Form.

Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. JEND. GATOT SUBROTO NO 26 TELEPON (0282) 534078
CILACAP
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
BENDAHARA/ PEMBUAT D. GAJI : DWI FEBRINA MALTHA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : HAYU SWASTI SATTVIKA,Am Keb
2. N.I.P : 19840312 201704 2 006
3. Pangkat/golongan (ruang) : PENGATUR /llc
4. T.m.t Golongan (ruang) : 01 APRIL 2018
5. Tempat/ Tanggal lahir : CILACAP/ 12 Maret 1984
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama/ Kebangsaan : ISLAM
8. Alamat lengkap :
RT/ RW .01/13
Desa (Kelurahan) ADIMULYA
Kecamatan /WANAREJA
Kabupaten/ Kotamadya CILACAP
9. T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : PNSD II
11. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP
12. Digaji menurut (PP/ SK) : PP NO. 30 TH 2015 G.Pokok 2,559,900
13. Besarnya Penghasilan : 2,559,900
14. Jabatan Struktural/ Fungs. : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1
16. S.K Terakhir yang dimiliki : llc
17. Masa Kerja golongan : 14 Tahun 0 Bulan.
18. Masa Kerja keseluruhan : 14 Tahun 0 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang- undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Menyesuaikan : Cilacap, 5 Nopember 2018

Ka Sub Bag Keuangan Pegawai yang bersangkutan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

RENI INDRIYANINGSIH,SE.MM HAYU SWASTI SATTVIKA,Am Keb

NIP.19590326 198503 2 003 NIP. 19840312 201704 2 006
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/ SUAMI
SUAMI/
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO NAMA ISTERI/ SUAMI N.I.P/ N.I.K PEKERJAAN ISTERI PENGHASILAN/ BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN
KE
1

B. ANAK- ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak- anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji.
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetap tidak masuk dalam Daftar Gaji.
SUDAH/ BELUM MASIH/ PUTUSAN
DARI DAPAT
STATUS JENIS TIDAK PENGADILA
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTERI/ TIDAK
ANAK KELAMIN KAWINBEKERJA SEK. N (KHUSUS
SUAMI TUNJ
KULIAH Aa)
1 SEKAR PADMA WIJAYANTI CILACAP 11-4-2008 AK PEREMPUAN DAPAT SEKOLAH