Tanggal Pengkajian : 03-12-2018

Jam Pengkajian : 16 : 30 WIB

Ruang/kelas : Melati 2

No.Register : 01.07.42.11

Tgl.MRS : 3-12-2018

A. Identitas

Nama : Tn.M

Umur : 63 Tahun

J.Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : jln.sim , gg arifin no.72

B. Keluhan Utama
1. keluhan utama MRS
klien mengeluh lemah pada tubuh sebelah kiri
2. keluhan Utama saat Pengkajian
sakit kepala (+), lemah pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah Sinistra (+)
C. Diagnosa Medis
hemiplegia e.c stroke non hemoragik
D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
klien datang ke UGD dibawa oleh kepling dan adik kandung Tn.M pada pukul
16:03 wib, dengan keluhan kelemahan pada badan sebelah kiri, sakit kepala (+),
skala nyeri 7, hilang timbul dan lama nyeri ± 1 menit, mual (+), muntah (-),
dengan TTV : Td : 160/90 mmHg, N : 80 x/I, RR : 20x/i. Pada saat pengkajian di
Ruang Melati 2, klien mengatakan kepala terasa sakit pada bagian belakang, sakit
yang dirasakan seperti berdenyut. Tn.M juga tamapak sulit menggerakkan
ekstremitas atas dan bawah sinistra, dengan kekuatan otot 2/5. Tn.M mengatakan
kepalanya masih terasa sakit dan oyong klien terjatuh setelah melaksanakan
Sholat shubuh, klien terjatuh dari tempat tidur ke lantai, klien tinggal sendiri di
rumahnya. Tn.M ditemukan keluarga dan kepling ± 14 : 30 wib. TTV : 150/100
 mmHg, RR : 22x/I, HR : 98 x/I, temp : 37,2oC. Mual (+), Muntah (-), klien masih
merokok.
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Tn.M belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya klien tidak memiliki
riwayat hipertensi, DM, dan Lain-lain. Tn.M mengatakan pernah berobat ke
puskesmas tetapi tekanan darahnya tidak terlalu tinggi.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Tn.M mengatakan ayah mereka memiliki riwayat hipertensi.
E. Riwayat keperawatan klien
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan nutrisi Di rumah klien makan 3 x Klien belum makann
sehari dengan nasi dan sejak MRS hanya
lauk pauk, porsi yang makan roti, klien
dimakan habis 1 porsi mendapat diet MB RG
pada pukul 18 :00 WIB
Tn.M minum 6-8 Klien minum ± 600 ml
gelas/hari
Pola eliminasi Klien BAK ± 4-5 kali.hari Klien BAK ± 3
warna jernih kali/hari, warna jernih,
Klien BAB ± 2 kali/hari klien BAB ± 1 kali
konsistensi padat sehari. klien
menggunakan pampers
Pola istirahat tisur Klien tidur malam ± 7 jam Klien tidur malam ± 7
klien tidur siang terkadang jam dan tidur siang ± 4
hanya 1-3 jam / hari jam
aktivitas Saat dirumah klien Klien hanya berbaring
melakukan aktivitas di tempat tisur dan
bermain dan bersekolah duduk di tempat tidur

3. riwayat psikososial
An.R tampak cemas dan sedikit gelisah saat mengetahui dirinya kan menjalani
operasi mata. keluarga klien juga merasa sedikit khawatir dan berharap An.R
dapat melihat dengan jelas dan pulih dengan baik.
4. Riwayat social
hubungan An.R dengan adik ayah ibu dan enenek baik
F. Pemeriksaan fisik’
1. keadaan umum : CM, GCS : 15
2. TTV : HR : 92x/I, RR : 20 x/I, T : 38,1oC
3. Pemeriksaan wajah
a. mata
inspeksi lensa mata kiri tampak keruh/buram -/+
iris kanan berwarna cokelat, iris kiri berwarna cokelat
pupil kanan bulat, reflex cahaya +, diameter pupil 3 mm
pupil kiri bulat, reflex cahaya +, diameter 2 mm
lensa mata kanan jernih, lensa mata kiri keruh
tes ketajaman mata kanan 5/60 dari sisi bed
 tes ketajaman mata kiri 1/30 dari sisi bed
nyeri tekan mata kiri post op (+) skala 4-5

G. Tindakan dan Terapi

- anjuran operasi pengangkatan lensa dengan ECCE tgl 18/12/2018 pukul 09:00
WIB
- PCT tab 250 mg 3x1
- amoxcylin syrp 3 x 1½ sdt
- obat tetes mata

ANALISA DATA

Data Etiologi Problem

DS : Ibu An.R mengatakan An.R tampak khawatir dan Hipertermi
tubuh anaknya seperti terasa gelisah
hangat, batuk berdahak tetapi ↓
tidak terlalu sering Tekanan pikiran
DO : Temp: 38,1oC , HR : 92 ↓
x/i, RR :20 x/i, tampak Gangguan termoregulasi
gelisah, wajah tampak ↓
murung Hipertermi
DS : klien mengatakan takut Katarak Ansietas
untuk operasi pada esok hari, ↓
ibu klien juga bertanya Indikasi dokter operasi
keamanan dilakukannya ECCE
operasi. ↓
DO : HR : 92 x/i Kurangnya pengetahuan ibu
Temp : 38,1oC dan menggangu psikologis
RR : 20 x/i anak
Tampak murung dan gelisah ↓
Ansietas
DS : klien mengatakan mata Katarak Gangguan persepsi
kirinya susah melihat dan ↓ sensori penglihatan
kalau melihat sesuatu harus Kekeruhan ada lensa
dari jarak yang dekat ↓
DO : Visus : 1/30 (bed side) Tindakan pembedahan ECCE
pada mata kiri ↓
Diameter pupil 2 mm pada Hilangnya viteous
mata kiri ↓
Lensa mata kiri tampak Jalan cahaya ke retina
keruh terhambat
Tes lapang pandang :mata ↓
kiri tidak mengikuti gerak Penglihatan buram, kontur
jari tangan perawat dengan bayangan kurangb jelas
baik ↓
Gangguan persepsi sensori
penglihatan
DS : An.R mengatakan mata Katarak Nyeri akut
kirnya terasa nyeri yang ↓
 sedikit berdenyut Tindakan pembedahan ECCE
DO :HR :88 x/i ↓
RR : 22 x/i Luka operasi
Temp : 37,6oC ↓
Skala : 4-5 Nyeri akut
Tampak sedikit rewel dan
wajah murung

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Gangguan persepsi Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji ketajaman
sensori penglihatan tindakan keperawatan selama 2 x penglihatan pada klien
8 jam klien melaporkan2. Identifikasi adanya
memeragakan kemampuan yang kebutuhan klien
lebih baik. 3. Berikan pencahyaan
Kriteria Hasil : ynag cukup
- Mengidentifikasi faktor – 4. Hindari cahaya yang
faktor yang silau
mempengaruhi fungsi
5. Kolaborasi rencana
penglihatan tindakan operasi ECCE
- Klien mengidentifikasi dengan dokter
dan menunjukkan pola – 6. Hindari posisi kepala
pola alternatif untuk menunduk dan
meningkatkan anjurkan klien untuk
penerimaan rangsang tidur posisi supine
penglihatan setelah operasi.
Ansietas Tujuan : setelah dilakukan 1. Jelaskan gambaran
tindakan 1x 8 jam klien dapat operasi yang akan
memahami prosedur yang dijalani
dijalani 2. Berikan waktu untuk
Kriteria Hasil : mengekspresikan
- Klien dan keluarga perasaan
mengungkapkan 3. Berikan semangat dan
kecemasan berkurang contoh kecil kepada
- Klien dan keluarga dapat An.R
sling mendukung 4. Informasikan bahwa
perbaikan penglihatan
tidak terjadi secara
langsung, tetapi
bertahap sesuai
penurunan bengkak
pada mata dan
perbaikan kornea
Hipertermi Tujuan : setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk
tindakan keperawatan selama 1 x tenang dan tidak takut
24 jam suhu tubuh klien dalam 2. Anjurkan keluarga
batas normal. klien untuk memberi
 Kriteria hasil : semangat penuh pada
- Suhu tubuh dalam batas anak
normal 3. Mengukur suhu tubuh,
- Tidak terjadi peningkatan HR, RR pada An.R
suhu yang signifikan 4. Anjurkan klien
menggunakan baju tipis
dan kompres bila perlu
5. Kolaborasi dengan
dokter pemberian terpi
antipiretik PCT tablet
250 mg 3x1/pulpis
Nyeri Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji derajat nyeri
tindakan keperawatan 2 x 24 jam 2. Anjurkan klien untuk
nyeri dapat terkontrol dengan tidak melakukan
kriteria hasil : gerakan tiba-tiba yang
- Klien melaporkan nyeri dapat memprovokasi
berkurang nyeri
- Klien dapat mengontrol 3. Ajarkan tehnik
nyeri distraksi dan relaksasi

J. Daftar Diagnosa Keperawatan

Tanggal 17/12-2018

1. Gangguan persepsi sensori : penglihatan

2. Ansietas
3. Hipertermi

Tanggal 18/12-2018

4. Gangguan persepsi sensori penglihatan

5. Nyeri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal No.Dx Implementasi Evaluasi

17-12- 1 1. mengkaji ketajaman penglihatan 14 :30 wib
2018 pada klien S : klien
14 :00 2. mengidentifikasi adanya kebutuhan mengatakan
WIB klien pandangannya pada
3. memberikan pencahyaan ynag cukup mata kiri masih
4. menghindari cahaya yang silau kabur/kurang jelas
5. berkolaborasi rencana tindakan O : Visus 1/30 pada
operasi ECCE dengan dokter mata kiri
6. menghindari posisi kepala menunduk Nyeri tekan (+)
dan anjurkan klien untuk tidur posisi Diameter pupil kiri
supine setelah operasi. 2 mm
Lensa mata tampak
keruh
 A : Masalah belum
teratasi
P : intervensi
1,2,3,4,5,6
dilanjutkan
17-12- 2 1. menjelaskan gambaran operasi yang S :klie tampak
2018 akan dijalani tersenyum simpul,
14:35 WIB 2. memberikan waktu untuk keluarga klien
mengekspresikan perasaan mengatakan lebih
3. memberikan semangat dan contoh tenang
kecil kepada An.R O : An.R tersenyum
4. menginformasikan bahwa perbaikan simpul
penglihatan tidak terjadi secara Keluarga memahami
langsung, tetapi bertahap sesuai apa yang
penurunan bengkak pada mata dan disampaikan
perbaikan kornea perawat
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi 3 dan
4 dilanjutkan
17-12- 3 1. menganjurkan klien untuk tenang S : klien
2018 dan tidak takut mengatakan
15 :00 2. menganjurkan keluarga klien badannya tidak enak
WIB untuk memberi semangat penuh O : temp : 38,10C
pada anak HR: 80x/i
3. Mengukur suhu tubuh, HR, RR RR : 20 x/i
pada An.R A : Masalah teratasi
4. menganjurkan klien menggunakan sebagian
baju tipis dan kompres bila perlu P : Intervensi 2, 4,5
5. berkolaborasi dengan dokter dilanjutkan
pemberian terpi antipiretik PCT
tablet 250 mg 3x1/pulpis
18- 12- 5 1. mengkaji derajat nyeri 16:30 WIB
2018 2. menganjurkan klien untuk S : klien
16:00 WIB tidak melakukan gerakan yang mengatakan nyeri
tiba – tiba karena dapat berdenyut
memprovokasi nyeri O:
3. mengajarkan tehnik relaksasi - skala nyeri
nafas dalam 4-5
- nyeri pada
mata bagian
kiri
- wajah
tampak
murung/meri
ngis
A : Masalah teratasi
sebagian
 P : Intervensi 1,2, 3
dilanjutkan
17 : 00 1 1. mengkaji ketajaman S : Klien
WIB penglihatan klien mengatakan sulit
18/12/2018 2. mengidentifikasi adanya melihat
kebutuhan klien O : mata kiri klien
3. menganjurkan untuk masih diperban
menghindari cahaya yang untuk mencegah
silau infeksi
4. menganjurkan untuk A : masalah belum
menghindari posisi kepala teratasi
menunduk dan P : Intervensi 1,2,3,4
menganjurkan klien untuk dilanjutkan
tidur dengan posisi supine
setelah operasi.