PROPOSALSPONSORSHIP

DIES NATALIS KE-55

JURUSAN KESEHATAN
LINGKUNGAN SURABAYA
Training 16 Januari 2016
Pengabdian Masyarakat 25 Januari 2016
Carnival Walk dan 30 Januari 2016
Festival Night
Seminar Nasional 27 Februari 2016
 LEMBAR PENGESAHAN

Proposal kegiatan Dies Natalis Kesehatan Lingkungan ke - 55 dengan tema “Caring, Saving, and
Empowering” telah disahkan pada 29 Desember 2015.

Mengetahui dan Menyetujui

Ketua Jurusan Kesehatan Lingkungan Surabaya

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya

Ferry Kriswandana, SST.MT

NIP.197007111994031003
 Dies Natalis Kesehatan
Lingkungan Ke-55

Latar Belakang
Segala puji bagi Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang.Begitu besar nikmat yang
telah diberikan kepada seluruh ciptaan-Nya, termasuk pada manusia, makhluk yang sempurna dan
lengkap atas kelebihan dan kekurangannya. Shalawat dan salam senantiasa kita sanjungkan kepada
junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW yang telah membawa kita dari zaman kegelapan menuju
zaman yang penuh dengan berkah.
Manusia adalah makhluk sosial yang tidak akan dapat hidup tanpa pertolongan orang lain. Namun
semakin berkembangnya zaman, aktivitas manusia juga menjadi semakin banyak sehingga waktu
untuk berkumpul dan bersilaturahmi menjadi semakin berkurang.Kegiatan ini dapat dilakukan dalam
berbagai bentuk kegiatan.Sebuah kegiatan silaturahmi sangat penting untuk menumbuhkan rasa
persaudaraan antara manusia.
Acara Dies Natalis Kesehatan Lingkungan Surabaya ke 55 ini diadakan untuk memperingati hari
jadi Kampus kita tercinta.Selain itu, acara ini juga diadakan sebagai tempat untuk bersilaturahmi demi
mempererat tali persaudaraan antara alumni Kesehatan Lingkungan Surabaya dengan mahasiswa dan
dosen. Selain dengan sesama mahasiswa Kesehatan Lingkungan Surabaya, acara ini juga untuk
mempererat tali persaudaraan dengan mahasiswa prodi lain di Politeknik Kesehatan Surabaya.
Selain jalan sehat, akan diadakan kegiatan pengabdian masyarakat dalam bentuk penyuluhan
dengan siswa-siswa Sekolah Menengah Atas (SMA) tentang bahaya penyakit diare dan cara
pencegahannya, cara pembuatan kompos, pengenalan tentang bank sampah, dan macam-macam
vektor beserta penyakit yang ditimbulkannya, serta untuk memperkenalkan prodi Kesehatan
Lingkungan kepada masyarakat. Selain itu, akan diadakan pula kegiatan seminar dan training bagi
mahasiswa dan umum.

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
 Dies Natalis Kesehatan
Lingkungan Ke-55

Tujuan
Tujuan Umum :
 Menjalin tali silaturahmi dan keakraban antara alumni dan mahasiswa prodi lain dengan civitas
akademika Kesehatan Lingkungan Surabaya.

Tujuan Khusus:
 Meningkatkan rasa kekeluargaan antara civitas akademika dengan para alumni Kesehatan
Lingkungan Kampus Surabaya.
 Meningkatkan rasa kekeluargaan dan silaturahmi dengan mahasiswa prodi lain dengan civitas
akademika Kesehatan Lingkungan Surabaya.
 Menjalin hubungan baik dengan para alumni dan civitas akademika Kesehatan Lingkungan
Kampus Surabaya.
 Meningkatakan rasa persaudaraan antara alumni dengan civitas akademika Kesehatan
Lingkungan Surabaya.
 Memberikan penyuluhan kepada siswa Sekolah Menengah Atas tentang bahaya penyakit diare
dan cara pencegahannya, cara pembuatan kompos, pengenalan tentang bank sampah, dan
macam-macam vektor beserta penyakit yang ditimbulkannya.
 Menambah pengetahuan dan skill mahasiswa yang berkompetensi sehingga dapat bersaing di
dunia kerja.

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
 Dies Natalis Kesehatan
Lingkungan Ke-55

Kesehatan Lingkungan Surabaya

Dalam Sejarah
Program Studi Kesehatan Lingkungan Surabaya pada awalnya merupakan institusi pendidikan
bernama Akademi Penilik Kesehatan. Pendidikan Akademi Penilik Kesehatan juga merupakan
lanjutan historis dari sistem pendidikan kesehatan, yang disebut ” Kursus Controleur Volks
Gezondsheid” dijaman penjajahan Belanda mulai tahun 1920, yang kemudian setelah Indonesia
Merdeka tahun1945, sempat berhenti untuk beberapa tahun lamanya. Setelah kemerdekaan, baru pada
tahun 1949, ditengah-tengah revolusi fisik sempat dibuka dan dikembangkan kembali sebagai
“Sekolah Kontroler Kesehatan “ di Jakarta. Pada tahun 1952 lama pendidikannya kemudian
diperpanjang menjadi 2 tahun.

Tahun 1954 ditingkatkan menjadi Akademi Kontrolir Kesehatan yang dikukuhkan melalui SK
Kementrian PDK Nomor : 66835/DKPT/D dimana lulusannya diakui untuk menggunakan gelar
Sarjana Muda Kesehatan (B.Sc)

Tahun 1958 terjadi perubahan nama institusi menjadi Akademi Penilik Kesehatan, dan tahun 1961
lahirlah Akademi Penilik Kesehatan di Surabaya, sebagai akademi kedinasan kedua di Indonesia.

Tahun 1977, dengan adanya kebijaksanaan baru dari PUSDIKNAKES yaitu Proyek Rural Sanitation
Man Power Development ( RSMD ) maka terjadi pengembangan pendidikan di APK untuk
mengutamakan dalam bidang teknologi Sanitasi, sehingga terjadi perubahan nama menjadi APK-TS
(Teknologi Sanitasi), dengan terbitnya SK Menkes Nomor : 095/MENKES/Per/II/1990, tentang
Organisasi dan Tatakerja APK-TS.

Tahun 1992, berubah menjadi PAM-SKL ( Pendidikan Ahli Madya Sanitasi Kesehatan Lingkungan)
dengan SK MENKES Nomor : 14/Menkes/SK/I/1992 tentang Pembentukan 27 PAM-SKL di
Lingkungan Departemen Kesehatan RI.

Tahun 1993, PAM-SKL berubah menjadi AKL ( Akademi Kesehatan Lingkungan), dengan terbitnya
SK Menkes Nomor : 0533/Menkes/Per/VII/1993, tentang Organisasi dan Tata Kerja AKL, yang
diakui eksistensinya oleh MENPAN dan MENDIKBUD.

Status institusi, Akademi Kesehatan Lingkungan Surabaya, adalah institusi Jenjang Pendidikan
Tinggi, dengan program pendidikan Diploma-III milik Departemen Kesehatan RI. Menurut hasil
akreditasi yang dilakukan oleh Pusdiknakes Depkes RI, AKL Surabaya tergolong dalam klas A
dengan nilai 93,25.

Tahun 2001, nama Akademi Kesehatan Lingkungan Surabaya berubah menjadi Program Studi
Kesehatan Lingkungan Surabaya, Jurusan Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan Surabaya
sesuai Keputusan Menteri Kesehatan No. 1207/Menkes/SK/XI/2001 tanggal 12 Nopember 2001.

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
 Dies Natalis Kesehatan
Lingkungan Ke-55

Kesehatan Lingkungan Surabaya

di Usia 55Tahun
Mimpi Jurusan Kesehatan Lingkungan Surabaya, Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Surabaya saat ini adalah sesuai dengan visi Kesehatan Lingkungan yaitu Menjadi
Lembaga Pendidikan Tinggi Kesehatan Lingkungan yang unggul, mandiri dan inovatif dalam
menghasilkan Tenaga Ahli Madya Kesehatan Lingkungan/Sanitarian yang professional,
bermartabat dan menjunjung tinggi nilai-nilai kemanusiaan. Selaku Ketua Jurusan Kesehatan
Lingkungan Surabaya, Bapak Ferry Kriswandana, SST.,MT menyatakan harapannya di Dies
Natalis Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55 yaitu:

1. Meningkatkan profesionalisme lulusan sesuai kompetensinya sehingga diharapkan dapat

bersaing di era globalisasi.
2. Meningkatkan kerja sama antara pendidikan Kesehatan Lingkungan dengan instasi terkait
dengan stick holder lainnya untuk dapat menginventarisasi kebutuhan tenaga Kesehatan
Lingkungan di lapangan.
3. Meningkatkan jenjang/level pendidikan Kesehatan Lingkungan sampai dengan ke level 7
dan 8 (KKNI) tingkat Profesi dan Magister.

Program yang direncanakan Kesehatan Lingkungan Surabaya adalah menambah satu

Program Studi yaitu Profesi dan Magister Kesehatan Lingkungan. Hal ini diharapkan lulusan
tenaga Kesehatn Lingkungan bisa lebih berkompetensi di lapangan. Adapun mimpi besar yang
dijabarkan dalam tiga misi utama di atas yaitu:

1. Mengupayakan kemandirian dalam pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi melalui

pengembangan kelembagaan manajemen modern yang berorientasi pada mutu dan
kemampuan bersaing secara nasional dan internasional.
2. Menyelenggarakan pendidikan dalam suasana akademik dan edukatif serta menjunjung tinggi
nilai-nilai kemanusiaan yang luhur yang mencerminkan masyarakat ilmiah yang terdidik.
3. Melaksanakan kegiatan, pendidikan dan penelitian di bidang Kesehatan Lingkungan
berdasarkan pada prosedur yang bersifat rasional, obyektif dan inovatif dengan berasaskan
prinsip akuntabilitas.

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
 Dies Natalis Kesehatan
Lingkungan Ke-55

4. Menyelenggarakan proses pendidikan di bidang Kesehatan Lingkungan yang efektif dan

efisien dalam rangka menghasilkan lulusan yang bermutu dalam waktu yang telah ditentukan.
5. Menyediakan jasa dan kerjasama lintas sektor dengan berbagai pihak yang berkepentingan
dengan perkembangan masyarakat yang berpengalaman (knowledge society)

Pengembangan Kesehatan Lingkungan Surabaya juga tidak lepas dari peran para alumni.
Hal ini tidak mengherankan, karena jumlah alumni Kesehatan Lingkungan Surabaya, sejak
instansi masih bernama Kontroler Kesehatan, Akademi Kontrolir Kesehatan, Akademi Penilik
Kesehatan, Pendidikan Ahli Madya Sanitasi Kesehatan Lingkungan, Akademi Kesehatan
Lingkungan, hingga berubah menjadi Program Studi Kesehatan Lingkungan Surabaya, Jurusan
Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan Surabaya sesuai Keputusan Menteri Kesehatan No.
1207/Menkes/SK/XI/2001.hingga Kesehatan Lingkungan telah mencapai lebih dari 10.000
alumni yang tersebar diseluruh wilayah indonesia.

Tema
TemaDies NatalisKesehatan Lingkunganke-55tahunini adalah: “Caring, Saving, and
Empowering”. Dengan Dies Natalis Jurusan Kesehatan Lingkungan ke-55 ini, bertujuan
untuk lebih menjalin tali silaturahmi dan tali persaudaraan antar alumni dan mahasiswa
prodi lain dengan civitas akademika Kesehatan Lingkungan Surabaya. Acara ini dapat
digunakan sebagai sarana untuk mengenang dan mengenal lebih dekat lagi kampus
Kesehatan Lingkungan Surabaya kepada alumni dan seluruh civitas akademika
kampus Kesehatan Lingkungan Surabaya agar menjadi sebuah kesan yang tidak akan
pernah ditemukan di lain tempat. Serta mengenalkan kampus Kesehatan Lingkungan
Surabaya kepada masyarakat dengan adanya kegiatan pengabdian masyarakat dengan
melakukan penyuluhan di Sekolah Menengah Atas.

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
 Dies Natalis Kesehatan
Lingkungan Ke-55

Logo Dies Natalis ke-55

Logo Dies Natalis Kesehatan Lingkungan

yangke-55 disamping dapat dijelaskan
sebagai berikut :

Sesuai tema Dies Natalis Fifty Fifth

Environmental Health Surabaya yakni
“Caring Saving and Empowering” logo
tersebut bermakna :

 Rantai yang berbentuk Lingkaran dengan

warna yang berbeda melambangkan
perbedaan dan kekuatan solidaritas
Jurusan Kesehatan Lingkungan Surabaya
yang tetap menyambung dengan semua
perbedaan yang ada.
 Angka 55 dengan simbol dunia di
dalamnya melambangkan Jurusan
Kesehatan Lingkungan Surabaya dapat
mandiri dalam pelaksanaan Tri Dharma
Perguruan Tinggi melalui pengembangan
kelembagaan manajemen modern yang
berorientasi pada mutu dan kemampuan
bersaing secara nasional dan
Internasional.
 Lingkaran berjumlah 10 dan semakin
membesar melambangkan Jurusan
Kesehatan Lingkungan Surabaya dapat
berkembang secara bertahap setiap
tahunnya sesuai Visi Misi Jurusan, serta
dapat mengharumkan nama Jurusan
dengan sempurna.
 Sepasang tangan yang terbuka
melambangkanJurusan Kesehatan
Lingkungan Surabaya peduli dan tanggap
terhadap lingkungan. Caring, Saving and
Empowering.

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
 Dies Natalis Kesehatan
Lingkungan Ke-55

Kegiatan
1. Training
(Sabtu, 16 Januari 2016, 08.00-16.00 WIB)
Training
Acara ini mengawali acara Dies Natalis ke-55Kesehatan Lingkungan Surabaya dengan
tema “Basic Safety Officer” dengan pemateri dari Direktur Reksa Buana Consulting. Peserta
training terdiri dari dari Mahasiswa Kesehatan Lingkungan Surabaya, Mahasiswa Poltekkes
Surabaya, Mahasiswa Umum dan Umum.

2. Pengabdian Masyarakat (Penyuluhan)

(Senin, 25 Januari 2016, 07.00-11.00 WIB)
Pengabdian masyarakat dilakukan dengan penyuluhan dilakukan di
berbagai Sekolah Menengah Atas di Surabaya tentang pendekatan
etiologi berbagai Penyakit Berbasis Lingkungan, cara pembuatan kompos,
pengenalan tentang bank sampah, dan macam-macam vektor beserta penyakit
yang ditimbulkannya.

3. Jalan sehat (Carnival Walk) dan Festival Night

(30 Januari 2016, 06.30-11.00 WIB dan 18.00- 21.00 WIB)

Carnival Walk
Bentuk kegiatan Carnival Walk yaitu jalan sehat dalam bentuk carnaval dengan tema
lingkungan. Peserta adalah beregu yang terdiri minimal 10 orang dan memiliki seorang
pemimpin atau maskot. Setiap peserta jalan sehat memakai kostum sesuai tema yang telah
ditentukan. Untuk peserta perseorangan bisa memakai dresscode warna hijau, biru atau coklat.
Bagi peserta beregu yang berpenampilan menarik, kompak, bagus maka akan mendapat
hadiah oleh panitia, sementara untuk peserta perseorangan tidak dilombakan.Selain itu acara
tersebut dimeriahkan penampilan bakat Mahasiswa Kesehatan Lingkungan Surabaya,
kemudian terdapat pembagian doorprize peserta dan membuka stand-stand bazar.

Festival Night
Dalam acara ini akan ada penampilan karya seni dari mahasiswa
Kesehatan Lingkungan Surabaya Poltekkes Kemenkes Surabaya.
Acara ini dilaksanakan pada tanggal 30 Januari 2016 dibuka untuk
Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
 Dies Natalis Kesehatan
Lingkungan Ke-55

umum, akan ada juga penampilan dari Alumni Kesehatan Lingkungan

Surabaya serta dimeriahkan oleh penampilan Bintang Tamu lokal
Surabaya.

4. Seminar Nasional
(Sabtu, 27 Februari 2016, 08.00-16.00 WIB)

Acara ini mengakhiri acara Dies Natalis ke-55 Kesehatan Lingkungan Surabaya. Peserta
seminar terdiri dari Mahasiswa Kesehatan Lingkungan Surabaya, Mahasiswa Poltekkes
Surabaya, Mahasiswa Umum dan Umum.

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
Susunan Kepanitiaan
Pelindung
Ketua Jurusan Kesehatan Lingkungan - Ferry Kriswandana, S.ST, MT
Ka Prodi DIV Kesehatan Lingkungan Surabaya - A.T Diana N SKM, M.Kes
Ka Prodi DIII Kesehatan Lingkungan Surabaya - Nur Haidah SKM, M.Kes

Penanggung Jawab
Koord. Adm. Kemahasiswaan - Ngadino, S.Si, M.Psi
Ketua HIMA Kesehatan Lingkungan Surabaya - Rizal Aisyudin

KetuaPelakasana
Andang Prasetya

Sekretaris
-Evi Nurdiana
-Aning Hidayatun Nisa’
-Nabilla Intan N

Bendahara
-Alief Fitria Romadhana H.S
-Alfin Nadifatu Z.

Sie Acara
-Okmariska Anggun P -Merry Yania
-Puji Lestari -M. Ma’ruf Ibrahim

Sie Pubdekdok
-Asro Abdi Firdaus -Queeniza U.Y
-Alfatur Hari W -Nur Lutfiatuz Z.
-Winda Etikasari
Sie Konsumsi
-Dzaka Faza H. -Tri Meyda R.
-Amanda Ona S. -Aisyah Putri

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
Sie Humas
-Muhammad Firmansyah -I Putu Krysna Anom P.
-Sri Afifatul Fajriyah -Theresia Aditia Puteri

Sie Penggali Dana

-Ade Darmawan Ananta -Miftahul Hasanah
-Randi Aditya P. -Nur Anisah
-Salman Farisi

Sie Perlengkapan
-Iqbal Abdi Gustiawan -Restu Rohadi Putra
-Dalilah Danuris -M. Fadillah F
-Andy Susilo Putro M.

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
ANGGARAN DANA
No. Nama Acara Total Pengeluaran
Training Rp. 11.080.000,00
1
Penyuluhan Rp 1.009.000,00
2
Carnival Walk dan Rp 21.833.500,00
3 Festival Night

  Total Rp 33.922.500,00

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
Sponsorhip
PENAWARAN SPONSORSHIP
Kegiatan Dies Natalis Kesehatan Lingkungan Surabaya ke - 55 mengajukan penawaran kerja sama
kepada perusahan-perusahaan, instansi, maupun perorangan sebagai media sponsorship dengan
kategori dan bentuk penawaran sebagai berikut:

SPONSOR UTAMA
Kesempatan sebagai sponsor utama diberikan kepada perusahan atau instansi atau perorangan yang
bersedia menanggung dana sebesar Rp 25.441.875,00 atau 75 % dari biaya total, panitia tidak akan
menerima dari sponsor lain (Sponsor Tunggal).
Batas Konfirmasi : 10 Januari 2016
Kontrapretasi yang ditawarkan :
1. Pencantuman nama dan logo perusahaan atau lembaga pada media promosi, seperti Banner
utama, Pamflet acara, Umbul-umbul, X-banner, Tiket masuk, Kupon Undian, dll.
2. Pencantuman nama dan logo perusahaan atau lembaga pada setiap banner kegiatan (Seminar
dan Training, Penyuluhan, Carnival Walk & Malam Puncak)pada tempat-tempat strategis.
3. Pencantuman nama dan logo perusahaan atau lembaga pada ID card panitia.
4. Akan disebut di berbagai kesempatan, seperti di setiap sesi acara yang akan berlangsung
bahwa kegiatan ini terselenggara atas kerjasama HIMA Kesehatan Lingkungan Surabaya
sebagai penyelenggara dengan perusahaan atau lembaga yang Bapak/Ibu pimpin.
5. Pembagian brosur/produk perusahaan atau lembaga pada seluruh panitia dan undangan.
Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
 6. Penayangan logo sponsor pada publikasi media (twitter, Facebook, dan Instagram) acara.

SPONSOR MADYA
Paket ini adalah paket yang diberikan kepada dua (2) pihak sponsor madya dengan beberapa
sponsor lepas atau satu (1) sponsor madya dengan satu (1) sponsor alternatif dan beberapa sponsor
lepas yang tidak sejenis. Apabila ada dua (2) sponsor madya, maka fasilitas promosi yang
disediakan dilakukan secara berdampingan, masing-masing menerima seperdua porsi untuk ruang
sponsor. Jumlah anggaran yang ditanggung oleh sponsor madya adalah sebesar Rp 16.961.250,00
atau 50 % dari biaya total.
Batas Konfirmasi : 10 Januari 2016
Kontrapretasi yang ditawarkan :
1. Pencantuman nama dan logo perusahaan atau lembaga pada media promosi, seperti Banner
utama, Pamflet acara, Umbul-umbul, X-banner, Tiket masuk, Kupon Undian, dll.
2. Pencantuman nama dan logo perusahaan atau lembaga pada banner salah satu kegiatan
(Seminar dan Training / Penyuluhan / Carnival Walk & Malam Puncak)
3. Pencantuman nama dan logo perusahaan atau lembaga pada ID card panitia.
4. Nama perusahaan akan disebut beberapa kali pada saat kegiatan berlangsung, bahwa
kegiatan ini terselenggara atas kerjasama HIMA Kesehatan Lingkungan Surabaya sebagai
penyelenggara dengan perusahaan atau lembaga yang Bapak/Ibu pimpin.
5. Pembagian brosur / produk perusahaan atau lembaga pada seluruh panitia dan undangan.

SPONSOR PARTISIPAN
Paket yang diberikan kepada pihak sponsor dengan didampingi beberapa sponsor lepas atau dua (2)
sponsor partisipan serta dua (2) sponsor alternatif dan beberapa sponsor lepas atau satu (1) sponsor
partisipan, maka porsi ruang sponsor akan dibagi menjadi tiga (3) bagian dari seluruh porsi ruang
sponsor. Jumlah anggaran yang ditanggung oleh sponsor madya adalah sebesar Rp 8.480.625,00
atau 25% dari biaya total.
Batas Konfirmasi :10 Januari 2016
Kontrapretasi yang ditawarkan :
1. Pencantuman nama dan logo perusahaan atau lembaga pada media promosi, seperti Banner
utama, Pamflet acara, Umbul-umbul, X-banner, Tiket masuk, Kupon Undian, dll.
2. Pencantuman nama dan logo perusahaan atau lembaga pada banner salah satu kegiatan
(Seminar dan Training / Penyuluhan / Carnival Walk & Festival Night)
3. Pencantuman nama dan logo perusahaan atau lembaga pada ID card panitia.

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
 4. Nama perusahaan akan disebut beberapa kali pada saat kegiatan berlangsung, bahwa
kegiatan ini terselenggara atas kerjasama HIMA Kesehatan Lingkungan Surabaya sebagai
penyelenggara dengan perusahaan atau lembaga yang Bapak/Ibu pimpin.

SPONSOR ALTERNATIF
Paket yang diberikan terhadap 4 pihak sponsor yang merupakan sponsor alternatif dengan
didampingi beberapa pihak sponsor lepas yang tidak sejenis. Bila terdapat 4 sponsor alternatif,
maka ditawarkan ruang sponsor untuk masing-masing seperempat dari seluruh ruang sponsor.
Jumlah anggaran yang ditanggung oleh sponsor madya adalah sebesar Rp 1.696.125,00 sampai
dengan Rp 5.088.375,00 atau 5 – 15 % dari biaya total.
Batas Konfirmasi :10 Januari 2016
Kontrapretasi yang ditawarkan :
1. Pencantuman nama dan logo perusahaan atau lembaga pada media promosi, seperti
Banner utama, Pamflet acara, Umbul-umbul, X-banner, Tiket masuk, Kupon Undian, dll.
2. Pencantuman nama dan logo perusahaan atau lembaga pada banner salah satu kegiatan
(Seminar dan Training / Penyuluhan / Carnival Walk & Malam Puncak)
3. Nama perusahaan akan disebut beberapa kali pada saat kegiatan berlangsung, bahwa
kegiatan ini terselenggara atas kerjasama HIMA Kesehatan Lingkungan Surabaya sebagai
penyelenggara dengan perusahaan atau lembaga yang Bapak/Ibu pimpin.

DONATUR
Donatur adalah pihak yang mengatas namakan pribadi atau institusi yang bersedia berpartisipasi
tanpa ada ikatan promosi. Kegiatan Dies Natalis Kesling Surabaya ke – 55 menyediakan halaman
ucapan terima kasih di dalam laporan penyelenggaraan sebagai tanda ikut berpartisipasi dalam
penyelenggaraan Kegiatan Dies Natalis Ke - 55 Kesling Surabaya.

KETENTUAN LAIN
1. Bila pihak sponsor menghendaki kerjasama dalam bentuk yang lain, maka dapat dibicarakan
lebih lanjut dengan pihak panitia kegiatan.
2. Dalam keadaan “tidak pasti” yang dapat membatalkan atau tertundanya acara Kegiatan Dies
Natalis Kesling Surabaya ke – 55 ini, maka semua pihak tidak berhak untuk menuntut ganti
rugi.

SURAT KESEDIAAN BERPARTISIPASI

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Instansi / Perusahaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
No. Telp : …………………………………………………….

Menyatakan bersedia berpartisipasi dalam “Kegiatan Dies Natalis Kesling

Surabaya ke 55” dengan memberikan pada :

Nama : …………………………………………………….
Hari / tanggal : …………………………………………………….
Sejumlah : …………………………………………………….
Terbilang : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Dengan pilihan berpartisipasi sebagai : *)
Sponsor Utama Sponsor Alternatif
Sponsor Madya Donatur
Sponsor Partisipan

Panitia penerima Partisipan

(…………………………………..) (…………………………………..)

*) Beri tanda cek (√) untuk pilihan partisipasi

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
Berminat untuk
Menjadi Sponsor?
Hubungi Sekretariat Panitia Dies Natalis Kesehatan Lingkungan ke-55
J l . M e n u r No . 11 8 A S u r a b a y a . Di e s n a t a l i sk e sl i n g5 5 @g m ai l . co m
Isi formulir dan kirim kepada Sekretariat Panitia Dies Natalis Kesehatan Lingkungan ke
55 Poltekkes Kemenkes Surabaya. Lakukan pembayaran.
Pembayaran sponsorship dapat di-transfer melalui:

Bank BCA
Atas nama : Alief Fitria Romadhana HS
No. Rekening : 0880497901

Jika berminat menjadi sponsor Dies Natalis Kesehatan Lingkungan Surabaya Ke-55, silahkan
menghubungi:

Sekretariat Panitia Dies Natalis Kesehatan

Lingkungan ke-55 Poltekkes Kemenkes
Surabaya
Jl. Menur No. 118 A Surabaya
Email : diesnataliskesling55@gmail.com

Kontak:
Ade Darmawan 081939486564
M Firmansyah 085731607237
Andang Prasetya 085748132852
Nur Anisah 088805754724
Theresia Aditia 082244981014

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
- TRAINING
1. Sie Acara
No Diskripsi Jumlah Satuan @ (Rp) Jumlah (Rp)

1. Biaya Training 1 Paket Rp 10.000.000,00 Rp 10.000.000,00

TOTAL Rp 10.000.000,00

2. Sie Perlengkapan

No Diskripsi Jumlah Satuan @ (Rp) Jumlah (Rp)

1. Kebersihan 1 Orang Rp 100.000,00 Rp. 100.000,00

TOTAL Rp. 100.000,00

3. Sie Kesekretariatan

No. Diskripsi Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah

1. Kertas 1 Rim Rp 36.000,00 Rp 36.000,00
2. Print Proposal+LPJ Rp 100.000,00
3. Amplop coklat besar 2 Kotak Rp 12.000,00 Rp 24.000,00
4. Amplop putih 1 Kotak Rp 20.000,00 Rp 20.000,00
5. Lakban 1 Buah Rp 10.000,00 Rp 10.000,00
6. Buku kwitansi 10 Buah Rp 3.000,00 Rp 30.000,00

TOTAL Rp 220.000,00

4. Sie Publikasi dan Dokumentasi

Jum-
No. Diskripsi Satuan Ukuran Harga Satuan Jumlah
lah
1. Pamflet 20 Lembar A3 Rp 5.000,00 Rp 100.000,00
2. Banner utama 1 Buah 4x1m Rp 12.000,00 Rp 48.000,00
Banner selamat
3. 1 Buah 5x1m Rp 12.000,00 Rp 60.000,00
datang
4. Banner vertikal 1 Buah 5 x 0,8 m Rp 12.000,00 Rp 48.000,00
5. Photoboot 1 Buah 5x4m Rp 12.000,00 Rp 240.000,00
TOTAL Rp. 496.000,000

5. Konsumsi

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
 No. Diskripsi Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah

1. Coffe Break 280 Orang Rp 15.000,00 Rp. 264.000,00 -

TOTAL Rp. 264.000,00

TOTAL SELURUHNYA Rp. 15.350.000,00 -

PENYULUHAN
1. Sie Kesekretariatan

No. Diskripsi Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah

1. Foto Copy Materi 135 Orang Rp 5.000,00 Rp 675.000,00

TOTAL Rp 675.000,00

2. Sie Publikasi dan Dokumentasi

No. Diskripsi Jumlah Satuan Ukuran Harga Satuan Jumlah

Poster A3
1. 2 Buah Rp 5.000,00 Rp. 10.000,00
Sticker 8 Lembar Rp 7.000,00 Rp 56.000,00
2.
TOTAL
Rp 66.000,00

3. Konsumsi

No. Diskripsi Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah

Konsumsi Panitia
- 1.
(Nasi Bungkus)
33 Bungkus Rp 8.000,00 Rp. 264.000,00

2. Air Isi Ulang 1 Galon Rp 4.000,00 Rp 4.000,00

TOTAL Rp. 268.000,00

TOTAL SELURUHNYA Rp. 1.009.000,00

CARNIVAL WALK DAN FESTIVAL NIGHT

1. Sie Acara

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
 No Diskripsi Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah
1. Kipas Angin 2 Buah Rp 100.000,00 Rp 200.000,00
2. Setrika 1 Buah Rp 150.000,00 Rp 150.000,00
3. Rice cooker 1 Buah Rp 200.000,00 Rp 200.000,00
4. Power bank 1 Buah Rp 140.000,00 Rp 140.000,00
5. Tongsis 1 Buah Rp 25.000,00 Rp 25.000,00
6. Beras 5 kg 1 Buah Rp 50.000,00 Rp 50.000,00
7. Jam Dinding 1 Buah Rp 30.000,00 Rp 30.000,00
8. Jas hujan 1 Buah Rp 45.000,00 Rp 45.000,00
9. Mug 1 Buah Rp 30.000,00 Rp 30.000,00
10. Handuk 1 Buah Rp 30.000,00 Rp 30.000,00
11. Mie Instan 1 Kardus Rp 72.000,00 Rp 72.000,00
12. Sapu 5 Buah Rp 17.000,00 Rp 85.000,00
13. Detergent bubuk 5 Buah Rp 5.000,00 Rp 25.000,00
14. Minyak Goreng 1 Buah Rp 10.000,00 Rp 10.000,00
15. Bolpoint 2 Pack Rp 12.000,00 Rp 24.000,00
16. Pasta gigi 2 Buah Rp 3.500,00 Rp 7.000,00
Hadiah Pemenang
17. 2 Orang Rp 200.000,00 Rp 400.000,00
Carnival Walk
18. Pengisi Acara 1 1 Grup Rp 6.000.000,00 Rp 6.000.000,00
19. Pengisi Acara 2 1 Grup Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00
TOTAL Rp 8.523.000,00
2. Sie Perlengkapan

No Diskripsi Jumlah Satuan @ (Rp) Jumlah(Rp)

1. Uang sewa panggung 1 Set Rp 2.500.000,00 Rp 2.500.000,00

2. Alat Band 1 Set Rp 2.000.000,00 Rp 2.000.000,00

3. Terop (4x6) 10 Buah Rp 150.000,00 Rp 1.500.000,00

Sound system
4. 1 Set Rp 2.500.000,00 Rp 2.500.000,00
lengkap (6000 W)
5. Lighting 1 Set Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00

6. Kebersihan 1 Orang Rp 100.000,00 Rp 100.000,00

7. Bahan bakar genset 5 Liter Rp. 8.000,00 Rp. 40.000,00

TOTAL Rp 9.640.000,00
3. Sie Humas

Jumla
No Diskripsi Satuan Harga Satuan Jumlah
h
1. Kepolisian 1 Regu Rp 700.000,00 Rp 700.000,00

2. Sekretariat Panitia Acara

Keamanan 4 Dies Natalies
OrangKesehatan
Rp Lingkungan
50.000,00Surabaya
Rp ke-55
200.000,00
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya
TOTAL- Hp. 081939486564 – 085748132852Rp 900.000,00
Diesnataliskesling55@gmail.com
4. Sie Publikasi dan Dokumentasi
No. Diskripsi Jumlah Satuan Ukuran Harga Satuan Jumlah
1. Banner 1 Buah 8x3 m Rp. 12.000,00 Rp 288.000,00

2. Pamflet 10 Lembar A3 Rp 5.000,00 Rp 50.000,00

3. Kupon 1 Rim Rp 150.000,00 Rp 150.000,00
4. Photoboot 1 Buah 5x4 m Rp 12.000,00 Rp 240.000,00
5. Tiket Festival 1 Rim
Rp 200.000,00 Rp 200.000,00
Night
TOTAL Rp 928.000,00

5. Sie Konsumsi

No. Diskripsi Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah

1. Konsumsi panitia
- Roti tawar (sarapan) 2 Bungkus Rp 8.000,00 Rp. 16.000,00
- Nasi bungkus
33 Bungkus Rp 8.000,00 Rp 264.000,00
(makan siang)
- Nasi bungkus
33 Bungkus Rp 8.000,00 Rp 264.000,00
(makan malam)
2. Energen 2 Renteng Rp 13.500,00 Rp 27.000,00
3. Susu kaleng 1 Buah Rp 9.500,00 Rp 9.500,00
4. Air Isi Ulang 2 Galon Rp 4.000,00 Rp 8.000,00
5. Kerupuk 12 Buah Rp 250,00 Rp 3.000,00
6. Tumpeng 1 Buah Rp 180.000,00 Rp 180.000,00
7. Konsumsi pengisi acara 30 Kotak Rp. 15.000,00 Rp. 450.000,00
(Nasi Kotak)
8. Air mineral botol 23 Kardus Rp. 27.000,00 Rp 621.000,00
TOTAL Rp 1.842.500,00
TOTAL SELURUHNYA Rp 21.833.500,00

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com
 Penutup
Dukungandan kontribusi semua pihak sangat diharapkan agar membantu suksesnya
pelaksanaan Dies Natalis ke-55 Kesehatan Lingkungan Surabaya. Kesehatan Lingkungan Surabaya
sebagai jurusan akademik pencetak pemimpin bangsa masa depan berkualitas unggul akan
selalu bersemangat dalam menjalankan amanah ini.

Surabaya, 29 Desember 2015

Ketua HIMA
Kesehatan Lingkungan Surabaya Ketua Pelaksana
Periode 2015-2016

M. Rizal Aisyudin
Andang Prasetya
NIM. P27833113089 NIM. P27833314040

Mengetahui dan Menyetujui,

Koord. Adm. Kemahasiswaan

Ngadino, S.Si, M.Psi

NIP. 196006121983031002

Sekretariat Panitia Acara Dies Natalies Kesehatan Lingkungan Surabaya ke-55

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
Jl. Menur 118A Surabaya - Hp. 081939486564 – 085748132852
Diesnataliskesling55@gmail.com