Asuhan keperawatan dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dari klien merupakan
tanggung jawab yang besar dari perawat. Sebab itu, dalam diktat ini penulis mencoba menguraikan
sebagian informasi tentang cairan dan elektrolit-elektrolit di dalam tubuh manusia, sebab-sebab dan
efek ketidakseimbangan cairan dan elektrolit serta membuat rencana asuhan keperawatan klien
dengan masalah tersebut di bagian akhir dari diktat ini untuk mencegah, mengenal dan mengurangi
ketidakseimbangan dan mengurangi ketidaknyamanan.
Cairan tubuh terus-menerus berkurang dan harus diganti demi kelangsungan proses-proses yang
normal. Tubuh menerima air dari makanan dan cairan yang masuk serta dari metabolisme bahan
makanan dan dari jaringan tubuh. Makanan padat seperti daging dan sayuran mengandung air 60 –
90%. Perlu dicatat bahwa pergantian air sama dengan jumlah kehilangan dalam sehari (intake =
output). Angka tersebut merupakan panduan untuk menentukan keseimbangan cairan yang normal
dan merupakan penekanan bahwa pencatatan intake dan output cairan dari klien memerlukan
ketelitian.
1
2. Osmosa
Perubahan/pergerakan cairan dari larutan yang konsentrasinya rendah ke larutan yang
konsentrasinya tinggi dengan melalui selaput permeabel sel.
Air bergerak guna melarutkan cairan yang konsentrasinya lebih tinggi sampai terjadi equilibrium
dari kedua sisi membran.
3. Transportasi aktif
Membutuhkan energi
Untuk mempertahankan konsentrasi ion sodium dan potassium pada ekstrasel dan intrasel
Dikenal dengan “ pompa sodium – potassium “
4. Filtrasi
Pergerakan cairan dari tekanan tinggi ke tekanan rendah.
5. Hormon kontrol/pengendali
Tiga macam hormon yang memegang peranan penting dalam mempertahankan keseimbangan
cairan dan elektrolit, yaitu :
Anti Diuretik Hormon (ADH)
Diproduksi pada hipotalamus, disimpan dan dikeluarkan oleh kelenjar pituitari posterior,
bekerja terhadap tubulus renalis guna menahan air dan mengurangi output urine
Aldosteron
Disekresi oleh adrenal korteks, bekerja terhadap tubulus renalis guna reabsorpsi sodium
(=kalium) dan ekskresi potassium (=natrium) serta meningkatkan volume sirkulasi dengan
reabsorpsi air bersama sodium
Parathormone
Dihasilkan oleh kelenjar paratiroid, melancarkan absorpsi kalsium dari intestinal, melancarkan
pelepasan kalsium dari tulang serta meningkatkan ekskresi ion-ion phospat oleh ginjal.
Keseimbangan cairan
Adalah keseimbangan antara intake dan output
Pemasukan cairan pada orang dewasa antara 1500 ml – 3500 ml
Pengaturan pemasukan cairan tubuh dilakukan dengan mekanisme haus
Yang menstriger munculnya rasa haus adalah adanya dehidrasi sel, kehilangan angiotensin II
pada cairan tubuh, perdarahan dan rendahnya cardiac output
Pengeluaran cairan pada orang dewasa adalah ± 2300 ml/hari
Organ utama yang mengeluarkan cairan adalah ginjal, yaitu 1500 ml perhari pada orang dewasa
3 (tiga) cara pengeluaran cairan adalah :
o Insensibel Water Loss (IWL) yaitu penguapan melalui paru-paru
o Noticcabel Water Loss (NWL) yaitu melalui kulit dan keringat
o Kehilangan cairan melalui feses sangat sedikit
Obligatory Loss adalah kehilangan cairan yang harus terjadi untuk mempertahankan
keseimbangan tubuh, misalnya melalui keringat
Mekanisme homeostasis cairan diatur oleh seluruh organ di dalam tubuh yaitu : ginjal, sistem
pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem endokrin, GI track/saluran pencernaan
Larutan yang berhubungan dengan osmolalitas yang normal adalah dengan cara :
o Isotonis osmolalitas sama dengan cairan tubuh
o Hipotonis di bawah osmolalitas cairan tubuh
o Hipertonis osmolalitas di atas cairan tubuh
2
Mekanisme II :
1. Arus darah ke ginjal berkurang karena penurunan volume darah
2. aldosteron di keluarkan dari korteks adrenal menyebabkan retensi sodium dan ekskresi potassium
3. Retensi sodium meningkatkan reabsorpsi air karena dampak osmolalitas
4. ekskresi urine menjadi berkurang dan cairan ekstrasel meningkat
5. volume darah meningkat
Keseimbangan elektrolit
Elektrolit terbanyak dalam tubuh adalah :
Kation sodium, potassium, kalsium
Anion chlorida
Sodium :
Konsentrasi normal sodium diatur oleh ADH (Anti Diueretik Hormon) dan Aldosteron
diekstrasel
Sodium tidak hanya bergerak ke dalam dan keluar tubuh, tetapi juga bergerak di antara 3
(tiga) kompartemen cairan
Fungsi utama sodium adalah membantu mempertahankan keseimbangan cairan, terutama
intrasel dan ekstrasel dengan sistem “ pompa sodium – potassium “
Potassium :
Potassium adalah kation utama di dalam cairan intrasel
Sumber potassium adalah pisang, brokoli, jeruk dan kentang
Keseimbangan potassium diatur oleh ginjal dengan cara :
Perubahan/pergantian dengan ion sodium di tubulus ginjal dan sekresi aldosteron
Sistem feed back aldosteron – potassium bekerja pada 3 (tiga) tahap, yaitu :
o Peningkatan konsentrasi ion potassium pada cairan ekstrasel yang disebabkan
meningkatnya produksi aldosteron
o Peningkatan kadar aldosteron meningkatkan jumlah ekskresi potassium oleh ginjal
o Ekskresi potassium naik menyebabkan potassium ekstrasel turun
Seperti elektrolit lain, potassium bergerak juga secara terus-menerus dari ekstrasel ke intrasel
Fungsinya sebagai relaksasi otot
Calsium :
Makanan sumber calsium adalah susu dan produknya
Fungsi calsium adalah :
o Pembentukan tulang
o Transmisi impuls-impuls syaraf
o Kontraksi otot
o Pembekuan darah
o Aktifitas enzim tertentu
Chlorida :
Termasuk anion besar pada cairan ekstrasel
Konsentrasinya diatur oleh kelenjar paratiroid
Fungsinya adalah mempertahankan tekanan osmotik darah
Magnesium :
Seperti calsium, magnesium juga diatur oleh kelenjar paratiroid
Diabsorpsi dari intestinal
3
Basa adalah substansi yang dapat menerima ion Hidrogen
Satuan pengukuran yang digunakan untuk menggambarkan kesimbangan asam – basa adalah “
pH “
Rentang pH berkisar antara 1 – 14. Netral adalah 7, contohnya air murni
Ion Hidrogen naik maka larutannya asam (pH < 7)
Ion Hidroksil naik maka larutannya basa (pH > 7), contohnya sekresi pankreas
Plasma darah normalnya bersifat basa ringan dengan pH 7,35 – 7,45
Asidosis adalah kondisi yang ditandai dengan kelebihan proporsi ion Hidrogen dalam cairan
ekstrasel dan pH < 7,35 asam
Alkalosis adalah kondisi yang ditandai dengan kekurangan ion Hidrogen (H +) di dalam plasma
darah dan pH >7,45 basa
Untuk mempertahankan pH normal, ion Hidrogen diatur oleh : sistem buffer, mekanisme
pernafasan dan mekanisme renal
Ketidakseimbangan Elektrolit
1. Hyponatremia dan Hypernatremia
Hyponatremia adalah kekurangan sodium pada cairan ekstrasel yaitu terjadi perubahan
tekanan osmotik sehingga cairan bergerak dari ekstrasel ke intrasel mengakibatkan sel
membengkak, merupakan akibat lain dari hyponatremia
Bila sodium hilang dari cairan tubuh, maka cairan menjadi hipotonis, dapat menyebabkan
cairan dari darah berdifusi ke ruang interstitial. Respon penurunan konsentrasi sodium pada
cairan ekstraseluler dan potassium keluar dari cairan intraseluler akan menyebabkan
ketidakseimbangan kedua-duanya.
Kekurangan sodium dapat disebabkan oleh kehilangan sekresi dari gastrointertinal,
berkeringat luar biasa, atau luka bakar sedang-berat.
Hypernatremia adalah kelebihan sodium pada cairan ekstrasel sehingga tekanan osmotik
ekstrasel meningkat, mengakibatkan cairan intrasel keluar maka sel akan mengalami
dehidrasi.
4
Bila terjadi kelebihan sodium dan air maka akan terjadi edema, sedangkan apabila terjadi
kelebihan sodium tanpa dibarengi dengan kelebihan air maka yang terjadi mutlak
hipernatremia.
Kelebihan sodium dapat disebabkan oleh tubuh lebih banyak kehilangan air daripada sodium,
kebanyakan intake sodium, terlalu banyak makan tablet garam, infus NaCl terlalu cepat
dengan gejala : selaput lendir kering dan lengket, output urine sedikit, turgor keras seperti
karet, kegelisahan mental, takhikardia dan kematian.
Hyperkalemia adalah kelebihan potassium pada cairan ekstrasel. Kasusnya sangat jarang
walaupun ada, akan membahayakan karena transmisi impuls jantung akan terhambat yang
menyebabkan Cardiac arrest
Penyebab hiperkalsemia adalah intake potassium yang melebihi kemampuan ginjal untuk
mensekresi, kegagalan renal, insufisiensi renal, potassium masuk ke dalam aliran darah dari
sel-sel yang cedera/trauma berat dan asidosis metabolik dengan gejala mual/muntah, diare,
kolik, aritmia kardiak, perubahan EKG, hilang perasaan, palpitasi cordis, peristaltik lemah,
anuria bahkan kardiak arrest.
Kelebihan potassium yang lama menimbulkan gejala-gejala serupa dengan hipokalemia.
Hyperkalsemia adalah kelebihan kalsium pada cairan ekstrasel yang disebabkan oleh
kehilangan dari tulang seperti immobilisasi, kanker tulang metastase dan myeloma multiple.
Dapat juga disebabkan oleh kebanyakan intake kalsium, mengkomsumsi antasid terlalu
banyak, peningkatan hormon tiroid dan peningkatan vitamin D. gejala yang timbul seperti
haus, poliuria, refleks tendon berkurang, batu ginjal, lemah, coma, tonus otot menurun,
motilitas gastrointestinal menurun bahkan terjadi kardiak aritmia.
Hipomagnesemia adalah bila kadar magnesium di dalam darah berada pada 1,5 mEq/l, yang
dapat terjadi akibat absorpsi yang terganggu dari saluran GI, banyak kehilangan melalui ginjal
atau malnutrisi yang lama/kelaparan, diare, poliuria ; dengan gejala perubahan mental
seperti agitasi, depresi dan bingung, parastesi, tremor, ataksia, kejang/spasmus, takhikardia,
hipotensi dan aritmia
5
Hypermagnesemia adalah bila kadar magnesium lebih dari 2,5 mEq/l. Jarang terjadi kecuali
bila terdapat kegagalan ginjal.
Penyebabnya adalah kegagalan ginjal dan ketoasidosis diabetes dengan banyak kehilangan air
dengan gejala hipotensi, vasodilatasi (panas, haus, mual/muntah), kehilangan refleks tendon,
depresi respiratori, bila berlangsung lama dapat timbul koma dan cardiac arrest
Buffer adalah bahan yang dapat bekerja sebagai reaksi kimia, yang dapat menarik dan melepaskan
ion-ion hidrogen sehingga pH relatif dapat stabil. Sistem-sistem buffer yang utama dalam tubuh dari
cairan ekstraseluler adalah hemoglobin, protein, sistem karbonik acid-bikarbonat. Yang terakhir
merupakan yang penting secara klinis.
Morphin Asthma
Anastesia Empisema
6
Penyebab :
Kerusakan pusat pernafasan pada medula, kerusakan pusat respiratori oleh obat-obatan
(narkotik), obstruksi saluran nafas (atelektase, pneumotorak, empisema), kelemahan otot
pernafasan
Tanda-tanda klinis :
Sedikit exhalasi, nafas dangkal, pernafasan terganggu menyebabkan hypoventilasi
Adanya tanda-tanda depresi SSP, gangguan kesadaran dan disorientasi
Plasma (pH) < 7,35 ; Urine (pH) < 6
PCO2 tinggi (di atas 45 mmHg)
Usaha kompensasi
Ginjal : Paru-paru :
Menahan bicarbonat Meningkatkan
Mengeluarkan hidrogen pengeluaran CO2
dengan nafas cepat
dan dalam
penyebab :
peningkatan produksi asam (ketoasidosis, asidosis uremia, asidosis laktat), peningkatan makanan
yang mengandung asam salisilat, etanol dan etilen glikol, kehilangan bicarbonat(diare kronis,
fistula intestinal)
7
Skema Alkalosis Respiratorik
Penyebab :
Sindrom hiperventilasi (disebabkan oleh cemas, histeri), hiperventilasi (demam, hipoksia,
gangguan pulmonari, lesi syaraf pusat, kelebihan pemberian ventilasi)
Kompensasi :
o Pernafasan lambat dan dangkal
o Muncul periode tidak bernafas/apnoe
Lansia :
Gangguan dihubungkan dengan masalah ginjal dan jantung karena ginjal tidak mampu
mengatur konsentrasi ginjal
2. Temperature lingkungan
Lingkungan yang panas menstimulasi sistem syaraf simpatis yang menyebabkan orang
berkeringat
Pada cuaca panas seseorang akan kehilangan 700 – 2000 ml air/jam dan 15 – 30 gr
garam/hari
3. Diet
Diet akan mempengaruhi intake cairan dan elektrolit
8
Intake nutrisi yang tidak adekuat mempengaruhi serum albumin, sehingga albumin menurun
menyebabkan cairan interstitial tidak ke pembuluh darah, tapi tertahan menyebabkan odema
4. Situasi stress
Situasi stress mempengaruhi metabolisme sel, konsentrasi glukosa darah dan glikolisis otot
Stress dapat juga mencetuskan munculnya Anti Diuretik Hormon (ADH) sehingga produksi
urine menurun
5. Keadaan sakit
Luka bakar
Gagal ginjal
Payah jantung
ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN
ELEKTROLIT
PENGKAJIAN
Perawat harus mengenal dengan baik gejala-gejala gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit,
karena gejala-gejala gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sangat mudah berubah. Sebab itu
perawat harus peka terhadap kemungkinan gejala kambuh seperti orang-orang berikut :
1. Mempunyai penyakit yang biasanya mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Akibat pengobatan medikal dan bedah yang menyebabkan terganggunya keseimbangan
3. Sangat membatasi intake makanan dan cairan
4. Kehilangan cairan tubuh klien
2. Pola eliminasi
Gambarkan kebiasaan berkemih
Apakah ada perubahan baik dalam jumlah maupun frekwensi
Bagaimana karakteristik urine
Apakah tubuh banyak mengeluarkan cairan ; bila ya, melalui apa ?
o Muntah
o Diare
o Keringatan
4. Apakah klien sedang dalam proses penyakit yang dapat mengganggu keseimbangan cairan,
misalnya Diabetes Melitus, kanker, luka bakar, dsb.
5. Riwayat pengobatan yang dapat mengancam gangguan keseimbangan cairan, misalnya steroid,
diuretik, dialisis, dsb.
9
- Kepala/leher
Kering, selaput lendir lengket, odema wajah, distensi vena jugularis, terjadi akibat kelebihan
sodium, kelebihan cairan isotonis.
Haus, selaput lendir kering, terdapat garis-garis longitudinal pada lidah ,terjadi akibat defisit
cairan isotonis.
Vena pada leher kempis pada waktu terlentang, terjadi akibat defisit cairan isotonis.
- Temperatur
Meningkat, terjadi akibat kehilangan air dan kelebihan sodium.
Menurun, terjadi akibat kelebihan cairan.
- Gastrointestinal
Tidak ada bising usus (ileus paralitik), anoreksia, mual, muntah, terjadi akibat defisit potassium,
kelebihan/defisit cairan, kelebihan kalsium.
- Sirkulasi
Tekanan darah meningkat, terjadi akibat peningkatan volume sirkulasi, defisit magnesium.
Tekanan darah turun, terjadi akibat volume sirkulatori menurun, kelebihan magnesium.
Peningkatan nadi dan pengisian vena lambat, terjadi akibat kelebihan/defisit potassium, defisit
cairan isotonis.
Denyut nadi cepat, terjadi akibat peningkatan volume sirkulatori.
Nadi lemah dan tidak teratur, Aritmia kardiak, terjadi akibat peningkatan/penurunan
potassium/natrium.
- Respiratori
Dispnoe, ortopnoe, bunyi nafas basah, terjadi akibat kelebihan cairan isoronis.
Kecepatan pernafasan menurun, terjadi akibat kelebihan magnesium.
- Kulit
Pucat, ekstremitas dingin (tanpa edema), terjadi akibat penurunan volume sirkulasi.
Turgor jelek (ditesr diatas sternum), terjadi akibat kekurangan cairan/kelebihan sodium.
Lipatan paha dan ketiak kering, terjadi akibat kekurangan cairan isotonis.
Kulit merah dan kering, terjadi akibat kelebihan sodium.
- Neuromuskular
Mati rasa (baal), kesemutan disekitar mulut, jari tangan dan jari kaki, terjadi akibat defisit
kalsium.
Peningkatan iritabilitas dan spasmus otot, terjadi akibat defisit kalsium.
Kelemahan otot dan paralise, terjadi akibat defisit potassium/natrium.
Tonus otot berkurang dan penurunan refleks tendon, kejang abdominal, terjadi akibat defisit
potassium, defisit magnesium.
Pemeriksaan fisik
Parameter yang dapat mengetahui adanya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit adalah :
1. Intake dan output cairan tidak seimbang
2. Volume dan konsentrasi urine
3. Turgor kulit
4. Berat badan turun dengan tiba-tiba
5. Temperatur tubuh yang sangat tinggi
6. Edema
7. Vital sign yang abnormal
8. Nilai Central Venous Pressure (CVP) yang abnormal
Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan darah lengkap (jumlah sel darah merah, Hb/Haemoglobin, Ht/Haematokrit, dsb)
10
Ht naik adanya dehidrasi berat dan syok
Ht turun adanya perdarahan akut, masif, reaksi hemolitik
Hb naik hemokonsentrasi
Hb turun adanya perdarahan hebat, reaksi hemolitik
Interpretasi
Asidosis
CO2 naik : CO2 + H2O ----> H2CO3
HCO2- turun ----> HCO3 bersifat basa
Alkalosis
CO2 turun ----> tidak terbentuk asam karbonat
HCO3- naik ----> kadar basa naik
Dalam ketidakseimbangan asam – basa karena respiratorik, nilai pH dan PCO 2 yang abnormal akan
sebaliknya.
Contoh lain :
11
pH 7,25 gr% berarti rendah
PCO2 31 berarti rendah
HCO3- 12 berarti rendah
Analisa :
Terjadi asidosis metabolik karena pH dan HCO 3- keduanya rendah. PO2 rendah menandakan adanya
usaha kompensasi tubuh melalui paru-paru untuk mengeluarkan CO 2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin dapat ditemukan pada klien dengan gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit antara lain :
1. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan dispnea dan ekskresi yang berlebihan
2. Cemas berhubungan dengan edema paru
3. Tidak efektifnya pola pernafasan berhubungan dengan mekanisme kompensasi paru
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan penumpukan cairan di bawah jaringan kulit atau
dalam ekstrasel
5. Berkurangnya cardiac output berhubungan dengan berkurangnya volume cairan
6. Resiko injuri berhubungan dengan iritabilitas neorumuskular
7. Kurang pengetahuan tentang efek penggunaan alkohol, diuretik, laksatif dan edema
8. Perubahan membran mukosa mulut berhubungan dengan dehidrasi
9. Gangguan integritas tubuh berhubungan dengan dehidrasi, edema
10. Perubahan proses pikir berhubungan dengan edema cerebri
11. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya cardiac output
12. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan berkurangnya perfusi ginjal sekunder terhadap
berkurangnya volume plasma
PERENCANAAN / PLANNING
12
Ajarkan klien untuk mengobservasi dan melaporkan adanya gejala-gejala ketidakseimbangan
cairan, misalnya kenaikan dan penurunan berat badan yang cepat, kelemahan otot, perubahan
sensasi kulit
Monitoring intake dan output cairan, meliputi :
Monitoring intake dan output cairan ditujukan pada klien :
o Post operatif
o Yang mendapat Total Parenteral Nutrition (TPN) dan terapi intravena
o Yang terpasang kateter urine
o Yang dibatasi intake cairannya
o Yang mengalami kehilangan cairan yang berlebihan dan perlu mendapat tambahan intake
cairan
o Yang mendapat terapi diuretik
Unit/satuan pengukuran yang digunakan adalah ml atau cc
Pengukuran intake biasanya menggunakan ukuran rumah tangga, misalnya : 1 gelas air minum =
200 cc
Pencatatan dan pelaporan intake dan output cairan dilakukan pershift (pagi, sore, malam)
Bagi klien yang mendapat terapi intravena, pencatatan harus lebih spesifik
o Larutan elektrolit
Antara lain adalah larutan salin baik isotonik, hypotonik atau hypertonik
Yang terbanyak digunakan adalah normal salin (isotonik) yaitu NaCl 0,9%
Contoh larutan elektrolit lainnya : Cairan Ringer (Na +, K+, Cl-, Ca2+), Cairan Ringer Laktat
(Na+, K+, Cl-, Ca2+, HCO3-)
13
Laktat adalah garam yang dapat mengikat ion H + dari cairan sehingga mengurangi
keasaman
14
o Blood Volume Expanders
Berfungsi meningkatkan volume pembuluh darah atau plasma, misalnya pada klien dalam
keadaan luka bakar berat, hemorragic
Blood volume expanders yang umumnya digunakan adalah Dextran, Plasma, Serum
albumin
Blood Volume Expanders bekerja meningkatkan tekanan osmotik darah
Untuk pemasangan infus dalam waktu lama yang pertama harus digunakan adalah vena bagian
distal
Transfusi Darah
Adalah memasukkan darah lengkap atau komponen darah ke dalam sirkulasi vena.
Tujuan :
- Mengembalikan jumlah darah setelah perdarahan berat/hebat/masif
- Mengembalikan sel darah merah, misalnya pada anemia berat
- Memberikan faktor-faktor plasma seperti antihemofilik
Reaksi-reaksi transfusi :
- Hemofilik
Terjadi apabila aglutinogen dengan anti-aglutinin dengan tipe sama bertemu
- Febris
Karena adanya kontaminasi pada darah atau sensitivitas sel darah putih
- Reaksi alergi
Jarang terjadi dan biasanya karena adanya antibody pada plasma donor
Resiko transfusi yang utama adalah transmisi penyakit, seperti penyakit sifilis, malaria, hepatitis,
AIDS, dsb.
EVALUASI
1. Output urine klien seimbang dengan intake cairan
2. Karakteristik urine menunjukkan fungsi ginjal yang baik
3. Klien akan mengkonsumsi cairan sesuai dengan program (peroral, terapi intravena)
15
Referensi buku :
Amstrong, B. Frank, 1995, Buku Ajar Biokimia, Edisi 3, Cetakan I, EGC, Jakarta.
Doenges, E. Marilynn, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan : pedoman untuk perencanaan
dan pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3, Cetakan I, EGC, Jakarta.
Guyton, C. Arthur, 1995, Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit, Cetakan IV, EGC, Jakarta.
Hudak, M. Carolyn and Gallo, M. Barbara,1996, Keperawatan Kritis : pendekatan holistik, Edisi
VI, Volume II, Cetakan I, EGC, Jakarta.
Long, C. Barbara, 1996, Perawatan Medikal Bedah : suatu pendekatan proses keperawatan,
Jilid 2, Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, Bandung.
Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Jilid II, Cetakan I, Media Aeskulapius FK
– UI, Jakarta.
Owen, Anna, 1997, Pemantauan Perawatan Kritis, Cetakan I, EGC, Jakarta.
Price, A. Sylvia and Wilson, M. Loraine, 1995, Patofisiologi, Edisi IV, Buku I dan II, Cetakan I, EGC,
Jakarta.
16