cREFERAT

Emboli Tumor Paru

Oleh :

Millenia Calista 1940312153

Turfani Haffifa 1940312155

Cyntia Harkhansa 1840312777

Preseptor :

dr. Tuti Handayani, Sp. Rad

BAGIAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M DJAMIL PADANG

2020

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 1

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga referat dengan judul “Emboli
Tumor Paru” ini dapat kami selesaikan dengan baik dan sesuai dengan waktu
yang telah ditentukan. Referat ini ditulis untuk menambah pengetahuan dan
wawasan penulis mengenai gambaran radiologis dalam kasus metastasis paru serta
menjadi salah satu syarat dalam menyelesaikan Siklus Radiologi Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas.
Kami sampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah
banyak membantu dalam pembuatan laporan kegiatan ini, khususnya dr. Tuti
Handayani, Sp. Rad sebagai pembimbing yang telah bersedia meluangkan waktu
dan memberikan saran, perbaikan dan bimbingan kepada kami.
Dengan demikian, kami berharap laporan kegiatan ini dapat menambah
wawasan dan pengetahuan serta meningkatkan pemahaman dalam bidang
Radiologi.

Padang, Juni 2020

Penulis

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 2
DAFTAR ISI 3
DAFTAR GAMBAR 4
BAB I 5
PENDAHULUAN 5
1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 5
1.2 Batasan Masalah ....................................................................................... 6
1.3 Tujuan Penulisan ...................................................................................... 6
BAB II 7
TINJAUAN PUSTAKA 7
2.1 Anatomi Paru ............................................................................................ 7
2.2 Radioanatomi Paru ................................................................................... 9
2.2.1 Gambaran Foto Polos (X-Ray) 9
2.2.2. Computed Tomography Scan (CT-Scan) 12
2.2.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI) 14
2.3 Emboli Tumor Paru ................................................................................ 15
2.3.1 Definisi 15
2.3.2 Epidemiologi 16
2.3.3 Klasifikasi 16
2.3.4 Etiologi 17
2.3.5 Patogenesis 18
2.3.6 Manifestasi Klinis 19
2.3.7 Diagnosa Radiologi 19
2.3.8 Diagnosa Banding 22
2.3.9 Tatalaksana 24
BAB III 27
KESIMPULAN 27
DAFTAR PUSTAKA 29

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 3

 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Paru 7

Gambar 2.2 Segmen Paru Dextra dan Sinistra 8
Gambar 2.3 Batas - Batas Paru 8
Gambar 2.4 Posisi AP 9
Gambar 2.5 Radioanatomi thorax 10
Gambar 2.6 Posisi AP 11
Gambar 2.7 Posisi Lateral 11
Gambar 2.8 Gambaran Rontgen Paru Posisi Lateral 12
Gambar 2.9 Potongan Bidang Axial pada Pemeriksaan CT Scan 13
Gambar 2.10 Potongan Bidang Coronal pada Pemeriksaan CT Scan 13
Gambar 2.11 Potongan Bidang Sagital pada Pemeriksaan CT Scan 14
Gambar 2.12 Potongan Bidang Koronal pada Pemeriksaan MRI 15
Gambar 2.13 Potongan Bidang Aksial pada Pemeriksaan MRI 15
Gambar 2.14 Foto rontgen thoraks pada pasien PTE 20
Gambar 2.15 Panah : polo mint sign 20
Gambar 2.16 CT Scan potongan aksial pasien emboli tumor paru. 21
Gambar 2.17 CT Scan potongan aksial A) gambaran hipertensi pulmonal dengan
pelebaran trunkus pulmonal yang signifikan. B) Panah hijau menunjukkan nodul
kecil multiple dan gambaran tree-in-bud 21
Gambar 2.18 CT Scan potongan koronal : nodul kecil multiple dan gambaran tree-
in-bud di kedua lapangan paru 22
Gambar 2.19 Foto rontgen thoraks pada pasien emboli paru akut 23
Gambar 2.20 A) Foto rontgen thoraks PA pasien bronkiolitis 23
Gambar 2.21 A) Foto rontgen thoraks pasien ELD 24

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 4

 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Emboli tumor paru merupakan suatu fenomena yang cukup jarang
ditemukan yang dapat terjadi pada pasien yang mengalami metastasis tumor.1
Emboli tumor paru merupakan suatu kondisi yang berhubungan dengan obstruksi
yang diakibatkan oleh sel tumor yang berkoagulasi pada mikrosirikulasi pulmonal
tanpa disertai dengan perubahan pada arsitektur pembuluh darah.2 Emboli tumor
paru paling banyak terjadi pada mucin-producing tumors yang berasal dari
payudara, paru, colon dan gaster serta juga dapat berasal dari sarcoma.1
Emboli tumor paru dilaporkan terjadi pada 0,3 – 26% pasien dengan tumor
solid saat autopsy dilakukan dan dihubungkan dengan angka mortalitas yaitu 8%.3
Banyak kasus telah dilaporkan dan kebanyakan kasus baru dapat didiagnosa
setelah autopsi dilakukan.1 Sebuah evaluasi yang dilakukan pada 1457 kadaver
pada pasien yang sebelumnya didiagnosa dengan kegansan menunjukan 10%
diantaranya mengalami tromboemboli.3
Gejala yang diberikan sangat bervariasi mulai dengan asimtomtik, gejala
hipoksia akut hingga emboli besar ditingkat proksimal serta hipertensi pulmonal
yang terkait dengan invasi pada pembuluh limfe dan mikrovaskular. Gejala
tersebut dapat berupa dispneu, nyeri dada dan batuk. Pada pemeriksaan
elektrokardiogram dapat menunjukan adanya tekanan pada jantung sisi kanan dan
pembesaran pada ventrikel kanan. Analisis gas darah pada menunjukan adanya
hipoksia dengan alkalosis respiratori akibat hiperventilasi. Pasien yang datang
dengan gejala subklinis dari cor pulmonal sering mengalami kematian dalam 4-12
minggu.1
Pemeriksaan radiologis dari emboli tumor paru cukup sulit hal ini
dikarenakan gambaran yang sering ditemukan biasanya minimal atau bahkan tidak
spesifik. Beberapa pemeriksaan yang dapat digunakan diantaranya yaitu rontgen
thorax, CT Scan, ventilation perfusion scanning bahkan pemeriksaan angiografi
pulmonal. Namun hasil dari pemeriksaan ini cenderung tidak spesifik. Sehingga
beberapa ahli berpendapat bahwa bila ditemukan adanya dispneu maupun
hipertensi pulmonal yang penyebabnya tidak dapat diketahui dengan gambaran

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 5

radiologi yang tidak spesifik pada pasien dengan keganasan maka sebaiknya dapat
dicurigai adanya emboli tumor paru.4
1.2 Batasan Masalah
Batasan masalah dalam referat ini antara lain membahas anatomi, radio
anatomi, definisi, epidemiologi, klasifikasi, etiologi, patogenesis, manifestasi
klinis, diagnosis radiologi, diagnosis banding, tatalaksana dan prognosis pada
emboli tumor paru.
1.3 Tujuan Penulisan
Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami mengenai
emboli tumor serta sebagai salah satu syarat untuk memenuhi tugas kepaniteraan
klinik pada bagian radiologi RSUP Dr. M. Djamil Padang, Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 6

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Paru
Paru merupakan sepasang organ berbentuk kerucut yang terletak pada
rongga toraks yang dipisahkan oleh jantung dan struktur lain di mediastinum.
Paru-paru merupakan organ respirasi yang berada di kanan dan kiri mediastinum
yang dikelilingi oleh pleura kanan dan kiri. Paru memiliki apex (puncak) pada
tulang kosta pertama dan basal paru yang dibatasi oleh diafragma. Bentuk paru
menyerupai bentuk kerucut. Normal paru kanan lebih besar daripada paru kiri
karena mediastinum medius yang berisi jantung lebih menonjol kearah kiri
daripada ke arah kanan.5
Paru kiri dibagi menjadi lobus superior dan inferior oleh fisura obliq.
Lobus superior berada di sebelah anterosuperior terhadap fisura ini. Dekat ujung
bawah tepi anterior lobus superior terdapat insisura kardiak.5
Paru kanan terbagi menjadi lobus superior, medius dan inferior oleh dua
fisura. Fisura obliq memisahkan lobus inferior dari lobus medius dan lobus
superior. Fisura horizontal yang pendek memisahkan lobus superior dan lobus
medius. 5

Gambar 2.1 Anatomi Paru

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 7

 Gambar 2.2 Segmen Paru Dextra dan Sinistra

Gambar 2.3 Batas - Batas Paru

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 8

2.2 Radioanatomi Paru
2.2.1 Gambaran Foto Polos (X-Ray)6
Pemeriksaan x-ray standar pada dada terdiri dari tampilan frontal (PA) dan
lateral. Tampilan depan disebut tampilan PA karena pasien berdiri dengan dada
anterior pada kaset dan punggung ke sinar x-ray. Sinar-x pertama mengenai
posterior dan kemudian dada anterior sebelum mengenai kaset; demikian nama
PA. Kaset berjarak 6 kaki dari tabung x-ray. Film lateral diambil dengan cara
yang sama kecuali pasien berdiri dengan sisi tegak lurus terhadap kaset x-ray.
Kecuali ada kondisi lain, lateral kiri yang diambil. Film AP dada adalah teknik
yang biasa dilakukan ketika pasien terlalu sakit untuk meninggalkan tempat tidur.
Biasanya diambil dengan kaset di belakang pasien dan sinar x 40 (bukan 72) inci
dari kaset, sehingga memperbesar semua struktur.
A. Posisi foto thorax PA (posterior- anterior)
 Merupakan posisi standar
 Posisi tubuh tegak
 Dada (anterior menempel kaset film)
 Sinar dari posterior
 Posisi lengan tolak pinggang agar os skapula diluar lapangan luar
 Inspirasi maksimal

Gambar 2.4 Posisi AP

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 9

 Gambar 2.5 Radioanatomi thorax
Syarat gambaran torak normal :
a. CTR < 50%
b. Aorta tidak melebar, tidak klasifikasi dan tidak elongasio
c. Mediastinum superior tidak melebar
d. Trachea di tengah
e. Hilus tak menebal, tak suram dan tak melebar
f. Corakan bronchovaskular < 2/3 paru, tak tampak infiltrat/lesi
g. Diafragma licin
h. Sinus kostofrenikus lancip
i. Tulang intake
j. Jaringan lunak ekstrapulmonum baik

B. Posisi foto thorax AP (anterior-posterior)

Dilakukan pada anak-anak atau pada pasien yang tidak koorperatif.
Film diletakkan dibawah punggung, biasanya scapula menutupi parenkim
paru. Jantung juga terlihat lebih besar daripada posisi PA.
 Posisi duduk atau ½ duduk atau berbaring

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 10

  Kaset film berada di posterior (Punggung)
 Sinar berada di anterior (depan dada)
 Inspirasi maksimal
 Sebaiknya juga skapula diluar lapangan paru

Gambar 2.6 Posisi AP

C. Posisi foto thorax Lateral

Dapat lateral kanan atau kiri tergantung aspek. Aspek yang akan dinilai
yaitu :
 Tujuan meminimalisasi efek magnifikasi, menentukan posisi lesi,
konfirmasi lesi, cor analisa dll.
 Bila obyek berada dikanan lateral kanan (sisi kanan menempel kaset).
 Posisi tegak atau berbaring (bila keluhan utama lemah)

Gambar 2.7 Posisi Lateral

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 11

 Gambar 2.8 Gambaran Rontgen Paru Posisi Lateral
2.2.2. Computed Tomography Scan (CT-Scan) 7
Pemindaian tomografi terkomputerisasi (CT) menggabungkan serangkaian
gambar X-ray yang diambil dari berbagai sudut di sekitar tubuh dan
menggunakan pemrosesan komputer untuk membuat gambar penampang (irisan)
tulang, pembuluh darah dan jaringan lunak di dalam tubuh. Gambar CT scan
memberikan informasi yang lebih detail daripada sinar-X biasa.
CT scan memiliki banyak kegunaan, tetapi sangat cocok untuk memeriksa
dengan cepat orang yang mungkin mengalami cedera internal akibat kecelakaan
mobil atau jenis trauma lainnya. CT scan dapat digunakan untuk
memvisualisasikan hampir semua bagian tubuh dan digunakan untuk
mendiagnosis penyakit atau cedera serta merencanakan perawatan medis, bedah
atau radiasi. Dengan gambaran dari CT scan, paru dapat divisualisasikan dalam
berbagai bidang, namun yang paling banyak digunakan adalah tampilan bidang
aksial, sagital, dan koronal.
CT scan dada adalah jenis rontgen dada yang lebih rinci. Tes pencitraan
tanpa rasa sakit ini mengambil banyak gambar terperinci, yang disebut irisan,
paru-paru dan bagian dalam dada. Komputer dapat menggabungkan gambar-
gambar ini untuk membuat model tiga dimensi (3D) untuk membantu

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 12

menunjukkan ukuran, bentuk, dan posisi paru-paru dan struktur di dada. Tes
pencitraan ini sering dilakukan untuk menindaklanjuti temuan abnormal dari sinar
x dada sebelumnya. CT scan dada juga dapat membantu menentukan penyebab
gejala paru-paru seperti sesak napas atau nyeri dada, atau periksa untuk melihat
apakah ada masalah paru-paru tertentu seperti tumor, kelebihan cairan di sekitar
paru-paru yang dikenal sebagai efusi pleura, emboli paru, emfisema, TBC, dan
pneumonia.

Gambar 2.9 Potongan Bidang Axial pada Pemeriksaan CT Scan

Gambar 2.10 Potongan Bidang Coronal pada Pemeriksaan CT Scan

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 13

 Gambar 2.11 Potongan Bidang Sagital pada Pemeriksaan CT Scan
2.2.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI)6
Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah suatu teknik penggambaran
penampang tubuh berdasarkan prinsip resonansi magnetik inti atom hidrogen.
Tehnik penggambaran MRI relatif komplek karena gambaran yang dihasilkan
tergantung pada banyak parameter. Alat tersebut memiliki kemampuan membuat
gambaran potongan coronal, sagital, aksial dan oblik tanpa banyak memanipulasi
tubuh pasien Bila pemilihan parameternya tepat, kualitas gambaran
detil tubuh manusia akan tampak jelas, sehingga anatomi dan patologi jaringan
tubuh dapat dievaluasi secara teliti.
MRI dada dilakukan untuk:
 Menilai massa abnormal, termasuk kanker paru-paru atau jaringan
lain, yang tidak dapat dinilai secara memadai dengan modalitas
pencitraan lain (biasanya CT) atau yang sangat cocok untuk pencitraan
MR.
 Menentukan ukuran tumor, luas, dan derajat penyebaran ke struktur
yang berdekatan.
 Menampilkan kelenjar getah bening dan pembuluh darah, termasuk
kelainan bentuk pembuluh darah dan limfatik pada dada.
 Menilai kelainan tulang dada (tulang belakang, tulang rusuk dan
sternum) dan jaringan lunak dinding dada (otot dan lemak).
 Menilai ciri dari lesi mediastinal atau pleura yang tidak terlihat oleh
modalitas pencitraan lainnya, seperti rontgen dada atau CT.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 14

 Gambar 2.12 Potongan Bidang Koronal pada Pemeriksaan MRI

Gambar 2.13 Potongan Bidang Aksial pada Pemeriksaan MRI

2.3 Emboli Tumor Paru
2.3.1 Definisi
Emboli tumor paru mengacu pada jenis tertentu dari emboli paru di mana
konstituen emboli terdiri dari komponen / partikel tumor atau tumor trombus. Ini
bisa berupa mikroskopis atau makroskopis.8 Emboli tumor paru jarang diketahui
sebagai penyebab sesak napas pada pasien dengan tumor padat. Ini dapat
didefinisikan sebagai adanya sel-sel tumor dalam sistem
pulmonarylymphovascular yang tidak berdekatan dengan fokus metastatic.3

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 15

2.3.2 Epidemiologi
Emboli tumor paru adalah komplikasi kanker yang jarang dan fatal,
dengan insidensi berkisar antara 0,2% hingga 26%.9 Sakuma et al. melaporkan
tingkat kejadian yang lebih tinggi untuk karsinoma sel besar, karsinoma sel hati,
dan adenokarsinoma, dibandingkan dengan tipe histologis lainnya.10 Menurut
situs primer, tingkat kejadian lebih tinggi untuk kanker payudara, paru-paru, dan
hati yang mungkin terkait dengan kedekatannya dengan jantung dan paru-paru.
Secara umum, karsinoma sel skuamosa serviks cenderung bermetastasis melalui
jalur limfatik dan jarang menyebabkan metastasis jantung atau emboli tumor
paru.11

2.3.3 Klasifikasi
Emboli tumor paru mengacu pada jenis tertentu dari emboli paru di mana
konstituen emboli terdiri dari komponen / partikel tumor atau tumor trombus. Ini
bisa berupa mikroskopis atau makroskopis.12
a. Emboli tumor mikroskopis
Diperkirakan terjadi dari dua proses patofisiologis yang berbeda. Yang
pertama terutama terkait dengan fokus tumor dan merupakan bentuk
akumulasi tumor yang unik karena fokus emboli biasanya tidak menyerang
dinding arteri. Proses kedua adalah karena mikroangiopati trombotik tumor
paru-paru (mikroangiopati trombotik tumor paru).
Beberapa asal tipe:
1. karsinoma hepatoseluler
2. koriokarsinoma
3. karsinoma payudara
4. karsinoma lambung
5. karsinoma paru primer
6. karsinoma pankreas
7. karsinoma prostat
b. Emboli tumor makroskopis
Beberapa asal tipe termasuk :
1. karsinoma hepatoseluler
2. karsinoma payudara

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 16

 3. karsinoma sel ginjal
Bisa juga ditemukan pada beberapa kondisi seperti osteogenic sarcoma,
atrial myxoma, wilms tumor dan limfoma. Pada kondisi osteosarcoma pada
tulang pelvis bisa menginvasi ke vena cava melalu vena iliaka sehingga
menyebabkan kejadian tumor emboli paru.
2.3.4 Etiologi
Emboli tumor paru merupakan kondisi terjadinya oklusi pada vaskularisasi
paru akibat emboli tumor dari berbagai lokasi. Berbagai laporan kasus mengenai
emboli tumor paru ini sebagian besar berhubungan dengan kejadian keganasan
pada mammae, paru, dan gaster. Berikut tabel kejadian kasus emboli paru
berdasarkan asal emboli.3

Tabel 2.1 Penyebab emboli tumor paru

Keganasan Jumlah Kasus yang Dilaporkan
Payudara 29
Lambung 12
Paru 11
Hati 9
Prostat 8
Pankreas 6
Tulang 4
Undifferentiated carcinoma 4
Ovarium 3
Kandung kemih 3
Serviks 3
Kolorektal 3
Ginjal 2
Mesothelioma 2
Tumor Wilm 2
Lain-lain* 8
Total 109

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 17

2.3.5 Patogenesis
Penyebaran sel tumor terutama melalui rute hematogen. Tempat metastasis
yang paling sering adalah pada paru. Akibat adanya sel kanker di paru, baik
terjadinya berupa metastasis paru, invasi limfatik, hipertensi pulmonal, atau
klirens sel, merupakan hasil dari interaksi antara jalur pensinyalan yang
memengaruhi terjadinya angiogenesis, apoptosis, atau inflamasi. Berbagai peneliti
menduga bahwa pertumbuhan dan potensi metastasis dari sel emboli mungkin
dapat dihambat melalui aktivasi trombotik local dan kaskade inflamasi. Namun,
interaksi spesifik yang menunjukkan kemungkinan akhir dari sel tumor di
sirkulasi masih belum diketahui.3,14
Penyebaran sel tumor di vaskularisasi paru dapat terjadi pada berbagai
tingkatan :3
a. Emboli besar di tingkat proksimal
b. Penyebaran limfatik menyeluruh
c. Mikrovaskular
d. Kombinasi
Pasien dengan emboli proksimal memiliki onset gejala yang cepat dengan
terjadinya gagal jantung kanan akut yang sulit dibedakan dengan kejadian
thromboembolism massif. Sedangkan untuk penyebaran limfatik dan
mikrovaskular, terjadi secara progresif.3
Sel tumor pada sirkulasi menginduksi terjadinya kaskade koagulasi,
sehingga pada banyak kasus oklusi vaskular sering ditemukan adanya campuran
antara sel tumor dan thrombus. Selain itu, terjadi hipertrofi pada arteri kecil dan
arteriol, penonjolanan fibrosis intima, dan terjadi perusakan pada lamina elastika
interna akibat nekrosis fibrinoid. Hal ini akan menimbulkan obstruksi pada
vaskular paru.15
Terjadinya hipertensi pulmonar dan gagal jantung kanan pada emboli
tumor paru diduga karena beberapa proses. Pertama, karena remodelling vaskular
akibat disregulasi jalur pensinyalan yang seharusnya berespon terhadap adanya sel
emboli. Kedua, sel tumor meningkatkan tahanan vaskular paru melalui oklusi
mekanik pada arteri. Pada tingkatan tertentu, kemampuan vaskular paru untuk
beradaptasi dapat terganggu. Hal inilah yang menentukan pasien dapat memiliki

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 18

gejala atau tidak. Berdasarkan penjelasan tersebut, terdapat variasi ukuran emboli
tumor dan persentase arteri yang terlibat terhadap timbulnya gejala pada emboli
tumor paru. Disimpulkan bahwa, peningkatan tekanan paru merupakan akibat
lansgung dari oklusi vaskular oleh sel emboli, dan remodelling vaskular terjadi
karena interaksi antara emboli dengan lingkungan local.3,15
2.3.6 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada emboli tumor paru, yaitu :14

2.3.7 Diagnosa Radiologi

Penegakan diagnosis emboli tumor paru bisa jadi sulit. Sering dipikirkan
kemungkinan lain seperti infeksi, tromboemboli, efek samping toksik dari
kemoterapi, dan berbagai manifestasi paru dari neoplasma primer. Kejadian
hipoksemia dengan rontgen dada normal merupakan temuan tipikal pada pasien
dengan emboli tumor paru, sedangkan pada kondisi infeksi, fibrosis interstisial,
dan penyebaran limfatik, hasil rontgen dada biasanya sudah diagnostic.
Kardiomegali dan penonjolan vaskular paru terlihat pada <50% pasien.4
Diagnosis radiologi pada emboli tumor paru sulit karena temuan sering
kali tidak spesifik atau sangat minimal. Pada rontgen thoraks terlihat bayangan
opaq ada kedua lapangan paru atau berupa nodul kecil (beaded arteri atau tanda
tree-in-bud).4

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 19

 Gambar 2.14 Foto rontgen thoraks pada pasien PTE

Pada CT scan, emboli tumor paru terlihat dengan pola yang bervariasi
tergantung pembuluh darah yang terkena. Emboli besar yang menyebabkan oklusi
arteri pulmonal utama, lobaris, atau segmental terlihat menyerupai gambaran pada
kasus tromboemboli paru akut, yaitu gambaran filling defect di bagian tengah dan
dikelilingi lingkaran dengan kontras yang tipis yang disebut polo mint sign.4

Gambar 2.15 Panah : polo mint sign

Emboli kecil yang menyebabkan oklusi pada arteri subsegmentalis menyebabkan

gambaran dilatasi multifocal atau menyerupai manik-manik (beaded of vessels).

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 20

Gambar 2.16 CT Scan potongan aksial pasien emboli tumor paru. Panah merah :
gambaran beaded arteries. Panah biru : dilatasi arteri pulmonal perifer4

Emboli mikroskopis memberikan gambaran berupa konsolidasi, ground glass

opacity, nodul-nodul kecil, dan gambaran tree-in-bud (karena keterlibatan arteriol
pulmonal) seperti gambaran pada hipertensi pulmonal dan keganasan.

Gambar 2.17 CT Scan potongan aksial A) gambaran hipertensi pulmonal dengan

pelebaran trunkus pulmonal yang signifikan. B) Panah hijau menunjukkan nodul
kecil multiple dan gambaran tree-in-bud.4

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 21

 Gambar 2.18 CT Scan potongan koronal : nodul kecil multiple dan gambaran
tree-in-bud di kedua lapangan paru

2.3.8 Diagnosa Banding

Foto rontgen thoraks pada pasien dengan emboli tumor paru sering tidak
khas, bahkan sering terlihat normal. Bayangan opaq di kedua lapangan paru serta
gambaran konsolidasi juga sering terdapat pada kondisi infeksi paru seperti
pneumonia dan bronkhiolitis. Tanda-tanda hipertensi pulmonal dan kardiomegali
sering ditemukan pada kondisi gagal jantung.
Gambaran tree-in-bud pada hasil pemeriksaan CT scan juga
mendeskripsikan gangguan pada saluran nafas bawah, seperti pada distal dari
bronkus dan bronkiolus. Penebalan dinding bronkiolus dan penyakit lainnya juga
akan memberikan gambaran tree-in-bud pada CT scan. Selain akibat dari
gangguan pada saluran nafas bawah, gangguan pada vaskular paru juga
memberikan gambaran yang sama, seperti pada Pulmonary Tumor Thrombotic
Microangiopathy (PTTM).4
Secara radiologis, diagnosis banding untuk emboli tumor paru adalah :
1) Tromboemboli paru akut
Emboli paru akut akibat oklusi thrombus juga memberikan gambaran yang
sama dengan emboli tumor paru. Pada rontgen thoraks sering didapatkan
normal. Abnormalitas yang mungkin ditemukan adalah dengan adanya
tanda-tanda infark paru seperti Hampton’s hump sign, Westermark sign, dan
Fleischner sign.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 22

 Hamptons’s hump sign merupakan tanda adanya bentukan seperti
kubah ada basal paru (sinus kostofrenikus) yang menandakan adanya
infark pada segmen paru tersebut akibat oklusi dari pembuluh darah.
Westermark sign menandakan adanya oligaemia karena oklusi pembuluh
darah sehingga terdapat gambaran yang lebih lusen di bagian terlibat di
lapangan paru. Fleischner sign merupakan gambaran pelebaran trunkus
pulmonalis akibat hipertensi pulmonal.19

Gambar 2.19 Foto rontgen thoraks pada pasien emboli paru akut
2) Gangguan pada bronkiolus yang memberikan gambaran tree-in-bud pada
CT scan, seperti infeksi saluran napas bawah (bronkioliotis), autoimun
(kistik fibrosis), aspirasi benda asing, gangguan imunologis

Gambar 2.20 A) Foto rontgen thoraks PA pasien bronkiolitis. Panah hitam :

bayangan opaq mikronodular. B) CT scan potongan aksial. Panah putih :
gambaran tree-in-bud16

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 23

3) Penyakit vaskular lain, seperti excipient lung disease (ELD). ELD adalah
penyakit paru sebagai respon terhadap injeksi tablet oral tak larut air yang
sudah dihancurkan secara intravena, seperti starch, selulosa, talc, yang
kemudian dapat masuk ke arteriol paru dan menyebabkan terjadinya
hipertensi pulmonar dengan gambaran dilatasi ventrikel kanan dan arteri
pulmonalis, serta memberikan gambaran tree-in-bud pada CT Scan.

Gambar 2.21 A) Foto rontgen thoraks pasien ELD. Terlihat gambaran

mikronodul yang difus di kedua lapangan paru dan adanya pelebaran arteri
pulmonalis (hipertensi pulmonal). B) CT scan potongan aksial pasen ELD.
Terlihat gambaran tree-in-bud pada kedua lapangan paru.17
4) Kasus-kasus lain yang menyebabkan hipertensi pulmonar.

2.3.9 Tatalaksana
Emboli tumor paru sering disalah artikan sebagai Venous
Thromboembolism dan pemberian antikoagulasi sering dilakukan. Penggunaan
antikoagulan dan trombolisis cenderung tidak memberikan perubahan bermakna
pada emboli tumor paru dan bahkan dianggap sebagai kontraindikasi karna dapat
menimbulkan hemoptysis pada pasien.18 Hingga saat ini, hampir semua laporan
kasus menunjukan kematian segera setelah diagnosis. Laporan mengenai
penggunaan trombolisis terapeutik menunjukan tidak ada manfaat. Diagnosis
antemortem telah memungkinkan untuk pemberian terapi pada kanker primer
dengan menggunakan kemoterapi dan untuk emboli menggunakan antiproliferatif.
Pada beberapa kasus, terapi kombinasi telah digunakan selama 14 minggu.2

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 24

 a. Conventional Pulmonary Vasodilators
Peran dari conventional pulmonary vasodilators masih belum
diketahui secara pasti, namun diduga berperan dalam mengurangi
vasokontriksi pulmonal. Endhotelin receptor antagonist termasuk
bosentan dan ambrisentan telah digunakan. Pada beberapa kasus,
tumor emboli paru masih tetap berkembang, namun pada beberapa
kasus lainnya terdapat perbaikan saat vasodilator pulmonal
dikombinasikan dengan imatinib.2
b. Kemoterapi
Reduksi jumlah sel kanker dengan kemoterapi dapat mengurangi
stimulus pada proliferasi fibrointimal. Berdasarkan beberapa laporan
yang didapat, penggunaan secara dini dapat membantu mengatasi
batuk dan sentrilobular nodul yang ditemukan pada HRCT. Pengunaan
secara kombinasi, misalnya dengan deksametason, warfarin dan aspirin
dianggap lebih menguntungkan, dimana berdasarkan laporan kasus
yang didapat terjadi penurunan jumah D-dimer, VEGF serum dan
tumor marker. Namun untuk effisiensinya sangat bergantung kepada
kemosensitifitas dari sel kanker.2
c. Anti-inflamasi/ anti-proliferative
Dengan menggunakan anti-inflammatory dengan menggunakan
glukokortikoid atau blockade spesifik dari growth factor yang relevan.
Penggunaan deksametason (0,05 mg/kgBB setiap hari dalam
kombinasi dengan antikoagulasi dan kemoterapi) yang dimana
ditemukan satu kasus PTTM kanker lambung dengan resolusi
permanen dan satu kasus PTTM kanker payudara rekuren ditemukan
adanya perbaikan pada gambaran HRCT, batuk, hipoksia serta
hemodinamik pada pasien tersebut.2
Tirosin kinase inhibitor, imatinib, dapat menghambat fosforilasi dari
reseptor PDGF dan menginhibisi pertumbuhan sel tumor. Obat ini
sudah disetujui sebagai obat antikanker. Penelitian imunohistokimia
terdahap tirosin kinase inhibitor mendukung dasar blockade dari PDGF
pada emboli tumor paru. Beberapa laporan menunjukan bahwa

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 25

 imatinib dapat memperpajang kelangsungan hidup pada pasien dengan
PTTM, dimana penggunaan imatinib menurunkan kadar serum PDGF-
BB dan BNP levels bersamaan dengan penurunan defek pada perfusi
ventilasi. Inhibisi VEGF dengan bevacuzimab tunggal kemudian
dikombinasi dengan imatinib juga ditemukan effektif dalam mengobati
hipertensi pulmoner yang terjadi. 2
d. Surgical treatment
Terdapat juga laporan embolektomi surgical, lobektomi pulmonary
serta pneumonektomi juga dapat dilakukan sebagai tatalaksana pada
keadaan yang tidak kemosensitif.18

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 26

 BAB III
KESIMPULAN
Emboli tumor paru merupakan suatu kondisi yang berhubungan dengan
obstruksi yang diakibatkan oleh sel tumor yang berkoagulasi pada mikrosirkulasi
pulmonal tanpa disertai dengan perubahan pada arsitektur pembuluh darah.
Emboli tumor paru dilaporkan terjadi pada 0,3 – 26% pasien dengan tumor solid
saat autopsy dilakukan dan dihubungkan dengan angka mortalitas yaitu 8%.
Emboli tumor paru dapat terjadi dalam 2 bentuk yaitu emboli tumor mikroskopis
(diseminasi limfatik dan mikrovaskular tromboemboli) serta emboli tumor paru
maskroskopis, kadang juga dapat ditemukan bentuk kombinasi dari keduanya.
Emboli tumor yang terjadi menginduksi terjadinya kaskade koagulasi
sehingga menimbulkan obstruksi pada vascular paru. Terjadinya hipertensi
pulmonal dan gagal jantung diduga terjadi sebagai akibat remodeling vascular
akibat disregulasi jalur pensinyalan serta peningkatan tahanan vascular paru yang
mengalami oklusi. Emboli tumor paru cenderung memberikan gejala yang kurang
spesifik dapat asimtomatik hingga adanya dispneu, nyeri dada, batuk bahkan
hingga menimbulkan hipertensi pulmonal dan gagal jantung kanan.
Terdapat beberapa pemeriksaan radiologis yang dapat membantu dalam
diagnosa dari emboli tumor paru namun seringkali memberikan hasil yang tidak
spesifik atau bahkan sangat minimal. Pada pemeriksaan rontgen thorax dapat
ditemukan adanya tanda tree-in-bud, pada CT Scan dapat memberikan gambaran
polo mint sign, beaded arteries serta tree-in-bud. Diagnosis definitive emboli
tumor paru biasanya didapatkan pada pemeriksaan histopatologi posmoretem.
Terdapat beberapa diagnosis banding dari emboli tumor paru seperti
tromboemboli paru akut, bronkiolitis, kistik fibrosis, aspirasi benda asing, serta
beberapa kasus lainnya yang dapat menimbulkan hipertensi pulmonary.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 27

Tatalaksana yang dapat diberikan yaitu Conventional Pulmonary Vasodilators,
Kemoterapi, anti-inflamasi/antiproliferatif dan surgical treatment.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 28

 DAFTAR PUSTAKA
1. Heithaus JR, Robert Evans, Hitchcock MA, Michael A, Guileyard, Joseph
M. Pulmonary tumor embolism syndrome from occult colonic
adenocarcinoma. In: Baylor University Medical Center Proceedings. Taylor &
Francis, 2013;290-292.
2. Price LC, Wells, AU, & Wort S J. (2016). Pulmonary tumour thrombotic
microangiopathy. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2016;22(5):
421–8.
3. Roberts KE, Hamele-Bena D, Saqi A, Stein C, Cole RP. Pulmonary tumor
embolism: a review of the literature. AMJ Med. 2003; 115(3): 228–32.
4. Borreguero DP, Gonzalez EC, Andreu M, Gallardo X, Consola B, Salazar
VBP, et al. Pulmonary tumor embolism: What the radiologist needs to
know. European Society of Radiologist. 2015.
5. Gunardi S. Anatomi Sistem Pernapasan. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. h. 1-101.
6. Gunardi S. Anatomi Sistem Pernapasan. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. h. 1-101.
7. Chiles C, Gulla M. Radiology of chest. In: Chen MYM, Pope TL, Ott DJ.
Lange basic radiology.2nd ed. New York: McGraw Hill; 2011.
8. Shaw AS, Prokop M. Computed tomography. In: Adam A, Dixon AK,
Gillard JH, Schaefer-Prokop CM, eds. Grainger & Allison's Diagnostic
Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 6th ed. Philadelphia, PA:
Elsevier Churchill Livingstone; 2015.
9. Emre U, Sinan B, Zeynep A, Erhan A, Orhan M. Nonthrombotic Pulmonary
Artery Embolism: Imaging Findings and Review of the Literature. (2016)
American Journal of Roentgenology.
10. Winterbauer RH, Elfenbein IB, Ball WC Jr. Incidence and clinical
significance of tumor embolization to the lungs. Am J Med.
1968;45(2):271–290
11. Sakuma M, Fukui S, Nakamura M, Takahashi T, Kitamukai O, Yazu T,
Yamada N, Ota M, Kobayashi T, Nakano T, Shirato K. Cancer and

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 29

 pulmonary embolism: thrombotic embolism, tumor embolism, and tumor
invasion into a large vein. Circ J. 2006;70(6):744–749
12. Leong SP, Zuber M, Ferris RL, Kitagawa Y, Cabanas R, Levenback C,
Faries M, Saha S. Impact of nodal status and tumor burden in sentinel
lymph nodes on the clinical outcomes of cancer patients. J Surg Oncol.
2011;103(6):518–530
13. Masoud SR, Koegelenberg CF, van Wyk AC, Allwood BW. Fatal tumour
pulmonary embolism. (2017) Respirology case reports. 5 (1): e00209
14. Bassiri AG, Haghighi B, Doyle RL, Berry GJ, Rizk NW. Pulmonary tumor
embolism. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(6):2089–95.
15. Unal E, Balci S, Atceken Z, Akpinar E, Ariyurek OM. Nonthrombotic
pulmonary artery embolism: Imaging findings and review of the literature.
Am J Roentgenol. 2017;208(3):505–16.
16. Winningham PJ, Martínez-Jiménez S, Rosado-de-Christenson ML,
Betancourt SL, Restrepo CS, Eraso A. Bronchiolitis: A practical approach
for the general radiologist. Radiographics. 2017;37(3):777–94.
17. Nguyen VT, Chan ES, Chou SHS, Godwin JD, Fligner CL, Schmidt RA, et
al. Pulmonary effects of IV injection of crushed oral tablets: “Excipient lung
disease.” Am J Roentgenol. 2014;203(5):W506–15.
18. Latchana N, Daniel VC, Gould RW, Pollock RE. Pulmonary tumor
embolism secondary to soft tissue and bone sarcomas: a case report and
literature review. World J of Surg Onc. 2017;15(1):168.
19. Kazerooni EA, Gross BH. Cardiopulmonary Imaging. Philadelphia:
Lippincolt William & Wilkins; 2004. 583–584 p.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 30