RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama :…………………………………………………………………
Spesialisasi : ………………………………………………………………..
Lulusan : ………………………………………………………………..
STR berlaku sampai : ………………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus
yang telah diklasifikasikan dengan kompetensi saya sebagai Dokter/Dokter Spesialis/Dokter
Spesialis Konsultan/Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis, yaitu melakukan hal-hal di bawah ini
sesuai kategori kewenangan :
1. Mengetahui dan menjelaskan mengenai jenis tindakan/layanan
2. Pernah melihat atau pernah didemostrasikan jenis tindakan/layanan
3. Pernah melakukan atau pernah menerapkan jenis tindakan/pelayanan di bawah supervisi
4. Mampu melakukan secara mandiri

Kategori
No Kewenangan Klinis
I II III IV
A. Kompetensi Dokter Gigi
I. Melakukan pemeriksaan fisik secara umum dan sistem stomatognatik dengan mencatat
informasi klinis, laboratoris, radiologis, psikologis dan sosial guna mengevaluasi kondisi
medik pasien
Mengidentifikasi keluhan utama penyakit atau
1
gangguan sistem stomatognatik (C1, P2, A2)
Menerapkan pemeriksaan komprehensif sistem
2 stomatognatik dengan memperhatikan kondisi umum
(C3, P3, A4)
Menentukan pemeriksaan penunjang laboratoris yang
3
dibutuhkan (C4, P4, A4)
Menginterpretasikan hasil pemeriksaan laboratories
4
(C4, P3, A3)
Menentukan pemeriksaan penunjang radiologi intra-
5
oral dan ekstra-oral yang dibutuhkan (C4, P4, A4)
Menghasilkan radiograf dengan alat foto sinar X intra-
6
oral (C3, P3, A3)
Menginterpretasikan hasil pemeriksaan radiologi intra-
7
oral dan ekstra-oral secara umum (C4, P3, A3)
Menganalisis kondisi psikologis dan sosial melalui
8
pemeriksaan klinis (C4, P3, A3)
II. Menegakkan diagnosis dan menetapkan prognosis penyakit/kelainan gigi dan mulut
melalui interpretasi, analisis dan sintesis hasil pemeriksaan pasien
Menegakkan diagnosis sementara dan diagnosis kerja
berdasarkan analisis hasil pemeriksaan riwayat
1
penyakit, temuan klinis, temuan laboratoris, temuan
radiografis dan temuan alat bantu yang lain (C4,P4,A4)
Memastikan lokasi, perluasan, etiologi karies dan
2
kelainan periodontal serta kerusakannya (C4, P3, A4)
Membedakan antara pulpa yang sehat dan tidak sehat
3
(C4, P4, A4)

Page 1 of 7
 Kategori
No Kewenangan Klinis
I II III IV
II. Menegakkan diagnosis dan menetapkan prognosis penyakit/kelainan gigi dan mulut
melalui interpretasi, analisis dan sintesis hasil pemeriksaan pasien
Membedakan antara jaringan periodontal yang sehat
4
dan tidak sehat (C4, P4, A4)
Memastikan penyimpangan dalam proses tumbuh
5
kembang yang mengakibatkan maloklusi (C3, P4, A3)
Menjelaskan kondisi, kelainan, penyakit dan fungsi
6
kelenjar saliva (C2, P3, A4)
Menjelaskan gambaran klinis proses penyakit pada
7 mukosa mulut akibat inflamasi, gangguan imunologi,
metabolit dan neoplastik (C2, P3, A4)
Menjelaskan keadaan kehilangan gigi yang
8
memerlukan tindakan rehabilitatif (C2, P3, A2)
Menjelaskan keadaan akibat kelainan oklusal dan
9 gangguan fungsi mastikasi dan kondisi yang
memerlukan perawatan (C4, P4, A4)
10 Mengidentifikasi kelainan oromaksilofasial (C4,P4,A4)
Menjelaskan hubungan kebiasaan buruk pasien dengan
11
adanya kelainan oromaksilofasial (C2, P3, A2)
Membedakan kelainan dental, skeletal atau fasial yang
12 berhubungan dengan gangguan tumbuh kembang,
fungsi dan estetik (C4, P4, A4)
Memastikan adanya manifestasi penyakit sistemik pada
13
rongga mulut (C4, P3, A4)
Menganalisis dan menentukan derajat risiko penyakit
14 rongga mulut dalam segala usia guna menetapkan
prognosis (C2, P3, A2)
Memastikan kelainan kongenital dan herediter dalam
15
rongga mulut (C3, P4, A3)
III. Mengembangkan, mempresentasikan dan mendiskusikan rencana perawatan yang
didasarkan pada kondisi, kepentingan dan kemampuan pasien
Menganalisis derajat risiko penyakit gigi dan mulut
1
(C4, P3, A2)
Merencanakan pengelolaan ketidaknyamanan dan
2 kecemasan pasien yang berkaitan dengan pelaksanaan
perawatan (C3, P3, A3)
Merencanakan pelayanan preventif berdasarkan analis
3
risiko penyakit (C3, P3, A3)
Merencanakan perawatan dengan memperhatikan
4
kondisi sistemik pasien (C3, P3, A3)
Mengembangkan rencana perawatan yang
5 komprehensif dan rasional berdasarkan diagnosis
(C3, P3, A3)
Menjelaskan temuan, diagnosis dan perawatan pilihan,
6 ketidaknyamanan dan risiko perawatan untuk mendapat
persetujuan melakukan perawatan (C2, P3, A3)
Menjelaskan tanggung-jawab pasien, waktu yang
7 dibutuhkan, langkah-langkah perawatan dan perkiraan
biaya perawatan (C2, P2, A3)
Bekerjasama dengan profesi lain untuk merencanakan
8
perawatan yang akurat (C4, P3, A3)
Page 2 of 7
 Kategori
No Kewenangan Klinis
I II III IV
IV. Menentukan rujukan yang sesuai
Membuat surat rujukan kepada spesialis bidang lain
1
terkait dengan penyakit/kelaianan pasien (C3, P3, A3)
Mampu melakukan rujukan kepada yang lebih
2
kompeten sesuai dengan bidang terkait (C3, P3, A3)
V. Mengendalikan rasa sakit dan kecemasan pasien disertai sikap empati
Meresepkan obat-obatan secara benar dan rasional
1
(C3, P3, A3)
Mengatasi rasa sakit, rasa takut dan ansietas dengan
2 pendekatan farmakologik dan non-farmakologik
(C3, P3, A3)
Menggunakan anestesi lokal untuk mengendalikan rasa
3 sakit (control of pain) untuk prosedur restorasi dan
bedah (C4, P4, A4)
VI. Melakukan perawatan konservasi gigi sulung dan permanen yang sederhana
Mempersiapkan gigi yang akan direstorasi sesuai
1 dengan indikasi anatomi, fungsi dan estetik
(C3, P3, A3)
Mengisolasi gigi-geligi dari saliva dan bakteri
2
(C3, P4, A3)
Membuang jaringan karies dengan mempertahankan
3 vitalitas pulpa pada gigi sulung dan permanent
(C3, P4, A3)
Memilih jenis restorasi pasca perawatan saluran akar
4
yang sesuai dengan indikasinya (C3, P3, A4)
Membuat restorasi dengan bahan-bahan restorasi yang
5 sesuai indikasi pada gigi sulung dan permanen
(C4, P4, A4)
Mempertahankan vitalitas pulpa dengan obat-obatan
6 dan bahan kedokteran gigi pada gigi sulung dan
permanent yang vital dan non-vital (C3, P3, A3)
Melakukan perawatan saluran akar pada gigi sulung
7
dan permanent yang vital dan non-vital (C3, P3, A3)
Menindaklanjuti hasil perawatan saluran akar
8
(C3, P3, A4)
VII. Melakukan perawatan penyakit/kelainan periodontal
Melakukan perawatan awal penyakit/kelainan
1
periodontal (C4, P4, A4)
Mengendalikan faktor etiologi sekunder kelainan
2
periodontal (C3, P3, A3)
Melakukan prosedur kuretase, flep operasi dan
ginggivektomi sederhana pada kasus kelainan
3
periodontal dengan kerusakan tulang mencapai tidak
lebih dari sepertiga akar bagian koronal (C3, P3, A3)
Menindaklanjuti hasil perawatan dan pemeliharaan
4
jaringan periodonsium (C3, P3, A3)

Page 3 of 7
 Kategori
No Kewenangan Klinis
I II III IV
VIII. Melakukan perawatan ortodonsia pada pasien anak dan dewasa
1 Melakukan pencegahan maloklusi dental (C3, P4, A3)
Memastikan faktor-faktor yang mempengaruhi hasil
2
perawatan (C3, P4, A3)
3 Melakukan perawatan maloklusi dental (C3, P4, A3)
IX. Melakukan perawatan bedah sederhana pada jaringan keras dan lunak mulut
Melakukan pencabutan gigi sulung dan permanen
1
(C4, P5, A4)
Melakukan bedah minor sederhana pada jaringan lunak
2
dan keras (C4, P5, A4)
Melakukan tindakan bedah prepostetik sederhana
3
(C4, P5, A4)
Menanggulangi komplikasi pasca bedah minor
4
(C4, P5, A4)
X. Melakukan perawatan non-bedah pada lesi jaringan lunak mulut
Mengelola lesi-lesi jaringan lunak mulut yang
1
sederhana (C4, P4, A4)
Memelihara kesehatan jaringan lunak mulut pada
2
pasien dengan kompromis medik ringan (C4, P4, A4)
XI. Melakukan perawatan sendi temporoman dibular dan oklusi dental
Melakukan terapi kelainan oklusi dental yang
1
sederhana (C3, P3, A3)
Melakukan perawatan kelainan oklusi dengan
2
coronoplasty (C4, P4, A4)
Melakukan tahap awal perawatan TMJ non-bedah
3
kelainan sendi temporoman dibular (C3, P3, A3)
XII. Melakukan perawatan postodontik pada pasien anak dan dewasa
Melakukan perawatan kasus gigi tiruan cekat, gigi
1 tiruan sebagian, gigi tiruan penuh sederhana
(C3, P3, A3)
Memilih gigi penyangga untuk pembuatan gigi tiruan
2
tetap dan lepasan (C4, P3, A4)
Menanggulangi masalah-masalah pasca pemasangan
3
gigi tiruan (C3, P3, A3)
XIII. Mengelola kegawatdaruratan di bidang kedokteran gigi
Mengelola kegawatdaruratan gigi dan mulut berbagai
1
usia (C3, P3, A3)
Mengelola kegawatdaruratan akibat pengguna obat
2
(C3, P3, A3)
Mengelola kegawatdaruratan akibat trauma di rongga
3
mulut pada pasien segala tingkatan usia (C3, P3, A3)
Melakukan tindakan darurat medik kedokteran gigi
4
(C3, P3, A3)

Page 4 of 7
 Kategori
No Kewenangan Klinis
I II III IV
XIV. Bekerja dalam tim secara efektif dan efisien untuk mencapai kesehatan gigi dan mulut
yang prima
Bekerjasama secara terintegrasi diantara berbagai
bidang ilmu kedokteran gigi dalam melakukan
1
pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang prima
(C3, P3, A3)
Melaksanakan kerjasama dalam tim secara profesional
2
(C3, P3, A3)
Melakukan rujukan kepada sejawat yang lebih
3 kompeten secara interdisplin dan intradisplin
(C3, P3, A3)
B. Divisi Ortodonti
1 Perawatan maloklusi skeletal kelas I
2 Perawatan maloklusi skeletal kelas II
3 Perawatan maloklusi skeletal kelas III
4 Perawatan maloklusi dental
5 Perawatan dengan myofungsional appliances
Perawatan ortodonti kombinasi dengan Rapid Palatal
6
Expansi (RPE)
Perawatan ortodonti kombinasi dengan mini implant
7
screw
8 Merencanakan perawatan orthognatic surgery
9 Bekerjasama dengan spesialis bedah mulut
10 Perawatan TMJ disorders et causa maloklusi
11 Perawatan ortodonti kombinasi lip bumper
Perawatan ortodonti kombinasi LLA (Lower Lingual
12
Arch)
Perawatan ortodonti kombinasi TPA (Trans Palatal
13
Arch)
Melakukan pasca perawatan ortodonti dengan
14
remorable retainer
Melakukan pasca perawatan ortodonti dengan fixed
15
retainer
C. Divisi Bedah Mulut & Maxillofacial
Melakukan tindakan bedah dentoalveolar :
 Pengambilan gigi impaksi
 Alveolectomi
1  Pengambilan torus dan eksostosis
 Frenektomi
 Transplantasi gigi
 Pembuatan window
Melakukan pengelolaan infeksi trauma oral dan maksilofasial :
 Infeksi pada spasia oral dan maksilofasial
 Osteomielitis rahang
2
 Aktinomikosis pada oral dan maksilofasial
 Infeksi oro maksilofasial dengan medically
compromise

Page 5 of 7
 Kategori
No Kewenangan Klinis
I II III IV
C. Divisi Bedah Mulut & Maxillofacial
Melakukan pengelolaan trauma oral maksilofasial :
 Closed dan open reduction
 Pengelolaan trauma jaringan lunak
 Fraktur dentoalveolar
3  Fraktur mandibula
 Fraktur maksila
 Fraktur kompleks zigoma
 Fraktur nasal
 Rekonstruksi (pan facial fraktur)
Melakukan pengelolaan kelainan kongenital :
4  Labioplasti
 Palatoplasti
Melakukan pemasangan implant oro maksilofasial :
 Simple dental implant
5  Complicated dental implant
 Advanced dental implant
 Implant orthodontic
Melakukan pengelolaan kista daerah oro maksilofasial :
 Biopsi
6  Marsupialisasi
 Ekstirpasi
 Rekonstruksi
Melakukan pengelolaan kelainan kelainan temporo mandibular-joint :
 Kelainan akibat infeksi/inflamasi
7
 Internal de arrangement
 dislokasi
Melakukan tindakan bedah preprostetik :
 Vestibuloplasti
8  Augmentsi alveolar
 Alveoplasti
 Reshaping flabby tissue
Melakukan pengelolaan kelainan kelenjar ludah :
 Pengelolaan infeksi kelenjar ludah
9
 Pengelolaan lilao lialo lithiasis
 Pengelolaan tumor kelenjar ludah
Pengelolaan tumor jinak daerah oro maksilofasial :
 Biopsi
10  Eksisi/ekstirpasi
 Reseksi
 Rekonstruksi

Page 6 of 7
 Kategori
No Kewenangan Klinis
I II III IV
C. Divisi Bedah Mulut & Maxillofacial
Pengelolaan kasus kegawatdaruratan :
 Akibat infeksi
11
 Akibat trauma
 Akibat pembedahan atau tindakan lain

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dan dengan penuh tanggung jawab.

Medan, ………………………………
Hormat saya,

(…………..…………..………………………)

Page 7 of 7