RSPAD GATOT SOEBROTO

DEPARTEMEN THT

STATUS PENDERITA

NAMA : Ny.K AGAMA : Islam

UMUR : 43 th PEKERJAAN : Guru
JENIS KELAMIN : Perempuan STATUS PERKAWINAN : Menikah
ANAMNESIS TGL : 01/09/2019

1. KELUHAN UTAMA : Telinga berdenging sejak satu bulan sebelum masuk rumah
sakit

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

(Meliputi : Onset, Intensitas, Faktor memperingan/memperberat, Keluhan Tambahan,
Riwayat Pengobatan)

Pasien datang ke poliklinik THT RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan telinga kiri
berdenging sejak satu bulan yang lalu. Keluhan telinga berdenging dirasakan
sepanjang hari. Keluhan disertai dengan rasa penuh, nyeri, penurunan pendengaran
pada telinga kiri pasien. Selain telinga kiri pasien juga mengaku gatal dan rasa penuh
pada telinga kanan. Keluhan telinga berdenging, penuranan pendengaran, dan nyeri
pada telinga kanan disangkal. Pasien mengaku nyeri kepala hilang timbul yang
dirasakan semenjak timbul keluhan telinga berdenging. Pasien mengatakan sering
mengorek telinga dan berenang. Pasien mengatakan sebelumnya pasien sering
mengeluhkan keluar cairan dari telinga kanan dan kiri. Keluhan keluar cairan
berwarna kekuningan dan berbau dari telinga dirasakan pasien selama kurang lebih
10 tahun yang lalu, hilang timbul. Keluhan keluar cairan dari teling terakhir dirasakan
satu bulan yang lalu setelah pasien beraktivitas berenang. Keluhan demam, batuk,
pilek, mual, muntah, wajah mencong, pusing berputar, sakit tenggorokan, sulit
menelan, dan nyeri menelan disangkal pasien. Pasien berobat ke dokter spesialis
THT di RS Tarakan dan diberikan obat tetes telinga. Saat ini keluhan keluar cairan
dari telinga disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluar cairan dari telinga (+)
-Riwayat Telinga berdenging (-)
- Riwayat sering batuk pilek (-)
- Asma (-)
- Alergi obat dan alergi makanan (-)
- Hipertensi (-)
- Diabetes Mellitus (-)
-Riwayat trauma (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien.

5. Faktor Ekonomi/kebiasaan :
Pasien sering mengorek-ngorek telinganya dengan cotton bud dan
memasukkan air ke dalam telinga pasien.

1
Pemeriksaan Fisik Umum
1. Status Generalis
KeadaanUmum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Skala Nyeri :6

Tanda Vital :
- TekananDarah = 120/70mmHg - Respirasi = 16x/menit

- Nadi = 83x/menit - Suhu = 36,7°C

Kepala : Normocephal

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah being

Thorax :Simetris, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. S1 S2 normal,

murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Simetris, bising usung (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema, CRT 2 detik

Neurologis : Dalam batas normal

2. Status Lokalis :
PEMERIKSAAN TELINGA :
KANAN KIRI

1. DaunTelinga
• Bentuk : Normotia Normotia
• Ukuran : Normal Normal
• Sikatriks : tidak ada tidak ada
• Infeksi : tidak ada tidak ada
• Tumor : tidak ada tidak ada
2. DepanTelinga
• Abses / Fistel : tidak ada tidak ada
• Sikatriks : tidak ada tidak ada
• NyeriTekan Tragus : tidak ada tidak ada
3. BelakangTelinga
• Abses / Fistel : tidak ada tidak ada
• NyeriTekan : tidak ada tidak ada

2
 • Tumor : tidak ada tidak ada
4. Liang Telinga Luar
• Warna : normal normal
• Edema : tidak ada tidak ada
• Sekret (Sifat) : tidak ada tidak ada
• Serumen : tidak ada tidak ada
5. Selaput Gendang
• Permukaan : Perforasi central Perforasi central
• Warna : tidak hiperemis tidak hiperemis
• Perforasi : MT perforasi MT perforasi
• Pantulan Cahaya : tidak ada tidak ada

6. Telinga Tengah (Bila ada perforasi)

• Mukosa : tidak hiperemis tidak hiperemis
• Promontorium : tidak terlihat tidak terlihat
• Sekret (Sifat) : tidak ada tidak ada

PEMERIKSAAN HIDUNG :
KANAN KIRI

1. Bagian Luar Hidung

• Bentuk : Normal Normal
• Kelainan Kulit : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
• Kolumella : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
• Nares Anterior : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
• Fossa Kanina : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
• Dinding Media : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

2. Bagian Dalam Hidung

• Vestibulum : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
• Dasar Rongga Hidung
- Sekret : tidak ada tidak ada
- Edema / Polip : tidak ada tidak ada

3
3. Dinding Lateral
• Meatus Nasi Inferior
- Polip/tumor : tidak ada tidak ada
- Edema : tidak ada tidak ada
- Pasase Udara : tidak ada tidak ada
- Sekret : tidak ada tidak ada
• Konka Inferior
- Warna : tidak ada kelaianan tidak ada kelainan
- Sekret (Sifat) : tidak ada tidak ada
- Permukaan : tidak ada kelaianan tidak ada kelainan
- Ukuran : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

• Meatus Nasi Media

- Edema : tidak ada tidak ada
- Sekret (Sifat) : tidak ada tidak ada
- Polip : tidak ada tidak ada
• Konka Media
- Permukaan : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Warna : tidak ada kelianan tidak ada kelainan
- Sekret : tidak ada tidak ada
- Ukuran : normal normal

4. Dinding Media Rongga Hidung

• Warna : tidak ada kelainan
• Permukaan (Deviasi): tidak ada kelainan
• Edema (Hipertrofi) : tidak ada
• Eksoriasi : tidak ada
• Perforasi : tidak ada

4
5. Dinding Belakang (Rhinoskopi Posterior)
• Koana : tidak dilakukan
• Palatum Molle : tidak dilakukan
• Nasofaring : tidak dilakukan
• Ostium Tuba : tidak dilakukan
• Torus Tubarius : tidak dilakukan
• Fossa Rossenmuller: tidak dilakukan
• Adenoid : tidak dilakukan

6. Sinus Paranasalis
• Transiluminasi : tidak dilakukan
• Tanda radang : normal
• Nyeri Spontan : tidak ada
• Nyeri tekan : tidak ada
• Nyeri alih : tidak ada

PEMERIKSAAN GIGI, MULUT, KERONGKONGAN, TENGGOROKAN :

1. Gigi
• Karies : tidak ada
• Abses : tidak ada
• Gusi : tidak ada kelainan

2. Mulut
• Abses / Fistel : tidak ada
• Sikatriks : tidak ada
• Nyeri Tekan : tidak ada

3. Kerongkongan
• Orofaring
- Dinding Dorsal
1. Mukosa : Normal Normal
2. Granula : tidak ada tidak ada
3. Deformitas : tidak ada tidak ada
4. Post Nasal Drips tidak ada tidak ada
- Dinding Lateral
1. Lateral Band : Normal Normal
2. Deformitas : tidak ada tidak ada

• Ismus Faucium : Normal Normal

• Arkus Anterior : Normal Normal
• Arkus Posterior : Normal Normal
• Tonsil
- Warna : Normal Normal
- Pembesaran : T1 T1
- Detritus : tidak ada tidak ada
- Kripte : Tidak melebar tidak melebar
- Perlengketan : tidak ada tidak ada

5
 • Hipofaring
- Fossa Piriformis : Tidak dilakukan
- Vallekula : Tidak dilakukan
- Radikal Lingua : Tidak dilakukan

4. Tenggorokan
• Epiglotis : Tidak dilakukan
• Aritenoid : Tidak dilakukan
• Plika Vokalis : Tidak dilakukan
• Subglotis : Tidak dilakukan
• Trakea : Tidak dilakukan
• Kelainan Motorik : Tidak dilakukan

KEPALA DAN LEHER

5. KelenjarLimfe
• Lokasi :
Submandibula/Submental/Anterior/Posterior
Sternocledomastoideus/Supraclavicula
• Melekat/bebas -
• Permukaan : -
• Trismus : tidak ada

6. Pemeriksaan Saraf :
NI : Tidak dilakukan N VII : dalam batas normal
N II : dalam batas normal N VIII : dalam batas normal
N III, IV, VI : dalam batas normal N IX : dalam batas normal
N V : dalam batas normal N XI : dalam batas normal
N X : dalam batas normal
N XII : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah : Tidak dilakukan
Hb : Tidak dilakukan
Leukosit : Tidak dilakukan
Trombosit : Tidak dilakukan
Waktu Perdarahan/Pembekuan: Tidak dilakukan
2. Urine : Tidak dilakukan
3. Bakteriologis : Tidak dilakukan
4. Patologi anatomi : Tidak dilakukan

FOTO THORAX : Tidak dilakukan

6
RESUME
Seorang wanita berusia 43 tahun datang ke poliklinik THT RSPAD Gatot Soebroto
dengan keluhan telinga kiri berdenging sejak satu bulan yang lalu. Keluhan disertai
dengan rasa penuh dan nyeri pada telinga kiri pasien. Selain telinga kiri pasien juga
mengaku gatal dan rasa penuh pada telinga kanan. Keluhan telinga berdenging,
penuranan pendengaran, dan nyeri pada telinga kanan disangkal Pasien mengaku
pusing kepala yang dirasakan semenjak timbul keluhan telinga berdenging. Keluhan
demam, batuk, pilek, mual, muntah, sakit tenggorokan, sulit menelan, wajah mencong
dan nyeri menelan disangkal pasien Pasien mengaku nyeri kepala hilang timbul yang
dirasakan semenjak timbul keluhan telinga berdenging. Pasien mengatakan sering
mengorek telinga dan berenang. Pasien mengatakan sebelumnya pasien sering
mengeluhkan keluar cairan dari telinga kanan dan kiri. Keluhan keluar cairan berwarna
kekuningan dan berbau dari telinga dirasakan pasien selama kurang lebih 10 tahun yang
lalu, hilang timbul. Keluhan keluar cairan dari telinga terakhir dirasakan satu bulan yang
lalu setelah pasien beraktivitas berenang. Keluhan demam, batuk, pilek, mual, muntah,
wajah mencong, pusing berputar, sakit tenggorokan, sulit menelan, dan nyeri menelan
disangkal pasien. Pasien berobat ke dokter spesialis THT di RS Tarakan dan diberikan
obat tetes telinga. Saat ini keluhan keluar cairan dari telinga disangkal.

Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang, kesadaran composmentis,

tekanan darah 120/70, nadi 83 x/menit, Napas 16x menit, suhu 36,7 derajat celcius. Saat
dilakukan pemeriksaan telinga dengan otoskop ditemukan perforasi membran timpani
pada kedua telinga, tidak hiperemis, tidak ada sekret, tidak ada kolesteatom, tidak ada
granulasi.

DIAGNOSA KERJA
Otitis Media Supuratif Kronik tipe Aman Fase Tenang Auricular Dextra Sinistra

DIAGNOSA BANDING
Otitis Media Akut stadium supuratif Auricular Dextra Sinistra
Otitis Media supuratif Kronik tipe Bahaya Auricular Dextra Sinistra

PENATALAKSANAAN
1. Umum
Edukasi pasien tentang penyakit yang diderita pasien
Edukasi pasien bahwa telinga pasien tidak boleh termasuki air
Edukasi pasien untuk mencegah batuk pilek yang dapar menjadi pecetus kambuhnya
penyakit dan jika batuk pilek harus segera berobat
Edukasi pasien untuk tidak mengorek telinga
2. Medikamentosa
A. Lokal :-
B. Sistemik : pseudoefedrin 120 mg + loratadine 5 mg 2 x 1 kapsul
Asam mefenamat 2 x 500 mg
USULAN & RENCANA KERJA
CT Scan mastoid aksial koronal
Audiometri
Cek Laboratorium : Darah rutin, PT,APTT, Gula Darah Sewaktu
Evaluasi keluhan dan hasil terapi.
Pro timpanoplasti

PROGNOSIS
• Quo at vitam : dubia ad bonam
• Quo at Functionam : dubia ad bonam

7
Nama Mahasiswa : Muthi’ah Nabillah
NIM : 1102014175
Nilai :

Jakarta,
TTD Penguji

(dr.Rakhmat.H Sp.THT-KL.M.Kes)