Nama pasien : Liliana 1

Nama coass : Anshori Rohimi

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

LAPORAN KASUS PEDODONSIA

NO. Kartu : 02.66.05

Nama Operator : Anshori Rohimi
Nama Supervisor : drg. Nurdiana Dewi Sp. KGA
Tanggal : 02 Januari 2020

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Liliana
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, Tanggal Lahir/Umur : Banjarmasin, 4-9-2012 / 7 tahun
4. Berat Badan/ Tinggi Badan : 28,8 kg/ 128 cm
5. Sekolah/ Kelas : SD / Kelas 1
6. Orang Tua/ Pengantar
a. Nama : Liu Heng Nggie
b. Alamat : Jl. Pengambangan
c. Telepon : 085248772047
7. Dokter/ Dokter anak
a. Nama :-
b. Alamat :-
c. Telepon :-

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Pasien perempuan umur 7 tahun datang ke RSGM GHA poli IKGA atas persutujuan
orangtuanya yang ingin gigi anaknya diperiksa dan dirawat.

III. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL

 Nama pasien : Liliana 2
Nama coass : Anshori Rohimi

1. Bentuk Wajah
a. Simetri bilateral ☐Asimetri
b. Profil Datar ☐ Cekung ☐Cembung
2. Penutupan Bibir
 Positif ☐ Negatif
3. TMJ
a. Clicking : ☐ Ya  Tidak ☐ Kanan ☐ Kiri
b. Sakit : ☐ Ya  Tidak ☐ Kanan ☐ Kiri
4. Kelenjar Getah Bening
a. Submandibularis : N
b. Submentalis :N
c. Parotis :N
d. Servikal :N
5. Kelenjar Saliva Mayor
a. Submandibula :N
b. Sublingual :N
c. Parotis :N

IV. PEMERIKSAAN INTRAORAL

1. Keadaan jaringan lunak
a. Gingivitis : region -
b. Stomatitis : region -
c. Gum boil/fistula : region -
2. Tonsil
 Normal ☐ Membesar
3. Tahapan Geligi
☐ Sulung  Campuran Tahap Awal ☐ Campuran Tahap Akhir ☐
Permanen
4. Garis Median
 Simetris RA dan RB ☐ Asimetris
5. Gigi Anterior
 Normal RA dan RB ☐ Protusif ☐ Berdesakan

6. Klasifikasi Oklusi
 Kelas I ☐ Kelas II ☐ Kelas III
 Nama pasien : Liliana 3
Nama coass : Anshori Rohimi

7. Gigitan
 Normal  Silang ☐ Terbuka ☐ Dalam
8. Anomali Gigi ☐ Ya, gigi  Tidak
9. Gigi tanggal dini ☐ Ya, gigi 54, 53  Tidak
10. Persistensi gigi sulung  Ya, gigi  Tidak
11. Perawatan gigi sebelumnya : -
12. Foto Rontgen : Panoramik

V. ODONTOGRAM
BE BE BE BE BE BE BE BE BE BE

RR X X X X X X RR RR RR

RR RR RR X X X X X RR

BE BE BE BE BE BE BE BE BE BE

Keterangan : O : Karies gigi  : Hipokalsifikasi  : Belum Erupsi

 : Tumpatan  : Perubahan Warna P : Persistensi
X : Pencabutan * : Fraktur V : Radik

VI. FOTO EKSTRA ORAL

 Nama pasien : Liliana 4
Nama coass : Anshori Rohimi

Samping Kiri Depan Samping Kanan

VII. FOTO INTRA ORAL

Oklusi Atas

Oklusi dari samping kiri Oklusi depan Oklusi dari samping kanan

Oklusi bawah
 Nama pasien : Liliana 5
Nama coass : Anshori Rohimi

VIII. FOTO RONTGEN PANORAMIK

IX. DIAGNOSIS DAN PERAWATAN

Gigi Diagnosa Perawatan
16 Pulpitis Reversible PRR tipe A
55 Gangren Radiks Ekstraksi
63 Gangren Radiks Ekstraksi
64 Gangren Radiks Ekstraksi
65 Gangren Radiks Ekstraksi
26 Pulpitis Reversible PRR tipe A
36 Pulpitis Reversible PRR tipe A
75 Gangren Radiks Ekstraksi
74 Pulpitis Reversible Tumpatan GIC kelas 2
83 Gangren Radiks Ekstraksi
84 Gangren Radiks Ekstraksi
85 Gangren Radiks Ekstraksi
46 Pulpitis Reversible PRR tipe A