INFEKSI KATETER DOUBLE LUMEN SEBAGAI AKSES

HEMODIALISIS
Novrizal S. Basri1, Patrianef2
Abstrak
Pendahuluan. Salah satu komplikasi paling umum akses vaskular adalah
bakteremia atau infeksi dalam aliran darah. Tujuan penelitian ini adalah untuk
mengetahui tingkat infeksi pada pemasangan kateter hemodialisis/double lumen
catheter (DLC) dan faktor-faktor yang terkait.
Metode. Penelitian ini adalah studi analitik cross-sectional yang dilakukan
dengan melibatkan semua subjek berusia ≥18 tahun yang menjalani insersi bedah
DLC untuk akses hemodialisis selama 2015 di Rumah Sakit Umum Cipto
Mangunkusumo, Jakarta. Variabel berupa infeksi aliran darah, usia, jenis kelamin,
diabetes mellitus, riwayat infeksi DLC sebelumnya, riwayat bakteremia terkait
kateter, tempat dan durasi pemasangan menjadi sasaran analisis statistik.
Signifikansi dicapai jika nilai p <0,05.
Hasil. Dari semua subjek, ada 19 (17,6%) subjek dengan bakteremia. Lima
(9,4%) subjek adalah pasien dengan DLC tunneled dan 14 (26,4%) subjek dengan
DLC non-tunneled. Faktor yang ditemukan terkait dengan infeksi adalah
penggunaan DLC non-tunneled (p =0,043) dan tidak ada riwayat pemasangan
DLC sebelumnya (p = 0,038).
Kesimpulan. DLC tunneled ditemukan lebih unggul daripada non-tunneled dalam
mencegah bakteriemia terkait dengan pemasangan kateter. Penggunaan DLC non-
tunneled harus dihindari untuk akses hemodialisis.

Pendahuluan
Ketika hemodialisis harus segera dilakukan, akses vaskular yang stabil sangat
diperlukan. Kateter double lumen kuffed/DLC non-tunneld menjadi kateter pilihan
ketika opsi akses jangka panjang tidak tersedia.1,2,3 Komplikasi paling umum
setelah pemasangan DLC adalah infeksi dan disfungsi aliran darah akibat
thrombus.4 Studi di Turki dan Belanda melaporkan bahwa komplikasi infeksi
aliran darah atau bakteremia setelah pemasangan DLC masing-masing mencapai
hingga 23,9% dan 22%. Di Amerika Serikat, lebih dari 300.000 orang bergantung
pada hemodialisis, dengan mayoritas disebabkan oleh penyakit ginjal stadium
akhir. Di Indonesia, tidak ada data yang menggambarkan distribusi insiden
komplikasi infeksi aliran darah terkait dengan pemasangan DLC, baik jenis
tunneled ataupun non-tunneled, juga faktor-faktor terkait lainnya. Termasuk juga
di Rumah Sakit Umum dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta sebagai rumah sakit
rujukan nasional. Meskipun selama tahun 2015 ada sekitar 270 pemasangan DLC
di pusat kami. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kejadian infeksi sebagai
komplikasi terkait pemasangan DLC tunneled dibandingkan dengan non-tunneled
serta faktor lainnya yang terkait.
Metode
Penelitian ini merupakan studi cross sectional yang bertujuan untuk mengetahui
kejadian infeksi dan faktor-faktor yang terkait dengan pemasangan DLC, tipe
tunneld dan non-tunneld, dalam periode Januari 2016 hingga Januari 2017 di
Rumah Sakit Umum dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Target populasi dalam
penelitian ini adalah mereka yang menjalani pemasangan DLC di Rumah Sakit
Umum dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Populasi yang dapat diakses adalah
semua subjek yang menjalani penyisipan DLC pada tahun 2015.
Mereka yang berusia ≥18 tahun diinklusi dan mereka yang berusia ≥18 tahun
dengan catatan medis yang tidak memadai atau tidak ada data kultur darah
dieksklusi dari penelitian. Pengambilan sampel dilakukan melalui total sampling.
Variabel penelitian berupa infeksi, usia, jenis kelamin, diabetes mellitus,
hipertensi, indeks massa tubuh, riwayat pemasangan DLC sebelumnya untuk
akses hemodialisis, riwayat infeksi aliran darah atau bakteremia, tempat insersi,
tipe DLC digunakan, dan durasi penggunaan kateter dianalisis menggunakan Chi
square dan uji Fisher, dimana signifikan jika nilai p <0,05. Komite Etik Fakultas
Kedokteran, Universitas Indonesia menyetujui penelitian
No.792/UN2.F1/ETIK/2016. Kami juga mendapatkan lisensi otoratif dari biro
penelitian Rumah Sakit Umum dr Cipato Mangunkusoma, Jakarta No.
LB.02.01/X.2/1092/2016.
Hasil
Terdapat 106 subjek yang memenuhi kriteria inklusi penelitian. Dari semua
subjek dengan DLC, ada 19 (17,6%) subjek yang mengalami bakteremia terkait
dengan pemasangan kateter. Di antara subyek dengan DLC tunneled, ada 5 (9,4%)
subjek yang berkembang alami bakteremia. Sementara itu, di antara subyek
dengan DLC non-tunneled, ada 14 (26,4%) subjek yang berkembang alami
bakteremia.
Dalam penelitian terbaru, sebagian besar infeksi aliran darah ditemukan pada
subjek tanpa riwayat pemasangan DLC sebelumnya (31,3%), subjek yang berusia
>60 tahun (30,4%), mereka yang memiliki riwayat diabetes mellitus (26,7%),
subjek dengan DLC non-tunneled (26,4%), pria (24,6%), subjek dengan kateter
yang terletak di vena femoralis (23,5) %), mereka yang memiliki riwayat
hipertensi (19,6%), riwayat bakteremia terkait kateter sebelumnya (19%), mereka
yang telah menggunakan kateter selama periode lebih dari dua minggu (18,8%)
dan mereka yang memiliki total BMI antara 18,5–25 dan >25 (18,5%). Analisis
bivariat antara faktor-faktor infeksi aliran darah terkait dengan pemasangan DLC
didapatkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan pada DLC non-tunneled
(p=0,043) dan tidak ada riwayat pemasangan kateter double lumen sebelumnya
(p=0,038).
Tabel 1. Kejadian bakteremia terkait kateter
OR
Variabel Infeksi Non-infeksi p
(CI95%)
Tipe Double Lumen n % n %
 Non- 14 26,4 39 73,6 0,004 3,446
tunneled (1,141-
 Tunneled 5 9,4 48 90,6 1,00 10,406)
Total Insiden DLC 19 17,9 87 82,1

Tabel 2. Faktor Yang Berhubungan Dengan Bakterimia Setelah Pemasangan Double

Lumen
Non
Variabel Infeksi p OR (CI 95%)
Infeksi
Tipe Double Lumen n % n %
Non-tunneled 14 26, 39 73,6 0,043 3.446 (1.141–
4 10.406)
Tunneled 5 9,4 48 90,6 1,00
Jenis Kelamin
Laki-laki 14 24, 43 75,4 0,095 2.865 (0.950–
6 8.644)
Perempuan 5 10, 44 89.8 1,00
2
Umur
>60 tahun 7 30, 16 69,6 0,076 2.589 (0.880–
4 7.611)
18-60 tahun 12 14, 71 85,5 1,00
5
Diabetes Melitus
Ya 8 26, 22 73,3 0,233 2.149 (0.766–
7 6.025)
Tidak 11 14, 65 85,5 1,00
5
Hipertensi
Ya 11 19, 45 80,4 0,815 1.283 (0.471–
6 3.499)
Tidak 8 16, 42 84,0 1,00
0
Indeks Massa Tubuh
<18.5 2 14, 12 85,7 0,552 0.735 (0.150–
3 3.594)
18.5-25 dan >25 17 18, 75 81,5 1,00
5
Riwayat Pemasangan Kateter Untuk
Hemodialisis Sebelumnya
Ya 9 12, 65 87,8 1,00
2
Tidak 10 31, 22 68,8 0,038 0.305 (0.110–
3 0.847)
Riwayat infeksi sebelumnya
Ya 4 19 17 81 0,550 1.098 (0.323–
3.733)
Tidak 15 17, 70 82,4 1,00
6
Tempat Pemasangan
Femoral 12 23, 39 76,5 0,232 2.110 (0.758–
5 5.871)
Jugular dan Subclavia 7 12, 48 87,3 1,00
7
Lama Penggunaan
>2 minggu 16 18, 69 81,2 0,450 1.391 (0.365–
8 5.302)
≤2 minggu 3 14, 18 85,7 1,00
3

Diskusi
Penggunaan DLC tunneled lebih baik dibandingkan dengan kateter non-
tunneled karena jumlah komplikasi bakteremia yang lebih rendah. Ada 14
(26,4%) subjek yang ditemukan dengan bakterimia setelah pemasangan DLC
non-tunneled, sementara hanya ada 5 (9,4%) subjek yang mengalami bakteremia
berkaitan dengan kateter. Hasil ini sesuai seperti yang ditemukan dalam sumber
literatur yang menyatakan bahwa kejadian infeksi setelah pemasangan DLC non-
tunneled lebih tinggi dibandingkan dengan pemasangan DLC tunneled yang
terjadi karena "manset" pada tunneled DLC. Manset Dacron digunakan sebagai
anchor untuk menempatkan kateter secara subkutan, di mana kateter kemudian
akan terikat ke jaringan ikat, sehingga lebih stabil dan akan ada peluang yang
lebih kecil untuk bergeser. Manset juga berfungsi sebagai dinding pembatas untuk
mencegah migrasi mikroorganisme.
 Patogenesis bakterimia setelah pemasangan kateter adalah sebagai berikut:
setelah kateter dipasangkan, permukaan kateter tertutupi oleh protein plasma,
terutama fibrin. Bakteri bermigrasi dari kulit di sepanjang kateter dan atau dari
konektor kateter dan ditelan pada membran protein, proses ini dikenal sebagai
kolonisasi. Kriteria bakterimia dalam penelitian ini didasarkan pada kriteria oleh
KDOQI, yaitu kultur darah positif hasil dengan atau tanpa tanda atau gejala klinis
karena ketika diamati dari catatan medis yang tersedia, prosedur pemeriksaan
yang paling umum adalah kultur darah.
Secara keseluruhan, ada 17,6% subyek yang mengalami bakteremia
setelah pemasangan DLC. Jumlah ini tidak jauh berbeda dibandingkan dengan
jumlah infeksi yang dilaporkan oleh sebuah penelitian di Inggris pada tahun 2001
(16%); Namun, berbeda dengan hasil penelitian di Tiongkok pada tahun 2014,
yang menyatakan bahwa jumlah bakterimia terkait kateter adalah 38,6%.
Perbedaannya adalah karena proporsi yang lebih besar pada pasien usia lanjut
yang usianya lebih dari 60 tahun dan pasien didiagnosis dengan diabetes mellitus
dalam penelitian ini. Pasien usia lanjut dan pasien dengan diabetes mellitus
memiliki organ yang berfungsi kurang baik, mungkin menderita kekurangan gizi,
dan gangguan imunitas, yang dapat meningkatkan risiko infeksi.
Faktor lain yang berhubungan dengan infeksi antara lain DLC non-
tunneled (p = 0,043) dan tidak ada riwayat pemasangan DLC sebelumnya (p =
0,038). Subjek yang memakai DLC non-tunneled memiliki kemungkinan
bakteremia yang berhubungan dengan kateter 3,4 kali lebih tinggi dibandingkan
subyek yang memakai DLC tunneled. Subjek yang tidak memiliki riwayat
pemasangan DLC sebelumnya memiliki 0,3 kali (faktor protektif) kemungkinan
lebih tinggi mengalami bakteremia terkait kateter dibandingkan subjek dengan
riwayat pemasangan DLC sebelumnya. Sebuah studi di Belanda pada tahun 2004
menyimpulkan DLC non-tunneled sebagai faktor risiko infeksi, dengan
kemungkinan tiga kali lebih tinggi dari DLC tunneled dengan kisaran CI 95%
1,54-5,94,14. Rentang CI 95% dalam penelitian ini adalah 1,141- 10.406, oleh
karena itu harus menjadi perhatian. Tidak ada penelitian sebelumnya yang
menjelaskan riwayat pemasangan DLC sebagai faktor risiko untuk infeksi, yang
membuat penulis tidak dapat membandingkan. Durasi infeksi terpanjang dalam
penelitian ini adalah lebih dari dua minggu. Namun, dalam penelitian ini, tidak
ada hubungan yang signifikan antara durasi infeksi dan pemasangan kateter, yang
berbeda dari penelitian lain yang menyatakan bahwa durasi penggunaan kateter
lebih dari dua minggu, merupakan faktor risiko untuk infeksi. Pedoman dari
KDOQI merekomendasikan penggunaan DLC non-tunneled selama kurang dari
satu minggu. Kateter non-tunneled harus digunakan selama kurang dari dua
minggu dan harus diganti setelah mencapai batas waktu. Perbedaannya terkait
dengan sejumlah sampel yang kecil dalam penelitian ini.
Penggunaan kateter double lumen yang terkait dengan kejadian infeksi
sebagian besar ditemukan pada subjek yang berusia lebih dari 60 tahun (30,4%).
Hasil ini seperti penelitian sebelumnya yang melaporkan bahwa subjek dengan
usia yang lebih tua memiliki risiko lebih tinggi mengalami bakteremia terkait
kateter. Sebagian besar infeksi terjadi untuk kateter yang dipasang pada femoralis
(23,5%). Hasil ini sesuai dengan hasil penelitian oleh Reyna (2014) dan Borges
(2015) yang menemukan bahwa lokasi kateter femoralis terkait dengan tingkat
infeksi yang lebih tinggi dibandingkan dengan lokasi jugularis dan subklavia. Hal
ini disebabkan oleh jumlah akumulasi keringat dan kelembaban area pemasangan.
Hasil yang sama juga berlaku untuk kombinasi lokasi antara vena jugularis
internal dan vena subklavia, karena vena femoralis secara teori merupakan faktor
untuk infeksi.
Belum ada uji klinis acak yang secara jelas mempelajari keunggulan satu
lokasi untuk pemasangan dibandingkan yang lain. Beberapa analisis multivariat
menyebutkan bahwa lokasi femoral menunjukkan tingkat infeksi yang lebih tinggi
dibandingkan dengan jugularis, dan risiko infeksi dari jugularis lebih tinggi
daripada lokasi subklavia. Namun, artikel tersebut gagal untuk mengevaluasi
variabel mana yang paling signifikan. Usia yang lebih tua, diabetes mellitus,
hipertensi, dan BMI <18,5 dikaitkan dengan mekanisme kekebalan tubuh yang
tidak teratur pada subyek yang didiagnosis dengan penyakit ginjal stadium akhir.
Variabel lain seperti seperti jenis kelamin, usia, diabetes mellitus, hipertensi, IMT,
riwayat infeksi sebelumnya, dan lokasi pemasangan kateter tidak memiliki
hubungan yang signifikan dengan kejadian infeksi. Hasil ini berbeda dengan hasil
beberapa penelitian sebelumnya yang menyebutkan bahwa faktor risiko infeksi
setelah pemasangan DLC termasuk jenis kelamin, obesitas, diabetes mellitus, dan
riwayat infeksi sebelumnya. Diabetes mellitus, yang umumnya diyakini sebagai
faktor risiko untuk infeksi, tidak terbukti menjadi faktor risiko. Penelitian lain
menyebutkan bahwa status gizi dan usia yang buruk juga merupakan faktor risiko
independen untuk infeksi. Perbedaan dalam hasil ini disebabkan oleh jumlah
sampel total yang berbeda dengan penelitian sebelumnya.
Keterbatasan penelitian ini adalah terbatasnya jumlah sampel dan hanya
infeksi yang diamati dalam satu periode. Perbedaan antara penelitian ini dan
penelitian sebelumnya disebabkan oleh proporsi yang berbeda dari jenis DLC
yang digunakan, yang tergantung pada jumlah data. Keterbatasan ini harus
menjadi fokus perhatian dan perbaikan untuk studi lebih lanjut.
Simpulan
DLC tunneled ditemukan lebih baik dibandingkan dengan DLC non-tunneled
untuk mencegah bakteremia terkait kateter. Penggunaan DLC non-tunneled harus
dihindari sebagai akses hemodialisis.