Laporan kasus

DEMAM BERDARAH DENGUE

Oleh:
Muhammad Nasir
NIM. 1008120606

Pembimbing
dr. Zaitul Wardana RK, SpPD-DTM&H

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
PEKANBARU
2014
 BAB I

PENDAHULUAN

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan salah satu penyakit yang

banyak ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis. Data di dunia menunjukkan
Asia menempati urutan pertama dalam jumlah penderita DBD setiap tahunnya.
Sementara itu, terhitung sejak tahun 1968 hingga tahun 2009, World Health
Organization (WHO) mencatat negara Indonesia sebagai negara dengan kasus
DBD tertinggi di Asia Tenggara.1,2
Sejak tahun 1968 telah terjadi peningkatan persebaran jumlah provinsi dan
kabupaten/kota yang endemis DBD, dari 2 provinsi dan 2 kota, menjadi 32 (97%)
dan 382 (77%) kabupaten/kota pada tahun 2009. Provinsi Maluku, dari tahun
2002 sampai tahun 2009 tidak ada laporan kasus DBD. Selain itu terjadi juga
peningkatan jumlah kasus DBD, pada tahun 1968 hanya 58 kasus menjadi
158.912 kasus pada tahun 2009.1,2
Di Riau, penyakit demam berdarah dengue (DBD) sampai saat ini masih
merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang memerlukan perhatian
serius dari semua pihak, mengingat penyakit ini sangat potensial untuk terjadi
Kejadian Luar Biasa (KLB) dan merupakan ancaman bagi masyarakat luas.
Jumlah kasus DBD Provinsi Riau tahun 2010 dilaporkan sebanyak 1.003 kasus
dengan angka kesakitan/Incidence Rate (IR= 18,1 per 100.000 penduduk) dan
kematian sebanyak 26 orang (CFR = 2,6%). Angka CFR = 2,6%, di Prop Riau
sudah melampau Indikator Nasional yaitu CFR akibat DBD kurang dari 1%.1,2
Pasien DBD yang datang ke unit gawat darurat bervariasi dari infeksi ringan
hingga berat disertai tanda-tanda perdarahan spontan masif dan syok. Diagnosis
harus ditetapkan secara cepat dan pentalaksanaan pada keadaan ini tentu harus
dilakukan sesegera mungkin. Hingga saat ini penatalaksanaan DBD belum ada
yang spesifik dan hanya dilakukan terapi suportif yaitu dengan penggantian
cairan. Dengan memahami patogenesis, perjalanan penyakit, gambaran klinis
dan pemeriksaan laboratorium, diharapkan penatalaksanaan dapat dilakukan
secara efektif dan efisien sehingga mengurangi kematian pada pasien DBD.1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah suatu penyakit infeksi yang

disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot/ atau
nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan
diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh
hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga
tubuh.3

2.2 Etiologi
DBD disebabkan oleh virus dengue anggota genus Flavivirus, yang
diketahui memiliki empat serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Dari
keempat serotipe tersebut, serotipe DEN-3 merupakan serotipe terbanyak. Secara
morfologi, Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam
ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106.4
Nyamuk penular disebut vektor, yaitu nyamuk Aedes dari subgenus
Stegomya. Vektor adalah hewan arthropoda yang dapat berperan sebagai penular
penyakit. Vektor DD dan DBD di Indonesia adalah nyamuk Aedes aegypti sebagai
vektor utama dan Aedes albopictus sebagai vektor sekunder. Spesies tersebut
merupakan nyamuk pemukiman, stadium pradewasanya mempunyai habitat
perkembangbiakan di tempat penampungan air atau wadah yang berada di
permukiman dengan air yang relatif jernih.1

2.3 Patogenesis
Virus dengue dibawa oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus
sebagai vektor ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Infeksi yang
pertama kali akan memberikan gejalan seperti Demam Dengue (DD). Apabila
orang tersebut mendapat infeksi berulang oleh tipe virus dengue yang berlainan,
maka reaksi yang ditimbulkan akan berbeda.4,5
 DBD dapat terjadi bila seseorang yang telah terinfeksi dengue pertama kali
mendapatkan infeksi berulang virus dengue lainnya. Virus akan bereplikasi di
nodus limfatikus regional dan menyebar ke jaringan lain, terutama ke sistem
retikuloendotelial (RES) dan kulit secara bronkogen maupun hematogen. Tubuh
akan membentuk kompleks virus antibodi dalam sirkulasi darah sehingga akan
mengaktivasi sistem komplemen yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a
dan C5a, sehingga permeabilitas dinding pembuluh darah meningkat.4,5
Akan terjadi juga agregasi trombosit yang melepaskan ADP. Trombosit
melepaskan vasoaktif yang bersifat meningkatkan permeabilitas kapiler dan
melepaskan trombosit faktor 3 yang merangsang koagulasi intravaskular.
Terjadinya aktivasi faktor XII akan menyebabkan pembekuan intravaskular yang
meluas dan meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah.4,5
Perjalanan penyakit DBD terbagi dalam 3 fase yaitu yaitu febris, kritis,
dan recovery (penyembuhan).6
a) Fase febris
Pasien akan mengeluh demam yang mendadak tinggi. Kadang-kadang suhu
tubuh sangat tinggi hingga 40oC dan tidak membaik dengan obat penurun panas.
Fase ini biasanya akan bertahan selama 2-7 hari dan diikuti dengan muka
kemerahan, eritema, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia, dan nyeri kepala.
Beberapa pasien mungkin juga mengeluhkan nyeri tenggorokan atau mata merah
(injeksi konjungtiva). Sulit untuk membedakan dengue dengan penyakit lainnya
secara klinis pada fase awal demam. Hasil uji torniquet positif pada fase ini
meningkatkan kemungkinan adanya infeksi dengue. Demam juga tidak dapat
dijadikan parameter untuk membedakan antara kasus dengue yang gawat dan
tidak gawat. Oleh karena itu, memperhatikan tanda-tanda peringatan ( warning
signs) dan parameter lain sangat penting untuk mengenali progresi ke arah fase
kritis. Warning signs meliputi:
 Klinis: nyeri abdomen, muntah persisten, akumulasi cairan, perdarahan
mukosa, pembesaran hati > 2 cm
 Laboratorium: peningkatan Ht dengan penurunan trombosit.
Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan membran
mukosa (hidung dan gusi) dapat terjadi. Petekie dapat muncul pada hari- hari
pertama demam, namun dapat juga dijumpai pada hari ke-3 hingga hari ke-5
demam. Perdarahan vagina masif pada wanita usia subur dan perdarahan
gastrointestinal (hematemesis, melena) juga dapat terjadi walau lebih jarang.
Bentuk perdarahan yang paling ringan, uji torniquet positif, menandakan
adanya peningkatan fragilitas kapiler. Pada awal perjalanan penyakit 70,2% kasus
DBD mempunyai hasil positif.
Hati sering ditemukan membesar dan nyeri dalam beberapa hari demam.
Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit,
bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba hingga 2- 4 cm di bawah arcus costae.
Pada sebagian kecil dapat ditemukan ikterus. Penemuan laboratorium yang paling
awal ditemui adalah penurunan progresif leukosit, yangdapat meningkatkan
kecurigaan ke arah dengue.
b) Fase kritis
Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD. Pada saat demam
mulai cenderung turun dan pasien tampak seakan- akan sembuh, maka hal ini
harus diwaspadai sebagai awal kejadian syok. Saat demam mulai turun hingga
dibawah 37,5-38oC yang biasanya terjadi pada hari ke 3- 7, peningkatan
permeabilitas kapiler akan terjadi dan keadaan ini berbanding lurus
dengan peningkatan hematokrit. Periode kebocoran plasma yang signifikan secara
klinis biasanya terjadi selama 24-48 jam.
Leukopenia progresif disertai penurunan jumlah platelet yang cepat
merupakan tanda kebocoran plasma. Derajat kebocoran plasma dapat bervariasi.
Temuan efusi pleura dan asites secara klinis bergantung pada derajat kebocoran
plasma dan volume terapi cairan. Derajat peningkatan hematokrit sebanding
dengan tingkat keparahan kebocoran plasma.

Keadaan syok akan timbul saat volume plasma mencapai angka kritis akibat
kebocoran plasma. Syok hampir selalu diikuti warning signs. Terdapat tanda
kegagalan sirkulasi seperti kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari
dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah,
kecil sampai tak teraba. Saat terjadi syok berkepanjangan,organ yang mengalami
hipoperfusi akan mengalami gangguan fungsi, asidosis metabolik, dan koagulasi
intravaskula diseminata (KID). Hal ini menyebabkan perdarahan hebat sehingga
nilai hematokrit akan sangat menurun pada keadaan syok hebat.

Pasien yang mengalami perbaikan klinis setelah demam turun dapat

dikatakan menderita dengue yang tidak gawat. Beberapa pasien dapat berkembang
menjadi fase kritis kebocoran plasma tanpa penurunan demam sehingga pada
pasien perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui adanya
kebocoran plasma.

c) Fase penyembuhan
Jika pasien dapat bertahan selama 24-48 jam saat fase kritis, reabsorpsi
gradual cairan ekstravaskular akan terjadi dalam 48-72 jam. Keadaan umum
pasien membaik, nafsu makan kembali, gejala gastrointestinal berkurang, status
hemodinamik meningkat, dan diuresis normal. Beberapa pasien akan mengalami
ruam kulit putih yang dikelilingi area kemerahan disekitarnya dan pruritus
generalisata. Bradikardia dan perubahan elektrokardiografi juga sering
ditemukan pada fase ini. Hematokrit akan stabil atau lebih rendah karena efek
dilusi yang disebabkan reabsorpsi cairan. Jumlah leukosit biasanya akan
meningkat segera setelah demam turun, namun trombosit akan meningkat
kemudian. Pemberian cairan pada fase ini perlu diperhatikan karena bila
berlebihan akan menimbulkan edema paru atau gagal jantung kongestif.

Gambar 2.1 Perjalanan DBD2

2.4 Manifestasi klinis

Klasifikasi manifestasi klinis infeksi virus dengue (WHO, 1999) :7

Gambar 2.2 Manifestasi infeksi virus dengue.7

2.5 Diagnosis

Demam dengue merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai
dengan dua atau lebih manifestasi sebagai berikut:7
 Nyeri kepala
 Nyeri retro-orbita
 Mialgia/atralgia
 Ruam kulit
 Manifestasi perdarahan (ptekie atau uji bendung positif)
 Leukopenia, Trombositopenia
Diagnosis DBD berdasarkan WHO 1997 ditegakkan bila semua hal di
bawah ini terpenuhi :7

1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari,

biasanya bifasik.
2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan yang
ditandai dengan :
- Uji bendung positif
- Ptekie, ekimosis, purpura
 - Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi)
atau perdarahan tempat lain
- Hematemesis atau melena
3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/µl)
4. Terdapat minimal satu tanda kebocoran plasma sebagai
berikut :
- Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan
standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin
- Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat
terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.
- Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura,
asites, hipoproteinemia.
Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD
adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.
Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia atau peningkatan
hematokrit, cukup untuk menegakkan diagnosis klinis demam berdarah dengue.
Efusi pleura dan atau hipoalbumin, dapat memperkuat diagnosis terutama pada
pasien anemia dan atau terjadi perdarahan. Pada kasus syok, peningkatan
hematokrit dan adanya trombositopenia, mendukung diagnosa demam berdarah
dengue.8,9
WHO (2004) membagi demam berdarah dengue menjadi 4 derajat
berdasarkan tingkat keparahan, yaitu:8,9
Derajat I : Demam disertai gejala umum non spesifik, satu-satunya
manifestasi perdarahan ditunjukkan melalui uji tourniket positif.
Derajat II : Manifestasi pada derajat I disertai perdarahan spontan yang bias
terjadi dalam bentuk perdarahan kulit atau dalam bentuk lain.
Derajat III : Kegagalan sirkulasi ditandai dengan denyut yang melemah dan
cepat, penurunan tekanan denyut (20 mmHg atau kurang) atau
hipotensi, disertai kulit lembab dan dingin serta gelisah.
Derajat IV : Syok yang sangat berat dengan tekanan darah yang tidak
terdeteksi.
2.6 Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan spesifik untuk pasien DBD. Terapi untuk DBD
bersifat simptomatik dan kontrol terhadap manifestasi klinis dari syok dan
perdarahan yang terjadi. Pasien yang syok jika tidak ditatalaksana dalam waktu
12- 24 jam akan mengalami kematian. Manajemen terpenting pada pasien DHF
adalah observasi ketat terhadap tanda vital dan monitoring laboratorium.4
Manajemen demam DBD sama seperti penatalaksanaan DD. Paracetamol
direkomendasisikan untuk menurunkan suhu dibawah 39oC. Pemberian cairan oral
sangat direkomendasikan selama pasien dapat mentolerir cairan yang diberikan
seperti halnya pasien diare. Cairan IV perlu diberikan terutama jika pasien muntah
terhadap makanan atau cairan yang diberikan.6

Protokol I. Penanganan Tersangka (probable) demam berdarah dengue

dewasa tanpa syok
Apabila didapatkan nilai Hb, Ht dan trombosit seperti: 7
1. Hb, Ht, trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien
dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol ke polklinik dalam waktu 24 jam
berikutnya dimana dilakukan pemeriksaan Hb, Ht dan Leukosit, trombosit
tiap 24 jam, atau apabila keadaan pendrita memburuk, segera kembali ke
IGD
2. Hb, Ht normal tapi trombosi <100.000, dianjurkan untuk dirawat
3. Hb, ht meningkat dan trombosit normal dan atau turun juga dianjurkan
untuk dirawat

Protokol II. Penanganan Tersangka (probable) demam berdarah dengue

dewasa diruang rawat
Pasien tersangka demam berdarah dengue tanpa perdarahan spontan dan
masif dan tanpa syok, diberikan cairan infuse kristaloid dengan jumlah seperti
rumus : 7
1500+(20 x(BB dalam kg-20)
Setelah pemberian cairan, dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam:
1. Bila Hb, Ht meningkat 10-20 % dan trombosit < 100.000, jumlah pemberian
cairan tetap sesuai rumus diatas dengan pemantauan Hb,Ht trombosit tiap 12
jam
2. Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit < 100.000, maka pemberian
cairan sesuai dengan protokol III

Protokol III. Penatalaksanaan demam berdarah dengue dengan peningkatan

Ht >20 %
Peningkatan Ht > 20 % berarti tubuh mengalami deficit cairan sebanyak 5
%. Tetapi awal pemberian cairan adalah infuse cairan kristaloid 6-7
ml/kgBB/jam:7
1. Bila terdapat perbaikan setelah pemantauan 3-4 jam, dengan tanda-tanda ht
menurun, frekuensi naïf (hearts rate) turun, tekanan darah stabil, produksi
meningkat, maka cairan infuse dikurangi menjadi 5 ml/KgBB/jam. Bila
keadaan membaik setelah pemantauan 2 jam, maka cairan infuse dikurangi
lagi menjadi 3 ml/KgBB/jam. Jika keadaan tetap membaik, maka pemberian
cairan dapat dihentikan 24-48 jam kemudian.
2. Bila tidak terdapat perbaikan setelah pemantauan 3-4 jam, dengan tanda-
tanda ht dan frekuensi nadi meningkat, tekanan darah turun , < 20 mmHg,
produksi menurun, maka naikkan jumlah cairan cairan infuse menjadi 10
ml/KgBB/jam. Bila keadaan membaik setelah pemantauan 2 jam, maka
cairan infuse dikurangi menjadi 5 ml/KgBB/jam, tetapi bila keadaan tidak
membaik maka naikkan jumlah cairan infuse 15 ml/KgBB/jam dan bila
perkembangan menjadi buruk dengan tanda-tanda syok, tangani pasien
sesuai dengan protocol V. Bila syok teratasi maka pemberian cairan dimulai
lagi seperti pemberian terapi awal.

Protokol IV. Penatalaksanaan Perdarahan spontan pada demam berdarah

dengue dewasa
Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah epistaksis
yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung, perdarahan
saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskezia), hematuria,
perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan 4-5 cc/
KgBB/jam. Pemeriksaan Hb, Ht, trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam.
Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis didapatkan tanda-tanda
koagulsi intravaskular diseminata/ KID (protrombin time), PTT (partial
protrombin time), fibrinogen, D-Dimer atau CT (clotting time), BT (blooding
time), tes parakoagulasi dengan ethanol gelation test. Tranfusi komponen darah
sesuai indikasi, seperti FFP (fresh frozen plasma) jika terdapat defisiensi faktor
pembekuan dengan PT dan APTT yang memanjang, PRC (packed red cell) bila
Hb < 10 gr% dan tranfuse trombosit jika terdapat perdarahan spontan dan masif
dengan jumlah trombosit < 100.000/ µl disertai atau tanpa KID.7

Protokol V. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa.

Atasi renjatan melalui penggantian cairan intravaskular yang hilang atau

resusitasi cairan dengan cairan kristaloid. Pada fase awal, guyur cairan 10-20 ml/
KgBB, evaluasi setelah 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi (TD sistolik 100
mmHg, tekanan nadi . 20 mmHg, frekuensi nadi <100 x/menit dengan volume
cukup, akral hangat, kulit tidak pucat dan diuresis 0,5-1 cc/KgBB/jam), jumlah
cairan dikurangi 7 ml/KgBB/jam. Bila keadaan tetap stabil 60-120 menit,
pemberian cairan 5 ml/KgBB/jam. Bila 24-48 jam renjatan teratasi, cairan
perinfus dihentikan mencegah hipervolemi seperti edema paru dan gagal jantung.
Selain itu dapat diberikan O2 2-4 L/ menit. Pantau tanda vital dalam 48 jam
pertama kemungkinan terjadinya renjatan berulang. Bila pada fase awal
pemberian cairan renjatan belum teratasi, periksa hematokrit, bila meningkat
berarti perembesn plasma masih berlangsung dan diberikan diberikan tranfusi
darah segar 10 ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan.7
Pemberian cairan koloid mula-mula diberikan dengan tetesan cepat 10-20
ml/kg BB, evaluasi setelah 10-30 menit. Bila keadaan belum teratasi, pasang
kateter vena sentral untuk memantau kecukupan cairan dan cairan koloid
dinaikkan hingga jumlah maksimum 30 ml/kgBB (maksimal 1-1,5 l/hari) dengan
sasaran tekanan vena sentral 15-18 cmH2O. Bila keadaan belum teratasi, periksa
dan koreksi gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemi, anemia, KID, infeksi
sekunder. Bila keadaan belum teratasi, berikan obat inotropik atau vasopresor.7
 BAB III

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien
Nama : Tn. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 27 tahun
Alamat : marpoyan, pekanbaru
Tanggal Masuk RS : 7 juli 2014
Tanggal Pemeriksaan : 8 juli 2014

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan Utama
Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang

 5 hari SMRS pasien mengeluhkan demam tinggi, timbul mendadak, terus
menerus, pasien membeli obat penurun panas di apotek dan pasien merasa
demamnya berkurang namun kembali demam setelah beberapa jam minum
obat. demam tidak disertai menggigil, keringat dingin (+), otot dan
persendian pegal-pegal, mual (+), muntah (+) sebanyak 1 kali berupa
makanan, nyeri pada ulu hati, pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri
dirasakan berdenyut-denyut, dan nyeri di sekitar mata. tidak ada keluhan
adanya flu, batuk, nyeri menelan, serta sakit gigi. nafsu makan berkurang,
pasien merasa pahit jika menelan. penurunan berat badan (-). BAB dan
BAK tidak ada masalah.
 1 hari SMRS pasien merasa keluhan semakin memberat, Timbul bintik-
bintik merah pada kedua pergelangan tangan, perdarahan gusi (+),
 perdarahan hidung (-), nyeri ulu hati dan nyeri kepala masih dirasakan.
BAB dan BAK tidak ada masalah. Pasien berobat ke dokter umum dan
didiagnosis demam berdarah. Kemudian pasien dianjurkan untuk dirujuk
ke RSUD AA.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti ini.

Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah dan mudah memar tidak ada.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan yang sama
 Riwayat gangguan pembuluh darah dan pembekuan darah (-)

Riwayat Pekerjaan, Kebiasaan dan Sosial Ekonomi

 Pasien bekerja sebagai wiraswasta dan tidak mengetahui apakah di sekitar
lingkungan rumahnya, ada tetangga yang mengalami demam atau tidak
 Pasien tinggal di rumah kontrakan yang cukup bersih.
 Riwayat berpergian keluar kota tidak ada.

PEMERIKSAAN UMUM
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
BB : 60kg TB : 170cm
 Tanda-tanda vital :
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit (teratur, kuat, isian cukup)
Nafas : 20x/menit
Suhu : 37,1°C (sudah diberi obat penurun panas)

Pemeriksaan khusus
Kepala dan leher
 Kulit dan wajah : Wajah tidak pucat
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
mata cekung (-)
 Mulut : Lidah tidak kotor, bibir kering, sianosis (-), gusi
tidak ada perdarahan, faring tidak hiperemis,
pembesaran tonsil (-), gigi berlobang (-)
 Leher : KGB tidak membesar.

Thorak
Paru
 Inspeksi : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan,
gerak nafas simetris, tidak ada bagian yang
tertinggal.
 Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru, ronki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIK (sela interkosta) IV, 2
jari medial garis linea midclavicularis sinistra
 Perkusi :
o Batas jantung kiri atas : SIK III garis parasternal
sinistra
o Batas jantung kiri bawah : SIK IV 2 jari medial dari
garis linea midclavicularis
sinistra
o Batas jantung kanan atas : SIK III garis sternalis dextra
o Batas jantung kanan bawah : SIK V garis sternalis dextra
  Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, gallop (-),
murmur (-)

Abdomen
 Inspeksi : Perut datar, venektasi (-), distensi (-)
 Auskultasi : Bising usus (+), bunyi tambahan (-)
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada daerah epigastrium
dan hipocondrium dextra, hepar teraba 1 jari dari
arcus costae, konsistensi kenyal, permukaan rata,
nyeri tekan (+), lien tidak teraba

Ektremitas
Ptekie (+) pada pergelangan tangan, akral hangat, capillary refilling time < 2
detik, edema tidak ada, turgor kulit normal, uji tourniket : rumple leed (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium (8 juli 2014)
 Hemoglobin : 16 gr/dl
 Hematokrit : 48,9 %
 Leukosit : 2.600/mm3
 Trombosit : 10.000/mm3
 Eritrosit : 5,56 juta/mm3
 Glukosa : 103 mg/dl
 Ureum : 18,7 mg/dl
 Creatinin : 0,85 mg/dl
 AST : 258 U/L
 ALT : 154 U/L
 LED : 20
 IgM Dengue : (+)
  IgG Dengue : (+)

RESUME
Pasien laki-laki, 27 tahun, datang ke RSUD AA pada tanggal 7 juli 2014,
dengan keluhan febris tipe remiten sejak 5 hari SMRS, myalgia, arthralgia,
malaise, nausea, cephalgia, nyeri retroorbita, anoreksia disertai adanya perdarahan
gusi. Miksi dan defekasi pasien dalam batas normal. Dari pemeriksaan fisik
ditemukan suhu afebris setelah pemberian antipiretik dari klinik, nyeri tekan
epigastrium dan hipocondrium dextra (+), hepar teraba 1 jari dari arcus costae,
serta terdapat Ptekie pada kedua pergelangan tangan dan uji Rumple Leed (+).
Dari pemeriksaan penunjang ditemukan adanya leukopenia dan trombositopenia
serta gangguan faal hati. IgM Dengue (+), IgG Dengue (+).

DAFTAR MASALAH
1. Demam dengan perdarahan spontan + hepatomegali + trombositopenia +
leukopenia
2. Mual, muntah dan nyeri ulu hati

ANALISIS MASALAH
1. Demam dengan perdarahan spontan
Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami demam tinggi sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit, timbul mendadak, terus menerus, gusi berdarah,
badan terasa lemas, nyeri kepala, otot dan persendian terasa pegal-pegal, petekie
dan trombositopenia. Hal ini sesuai dengan kepustakaan kriteria klinis dari
demam berdarah dengue yaitu demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas,
berlangsung terus menerus selama 2-7 hari, disertai nyeri kepala, mialgia dan
atralgia, petekie, rumple leed positif dan trombositopenia (100.000/ mm3 atau
kurang) ditambah dengan perdarahan spontan. Demam dapat disebabkan oleh
karena invasi dari bakteri, virus, ataupun parasit, pada pasien ini didapatkan
demam tinggi dan mendadak,ini menandakan bahwa kemungkinan besar pasien
terinfeksi virus, hal ini didukung juga dengan tidak terjadinya penurunan leukosit
(leukopeni).
 Pada pasien ini tidak mempunyai riwayat perdarahan lama, mudah
berdarah dan mudah memar. Pada awal perjalanan penyakit, DBD akan terlihat
seperti penyakit infeksi bakteri, virus atau infeksi parasit lain seperti demam
tifoid, campak, influenza, demam chikungunya atau pun leptospirosis. Adanya
trombositopenia yang jelas dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain.
Diagnosis demam chikungunya (DC) pada pasien ini dapat disingkirkan
karena pada DC nyeri pada persendian sangat hebat, terus menerus, bahkan
anggota gerak akan sulit digerakkan. Pada hari-hari pertama, diagnosis DC sulit
dibedakan dengan penyait DBD, namun pada DC tidak dijumpai leukopenia, tidak
dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis. Pada fase penyembuhan DBD
jumlah trombosit lebih cepat kembali ke normal daripada DC.
Pada demam thyfoid yang membedakannya dengan DBD dalam minggu
pertama suhu tubuh meninggi secara bertingkat. Lebih tinggi pada sore dan
malam hari,terdapat lidah putih serta kotor, tepi lidah kelihatan merah. Demam
thyfoid mungkin bisa dipikirkan karena pada pasien ini didapatkan demam yang
terjadi baru 5 hari SMRS. Namun pada pemeriksaan laboratorium, IgM dan IgG
terhadap dengue didapatkan positif.

2. Hepatomegali
Hepatomegali terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler pada
demam berdarah dengue sehingga terjadi ekstravasasi cairan ke ekstravaskuler.
Pada kasus ini terjadi ekstravasasi cairan ke serosa hati. Ektravasasi cairan ini
menimbulkan gangguan faal hati. Sehingga pada hasil laboratorium didapatkan
SGOT dan SGPT yang meningkat.

3. Trombositopenia
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien didapatkan
trombositopenia, yaitu trombosit <100.000/mm3. Hal ini sesuai dengan criteria
dari demam berdarah dengue. Trombositopenia terjadi pada hari ke 3-8. Dalam
kepustakaan menyebutkan trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui
mekanisme supresi sumsum tulang, destruksi dan pemendekan masa hidup
trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi menunjukkan
keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit.

4. Leukopenia
Jumlah leukosit pada pasien demam berdarah dengue bervariasi dari
leukopeni ringan hingga leukopeni sedang. Leukopenia akan muncul antara hari
demam pertama dan ketiga pada 50% kasus DBD ringan.
Pada pasien dijumpai leukosit yang <5000/mm3. Hal ini sesuai dengan
kepustakaan, leukopenia merupakan salah satu gejala laboratorium dari demam
berdarah dengue.

5. Mual, muntah dan nyeri ulu hati

Mual, muntah dan nyeri ulu hati juga merupakan gejala dari demam
berdarah dengue. Mual, muntah dan nyeri ulu hati ini disebabkan oleh infeksi
yang menyerang tubuh akan menyerang retikuloendotelial, sehingga sistem ini
bisa terganggu dan menyebabkan reaksi antigen antibodi yang merangsang
hipotalamus, sehingga menimbulkan peningkatan suhu tubuh serta mengaktivasi
anafilaksis dan kompensasinya adalah mual, muntah dan nyeri ulu hati. Selain itu
nyeri ulu hati ini juga bisa terjadi akibat pengaruh mual, muntah dan anoreksia,
dimana terjadi gangguan asupan makanan dan cairan.

DIAGNOSIS KERJA
Demam berdarah dengue derajat II
RENCANA PENATALAKSANAAN ( protokol II = RL 2300 cc/24jam)
Farmakologi :
 IVFD Ringer Laktat 2kolf = 36 tpm/12jam
Dilanjutkan maintenace sisa RL 20tpm
 Omeprazole 40 mg 1x1 ampul
 Paracetamol 500 mg 1x1 tab jika demam

Non farmakologi :
 Istirahat
  Diet tinggi kalori tinggi protein
 Minum yang cukup (1800 cc atau 7 gelas/hari), jenis minuman : air putih,
teh manis, sirup, jus buah dan susu

FOLLOW UP
(9 juli 2014)
S : demam (-), nyeri kepala (-), perdarahan gusi (-), perdarahan hidung (-),
BAK normal, BAB hitam (-), mual (+), muntah (-), mata berkunang-
kunang (+).
O : Kesadaran : composmentis
Vital sign : TD: 120/70mmHg, Nadi: 72 kali/menit, Pernafasan: 21
kali/menit, Suhu: 36,10C
Darah rutin:
Leukosit : 3700/ul
Hb : 16 g/dl
Ht : 45,5%
Trombosit : 45000/ul
A : Demam berdarah dengue stage 2
P : IVFD RL 20 tpm
Inj ranitidin 20 mg 2x1
Periksa darah rutin (trombosit, Hb, Ht)

(10 juli 2014)

S : demam (-), mual (-), muntah (-), mata berkunang-kunang (-), nyeri
kepala (-), perdarahan gusi (-), perdarahan hidung (-), BAK dan BAB
normal.
O : Kesadaran : composmentis
Vital sign : TD: 120/70 mmHg, Nadi: 72 kali/menit, Pernafasan: 21
kali/menit, Suhu: 36,1OC
Darah rutin:
Leukosit : 6800 /ul
 Hb : 16 gr/dl
Ht : 43,3%
Trombosit : 100.000 /ul
A : Demam berdarah dengue stage 2
P : Pasien dipulangkan
PEMBAHASAN

Pasien Tn. F, 27 tahun datang ke RSUD AA dengan keluhan demam sejak

5 hari SMRS. Demam yang muncul mendadak, terus-menerus dan turun jika
diberikan obat penurun panas, disertai dengan adanya nyeri kepala, pegal-pegal
pada otot dan persendian, kurangnya nafsu makan, mual, muntah, timbul petekie
pada ekstremitas, perdarahan dari gusi. Hasil laboratorium didapatkan leukopenia
dan trombositopenia. Kriteria diagnosis dari demam berdarah dengue adalah
demam atau riwayat demam akut, terdapat minimal satu dari manifestasi
perdarahan, trombositopenia, dan terdapat minimal satu tanda plasma leakage.
Gejala yang terdapat pada pasien ini sesuai dengan kriteria diagnosis dari Demam
Berdarah Dengue. Hal ini diperkuat lagi dengan hasil pemeriksaan imuno serologi
untuk IgM dan IgG terhadap dengue yang didapatkan positif.1
Berdasarkan klasifikasi derajat demam berdarah dengue, pasien ini sesuai
dengan klasifikasi demam berdarah dengue derajat II, dimana terdapat gejala
berupa demam, nyeri kepala, mialgia, ditambah dengan perdarahan spontan
berupa perdarahan gusi dan trombositopenia. Pada pasien ini tidak terjadi
kegagalan sirkulasi seperti akral dingin dan lembab, serta gelisah, sehingga pasien
ini belum termasuk klasifikasi demam berdarah dengue derajat III.7,8
Tatalaksana demam berdarah dengue adalah tatalaksana yang bersifat
suportif. Kebocoran plasma akibat respon imunologi akan berhenti dengan
sendiri. Umumnya yang diberikan kepada pasien adalah cairan pengganti cairan
tubuh, istirahat yang cukup, nutrisi. Selain itu diberikan pula obat antipiretik,
dengan menghindari pemberian aspirin dan NSAID karena obat-obat tersebut
dapat memicu pendarahan. Hal yang paling penting juga dalam tatalaksana
demam berdarah dengue adalah:
1. monitoring tanda-tanda shock, biasanya selama fase afebril (hari ke-4-6);
2. monitoring kesadaran, denyut nadi, dan tekanan darah;
3. monitoring hematokrit (Ht) dan jumlah platelet.
Pilihan cairan menurut WHO adalah pemberian cairan kristaloid, yaitu
cairan yang mengandung elektrolit. Penatalaksaan pada pasien ini dapat
dilakukan penatalaksanaan demam berdarah dengue pada pasien dewasa
berdasarkan kriteria: jenis terapi protokol II. Pasien tersangka demam berdarah
dengue dewasa di ruang rawat.
Protokol 2 ( DBD tanpa perdarahan spontan masif dan syok)4
 Berikan cairan kristaloid dengan rumus : 1500 + {20x (BB dalam kg-
20)} dalam 24 jam
 Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam
 Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit <100.000 jumlah pemberian
cairan tetap seperti rumus, pemantauan Hb, Ht, trombosit dilakukan tiap
12 jam
 Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000 jumlah pemberian
cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan demam berdarah dengue
dengan peningkatan Ht>20%.
Pada pasien didapatkan nilai trombosit yang terus menurun, namun
turunnya nilai trombosit tidak disertai perdarahan spontan sehingga pada pasien
tidak perlu dilakukan transfusi trombosit. Transfusi trombosit hanya diberikan
pada pasien dengan adanya perdarahan yang masif. Jumlah trombosit yang rendah
bahkan sampai dibawah 20.000 tanpa perdarahan yang signifikan bukan
merupakan indikasi untuk diberikan trombosit sehingga kadar trombosit yang
rendah saja tidak memerlukan transfusi trombosit.5
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kementerian Kesehatan RI. Demam berdarah dengue. Buletin jendela

epidemiologi, volume 2; Agustus 2010
2. Dinas Kesehatan Provinsi Riau. Profil Kesehatan Provinsi Riau Tahun
2010. November 2011
3. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Data Kesehatan
Indonesia Tahun 2011. Jakarta. 2012
4. Chuansumrit A, Tangnararatchakit K. Pathophysiology and management
of dengue hemorrhagic fever. Department of Pediatrics, Faculty of
Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand;
2005
5. Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius FK UI. 2001
6. Guideline for clinical management of dengue fever, dengue haemorrhagic
fever and dengue shock syndrome. Directorate on national vector borne
desease control programme; 2008
7. WHO. Dengue, Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and
Control. 2009.
8. Departemen kesehatan RI. Tatalaksana DBD.
http://www.depkes.go.id/downloads/Tata%20Laksana%20DBD.pdf
9. Suroso T, dkk. Tatalaksana Demam Dengue/ Demam Berdarah Dengue.
Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal
Pemberantasan Penyakit menular dan Penyehatan Lingkungan
Pemukiman, 1999. 1-55
10. Shashidhara KC et al. Effect of High Dose of Steroid on Plateletcount in
Acute Stage of Dengue Fever with Thrombocytopenia. J Clin Diagn Res.
2013 July; 7(7): 1397–1400.