UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

MINI CEX

Tanggal pengkajian : 14 September 2019         

Jam : 16.00 Wita

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama  : Tn. N
-     Usia / tanggal lahir : 32 tahun
-     Jenis kelamin :L
-     Alamat : Tambang Ulang
-     Suku / bangsa : Banjar
-     Status pernikahan  : Belum menikah
-     Agama / keyakinan : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan : Tidak Bekerja
-     Diagnosa medic : F.20.0
-     No. medical record : 02-82- XX
-     Tanggal masuk : 05/09/2019
     Penanggungjawab
-     Nama : Tn.M
-     Jenis kelamin :L
-     Hubungan dengan klien : Paman

II. KELUHAN UTAMA:

Klien mengatakan diantar oleh keluarganya karena sering mengamuk
dirumah dan memukul orang lain .
III. ALASAN MASUK
Klien mengatakan dalam beberapa hari tidak minum obat karena habis, klien
mengatakan dia tidak bisa mengontrol emosinya . sebelum dibawa ke rumah
sakit jiwa sambang lihum klien sempat mengamuk dirumahnya . dan
mengajak tetangga lain berkelahi .

IV.  Faktor Presipitasi dan Predisposisi

1. Faktor Presipitasi
Klien mengamuk dikarenakan putus obat
2. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya
b. Riwayat pengobatan sebelumnya? Putus Obat karna tidak ada yang
mengambilkan obat klien dirumah sakit.
3. Pelaku/Usia Korban/Usia
Saksi/Usia
a. Aniaya fisik
b. Aniaya seksual

c. Penolakan

d. Kekerasan dalam keluarga

e. Tindakan kriminal

Jelaskan : dari data yang di dapat disimpulkan bahwa klien pernah

mengalami gangguan jiwa di masa lalu klien pernah melakukan tindak
kekerasan dengan mengamuk di rumah serta memukul tetangganya, dan
didalam keluarga klien mengaku tidak pernah dianiaya oleh siapapun.

MASALAH KEPERAWATAN : RPK (Resiko Prilaku Kekerasan),

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

 Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami sakit yang
sama dengan klien

Hubungan keluarga Gejala Riwayatpengobatan/perawaran

_____________ _______________ ___________________

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang
muncul

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan tidak ada pengalaman yang tidak menyenangkan
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang
muncul

V. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg RR : 20 kali/menit
HR : 88 kali/menit T : 36,20 C
2. Ukur BB : 60 kg TB : 170 cm
3. Keluhan fisik : Ya V Tidak
Jelaskan : Tidak keluhan dalam masalah fisik
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang
muncul

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

22
 Keterangan :
: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Meninggal

: Pasien : Bercerai

Penjelasan :
Klien merupakan anak ke pertama dari 4 bersaudara, klien belum
menikah, dirumah klien tinggal bersama orang tua dan adik-adiknya.

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien secara fisik normal, tidak ada anggota tubuh yang tidak
disukai.
b. Identitas : klien bernama Tn. N klien berumur 32 tahun. Klien tidak bekerja
dan klien merasa puas sebagai seorang laki-laki.
c. Peran : - Peran di rumah dan masyarakat
klien di rumah sebagai anak dari 4 bersaudara, klien sekarang tidak
berperan aktif sebagai anggota masyarakat karena gangguan jiwa
yang dialaminya.
- Peran di rumah sakit
Klien di RSUD Sambang Lihum klien sebagai Pasien. Di ruangan
klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
d. Ideal diri : klien ingin cepat pulang dan cepat sembuh agar dapat berkumpul
dengan keluarganya.
e. Harga diri : klien tidak mengeluhkan terhadap harga dirinya
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang terdekat : orang terdekat dengan klien adalah ibu.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : kondisi kejiwaan yang
dialami klien, membuat klien hanya berdiam di rumah dan tidak ikut beperan
dalam kegiatan kelompok masyarakat.
b. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien tidak mengalami
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, klien mampu bersosialisasi
dengan dengan orang lain, klien mampu memulai pembicaraan terlebih dahulu.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa yang dialaminya sekarang sudah jalannya
b. Kegiatan ibadah
Di rumah : pada saat dirumah klien mengatakan tidak sholat lima waktu
Di RS: pada saat di rumah sakit jiwa klien mengaku kadang sholat bersama
teman-temannya.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
seperti tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Klien terlihat tidak rapi, ditandai dengan kumis dan jenggot yang
mulai panjang,rambut tidak disisir sisir dan menggunakan pakaian tidak rapi.
MASALAH KEPERAWATAN : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan

V Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu

memulai pembicaraan
 Jelaskan : Klien berbicara cepat namun kooperatif, kontak mata dapat
dipertahankan
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor

Kompulsif

Jelaskan : Klien terlihat aktif dalam mengikuti kegiatan di ruang tenang pria di
RS
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan
Jelaskan : Klien mengatakan perasaan baik dan ingin cepat pulang karena rindu
bosan dirumah sakit dan ingin segera bertemu keluarganya.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

5. Afek

Adekuat Datar Tumpul V Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Afek klien labil, cepat berubah-ubah

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

V Kontak mata Defensif Curiga

Jelaskan : Klien kooperatif dan kontak mata dapat dipertahankan

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan Derealisasi

Pengecapan Penghidu Depersonalisasi

Jelaskan : klien tidak ada masalah dengan persepsi.

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan yang muncul

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan

pembicaraan/persevarasi
Bicara cepat /logorea

Jelaskan : Klien berbicara cepat namun kooperatif

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia pesimisme

Rendah diri ide yang terkait pikiran magis

Agama Somatik kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol

pikir
Jelaskan : Tidak ditemukan adanya waham, obsesi, fobia, rendah diri dan lain
sebagainya
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

10. Tingkat kesadaran

V
 Compos mentis Apati somnolen Sopor Koma

waktu tempat orang Disorientasi

Jelaskan : Tingkat kesadaran klien compos mentis, GCS 4 5 6

- Orientasi waktu : klien dapat membedakan antara pagi, siang dan
malam
- Orientasi tempat : klien mengetahui bahwa dirinya berada di RS
dalam tahap pengobatan.
- Orientasi orang : klien mampu mengingat teman dan nama perawat
yang sering mengajaknya berbicara.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka

pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan: - Gangguan daya ingat jangka panjang, tidak ada: klien mampu
mengingat kejadian yang terjadi lebih dari 24 jam terakhir, seperti
nama ibunya dan tempat tinggal.
- Gangguan daya ingat jangka pendek, tidak ada: klien mampu
mengingat kejadian yang terjadi 24 jam terakhir, seperti
ditanya menu makanan kemarin.
- Gangguan daya ingat jangka saat ini, tidak ada: klien mampu
mengingat kejadian yang baru terjadi, seperti saat berkenalan
ditanya nama perawat yang berkenalan siapa klien mampu
mengingat.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu

berhitung sederhana

Jelaskan : Klien mampu disuruh berhitung, konsentrasi dalam berhitung sangat

bagus, ketika disuruh menghitung gelas untuk membagikan ke
teman-temannya klien mampu menghitung semuanya dengan benar
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan penilaian, klien mampu
memutuskan mencuci tangan terlebih dahulu sebelum makan.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar

dirinya

Jelaskan : Klien menyadari dirinya berada di RS Jiwa dan menyadari sedang

melakukan pengobatan.
.MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

VIII.   Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Klien dapat makan dengan arahan. Mencuci tangan dan berdoa sebelum
makan. Menyiapkan air minum untuk dirinya sendiri. Klien dapat merapikan
bekas makanannya sendiri. Klien makan 3 kali sehari, yaitu jam 8 pagi, jam 12
siang dan jam 7 malam.
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal Bantual total
Klien mampu mengontrol BAB/BAK dan pergi ke WC, setelah BAB/BAK.
Klien dapat membersihkan bekas kotoran yang ada di kloset dan pada
tubuhnya, serta klien dapat menggunakan celana kembali tanpa bantuan.
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Klien mampu mandi secara mandiri menggunakan sabun mandi dan shampo.
Klien selalu berkeramas dan menggosok giginya. Klien mandi 2 kali sehari,
yaitu pagi dan sore hari.
4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

Klien mampu berpakaian sendiri, memakai dalaman atas/bawah lalu baju dan
mengancingkannnya, lalu memakai celana. Klien berganti pakaian setiap hari.
Klien mampu menyisir rambut sendiri.
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 14.00 s.d 15.30 Wita

Tidur malam lama : 22.00 s.d 06.00 Wita

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

Klien kadang berbaring ditempat tidurnya, tapi dapat bangun apabila disuruh
bangun untuk makan, mandi, minum obat, dan lain-lain. Klien tidur malam dari
jam 9 malam setelah minum obat sampai jam 6 pagi.

6. Penggunaan obat

V Bantuan minimal Bantual total

Klien masih diawasi dalam mengonsumsi obat dan diarahkan. Terapi obat yang
diberikan, yaitu Clozapine 2x50 mg , Trihexyphenidyl 2 mg 2 x 2, ability 15
gr 1x1 .
7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan V Ya tidak

Perawatan pendukung V Ya tidak

Klien memerlukan perawatan lanjutan saat klien berada di rumah dengan
melakukan kontrol sebelum habis obat, baik ke puskesmas atau poli jiwa.
Perawatan pendukung lainnya yang perlu diberikan saat klien pulang adalah
support system yang diberikan oleh keluarga.

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan V Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah V Ya tidak

Mencuci pakaian V Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya V tidak

Klien perlu dipantau oleh keluarga saat di rumah untuk tetap melakukan
aktivitas sehari-hari, seperti menyiapkan makanan, menjaga kerapian rumah,
mencuci pakaian dan pengaturan keuangan

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja V Ya tidak

Transportasi V Ya tidak

Lain-lain Ya V tidak

Klien perlu pemantauan ekstra dan pendampingan oleh keluarga baik itu dalam
hal berbelanja atau berjalan-jalan dengan menggunakan alat transportasi.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
IX.          Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

V Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif V menghindar

V Olahraga V mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya :

Jelaskan : Klien kooperatif terhadap arahan perawat, klien terkadang berinteraksi
dengan teman yang lainnya..
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

XI. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Klien tidak ada maslah dengan anggota kelompok
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Klien mampu berhubungan dengan orang lain
V Masalah dengan pendidikan, spesifik
Klien hanya tamatan SD, tidak menamatkan SLTP
V Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Klien tidak bekerja selama sakit
V Masalah dengan perumahan, spesifik
Klien tinggal dengan ibunya, ayah klien telah meninggal dunia
Masalah ekonomi, spesifik
V
 Klien tidak bekerja sehingga ia ditanggung oleh keluarganya dan yang
lainnya. Klien mengatakan suatu saat obatnya habis dan membuatnya tidak
bisa mengontrol emosinya serta mengamuk-ngamuk.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
V
Jarak antara rumah klien dengan pelayanan kesehatan lumayan jauh, dan
tidak ada yang membantunya mengambil obat ketika keluarga yang ain
sedang sibuk,sehingga mengakibatkan emosinya yang tidak bisa
dikendalikan.
Masalah lainnya, spesifik

MASALAH KEPERAWATAN : Resiko perilaku kekerasan

XII. Pengetahuan kurang tentang

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan
Jelaskan : Klien sedang mengalami gangguan jiwa. Faktor yang menyebabkan
klien dimasukkan ke rumah sakit jiwa karena mengamuk dan.. Ada
keluarga yang selalu sebagai sistem pendukung selain perawat yang
membantu. Klien mengatakan adanya luka bekas amukan klien.
Klien mengetahui tentang fungsi obat yang dikonsumsinya.
MASALAH KEPERAWATAN : Resiko Prilaku Kekerasan,
XIII.ASPEK MEDIK
Terapi medik : Clozapine 2x50 mg , Trihexyphenidyl 2 mg 2 x 2,
ability 15 gr 1x1 .

No Nama Indikasi Kontra indikasi Efek

. dan dosis Samping
1 Clozapin Klien dengan Wanita hamil, wanita pusing ,
e 2x50 skizofrenia yang tidak menyusui, menderita mual, merasa
mg (2x1) bereaksi pada obat obat penyakit jantung, gg. panas dan
antipsikotik lain pembuluh darah, sel berkeringat,
darah, hati, kelenjar BB
prostat atau ginjal, bertambah
gg. usus seperti namun nafsu
konstipasi berat, makan
epilepsi, glaukoma, berkurang,
depresi, dan gg. meningkatny
pernapasan. a produksi
airliur, sulit
BAB,
perubahan
hasil tes
darah dan
EKG.
2 Ability gejala skizofrenia dan Jangan diberikan Sakit kepala
15gr masalah perilaku, atau untuk pasien yang atau pusing ,
(1x1) emosional, serta memiliki riwayat mengantuk ,
mual , batuk ,
masalah kejiwaan hipersensitif terhadap
ruam ,
lainnya aripiprazole.tidak gelisah ,
dimaksudkan untuk cemas ,
pengobatan psikosis lemah ,
terkait demensia pada insomnia ,
pasien lanjut konstipasi ,
usia.sebaiknya tidak penglihatan
kabur ,
digunakan untuk
hidung
pasien yang tersumbat ,
menderita kerusakn berat badan
hati parah. bertambah ,
tremor .
3 THP 2 Konstipasi
Mengobati ‘efek Wanita hamil, wanita
 mg Pusing Sulit
samping extrapyramida menyusui, Harap
(2x1) buang air
l’ yang tidak diinginkan berhati-hati bagi kecil
Mulut kering
akibat obat tertentu penderita gangguan Pandangan
hati, gangguan ginjal, buram Mual
psikosis, tekanan
darah tinggi,
glaukoma, myastheni
a gravis, prostat,
konstipasi, gangguan
jantung, atau
pembuluh darah

II. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Koping individu tidak efektif
b. Resiko Perilaku Kekerasan

IX. ANALISA DATA

Tanggal : 12 September 2019
NO DATA MASALAH
1. DS: Resiko Perilaku Kekerasan
- Klien diantar oleh ibu,
pamannya karena klien
mengatakan mengamuk di
rumah
- Klien mengatakan dalam
beberapa hari tidak minum obat
karena malas, ketika di kamar
klien marah-marah tidak jelas
dan sempat melukai bagian
tubuhnya, sehingga keluarganya
melihat dan membawa klien ke
rumah sakit jiwa sambang lihum
- klien pernah mengalami
gangguan jiwa di masa lalu
klien pernah melakukan tindak
kekerasan dengan mengamuk di
 rumah

DO:
- Terlihat di bagian tubuh klien
bekas luka
- Kontak mata klien dapat
dipertahankan
- Di dalam data rekam medik
terdapat riwayat mengamuk,
keluyuran
- Terdapat obat-obatan anti
psikotik
3 DS: Koping individu tidak efektif
Klien mengatakan saat ada
permasalahan yang ia hadapi
dengan diam atau bicara tidak jelas
Klien mengatakan sebelumnya
pernah mengonsumsi obat zenith
DO:
Pembicaraan klien terdengar cepat

Banjarmasin, September 2019

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(………………….) (…………………)