BAGAN SOAP

Subjective
Tn. Anwar, 65 tahun
 KU: Sesak nafas

RPS:
 Sesak nafas sejak 4 hari yang lalu dan bertambah berat saat aktivitas
 Sesak nafas dirasakan terutama pada malam hari saat tidur namun berkurang jika tidur secara
tegak dengan 3 bantal
 Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluh kedua kakinya bengkak di bagian ankle namun tidak
terasa nyeri
 Tidak ada nyeri dada

RPD:
 Rutin minum obat antihipertensi ramipril 5 mg 1 tablet per hari

RPK:
 -

RSE:
 -
Objective
Pada pemeriksaan Fisik dan Tanda Vital:
Pemeriksaan Fisik
KU: GCS 456 (di UGD), lemas
Pemeriksaan Fisik:
TD 160/94 mmHg (hipertensi)
Suhu: 36,5 drjt Celcius (normotermi)
RR 26x/menit (takipneu)
N 90x/menit (normal)
Leher : JVP +2 cm (meningkat)
Thorax: Cor: Suara jantung reguler; Pulmo: rhonki +/+ pada bagian basal, wheezing -
Abdomen: dbn
Ekstremitas: edema +/+ di tungkai bawah
 BAGAN SOAP

Pemeriksaan Radiologis
X-Ray Thorax: Edema paru, perihilar menebal, sinus costophrenicus menghilang, batas jantung tidak
dapat ditentukan

Pemeriksaan laboratorium:

Assessment 1

WDx: Edema paru

DDx:  

1. Edema paru kardiogenik

2. Edema paru non-kardiogenik
Planning 1
Saturasi oksigen
Assessment 2
Edema paru kardiogenik
Planning 2
Tata Laksana Farmakologis

Tata Laksana Non-Farmako

- CPAP pada tekanan 7,5-10 cm air; jika memungkinkan, pertahankan saturasi oksigen lebih dari
90%
KIE
Planning monitoring :
- Kontrol tekanan darah dengan obat antihipertensi
BAGAN SOAP