Pengkajian Awal

PENGKAJIAN
AWAL
A. Identitas Klien

1. Nama/nama panggilan: Ny. P

2. Tempat tanggal lahir/usia: 53 Tahun

3. Jenis kelamin: Perempuan

4. A g a m a: Islam

5. Pelaku rawat: Anak kandung dari Ny. P

6. Alamat: Sumurboto

8. UPK/Dokter: dr. Tony

9. Diagnosis utama: DM tipe 2

10. Diagnosis penyerta/metastase:-

B. Identitas Orang Tua/Wali/Pelaku Rawat Lain

Suami Anak

N a m a : Tn. S N a m a : Ny. T

U s i a: 63 U s i a: 35

tahun tahun

Pendidikan: Pendidikan:

SMA SMA

Pekerjaan: Pekerjaan:

Wiraswata Wiraswasta

A g a m a: A g a m a:

islam islam

Alamat: Alamat:

Sumurboto Sumurboto

No telp: No telp:
C.Identitas Saudara Kandung (jika pasien anak)

No Nama Usia Hubungan Kesehatan

D. Genogram

Tn. Y Ny. S Tn. S Ny. P

Tn. M Ny. A Ny. K Tn. N Tn. L

Tn. W

Tn. S Ny. P
63 th 53 th

DM

Ny. T

Keterangan:

Klien tinggal bersama suaminya yang bernama Tn. S dan satu anak yaitu Ny. T. Di dalam keluarga Tn.
S yang hanya mendrita DM adalah Ny. P dan kakak kandung Ny. P, tetapi tidak tinggal bersama dengan
Ny. P.
E. Riwayat Kesehatan

Riwayat:
Pasien mengatakan sebelum terkena penyakit DM pasien sering mengkonsumsi minuman
bersoda seperti extra joss selama kurang lebih setengah tahun. Setelah menderita DM pasien
mempunyai luka dan selama kurang lebih 1 bulan sudah sembuh.

Kapan awal mengalami penyakit ini? :

Sejak ber umur 40 taun. Ny P rutin minum obat dari dokter. Jenis obat berbeda beda
tergantung dengan kondisi dan perkembangannya.

Bagaimana respon klien dan keluarga saat mengetahui penyakit yang diderita ;
Pasien dan keluarga menerima dan pasrah akan penyakit yang diderita oleh pasien.

Apa yang dilakukan saat tahu penyakit nya dan yang dilakukan selama sakit :
Saat tahu penyakitnya klien dan keluarga menerima kondisinya dan pasrah. Yang dilakukan
saat sakit yaitu mengurangi aktivitas dan menjaga pola makan serta teratur minum obat dari
dokter. Klien masih sering control kurang lebih 2 minggu sekali tergantung dengan kondisi
dan perkembangan klien.

Obat-obatan sebelum nya :

Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun sebelum di diagnosa terkena penyakit

Diabetes mellitus.
F. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan umum: baik

2. Kesadaran: Compos mentis
3. Tanda–tanda vital:
a. Tekanan darah: 110/70 mmHg
b. Denyut nadi:80x/menit
c. Suhu:36,7° C
d. Pernapasan:20x/menit
4. Berat badan:54 kg
5. Tinggi badan:154 cm
6. Kepala: tidak ada benjolan, tidak ada luka jahit, bentuk kepala mesochepal.
7. Lingkar lengan: 20 cm
8. Rambut & kepala: warna rambut hitam dan sedikit beruban,, sedikit lembab, jenis
rambut lurus, keluhan tidak ada benjolan, tidak nyeri apabila di tekan.
9. Mata dan penglihatan : simetris, refleks pupil isokor, tidak ada sekret, konjungtiva
anemis, penglihatan mata sebelah kiri sedikit buram.

10. Hidung & sinus : tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip, bersih, tidak
terpasanag oksigen.

11. Telinga dan pendengaran : simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik, lubang
telinga bersih.
12. Mulut dan tenggorokan : bibir lembab, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
13. Sistem endokrin : tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.
14. Thorax dan pernapasan
Frekuensi 20x/menit, tidak ada suara napas tambahan,suara napas vesikuler.
I : bentuk simetris kanan dan kiri
P : taktil fremitus pada paru kanan dan kiri
P : suara sonor pada kedua lapang paru
A : terdengar suara vesikuler dikedua lapang paru
15. Abdomen
I : simetris, tidak ada jejas, tidak ada luka
A : bising usus 10x/menit
P : suara timpani
P : tidak ada nyeri tekan
16. Genitalia dan anus : tidak nyeri dan tidak mengalami masalah

17. Ekstremitas

Ekstremitas atas : simetris, pergerakan bebas, tidak ada lesi, akral hangat, telapak tangan
terasa kaku.

Ekstremitas bawah : simeris, tidak ada luka, pergerakan bebas, kaki terasa mati rasa.

Nilai kekuatan otot :

Tanga Tan
n g
de a
xt n
ra
s
5
i
n
i
s
t
r
a
5
Kaki Ka
de k
xt i
ra
s
5
i
n
i
s
t
 r
a
5

18. Status neurologi :

- Kesadaran : composmentis

- GCS : E: 4, V:5, M: 6, GCS total 15

 19. Sistem eliminasi

BAB
Konsistensi:lunak
Frekuensi:1x sehari
Keluhan: tidak ada keluhan

BAK
Warna:kuning
Frekuensi:4-5x sehari
Keluhan: tidak ada keluhan

G.Data Penunjang
Laboratorium
Nama : Ny. P
Alamat : Sumorboto
Umur : 53 tahun
Tanggal pemerikasaan : 17-01-2020 06:36:33
– Glukosa darah puasa 278 mg/dL
- Glukosa 2 jam PP : 396 mg/dL
Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
Tidak ada

H. Terapi Saat Ini (ditulis dengan rinci)

Glucovance 500 mg 2x sehari (pagi dan malam) setelah makan

I. Kondisi Psikologis, Sosial, dan Spiritual

Psikologis (pasien dan keluarga)

Ny. P sudah pasrah menrima keadaanya yang menderita Dm sejak usia 40 tahun. Ny.P
mengatakan sudah siap apabila sewaktu-waktu di panggil Tuhan YME, kemudian untuk
saat ini yang bisa dilakukan oleh Ny. P hanyalah berdoa.

Keluarga Ny. P selalu memberikan motivasi dan semangat hidup kepada pasien supaya
tidak terlalu banyak pikiran dan tidak terlalu memikirkan penyakitnya.
 Sosial (pasien dan keluarga)

Pasien mengatakan hubungan dengan tetangga sangat baik dan setiap pagi tetangga
sering berkunjung kerumah pasien.

Spiritual (pasien dan keluarga)

Klien mengatakan apabila ada masalah pasti didiskusikan dengan keluarganya dan
saudara terdekatnya. Klien menyelesaikan masalahnya dengan musyawarah. Klien tidak
terlihat cemas dan stres akan penyakitnya.

J.Masalah Saat Ini

1. p a s i e n m e n g a t a k a n b a h w a k a k i n y a s u d a h m a t i r a s a
2. klien merasakan tangannya kaku
3. p e n g l i h a t a n s e b e l a h k i r i k l i e n s u d a h t i d a k j e l a s ( b u r a m )

K. Tindakan saat Kunjungan

1. Fisik

Medis : -
Keperawatan
a. mengukur tanda-tanda vital
b. m e l a k u k a n p e m e r i k s a a n f i s i k
c. memeriksa kadar GDS
d. mengajarkan pasien tentang senam kaki diabetik
Fungsional : -
2. Psikologis
a. memberikan semanga hidup pada klien
b. m e n a s e h a t i k l i e n s u p a y a t i d a k b a n y a k p i k i r a n

c. memberikan dukungan dan motivasi kepada Ny. P dan keluarga agar Ny. P bersemangat
memenuhi tuntutan diit dan mengkonsumsi terapi obat agar mencapai kesembuhan Ny. P.
3. Sosial
a. mengajak komunikasi klien untuk mengungkapkan keluhan yang dirasakan pada
saat pengkajian
b. hubungan dengan tetangga baik, terbukti dari bagaimana tetangga klien bertamu
dan mengobrol bersama dengan Ny. P saat pagi hari.
4. Spiritual
a. mengkaji klien bagaimana ibadah yang dilakukan klien saat menderita penyakitnya
b. m e m o t i v a s i k l i e n a g a r m e l a k u k a n s e s u a t u y a n g
b e r m a n f a a t dan selalu ingat dengan Allah SWT
c. memberikan motivasi kepada Ny. P dan keluarga untuk selalu berdoa kepada Tuhan
YME agar diberi kesehatan dna kekuatan untuk bertahan terhadap penyakit DM
yang diderita Ny. P, serta melakukan ibadah sesuai dengan keyakinannya.
 5. Tujuan Asuhan

Jangka panjang

a. meningkatkan kualitas hidup pasien

b. pasien mampu mempertahankan pola makan nya

c. pasien tetap mengkonsumsi terapi obat yang diberikan dokter

Jangka pendek

a. mengerti lebih mendalam tentang penyakit yang dideritanya

6. Rencana Asuhan
a. Lakukan pengkajian
b. Berikan pelatihan senam kaki pada klien dan keluarga
c. Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit DM dan pentingnya diit DM
d. Berikan contoh makanan yang boleh dikonsumsi oleh klien
e. Berikan support keluarga agar ikut membantu diit dan latihan Ny. P

Hari dan tanggal pengkajian:

21 januari 2020

Waktu: 16.00 wib

Perawat:

( dewi rohmana ) ( yustina dwi )