampai rasa sakit saat BAB.
Orang usia lanjut seringkali terpancang dengan kebiasaan
BAB-nya. Hal ini mungkin merupakan kelanjutan dari pola
hidup semasa kanak-kanak dan saat masih muda, dimana
setiap usaha dikerahkan untuk BAB teratur tiap hari, kalau
perlu dengan menggunakan pencahar untuk mendapat-
kan perasaan sudah bersih. Ada anggapan umum yang
salah bahwa kotoran yang tertimbun dalam usus besar
akan diserap lagi, berbahaya untuk kesehatan, dan dapat
memperpendek usia. Ada pula yang mengkhawatirkan
keracunan dari fesesnya sendiri bila dalam jangka waktu
tertentu tidak d ikeluarkan.
Suatu batasan dari konstipasi diusulkan oleh Holson,
meliputi paling sedikit 2 dari keluhan di bawah ini dan
terjadi dalam waktu 3 bulan: a). konsistensi feses yang
keras; b). mengejan dengan keras saat BAB; c). rasa tidak
tuntas saat BAB, meliputi 25% dari keseluruhan BAB; d).
frekuensi BAB 2 kali seminggu atau kurang.
lnternationol Workshop on Constipotion berusaha
lebih jelas memberikan batasan konstipasi. Berdasarkan
rekomendasinya, konstipasi dikategorikan dalam dua
KONSTIPASI DAN INKONTINENSIA ALVI
golongan: '1). konstipasi
fungsional, 2). konstipasi karena
penundaan keluarnya feses pada muara rekto-sigmoid.
Konstipasi fungsional disebabkan waktu perjalanan
yang lambat dari feses, sedangkan penundaan pada muara
rektosigmoid menunjukkan adanya disfungsi anorektal.
Yang terakhirini ditandai adanya perasaan sumbatan
pada anus.
Tabel 1. Definisi Konstipasi sesuai lnternational Work-
shop on Constipation
Tipe Kriteria
1. Konstipasi. dua atau lebih dari keluhan ini ada
fungsional paling sedikit dalam 12 bulan:
. mengedan keras 25o/o dari BAB
. feses yang keras 25o/o dari BAB
. rasa tidak tuntas 25% dari BAB
. BAB kurang dari 2 kali per minggu
2. Penundaan . hambatan pada anus lebih dari 25%
pada muara BAB
rektum . waktu untuk BAB lebih lama
. perlu bantuanjari-jari untuk menge-
luarkan feses
PATOFISIOTOGI KONSTIPASI
Defekasi sepertijuga pada berkemih adalah suatu proses
fisiologis yang menyertakan kerja otot-otot polos dan
serat lintang, persarafan sentral dan perifer, koordinasi
dari sistem refleks, kesadaran yang baik dan kemampuan
fisis untuk mencapai tempat BAB. Kesukaran diagnosis
dan pengelolaan dari konstipasi adalah karena banyaknya
mekanisme yang terlibat pada proses BAB normal.
Gangguan dari salah satu mekanisme ini dapat berakibat
konstipasi.
Defekasi dimulai dari gerakan peristaltik usus besar
yang menghantarkan feses ke rektum untuk dikeluarkan.
Feses masuk dan meregangkan ampula dari rektum diikuti
relaksasi dari sfingter anus interna. Untuk menghindarkan
pengeluaran feses yang spontan, terjadi refleks kontraksi
dari sfingter anus eksterna dan kontraksi otot dasar
pelvis yang dipersarafi oleh saraf pudendus. Otak
menerima rangsang keinginan untuk BAB dan sfingter
anus eksterna diperintahkan untuk relaksasi, sehingga
rektum mengeluarkan isinya dengan bantuan kontraksi
otot dinding perut. Kontraksi ini akan menaikkan tekanan
dalam perut, relaksasi sfingter dan otot Ievator ani. Baik
persarafan simpatis maupun parasimpatis terlibat dalam
proses BAB.
Patogenesis dari konstipasi bervariasi, penyebabnya
multipel, mencakup beberapa faktor yang tumpang tindih.
Walaupun konstipasi merupakan keluhan yang banyak
pada usia lanjut, motilitas kolon tidak terpengaruh oleh
3783
bertambahnya usia. Proses menua yang normal tidak
mengakibatkan perlambatan dari perjalanan saluran cerna.
Perubahan patofisiologi yang menyebabkan konstipasi
bukanlah karena bertambahnya usia tetapi memang
khusus terjadi pada mereka dengan konstipasi.
Penelitian dengan petanda radioopak yang ditelan
oleh orang usia lanjut yang sehat tidak mendapatkan
adanya perubahan daritotalwaktu gerakan usus, termasuk
aktivitas motorik dari kolon. Total waktu pergerakan
usus dengan mengikuti petanda radioopak yang
ditelan, normalnya kurang dari 3 hari sudah dikeluarkan.
Sebaliknya, penelitian pada orang usia lanjut yang
menderita konstipasi menunjukkan perpanjangan waktu
gerakan usus dari 4 sampai t hari. Pada mereka yang
dirawat atau terbaring di tempat tidur, dapat lebih panjang
lagi sampai 14 hari. Petanda radioaktif yang dipakai
terutama lambat jalannya pada kolon sebelah kiri dan
paling lambat saat pengeluaran dari kolon sigmoid.
Pemeriksaan elektrofisiologis untuk mengukur aktivitas
motorik dari kolon pasien dengan konstipasi menunjuk-
kan berkurangnya respons motorik dari sigmoid akibat
berkurangnya inervasi intrinsik karena degenerasi pleksus
mienterikus. Ditemukan juga berkurangnya rangsang
saraf pada otot polos sirkuler yang dapat menyebabkan
memanjangnya waktu gera kan usus.
lndividu di atas usia 60 tahunjuga terbukti mempunyai
kadar plasma beta-endorfin yang meningkat, disertai
peningkatan ikatan pada reseptor opiat endogen di usus.
Hal ini dibuktikan dengan efek konstipatif dari sediaan
opiat yang dapat menyebabkan relaksasi tonus kolon,
motilitas berkurang, dan menghambat refleks gaster-
kolon.
Selain itu, terdapat kecenderungan menurunnya tonus
sfingter dan kekuatan otot-otot polos berkaitan dengan
usia, khususnya pada perempuan. Pasien dengan konstipasi
mempunyai kesulitan lebih besar untuk mengeluarkan
feses yang kecil dan keras, sehingga upaya mengejan lebih
keras dan lebih lama. Hal ini dapat berakibat penekanan
pada saraf pudendus sehingga menimbulkan kelemahan
lebih la njut.
Sensasi dan tonus dari rektum tidak banyak berubah
pada usia lanjut. Sebaliknya pada mereka yang mengalami
konstipasi dapat mengalami tiga perubahan patologis
pada rektum:
Diskesia Rektum
Ditandai dengan penurunan tonus rektum, dilatasi rektum,
gangguan sensasi rektum, dan peningkatan ambang
kapasitas. Dibutuhkan lebih besar regangan rektum untuk
menginduksi refleks relaksasi dari sfingter eksterna dan
interna. Pada colok dubur pasien dengan diskesia rektum
sering didapatkan impaksi feses yang tidak disadari
karena dorongan untuk BAB sering sudah tumpul. Diskesia
 3784
GERIATRI DAN GERONTOI"OGI

rektum juga dapat diakibatkan

kurang tanggapnya atau
penekanan pada doron Tabel 2. Faktor-faktor Risiko
Konstipasi pada Usia
d jumpa p;;;;;- iil":::: iJ? ;:::i::
p"i.
i:li Lanjut
daerah an us dan rektum. Obat-obatan
. golongan antikolinerg ik .
Dis-sinergia pelvis . golongan narkotik .
kalsium antagon is
. preparat kalsium
Terdapat kegagaran untuk
reraksasi otot puborektaris .
golongan analgetik . preparat besi
dan sfingter anus eksterna
saat pemeriksaan
BAB. .
golongan diuretik . antasida aluminium
manometrik menunjukkan peningkatan secara NSAID . penyalahg naan
saluran anus saat mengeian.
t"k.;;"-;.;" pe nca ha r
u

Kondisi neurologis
. stroke .
Peningkatan Tonus Rektum
. Penyakit parkinson .
trauma medula spinalis
neuropati diabetik
Gangg uan metabolik
o:'r,,:rn
mengeruarkan feses yang .
l:1,:1
(eL . )efln9
bentuknva hiperkalsemia
drtemukan pada kolon yang,plstiL
sepeitl
. hipokalemia
pada penyakit rn table
bowe, dimana konstipasi . hipotiroid
merupakan har yang oo^,,]j,l.no'ote, Kausa psikolog is
. psikosis .
. kurang privasi untuk
depresi
FAKTOR-FAKTOR RISIKO . demensia .
BAB
KONSTIPASI PADA USIA mengabaikan doronqan
TANJUT BAB
. konstipasi imajiner
Dibutuhkan pengenalan faktor-faktor Penyakit-penyakit saluran
risiko yang cerna
:"-1:l,"".dengan konstipasr pada usia lanjut
untuk . kanker kolon .
memahami masalah ini. Seba, . divertikel .
lrritoble boweL syndrome
menyeba bka n ,.;;,;;r;;;::":"""L"ir:3x:T:;:iffi, . ileus .
rektokel
obat mempunyai potensi untuk
hal ini. Beberaoa
. hernia .
wasir
kelainan
neurologis dan endokrin _m",.b"i,k 'O'# . volvulus .
fistula/fisura ani
; rr"
inersia kolon
mengakibatkan konstipasi yang Lain-lain
berat. S".r;.;;;;, .
sebagian faktor-faktor risiko
tersebut dapat dilihat pada .
diet rendah serat . bepergian jauh
tabel 2. .
kurang cairan . pasca tindakan beda
imobilitas/kurang olah_ perut
h
raga

TAMPITAN KTINIS KONSTIPASI

. adanya perembesan feses
cair pada pakaian dalam
An,amnesis yang terperinci
merupakan hal terpentino ' menggunakan bantuan jari_jari
untuk ,ung"irrrtun
untuk mengungkapkan adakah feses
k"r"ip.ri d"; f.k,:;;:;;;:
penyebabnya. Konstipasi
merupakan suat, k"lr;r;
. menggunakan obat-obatan
;;;i; pencahar untuk bisa BAB

ff ilil::"san berbasaitanaa aan kelunan

t.,;;;; .. , ,Pemeriksaan fisis pada konstipasi sebagian besar
mengetuh konstipasi tidak f!1k !ia.n"tg.
pemeriksaan
kerainan yans jetas. wataupui;;;;;;
setalu sesuai
oengan patokan-patokan
^-^j::,"ll",rn vang obyektif. Mirrl"y;
fisis yang teliti dan
untuk menemukan kelainan_ket.inun
,""y",r;il;;;;';;;
dalam 24 jam belum BAB ;i; yung il;;;;;
khususnya fungsi usus b;r.;
m en geja n d, n p"r.ru.
r, ti;.iti;;:",
I;rt; ;H lil; I-Tl""S.rrli
oengan pemeriksaan rongga ;;;;t;
mengira dirinya menderita mulut meliputi ;;r;r;l;;;:
konstipasi. adanya lesi selaput lendir rr
keluhan yang menssanssu,.u,u 0.0.,
,Bebelana
konstipasi adala h:
mungkin berhubungan dengan o"nn".,o'lll li:,I:T.Lriln
, ,remenksaan daerah perut dimulai dengan
. kesulitan memulai dan adakah pembesaran abd(
inspeksi
. menge..jan keras saat BABmenyelesaikan BAB s" .;;;;;; #J#il;ii;11?::: *,:;
. massa feses yang keras :"-:1:,."
untuk menilai kekuatan otot_otot perut.
dan sulit keluar
. perasaan tidak tuntas dalam dapat meraba massa feses
Catpari ieOIf,
saat BAB di kolon, adanya tumor
. sakit pada daerah rektum atau aneurisma aorta. pada
. saat BAB perkusi dicari .ri;r;;;;
rasa sakit pada perut saat pengumpulan gas berlebihan,
BAB pembesaran orgrn, rr,,"r,
atau adanya massa feses.
Auskultasi
"r,rr;i;;;;;;;
 @}ISTIPASI DAN INKONTINENSIA AI.VI
-:-dengarkan suara gerakan usus besar, normal atau
:r'ebihan, misalnya pada sumbatan usus. Pemeriksaan
:.:.ah anus memberikan petunjuk penting, misalnya
:::<ah wasir, prolaps, fisura, fistula, dan massa tumor di
::::ahanus yang dapat mengganggu proses BAB.
Pemeriksaan colok dubur harus dikerjakan antara lain
--:uk mengetahui ukuran dan kondisi rektum serta besar
::- konsistensi feses. Colok dubur dapat memberikan
-'crmasi tenta ng:
' tonus rektum
. tonus dan kekuatan sfingter
. kekuatan otot puborektalis dan otot-otot dasar pelvis
. adakah timbunan massa feses
. saraf yang dibuktikan dengan respons sfingter yang
adakah massa lain (misalnya hemoroid)
. terhambat. Pada kebanyakan kasus tidak didapatkan
ada kah darah
. adakah perlukaan di anus
:emeriksaaan laboratorium dikaitkan dengan upaya
-endeteksi faktor-faktor risiko penyebab konstipasi,
-isalnya glukosa darah, kadar hormon tiroid, elektrolit,
:remia yang berhubungan dengan keluarnya darah dari
-ektum, dan sebagainya. Prosedur lain misalnya anuskopi
:ranjurkan dikerjakan secara rutln pada semua pasien
:engan konstipasi untuk menemukan adakah fisura, ulkus,
,.;asir dan kega nasa n.
Foto polos perut harus dikerjakan pada penderita
<onstipasi, terutama yang terjadinya akut. Pemeriksaan
ni dapat mendeteksi adakah impaksi feses dan adanya
nassa feses yang keras yang dapat menyebabkan
sumbatan dan perforasi kolon. Blla diperkirakan ada
sumbatan kolon, dapat dilanjutkan dengan barium
enema untuk memastikan tempat dan sifat sumbatan.
Pemeriksaan yang intensif ini dikerjakan secara selektif
setelah 3-6 bulan pengobatan konstipasi kurang berhasil
dan dilakukan hanya pada pusat-pusat pengelolaan
konstipasi tertentu.
Uji yang dikerjakan dapat bersifat anatomik (enema,
proktosigmoidoskopi, kolonoskopi) atau fisiologik
(waktu singgah di kolon, cinedefecog rafi, manometri
dan elektromiografi). Proktosig-moidoskopi biasanya
dikerjakan pada konstipasi yang baru terjadi sebagai
prosedur penapisan adanya keganasan kolon-rektum. Bila
ada penurunan berat badan, anemia, keluarnya darah dari
rektum atau adanya riwayat keluarga dengan kanker kolon
perlu dikerjakan kolonoskopi.
Waktu persinggahan suatu bahan radio-opak di kolon
dapat diikuti dengan melakukan pemeriksaan radiologis
setelah menelan bahan tersebut. Bila timbunan zat ini
terutama ditemukan di rektum menunjukkan kegagalan
fungsi ekspulsi, sedangkan bila di kolon menunjukkan
kelemahan yang menyeluruh.
Sinedefecografi adalah pemeriksaan radiologis daerah
anorektal untuk menilai evakuasi feses secara tuntas,
3785
si kelainan anorektal dan mengevaluasi
meng identifika
kontraksi serta relaksasi otot rektum. Uji ini memakai
semacam pasta yang konsistensinya mirip feses,
dimasukkan ke dalam rektum. Kemudian penderita
duduk pada toilet yang diletakkan dalam pesawat sinar
X. Penderita diminta mengejan untuk mengeluarkan
pasta tersebut. Dinilai kelainan anorektal saat proses
berlangsu ng.
Uji manometri dikerjakan untuk mengukur tekanan
pada rektum dan saluran anus saat istirahat dan pada
berbagai rangsang untuk menilai fungsi anorektal.
Pemeriksaan elektromiografi dapat mengukur misalnya
tekanan sfingter dan fungsi saraf pudendus, adakah atrofi
kelainan anatomik maupun fungsional, sehingga penyebab
dari konstipasi disebut sebagai non-spesifik.
KOMPLIKAS! KONSTIPASI PADA USIA TANJUT
Walaupun untuk kebanyakan orang usia lanjut, konstipasi
hanya sekedar mengganggu, tetapi untuk sebagian kecil
dapat berakibat komplikasi yang serius, misalnya impaksi
feses. lmpaksi feses merupakan akibat dari terpaparnya
feses pada daya penyerapan dari kolon dan rektum yang
berkepanjangan. Feses dapat menjadi sekeras batu, di
rektum (70%), sigmoid (20%), dan kolon bagian proksimal
(10'/"\.
lmpaksi feses merupakan penyebab yang penting
dari morbiditas pada usia lanjut, meningkatkan risiko
perawatan di rumah sakit dan mempunyai potensi untuk
komplikasi yang fatal. Penampilannya sering hanya
berupa kemunduran klinis yang tidak spesifik. Kadang-
kadang dari pemeriksaan fisis didapatkan panas sampai
39,5"C, delirium, perut yang tegang, suara usus melemah,
aritmia serta takipnea karena peregangan dari diafragma.
Pe me riksaa n laboratorium didapatkan lekositosis.
Peristiwa ini bisa diakibatkan ulserasi sterkoraseus dari
suatu fecaloma yang keras menyebabkan ulkus dengan
tepi yang nekrotik dan meradang. Dapat terjadi perforasi
dan penderita datang dengan sakit perut berat yang
mendada k.
lmpaksi feses yang berat pada daerah rektosigmoid
dapat menekan leher kandung kemih menyebabkan
retensio urin, hidronefrosis bilateral, dan kadang-kadang
gagal ginjal yang membaik setelah impaksi dihilangkan.
lnkontinensia alvi juga sering didapatkan, karena impaksi
feses di daerah kolorektal.
Volvulus daerah sigmoid juga sering terjadi sebagai
komplikasi dari konstipasi. Mengejan berlebihan dalam
jangka waktu lama pada penderita dengan konstipasi
dapat berakibat prolaps dari rektum.
 3786
PENGOBATAN
Banyaknya macam-macam obat yang dipasarkan
untuk mengatasi konstipasi, merangsang upaya untuk
memberikan pengobatan secara simtomatik. Sedangkan
bila mungkin, pengobatan harus ditujukkan pada
penyebab dari konstipasi. Penggunaan obat pencahar
jangka panjang terutama yang bersifat merangsang
peristaltik usus, harus dibatasi.
Strategi pengobatan dibagi menjadi: 1).Pengobatan non
farmakologis, 2). Pengobatan farmakologis
Pengobatan Non Farmakologis
Latihan usus besar. Melatih usus besar adalah suatu
bentuk latihan perilaku yang disarankan pada penderita
konstipasi yang tidak jelas penyebabnya.
Penderita dianjurkan mengadakan waktu secara ter-
atur tiap hari untuk memanfaatkan gerakan usus besarnya.
Dianjurkan waktu ini adalah 5-10 menit setelah makan,
sehingga dapat memanfaatkan refleks gastro-kolon
untuk BAB. Diharapkan kebiasaan ini dapat menyebabkan
penderita tanggap terhadap tanda-tanda dan rangsang
untuk BAB, dan tidak menahan atau menunda dorongan
untu k BAB in i.
Diet. Peran diet penting untuk mengatasi konstipasi
terutama pada golongan usia lanjut. Data epidemiologis
menunjukkan bahwa diet yang mengandung banyak serat
mengurangi angka kejadian konstipasi dan macam-macam
penyakit gastrointestinal lainnya, misalnya divertikel dan
kanker kolorektal. Serat meningkatkan massa dan berat
feses serta mempersingkat waktu transit di usus.
Untuk mendukung manfaat serat ini, diharapkan
cukup asupan cairan sekitar 6-8 gelas sehari, bila tidak
ada kontraindikasi untuk asupan cairan.
Olahraga. Cukup aktivitas atau mobilitas dan olahraga
juga membantu mengatasi konstipasi. Jalan kaki atau
lari-lari kecil yang dilakukan sesuai dengan umur dan
kemampuan pasien, akan menggiatkan sirkulasi dan
meningkatkan tonus otot usus. Dianjurkan juga untuk
melakukan senam perut untuk memperkuat otot-otot
dinding perut, terutama pada penderita dengan atoni
pada otot perut.
Pengobatan Farmakologis
Jika modifikasi perilaku ini kurang berhasil, ditambahkan
terapi farmakologis, dan biasanya dipakai obat-obatan
golongan pencahar. Ada 4 tipe golongan obat pencahar:
. memperbesar dan melunakkan massa feses, antara
lain: CereaL, Methyl selulose, Psilium
. melunakkan dan melicinkan feses, obat ini bekerja
dengan menurunkan tegangan permukaan feses,
GERIATRI DAN GERONTOLOGI
sehingga mempermudah penyerapan air. Contohnya
antara lain: Minyak kastor, Golongan docusate
. golongan osmotik yang tidak diserap, sehingga cukup
aman untuk digunakan, misalnya pada penderita
gagal ginjal, antara lain: Sorbitol, Loctulose, Glycerin
. merangsang peristaltik,sehingga meningkatkan
motilitas usus besar. Golongan ini yang banyak
dipakai. Perlu diperhatikan bahwa pencahar golongan
ini bila dipakai untukjangka panjang, dapat merusak
pleksus mesenterikus dan berakibat dismotilitas kolon.
Contohnya antara lain: Bisakodil, Fenolptolein
Bila dijumpai konstipasi kronis yang berat dan tidak
dapat diatasi dengan cara-cara tersebut di atas, mungkin
dibutuhkan tindakan pembedahan. Misalnya kolektomi
sub total dengan anastomosis ileorektal. Prosedur ini
dikerjakan pada konstipasi berat dengan masa transit
yang lambat dan tidak diketahui penyebabnya serta tidak
ada respons dengan pengobatan yang diberikan. Pada
umumnya, bila tidak dilumpai sumbatan karena massa atau
adanya volvulus, tidak dilakukan tindakan pembedahan.
INKONTINENSIA AIVI
Pendahuluan
lnkontinensia alvi sering digambarkan sebagai peristiwa
yang tidak menyenangkan tetapi tidak terelakkan,
berkaitan dengan usia lanjut. Sebenarnya, seperti halnya
dengan ulkus dekubitus, inkontinensia alvi seringkali
terjadi akibat sikap dokter dan tindakan keperawatan
yang kurang tepat. Dengan diagnosis dan pengobatan
yang sesuai, inkontinensia alvi pada usia lanjut hampir
seluruhnya dapat dicegah.
Inkontinensia alvi lebih jarang ditemukan dibanding-
kan inkontinensia urin. Tiga puluh hingga lima puluh
persen pasien dengan inkontinensia urin, juga menderita
inkontinensia alvi. Keadaan ini menunjukkan mekanisme
patofisiologi yang sama antara inkontinensia urin dan
inkontinensia alvi.
Untuk sebagian orang usia lanjut, inkontinensia
alvi dapat mengakibatkan pengurangan aktivitas fisis,
kehilangan kontak sosial, dan lebih jelek lagi sampai di-
isolasi. lnkontinensia alvi saat ini merupakan penyebab
kedua di Amerika Serikat untuk memasukkan orang
usia lanjut di rumah-rumah perawatan. Sekitar 7% dari
populasi usia lanjut mengalami inkontinensia alvi paling
sedikit sekali seminggu, dan sampai 50% dari mereka
yang dirawat di rumah-rumah perawatan bagi usia lanjut,
menderita inkontinensia alvi.
Kebanyakan pasien tidak pernah melaporkan masalah
ini pada dokternya. Pria usia lanjut lebih sering mengalami
inkontinensia alvi dibandingkan perempuan usia lanjut,
G-PASI DAN INKONTINENSIA ALVI
=- ::-:Jk in kontinensia nya lebih sering cair daripada
>€\GATURAN DEFEKASI NORMAL
l:-:.:si seperti juga halnya berkemih, adalah suatu
: ::=-. ;isiologis yang melibatkan:
- . :crdinasi susunan saraf pusat dan perifer serta
: stem refleks
. ..:ntraksi yang baik dari otot-otot polos dan serat
^ta ng yang terlibat
. <esadaran dan kemampuan untuk mencapai tempat
cuang air besar
li daerah rektum dan anus sendiri, ada tiga ha! yang
::-: ng untuk mekanisme pengaturan buang air besar,
:-; tugasnya mempertahankan penutupan yang baik
::- saluran anus, yaitu: a). Sudut anorektal yang diper-
:,-ankan pada posisi yang paling ideal, di bawah 100'oleh
::;lsi otot-otot pubo-rektal; b). Sfingter anus eksterna
,:^g melindungi terutama terhadap kenaikan mendadak
:,'l tekanan intra-abdominal, misalnya batuk, bersin,
: ahraga, dan sebagainya; c). Bentuk anus sendiri yang
::akan menguncup berbentuk katup, dengan otot-otot
::rta lipatan mukosa yang saling mendukung.
GAMBARAN KLINIS
( inis inkontinensia alvi tampak dalam dua keadaan:
Eeses yang cair atau belum terbentuk, sering bahkan
selalu keluar merembes; 2). Keluarnya feses yang sudah
terbentuk, sekali atau dua kali per hari, di pakaian atau
di tempat tidu r.
Perbedaan dari penampilan klinis kedua macam
inkontinensia alvi ini dapat mengarahkan pada penyebab
yang berbeda dan merupakan petunjuk untuk diagnosis.
Penyebab dari inkontinensia alvi dapat dibagi menjadi 4
kelompok:
. inkontinensia alvi akibat konstipasi
. inkontinensia alvi simtomatik, yang berkaitan dengan
penya kit pada usus besar
. inkontinensia alvi akibat gangguan kontrol persarafan
dari proses defekasi (lnkontinensia neurogenik)
. inkontinensia alvi karena hilangnya refleks anal
J enis-jen is In kontinensia Alvl
Selanjutnya akan dibicarakan masing-masing tipe dari
inkontinensia dan pengelolaannya.
lnkontinensia Alvi Akibat Konstipasi
Batasan dari konstipasi (obstipasi) masih belum tegas.
Secara teknis dimaksudkan untuk buang air besar kurang
dari tiga kali per minggu, tetapi banyak pasien sudah
3787
mengeluhkan konstipasi bila ada kesulitan mengeluarkan
feses yang keras atau merasa kurang puas saat buang air
besar Konstipasi sering sekali drjumpai pada usia lanjut
dan merupakan penyebab utama pada inkontinensia alvi
pada usia ut.
la nj
Obstipasi bila berlangsung lama dapat mengakibatkan
sumbatan/impaksi dari massa feses yang keras (skibala).
Massa feses yang tidak dapat keluar ini akan menyumbat
lumen bawah dari anus dan menyebabkan perubahan
dari sudut anorektal. Kemampuan sensor menumpul dan
tidak dapat membedakan antara flatus, cairan atau feses.
Akibatnya feses yang cair akan merembes keluar.
Skibala yang terjadi juga akan meyebabkan iritasi
pada mukosa rektum sehingga akan diproduksi cairan
dan mukus, yang selanjutnya melalui sela-sela dari feses
yang impaksi akan keluar dan terjadi inkontinensia alvi.
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan
fisis, antara lain meraba adanya skibala pada colok
dubur.
Dari anamnesis didapatkan keterangan keluarnya
feses yang tidak berbentuk atau lunak sekali, beberapa
kali sehari dan penderita hampir selalu basah tercemar.
Pada colok dubur bila didapatkan massa feses yang keras
akan mendukung diagnosis konstipasi sebagai penyebab
inkontinensia alvi, tetapi dapat juga massa feses yang
lunak sebagai penyebab. Pengelolaan yang sesual untuk
konstipasi akan menyembuhkan inkontinensia alvi.
Langkah pertama adalah mengidentifikasi semua
kemungkinan penyebabnya. Secara umum diet yang
1).
kurang baik, imobilitas, kebiasaan buang air besar yang
tidak tertib dan penggunaan laksans yang tidak tepat
merupakan penyebab paling sering untuk inkontinensia
pada usia lanjut.
Pemberian diet tinggi serat dengan cairan cukup dan
meningkatkan a ktivitas/mo bilita s merupakan langkah
pertama yang harus diperhatikan. Buang air besar secara
teratur dengan menyesuaikan refleks gaster-kolon yang
timbul beberapa menit setelah selesai makan harus di-
manfaatkan, dengan mengatur waktu untuk buang air
besar pada saat itu. Tempat buang air besar yang tenang
dan pribadijuga akan mendukung.
Bila konstipasi merupakan keluhan yang baru saja
dialami dan ada perubahan dari buang air besar. maka
macam-macam kelainan/penya kit kolorektal harus dicari.
Demikian juga kelainan metabolik, misalnya neuropati
diabetik, kelaina n -kelainan neurologis lain seperti stroke,
gangguan medula splnalis, depresi, dan lain-lain.
Akhirnya tidak boleh dilupakan adalah efek samping
obat yang penggunaannya kurang tepat. Beberapa
golongan obat-obatan memang sering dimanfaatkan
untuk pengobatan konstipasi, dengan catatan digunakan
secara rasional sesuai tipe konstipasi yang dihadapi.
Bila indikasinya tidak sesuai, obat tersebut bahkan
 3788
dapat berakibat konstipasi. Misalnya penggunaan
secara ber-lebihan dapat menyebabkan atoni kolon,
sehingga dianjurkan pemakaian tidak lebih dari tiga kali
seminggu.
Obat-obatan yang disebut sebagai laksans atau
pencahar tersebut, kerjanya antara lain dengan menambah
volume feses, atau dengan cara melunakkan dan
melicinkan permukaan feses hingga mudah keluar,
meningkatkan pembentukan cairan dalam lumen usus,
menstimulasi pergerakan usus dan meningkatkan refleks
buang air besar.
lnkontinensia Alvi Simtomatik
lnkontinensia alvi simtomatik dapat merupakan penampilan
klinis dari berbagai macam kelainan patologis yang dapat
meyebabkan diare. Keadaan ini mungkin dipermudah
dengan adanya perubahan berkaitan dengan ber-
tambahnya usia dari proses kontrol yang rumit pada
fungsi sfingter terhadap feses yang cair dan gangguan
pada saluran anus bagian atas dalam membedakan flatus
dan feses yang cair.
Beberapa penyebab diare yang mengakibatkan
inkontinensia alvi simtomatik ini antara lain gastro-
enteritis, divertikulitis, proktitis, kolitis-iskemik, kolitis
ulseratif, karsinoma kolon-rektum. Semua pertimbangan
diagnosis di atas, menunjukkan perlunya pemeriksaan
tambahan misalnya kolonoskopi dan foto kolon dengan
barium enema. Penyebab lain dari inkontinensia alvi
simtomatik misalnya kelainan metabolik, seperti diabetes
melitus, kelainan endokrin, seperti tirotoksikosis, kerusakan
sfingter anus sebagai komplikasi dari operasi hemoroid
yang kurang berhasil, dan prolaps-rektum.
Akhirnya jangan dilupakan penyebab paling umum
dari diare pada usia lanjut adalah obat-obatan, antara
lain yang mengandung unsur besi atau memang akibat
kerja pencahar.
Pengobatan dari inkontinensia alvi simtomatik adalah
terhadap kelainan penyebabnya, dan bila tidak dapat
diobati dengan cara tersebut, maka diusahakan terkontrol
dengan obat-obatan yang menyebabkan obstipasi.
lnkontinensia Alvi Neurogenik
lnkontinensia alvi neurogenik terjadi akibat gangguan
fungsi menghambat dari korteks serebri saat terjadi
reganga n/distensi rektum. Proses normal dari defekasi
melalui refleks gatro-kolon. Beberapa menit setelah
makanan sampai di lambung/gaster, akan menyebabkan
pergerakan feses dari kolon desenden ke arah rektum.
Distensi rektum akan diikuti relaksasi sfingter interna.
Dan seperti halnya kandung kemih, tidak terjadi kontraksi
intrinsik dari rektum pada orang dewasa normal, karena
ada inh ibisi/hambatan dari pusat di korteks serebri. Bila
buang air besar tidak memungkinkan, maka hal ini tetap
GERIATRI DAN GERONTOLOGI
ditunda dengan inhibisi yang disadari terhadap kontraksi
rektum dan sfingter eksternanya. pada usia lanjut dan
terutama pada pasien dengan penyakit serebrovaskula4
kemampuan untuk menghambat proses defekasi ini dapat
terganggu bahkan hilang.
Karakteristik inkontinensia neurogenik ini tampak
pada penderita dengan infark serebri multiple atau
penderita demensia. Gambaran klinisnya ditemukan satu-
dua potong feses yang sudah berbentuk di tempat tidur;
dan biasanya setelah minum panas atau makan.
Pengelolaan inkontinensia alvi neurogenik kadang-
kadang dengan cara yang sederhana dan cukup baik
hasilnya, tetapi sering dilupakan. penderita disiapkan pada
suatu komodo (commode), duduk santai dengan ditutup
kain sebatas lututnya, kemudian diberi minuman hangat,
relaks dan dijaga ketenangannya sambil ditunggu sampai
feses keluar.
Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, diberikan
obat-obatan yang menyebabkan konstipasi, tetapi
dipastikan diikuti evaluasi usus bagian bawah satu atau
dua kali seminggu dengan supositoria atau enema. Cara
ini membutuhkan penyesuaian individual yang hati-hati
dan teliti, agar tidak mengubah inkontinensia menjadi
konstipasi sesu nggu hnya.
lnkontinensia Alvi Akibat Hilangnya Refleks
Anal
lnkontinensia alvi ini terjadi akibat hilangnya refleks anal,
disertai kelemahan otot-otot serat lintang.
Parks, Henry, dan Swash dalam penelitiannya,
menunjukkan berkurangnya unit-unit yang berfungsi
motorik pada otot-otot daerah sfingter dan pubo-
rektal. Keadaan ini menyebabkan hilangnya refleks anal,
berkurangnya sensasi pada anus disertai menurunnya
tonus anus. Hal ini dapat berakibat inkontinensia alvi
pada peningkatan tekanan intra-abdomen dan prolaps
dari rektum. Pengelolaan inkontinensia ini sebaiknya
diserahkan pada ahli proktologi untuk pengobatannya.
KESIMPUTAN
Konstipasi merupakan keluhan terbanyak dari saluran
cerna pada usia lanjut. Konstipasi sulit diberikan batasan
secara tegas karena sebagai suatu keluhan terdapat variasi
yang berbeda anta r individu.
Konstipasi-anamnestik sering dipakai sebagai patokan
dalam penelitian-penelitian. tnternotionol Workshop on
Constipotion memberikan rekomendasi konstipasi seba gai
berikut: l.Konstipasi fungsional, 2. Konstipasi karena
penundaan keluarnya feses pada muara rektosigmoid.
Walaupun konstipasi merupakan keluhan yang banyak
pada lanjut usia, motilitas kolon tidak terpengaruh dengan
XONSTIPASI DAN INKONTINENSIA ALVI
bertambahnya usia. Proses menua yang normal tidak
mengakibatkan perlambatan dari perjalanan saluran cerna.
Perubahan patofisiologis yang menyebabkan konstipasi
oukanlah karena bertambahnya usia tetapi memang
khusus terjadi pada mereka dengan konstipasi.
Anamnesis meru pakan hal terpenting untuk
mengungkapkan etiologi dan faktor-faktor risiko penyebab
konstipasi, sedangkan pemeriksaan fisis pada umumnya
tidak mendapatkan kelainan yang jelas.
Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan banyak
informasi yang berguna pemeriksaan - pemeriksaa n lain
yang intensif dikerjakan secara selektif setelah 3 sampai
6 bulan pengobatan konstipasi kurang berhasil dan
dilakukan hanya pada pusat-pusat pengelolaan konstipasi
tertentu.
Pengobatan konstipasi sebaiknya ditujukan untuk
menghilangkan penyebabnya. Langkah-langkah
pengobatan adalah secara nonfa rmakologis, farmakologis
dan pada keadaan khusus antara lain dilakukan tindakan
pembedahan.
lnkontinensia alvi lebih jarang ditemukan dibandingkan
inkontinensia urin. Defekasi, seperti halnya berkemih,
adalah suatu proses fisiologis yang melibatkan koordinasi
dari sistem saraf pusat dan perifer, respons refleks,
kontraksi otot-otot polos dan serat lintang, kesadaran
yang cukup baik serta kemampuan mencapai tempat
buang air besar.
Perubahan-perubahan akibat proses menua dapat
mencetuskan terjadinya inkontinensia, tetapi inkontinensia
bukan suatu hal yang normal pada usia lanjut.
Penampilan klinis dari inkontinensia dapat memberikan
petunjuk penyebabnya, dan selanjutnya pengelolaannya
yang terutama berdasarkan penyebab, baik dengan
tindakan suportll obat-obatan dan bila perlu tindakan
pembedahan.
Dengan diagnosis yang tepat dan pengobatan
yang sesuai, inkontinensia alvi pada usia lanjut hampir
seluruhnya dapat dicegah dan diobati. Tujuannya tidak
hanya terletak pada keadaan yang kurang nyaman,
bahkan memalukan pada penderita, tetapi fakta bahwa
inkontinensia alvi dapat merupakan petunjuk pertama
adanya penyakit serius pada saluran cerna bawah yang
mungkin dapat diobati bila ditemukan dlni
REFERENSI
American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)
Constipation June 3,2002: "l-3
Azer, S A : Constipation Medicine, Nov.7, 2002 : 1-13
Brocklehurst JC, Alllen SC. Faecal incontinence. Geriatric Medicine
for Studenta, 3't ed. Churchill-Livingstone: 7987 .p. 92-97 .
Brocklehurst JC, Allen SC. Urinary incontinence. Geriatric Medicine
for Students, 3'u ed. Churchill-Livingstote, -1987 ; 73-9L
3789
Cahill,M : Constipation. Mastering geriatric Care, Springhouse
Corp:1997 .p.65-67
Cheskin LJ ; Schuster MM : Constipation. In Hazzard WR 2'd
ed.Principles of Geriatric medicine and Gerontology, Mc
Graw Hill inc: 1990.p.1L61-1767.
Cheskin LJ; Schaefer, D.C : Constipation in the Elderly. American
Farnily Physician, Sept.15,1998.
Fonda D. Management of the incontineni elderly patient. In :
Update in Geriatric Medicine. The MSD General Practitioner
Universities Programme.
Harari, D. Constipation in the elderly. In Hazzard WR 4 th ed.
Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, Mc Graw
Hill inc; 1999.p. 1491-1505.
Hamdy RC. Altered Bowel Habits. Geriatric Medicine, a problem
- oriented approach. Bailiere Tindall ed. 1984.p. 158-164.
Holson, D. : Constipation Medicine, May 14, 2002 : 1-14
Kane RL, Ouslander lG, Abrass IB. Incontinence. Essentials of
clinical geriatrics, 2''t ed. Mc Graw-Hill Information Services
Co; 1989.p. 139-182.
Kare RL ; Ouslander JG ; Abrass lB : Constipation. Essentials of
-1995.p.224-227
Clinical Ceriatrics, Mc Graw-Hill inc;
Landefeld C.S; Lyons W.L, ;Anorectal Disorders, Fecal
Incontinence. Current Geriatric Diagnosis & Treatment.
International Edition. 2004 .p. 229-231, .
Morley, M.D.; Khan, A : Constipation in the Elderly. St.Louis
University Health Sciences center, October,1999.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases
(NIDDK): Constipation. NIH Publication no. 95-2754, May
2000 : 1-14.
Robert -Thomson IC: Constipation. The MS D general practitioner
Universities Programme, 1989.
Resnick B:Constipation ln Adelman AM ed:20 common
problems in Geriatrics Mc Graw-Hill inc. lntemational ed.
2001.p.311-35.
Reuben, DB; Yoshikawa TT; Besdine RW : Small and Large Bowels
disorders. American geriatric Society, Geriatric review
syllabus 1.996 : 289-294
Reuben DB, Yoshikawa TT, Besdine RW. Urinary incontinence.
Geriatric review syllabus. Kendall/Hunt Publ. Co., 1996;
724-733.
I4/hitehead JB. Urinary incontinence. In : William Reichel eds. Care
of the etderly, 4$ ed. Williams and Wilkins, 1995; 280-286.
Van der Cammen TJM, Rai CS, Exton-Smith AN. Urinary
incontinence. Manual of Geriatric Medicine. Churchill
Liv ingslone, 199L ; 254-263.
: