PROFESI MAGISTER PSIKOLOGI

FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS AIRLANGGA

MAYORING PSIKOLOGI KLINIS

STATUS PEMERIKSAAN PSIKOLOGIK (DEWASA)

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Jenis Ke1amin :
Tempat/ tanggal :
lahir
Usia :
Suku Bangsa :
Agama :
Status Pernikahan :  Menikah Belum Menikah Berpisah *
Alamat :
Pendidikan :
terakhir
Pekerjaan :
Jumlah Saudara :
Anak ke :

DATA KELUARGA
a. Suami/Istri (Jika sudah / pernah Menikah)
Nama :
Jenis ke1amin :
Usia :
Suku Bangsa :
Agama :
Alamat :
Pendidikan :
terakhir
Pekerjaan :
Anak ke :

b. Anak-anak

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan

1.

2.

3.

* checklist sesuai data 1

 PROFESI MAGISTER PSIKOLOGI
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS AIRLANGGA
MAYORING PSIKOLOGI KLINIS

4.

Orang tua
1. Ayah (Kandung Tiri Angkat)*
Nama :
Jenis ke1amin :
Usia :
Suku Bangsa :
Agama :
Alamat :
Pendidikan :
terakhir
Pekerjaan :
Perkawinan ke- :

2. Ibu (Kandung Tiri Angkat)*

Nama :
Jenis ke1amin :
Usia :
Suku Bangsa
Agama
Alamat :
Pendidikan :
terakhir
Pekerjaan :
Perkawinan ke- :

c. Urutan dalam Keluarga

(Urutkan dari saudara tertua hingga termuda termasuk subyek dan yang telah meninggal beserta umur,
pendidikan dan pekerjaan. Jika ada saudara tiri berilah keterangan-lingkari posisi subyek pada urutan
tersebut)

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan

1.

2.

3.

4.

* checklist sesuai data 2

 PROFESI MAGISTER PSIKOLOGI
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS AIRLANGGA
MAYORING PSIKOLOGI KLINIS

5.

6.

7.

8.

KELUHAN (tuliskan apa yang disampaikan oleh subyek atau orang lain yang terkait)

RIWAYAT KELUHAN

a. Lamanya keluhan muncul

b. Terapi medis yang pernah dijalani

* checklist sesuai data 3

 PROFESI MAGISTER PSIKOLOGI
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS AIRLANGGA
MAYORING PSIKOLOGI KLINIS

c. Intervensi Psikologis yang pernah dijalani

STATUS PRAESENS
a. Fisik

b. Psikis

* checklist sesuai data 4

 PROFESI MAGISTER PSIKOLOGI
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS AIRLANGGA
MAYORING PSIKOLOGI KLINIS

ANAMNESIS
a. Riwayat Perkawinan (Sumber :.............,.............,.........)

b. Riwayat Pendidikan

Nama & Tahun

Taraf Tempat Jurusan Keterangan
Masuk Keluar
Sekolah
SD

SMP

SMU

Univ / Akd

Pasca Sarjana

b. Riwayat Pekerjaan

N Tahun
Tempat bekerja / Dinas Jabatan Keterangan
O Masuk Keluar
* checklist sesuai data 5
 PROFESI MAGISTER PSIKOLOGI
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS AIRLANGGA
MAYORING PSIKOLOGI KLINIS

1.

2.

3.

4.

5.

c. Hobby / Kegemaran (yang pernah dan masih dilakukan)

d. Kegiatan di luar rumah / kegiatan sosial

Surabaya,...................

Pemeriksa Pembimbing

(____________________) (________________________)
NIM. NIP.
* checklist sesuai data 6
 PROFESI MAGISTER PSIKOLOGI
FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS AIRLANGGA
MAYORING PSIKOLOGI KLINIS

Lembar Catatan Khusus / Tambahan :

* checklist sesuai data 7