STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama lengkap :
Tempat/tgl lahir :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan terakhir :
Diagnose medis (bila ada) :
Alamat :
2. Keluaraga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
Nama :
Alamat :
No. telepon :
Hubungan dengan klien :
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan :
Kecukupan pendapatan :
4. Aktivitas rekreasi
Hobi :
Berpergian/wisata :
Keanggotaan organisasi :
Lain-lain :
5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan

Keperawatan Gerontik 1
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

b. Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )

Nama :
Umur :
Penyebab kematian :

B. Pola kebiasaan setiap hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan :
Nafsu makan :
Jenis makanan :
Kebiasaan sebelum makan :
Makanan yang tidakdisukai :
Alergi terhadapmakanan :
Pantangan makanan :
Keluhan yang berhubungan dengan makan :

2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu :
Kebiasaan BAK pada malam hari :
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
b. BAB
Frekuensi dan waktu :
Konsistensi :
Keluhan yang berhubungan dengan BAB :
Pengalaman memakai laxantif/pencahar :

3. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuesi dan waktu mandi :
Pemakaian sabun ( ya/tidak ) :
b. Oral hygiene
Frekuensi dan gosok gigi :
Menggunakan pasta gigi :
c. Cuci rambut

Keperawatan Gerontik 2
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Frekuensi :
Penggunaan shampoo ( ya/tidak ):
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku :
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun :

4. Istirahat dan tidur

Lama tidur malam :
Tidur siang :
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olaraga :
b. Nonton TV :
c. Berkebun/memasak :
d. Lain-lain :
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai )
a. Merokok ( ya/tidak ) :
b. Minuman keras ( ya/tidak ) :
c. Ketergantungan terhadap obat ( ya/tidak ) :
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

Keperawatan Gerontik 3
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

C. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
b. Gejala yang dirasakan :
c. Faktor pencetus :
d. Timbul keluhan : ( ) mandadak ( ) bartahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan :
f. Upaya mengatasi :
( ) Pergi ke RS/klinik pengobatan
( ) Pergi kebidan atau perawat
( ) Mengonsumsi obat-obatan sendiri
( ) Mengonsumsi obat-obatan tradisional
( ) Lain-lain, sebutkan……………..

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Riwayat alergi ( obat, debu, makanan, dan lain-lain ) :
c. Riwayat kecelakaan :
d. Riwayat dirawat di RS :
e. Riwatyat pemakaian Obat :

3. Pengkajian/pemeriksaan fisik ( observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan palpasi )

I. Keadaan umum ( TTV ) :
Keadaan Umum : Baik / Cukup / Buruk

Kesadaran : CM / Apatis / delirium / Somnolen / sopor / semi koma / koma

Tanda-tanda vital:

- TD : mmHg
- Nadi : x/menit
- Pernafasan : x/menit
o
- Suhu : C
BB: Kg Naik: Kg Turun: kg TB: cm

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
- Warna : hitam / beruban / campuran
- Kebersihan : kotor / bersih

Keperawatan Gerontik 4
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

- Distribusi : jarang / lebat / sedang

- Kerontokan : ya / tidak
- Keluhan : ya / tidak

2. Mata
- Bentuk : simetris/ asimetris
- Konjungtiva : anemis / tidak
- Selera : ikterik / tidak
- Strabismus : ya / tidak
- Penglihatan : kabur / tidak
- Peradangan : ya / tidak
- Riwayat katarak : ya / tidak

3. Hidung
- Bentuk : simetris / asimetris
- Peradangan : ya / tidak
- Penciuman : terganggu / tidak
- Keluhan lain : ya / tidak

4. Mulut dan tenggorokan

- Kebersihan : baik / buruk / sedang
- Mukosa : kering / lembab
- Peradangan / Stomatis : ya / tidak
- Gigi / geligi : caries / tidak

5. Telinga
- Bentuk : simetris / asimetris
- Kebersihan : baik / buruk / sedang
- Peradangan : ya / tidak
- Pendengaran : terganggu / tidak
- Keluhan lain : ya / tidak

6. Leher
- Posisi trachea : simetris / asimetris
- Pembesaran kelenjar tiroid : ya / tidak
- JVD : ya / tidak
- Kaku kuduk : ya / tidak

Keperawatan Gerontik 5
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

7. Dada
- Bentuk dada : normal chest / barrel chest / pigeon chest / lainnya
- Retraksi : ya / tidak
- Wheezing : ya / tidak
- Ronchi : ya / tidak
- Suara jantung tambahan: ada / tidak
- Ictrus Cordis : ICS Linea

8. Abdomen
- Bentuk : distented / flat / lainnya
- Nyeri tekan : ya / tidak
- Kembung : ya / tidak
- Supel : ya / tidak
- Bising usus : ada / tidak, frekuensi: x/menit
- Massa : ya / tidak, region

9. Genetalia / anus
- Kebersihan : baik / sedang / buruk
- Hemoroid : ya / tidak
- Hernia : ya / tidak

10. Ekstremitas
- Massa / tonus otot : (skala 1- 5)
- Postur tubuh : skoliosis / lordosis / kifosis
- Gaya berjalan : gait / normal
- Rentang gerak : maksimal / terbatas
- Deformitas : ya / tidak
- Tremor : ya / tidak
- Edema kaki : ya / tidak, pitting / non pitting
- Flebitis : ya / tidak
- Kludikasi : ya / tidak

11. Integumen
- Kebersihan : baik / buruk / sedang
- Warna : pucat / tidak
- Kelembaban : kering / lembab
- Gangguan pada kulit : panu / kadas / kurap / scabies / acozema / gatal

Keperawatan Gerontik 6
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

D. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan :
2. Penerangan :
3. Sirkulasi darah :
4. Keadaan kamar mandi dan WC :
5. Pembuangan air kotor :
6. Sumber air minum :
7. Pembuangan sampah :
8. Sumber pencemaran :
9. Penataan halaman ( kalau ada ) :
10. Privasi :
11. Resiko injuri :
Resume :.
Catatan :
1. Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi
2. Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawat secara umum

E. Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )

1. Pengkajian Psikososial
2. Pengkajian Fungsional Klien
3. Pengkajian Status Mental Gerontik
4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia

1. Pengkajian Psikososial Spiritual

1.1 Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan – harapan
klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll.

1.2 Identitas Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ?
 Apakah klien sering merasa gelisah ?
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
 Apakah klien sering was – was atau kuatir ?

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

Keperawatan Gerontik 7
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?
 Menggunakan obat tidur / penenang atau anjuran dokter ?
 Cenderung mengurung diri ?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF ( + )

1.3 Spiritual
Agama., kegiatan keagamaan, konsep / keyakinan klien tentang kematian, harapan – harapan klien,
dll.

Keperawatan Gerontik 8
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

2. Pengkajian Fungsional Klien

2.1 KATZ Indeks :
1. MANDI (dengan spon, pancuran, atau bak rendam)
M : Tidak membutuhkan bantuan (keluar dan masuk ke dalam bak rendam, bila mandi yang
dimaksudkan menggunakan sarana tersebut)
D : Menerima bantuan saat mandi hanya pada bagian tubuh tertentu (seperti punggung atau
tungkai)
T : Memerlukan bantuan terhadap lebih dari satu bagian tubuhnya (atau tidak mandi sama sekali )

2. BERPAKAIAN
M : Mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara lengkap tanpa memerlukan bantuan
D : Berpakaian lengkap tanpa memerlukan bantuan kecuali saat menalikan sepatu
T : Memerlukan bantuan mengambil dan mengenakan pakaian atau bila tidak pasien tidak akan
berpakaian lengkap atau tidak berpakaian sama sekali

3. TOILETING
M : Mampu pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri dan mampu memilih baju tanpa bantuan
(mungkin menggunakan objek sebagai penopang seperti tongkat, tongkat kaki tiga, kursi roda. Juga
mungkin mampu menggunakan tampungan selama di tempat tidur atau juga pispot yang akan
dikosongkan saat pagi hari)
D : Memerlukan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri atau bahkan dalam dalam
memilih atau memperbaiki pakaian yang akan dikenakan, setelah eliminasi baik dengan alat tampung
malam hari maupun dengan mempergunakan pispot
T : Tidak pergi ke kamar mandi dalam proses eliminasinya

4. BERPINDAH
M : Bergerak naik turun dari tempat tidur dan kursi tanpa memerlukan bantuan (mungkin
mempergunakan objek penopang seperti tongkat atau walker)
D : Naik turun dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
T : Tidak turun dari tempat tidur sama sekali (bila turun harus dengan bantuan atau pertolongan
sepenuhnya)
5. KONTINENSIA
6. MMAKAN
: Mengendalikan perkemihan dan defekasi secara mandiri sepenuhnya
M : Menyuap sendiri tanpa bantuan
D : Kadang terjadi “ketaksengajaan”
D : Makan tanpa memerlukan bantuan kecuali pada saat memotong daging atau mengoles roti
T
dengan: mentega
Pengawasan yang diberikan merupakan bantuan dalam mengendalikan perkemihan dan
defekasi pasien, dapat menggunakan kateter, atau bahkan terjadi inkontinensia sepenuhnya.
T : Memerlukan bantuan saat makan atau makan melalui selang atau cairan baik sebagian menu
atau sepenuhnya.

Ket. Singkatan : M, Mandiri ; D, Dibantu; T, Tergantung

Termasuk kategori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontibebsia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi, dan satu fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain

Keperawatan Gerontik 9
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

2.2 Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

DENGAN
NO. KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN

Frekuensi :

1. Makan 5 10 Jumlah :

Jenis :

Frekuensi :

2. Minum 5 10 Jumlah :

Jenis :

Berpindah dari kursi roda ke

3. 5 – 10 15
tempat tidur, sebaliknya

Personal toilet (cuci muka,

4. 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok gigi)

Keluar masuk toilet (mencuci

5. pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)

6. Mandi 5 15 Frekuensi :

7. Jalan di permukaan datar 0 5

8. Naik turun tangga 5 10

9. Mengenakan pakaian 5 10

Frekuensi :
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10
Jenis :

Frekuensi :
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10
Warna :

Frekuensi :
12. Olah raga / latihan 5 10
Jenis :

Rekreasi / pemanfaatan waktu

13. 5 10 Jenis :
luang

Keperawatan Gerontik 10
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Frekuensi :

Keterangan
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

3. Pengkajian Status Mental Gerontik

3.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
 Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
1. Tanggal berapa hari ini ?
2. Hari apa sekarang ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Di mana alamat Anda ?
5. Berapa umur Anda ?
6. Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir )
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
9. Siapa nama ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
10.
angka baru, semua secara menurun.

Seri total = 

Catatan :
Apabila ada suatu kesulitan dari lansia untuk menjawab setiap pertanyaan, ada beberapa
alternatif pertanyaan untuk lansia di antaranya :
1. - Tanggal dan tahun berapa Indonesia merdeka ?
- Sekarang tahun berapa ?
2. - Hari apa sekarang ?
- Sekarang jam berapa ?
- Sekarang malam, siang, atau pagi ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. - Di mana alamat Anda ?
- Lahir di mana ?
5. Berapa umur Anda ?
6. - Kapan Anda lahir ?

Keperawatan Gerontik 11
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

- Tahun berapa ?
- Zaman pemerintahannya siapa ?
7. - Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
- Siapa ketua panti sekarang ?
- Siapa ketua asrama sekarang ?
8. - Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
- Siapa Presiden Indonesia pertama kali ?
9. - Siapa nama ibu Anda ?
- Sebutkan nama anak – anak Anda !

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia (Tinneti, ME dan Ginser, SF, 1998)

4.1 Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan

 Bangun dari kursi (Dimasukkan dan analisis)  kursi yang keras tanpa lengan
 Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas
dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi (Dimasukkan dalam analisis)  kursi yang keras tanpa lengan
 Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum perlahan – lahan
sebanyak 3 kali)
 Menggerakkan kaki memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi –
sisinya
 Mata tertutup
 Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangan)
 Perputaran leher
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi
– sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu

Keperawatan Gerontik 12
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung – ujung jari kanan-kiri, tidak stabil, memegang sesuatu untuk
dukungan
 Membungkuk
 Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek – obyek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha
– usaha multipel untuk bangun

4.2 Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

 Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan  ragu – ragu, tersandung
memegang obyek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)
 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inchi)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Setelah langkah – langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah
yang lebih panjang, masalah dapat terdapat pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau
otot – otot di sekitarnya)
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang pasien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
untuk dukungan

Keperawatan Gerontik 13
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

ANALISA DATA

Data Penunjang Penyebab Masalah Keperawatan Diagnosa Keperawatan

No Keluarga Keluarga (NANDA)

1.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Perawat yang

mengkaji

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/ Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.

Keperawatan Gerontik 14
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Perawat
yang mengkaji

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/
Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Ttd

Implementasi Evaluasi
SaNo. Keperawatan Perawat

Keperawatan Gerontik 15
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik