Form Skrining Gizi
Form Skrining Gizi
Skrining NRS-2002
A. Skrining Awal
Deskripsi Jawaban
3. Usia lanjut 1
Skor > 3 = pasien berisiko gizi dan membutuhkan rencana asuhan gizi
Skor < 3 = Skrining ulang 1 minggu yang akan datang
*Diberikan dukungan nutrisi langsung dengan diagnosis tersebut
Skrining NRS-2002 (MODIFIKASI)
1. Skrining Awal
No Kriteria Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah IMT < 20,5 ? √
2 Apakah pasien kehilangan BB √
dalam 3 bulan terakhir ?
3 Apakah asupan makanan pasien √
menurun 1 minggu terakhir ?
4 Apakah pasien dengan penyakit √
berat? (ICU)
Bila ada jawaban ya, lanjut skrining berikut :
2. Skrining Lanjut I
Risiko Gizi Kriteria
Absen (Skor=0) Status gizi normal
Ringan (Skor=1) Kehilangan BB>5% dalamm 3 bulan atau asupan 50-75%
dari kebutuhan
Sedang (Skor=2) Kehilangan BB>5% dalam 2 bulan atau IMT 18,5-20,5
atau asupan 25-50% dari kebutuhan
Berat (Skor=3) Kehilanagan BB>5% dalam 1 bulan
( >15% dalam 3 bulan ) atau IMT <18,5
Atau asupan 0-25% dari kebutuhan
3. Skrining Lanjut II
Risiko Gizi Kriteria
Absen (Skor=0) Kebutuhan gizi normal
Ringan (Skor=1) Fraktur, Pasien kronik (Sirosis Hati.
COPD, HD Rutin, DM, Kanker)
Sedang (Skor=2) Bedah mayor, Stroke, Pneumonia
berat, Kanker darah
Berat (Skor=3) Cidera kepala, Transplantasi
Sumsusm, Paisen ICU
1 Apakah anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja? a. Tidak (skor 0)
Jika ya, berapa banyak (kg) anda kehilangan Berat badan? b. Ragu (skor 2)
1. 1-5 kg Skor 1
2. 6-10 kg Skor 2
3. 11-15 kg Skor 3
4. > 15 kg Skor 4
5. Ragu Skor 2
Jika jumlah skor lebih atau sama dengan 2, maka disimpulkan pasien mengalami risiko gizi
kurang.
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
a. <5% Skor 0
b. 5-10% Skor 1
c. >10% Skor 2
3 Pasien menderita penyakit berat dan /atau tidak Skor 2
mendapatkan asupan makanan > 5 hari
Catatan :
Pasien yang mendapat skor 0 atau 1 artinya memiliki status gizi baik dan tidak perlu
diberikan intervensi
Pasien yang mendapat skor 2 artinya termasuk dalam kategori malnutrisi sedang dan
perlu mendapat intervensi
Pasien yang mendapat skor 3 termasuk dalam kategori malnutrisi yang parah dan perlu
mendapatkan intervensi gizi dan tritmen dari ahli gizi.
Simple Nutrition Screening Tool (SNST)
Tidak berisiko malnutrisi jika skor 0-2 dan dikatakan berisiko malnutrisi jika skor 3-6.
SKRINING LANSIA
Nama : BB : TB :
A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan dengan
penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau kesulitan
menelan?
0= penurunan nafsu makan tingkat berat
1=penurunan nafsu makan tingkat sedang
2=tidak kehilangan penurunan nafsu makan
C. Mobilitas
0= hanya diatas kasur atau di kursi roda
1= dapat beranjak dari kasur/kursi, tetapi tidak mampu beraktivitas normal
2= mampu beraktivitas normal
E. Masalah neuropsikologis
0 = Demensia tingkat berat atau depresi
1 = Demensia tingkat sedang
2 = Tidak ada masalah pskilogis
Jika data BMI tidak tersedia, pertanyaan poin F1 dapat diganti dengan pertanyaan F2. Jangan
mengisi jawaban poin F2 jika pertanyaan untuk F1 sudah komplit.
G. Hidup mandiri (tidak sedang dalam perawatan dirumah atau di rumah sakit)
1=Ya
0=tidak
M. Berapa banyak cairan (air putih, jus, kopi, the, susu) yang dikonsumsi per hari?
0,0 = < 3 cangkir
0,5 = 3-5 cangkir
1,0 = > 5 cangkir
P. JIka dibandingkan dengan orang lain pada tingkat umur yang sama, bagaimana pendapat
pasien terhadap status kesehatannya?
0,0 = tidak cukup baik
0,5 = tidak tahu
1,0 = cukup baik
2,0 = lebih baik
Catatan :
Terdapat 5 pertanyaan dalam MRST-H. Tujuan skrining ini adalah untuk menyaring usia
lanjut ketika awal masuk rumah sakit untuk menjalani rawat inap (dalam jangka waktu 72
jam) untuk mengidentifikasi orang-orang yang berisiko malnutrisi.
Langkah 1 - Lingkari pada jawaban yang benar pada masing-masing pertanyaan (ya
atau tidak)
Langkah 2 - Jumlahkan total skor dari semua pertanyaan
No Pertanyaan Malnutrisi
Ya Tidak
Total Skor =
Interpretasi :
- Total skor > 5 = seseorang dikategorikan memiliki risiko tinggi malnutrisi
STRONGKIDS
No Parameter Skor :
1. Apakah pasien tampak kurus? 0
a. Tidak 1
b. Ya
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir?
(Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada/penilaian subjektif dari
orang tua pasien ATAU untuk bayi<1 tahun : BB naik selama 3 bulan
terakhir )
a. Tidak 0
a. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
Diare > 5 kali/hari dan atau muntah> 3 kali/hr dalam seminggu terakhir 0
Ya 2
Ya 1
Kehilangan BB yang
tidak diharapkan
Baju terasa longgar
Penambahan BB yang
rendah (jika< 2 tahun)
Step 3 Apakah satu minggu terakhir anak mengalami Tidak 0
penurunan asupan makan Asupan makan seperti
biasa
Ya 1
Mengalami penurunan
asupan makan untuk 1
minggu terakhir
Ya
Tidak ada asupan
(atau asupan sangat 2
sedikit) untuk 1 minggu
terakhir
Step 4 Akankah kebutuhan gizi anak dipengaruhi oleh Tidak 0
kondisi anak untuk kurang lebih 1 minggu
kedepan
Ya 1
Untuk 1 minggu
ke depan :
Mengalami
penurunan asupan
dan/atau
Mengalami
peningkatan
kebutuhan
dan/atau
Mengalami
peningkatan
kehilangan
Ya 2
Tidak ada asupan (atau
asupan sangat sedikit )
untuk satu minggu ke
depan
Step 5 Jumlah skor keseluruhan (total dari step 1 Total skor PYMS
hingga step 4)
Kesimpulan:
Skor NRS adalah
Skor 0-3 tidak berisiko malnutrisi;
skor 4-5 berisiko sedang dan
skor > 7 menunjukkan risiko tinggi.