KLINIK RAWAT INAP TRI HUSADA

Jalan Raya Sukosari No. 30 RT 07 RW 02

Desa Sukorejo Kecamatan Tirtoyudo Kabupaten Malang
Telepon 085 100 705 469 , E-mail : rs.trihusada@yahoo.com

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

1. Nama :
2. Umur/jenis kelamin :
3. Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan penolakan untuk di lakukan tindakan medis
berupa……………………………………………Terhadap……………………..dengan:
1. Nama
2. Umur /jenis kelamin
3. Alamat
4. Di rawat di ruang
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a) Telah di berikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,risiko serta kemungkinan yang timbul apabila
tidak dilakukan tindakan medis berupa………………
b) Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter
c) Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter
d) Tujuan,sifat dari penolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya mengerti akan berdampak pada proses
penyembuh sehingga tidak akan menuntut secara pidana maupun perdata
e) Dan saya betranggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul segala akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut

Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangan dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun

Tirtoyudo 18 januari 2019

Dokter Pihak keluarga

( ) ( )