MANAJEMEN FISIOTERAPI GANGGUAN AKTIVITAS FUNGSIONAL

WAJAH BERUPA EATING AKIBAT KELEMAHAN OTOT WAJAH

SINISTRA E.C. BELL’S PALSY SEJAK 3 BULAN YANG LALU

OLEH :

WAHYU USMAN, S.Ft

R024191010

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

2020

i
 HALAMAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa mahasiswa tersebut:

Nama : Wahyu Usman

NIM : R024191010

Adalah benar telah menyelesaikan telaah kasus dengan judul “Manajemen Fisioterapi

Gangguan Aktivitas Fungsional Wajah Berupa Eating Akibat Kelemahan Otot Wajah

Sinistra e.c. Bell’s Palsy Sejak 3 Bulan Yang Lalu” pada bagian Poli Fisioterapi

Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Makassar dan telah

mendiskusikannya dengan pembimbing.

Makassar, 14 Februari 2020

Mengetahui,

Clinical Instructor, Clinical Educator

Hamizah, S.Ft., Physio., M.Biomed Nahdiah Purnamasari, S.Ft., Physio., M.Kes

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas rahmat dan hidayah-

Nya sehingga laporan kasus yang berjudul ‟Manajemen Fisioterapi Gangguan

Aktivitas Fungsional Wajah Berupa Eating Akibat Kelemahan Otot Wajah Sinistra

e.c. Bell’s Palsy Sejak 3 Bulan Yang Lalu” dapat selesai sesuai dengan waktu yang

telah ditentukan. Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah sebagai tugas evaluasi diri

terhadap kasus pada tempat praktik lapang masing masing.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan ini tidak lepas dari

bantuan, dorongan, semangat, saran, dan pendapat berbagai pihak, oleh karena itu,

dalam kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada yang terhormat :

1. Direktur Rumah sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Makassar serta

jajarannya yang telah mengijinkan pelaksanaan praktik lapangan ini dalam rangka

pembelajaran bagi mahaiswa profesi Fisioterapi.

2. Ibu Hamizah S.Ft, Physio., M.Biomed selaku kepala ruangan bagian Fisioterapi

sekaligus pembimbing utama dari pihak RS yang telah mengarahkan dan

membimbing dengan baik selama kami melakukan praktik lapangan di Rumah

sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Makassar serta Fisioterapis yang

terdapat di Rumah sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Makassar yang

senantiasa membimbing kami selama stase.

3. Ibu Nahdiah Purnamasari, S.Ft.,Physio., M.Kes sebagai pembimbing yang telah

memberikan banyak waktu, pengarahan, saran dan referensi.

iii
 iv

4. Hanna, Hardianti, Ainun, Kak Niar, dan Afi selaku teman kelompok yang telah

bersama-sama menjalani hari bersama dan membantu dalam pengerjaan tugas-

tugas.

5. Semua pihak yang telah ikut membantu dan atau terlibat dalam penyelesaian

laporan kasus ini.

Akhirnya, semoga laporan kasus ini bermanfaat baik pada diri sendiri maupun

pihak lain yang berminat.

Makassar, 14 Februari 2020

Penulis

Wahyu Usman S.Ft

 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL........................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN................................................................. ii

KATA PENGANTAR ....................................................................... iii

DAFTAR ISI....................................................................................... v

DAFTAR GAMBAR........................................................................... vii

DAFTAR TABEL............................................................................... vii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................. 1

1.1............................................................................Latar Belakang

..................................................................................................1

1.2.................................................................Anatomi dan Fisiologi

..................................................................................................3

BAB II ANALISIS KEPUSTAKAAN BERDASARKAN KASUS. . 16

2.1...........................................................................Kerangka Teori

................................................................................................16

2.2....................................................................Definisi Bell’s Palsy

................................................................................................17

2.3.......................................................................................Etiologi

................................................................................................18

2.4...............................................................................Epidemiologi

................................................................................................19

2.5............................................................................Patomekanisme

................................................................................................21

v
 vi

2.6.......................................................................Manisfetasi Klinik

................................................................................................25

2.7...................................................................... Diagnosis Banding

................................................................................................30

2.8................................................................................... Prognosis

................................................................................................32

2.9................................................................................ Komplikasi

................................................................................................32

2.10....................................................... Penatalaksanaan Fisioterapi

................................................................................................37

2.11......................... Kerangka/Mid Mapping Teknologi Fisioterapi

................................................................................................48

BAB III MANAJEMEN FISIOTERAPI............................................. 49

3.1 Identitias Pasien........................................................................ 49

3.2 CHARTS................................................................................... 49

3.3 Diagnosa Fisioterapi ................................................................ 53

3.4 Problem Fisioterapi................................................................... 53

3.5 Tujuan Fisioterapi ................................................................. 54

3.6 Intervensi Fisioterapi ............................................................... 54

3.7 Evaluasi Fisioterapi ............................................................... 56

3.8 Home Program ...................................................................... 58

3.9 Modifikasi Fisioterapi ........................................................... 58

3.10Kemitraan Fisioterapi ………………………………………. 58

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................... 59

 DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1.1. Otot-Otot pada Wajah ..................................................... 5

Gambar 1.2. Nukleus dan Saraf Fasialis................................................... 6

Gambar 1.3. Anatomi N. Facialis .................................................... 10

Gambar 1.4. A.Innervasi Sensoris Wajah

B.Innervasi Motorik Wajah ..................................................................... 14

Gambar 1.5 A.Innervasi Sensoris Wajah B.Innervasi Motorik Wajah .....15

Gambar 2.1. Massage pada Wajah ...................................................... 43

Gambar 2.1. Mirror Exercise Tampak anterior..................................... 45

vii
 viii

Gambar 3.1 Photographic Standard for Patients with Facial Palsy …… 57

Gambar 3.2. Latihan Minum .................................................................. 57

Gambar 3.3. Latihan tiup kertas ............................................................. 58

 DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Tabel Manual Muscle Test (MMT) ..........................................

36

ix
x
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sistem saraf manusia terdiri dari sistem saraf tepi dan sistem saraf pusat,

yang mana salah satu bagian yang diinervasi oleh sistem saraf tepi yaitu

adalah wajah. Wajah merupakan salah satu anggota tubuh yang sangat

menentukan karakter atau ciri khas seseorang. Isi hati orang dapat terlihat dari

ekspresi wajah, ekspresi wajah atau mimik adalah hasil salah satu bentuk

komunikasi non verbal dan dapat menyampaikan sebuah keadaan dari

seseorang kepada orang yang mengamatinya. Ekspresi wajah sangat penting

dalam menyampaikan sosial dalam kehidupan manusia, tetapi jika otot wajah

mengalami gangguan (Bells’palsy) maka manusia akan ragu-ragu untuk

memperlihatkan ekspresi wajahnya (Lysek, 2015).

Bell’s palsy adalah tidak berfungsinya nervus facialis saat saraf berjalan

didalam canalis facialis, kelainan ini biasanya unilateral, letak yang tidak

berfungsi menentukan aspek fungsional nervus facialis yang tidak bekerja.

Pembengkakan pada canalis facialis akan menekan serabut-serabut saraf,

keadaan ini menyebabkan hilangnya fungsi saraf dan menimbulkan paralisis

facialis lower motor neuron. Bell’s palsy adalah kelumpuhan wajah idiopatik

akut dari saraf cranial ketujuh yang mempengaruhi satu sisi wajah, kadang-

kadang terjadi ketika wajah terpapar oleh angina (Syahril and Hasibuan,

2016). Data yang dikumpulkan di 4 buah rumah sakit di Indonesia diperoleh

frekuensi Bells’palsy sebesar 19,55% dari seluruh kasus neuropati, dan

terbanyak terjadi pada usia 21-30 tahun. Penderita diabetes mempunyai resiko
 2

29% lebih tinggi, dibanding non-diabetes. Bells’palsy pada laki-laki dan

perempuan dengan perbandingan yang sama. Tetapi perempuan yang berumur

10-19 tahun lebih rentan terkena dari pada laki-laki dengan perbandingan

umur yang sama. Pada perempuan hamil lebih rentan terkenal Bells’palsy

daripada perempuan yang tidak hamil (Bahrudin, 2011).

Pada kondisi Bell’s Palsy dapat berdampak pada kegiatan sosial dan

komunikasi antar pribadi. Kelemahan otot di sekitar mulut akan menyebabkan

kesulitan untuk berbicara dan mengontrol makanan. Sehingga tidak jarang

terjadi penderita mengulang kalimat dan berusaha membuat orang lain paham

dengan pembicaraannya. Selain itu, saat penderita makan bersama orang lain

rasa percaya dirinya akan menurun. Hal tersebut dipengaruhi oleh tidak

terkontrolnya makanan yang masuk ke mulut sehingga penderita akan

membatasi diri dari lingkungannya. Tentunya kondisi seperti ini

membutuhkan pengobatan dan perawatan untuk mengembalikan kemampuan

fungsionalnya (Silva et al., 2013).

Proses pengobatan Bell’s Palsy akan membutuhkan biaya yang cukup

mahal. Faktor yang mempengaruhinya antara lain pengobatan yang dilakukan

secara bertahap untuk peningkatan kekuatan otot wajah. Kedua, membutuhkan

penanganan khusus. Apabila tidak ditangani dengan benar, maka akan timbul

komplikasi sekunder (Setyawan, 2018). Perubahan pola penyakit dapat terjadi

seiring berjalannya waktu. Kondisi yang tidak kunjung membaik pada kasus

Bell’s Palsy dapat menyebabkan synkinesis. Synkinesis adalah gerakan wajah

abnormal yang bersifat tak disadari. Penyebabnya adalah terjadinya regenerasi

saraf yang menyimpang. Proses terjadinya synkinesis adalah dua sampai tiga
 3

bulan setelah saraf fasialis beregenerasi. Contoh gerakan tak sadar yang

ditimbulkan adalah pada bibir ketika menutup mata. Tentunya untuk

menghindari terjadinya synkinesis dan menyelesaikan pemulihan Bell’s Palsy

terdapat beberapa metode yang digunakan (Somasundara & Sullivan, 2017).

Metode terapi untuk penderita Bell’s Palsy ada beberapa macam antara lain

infra red, electrical stimulation, massage,dan mirror exercise. Pertama, sinar

infra red akan menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah sehingga sirkulasi

darah meningkat. Kedua, electrical stimulation akan menyebabkan kontraksi

otot dan merangsang regenerasi saraf fasialis. Ketiga, 4 massage wajah

diaplikasikan untuk meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur.

Sedangkan latihan di depan cermin selain untuk meningkatkan kekuatan otot

tetapi juga untuk alat ukur pasien ketika latihan di rumah. Pasien dapat

membandingkan keasimetrisan wajahnya (Prabasheela et al., 2017).

1.2 Anatomi dan Fisiologi

Wajah adalah bagian anterior dari kepala, dengan batas kedua telinga

lateral, dagu di inferior dan garis batas tumbuhnya rambut di superior. Tulang

tengkorak mempunyai bagian-bagian yang biasanya ditinjau dari beberapa

aspek yaitu aspek anterior, posterior, superior, dan inferior serta lateral.

Terkait dengan perjalanan N. Facialis maka cranium ditinjau dari arah lateral

dan melibatkan Os temporalis, Canalis facialis, Foramen stylomastoideus,

amus mandibularis aspek lateral (Shiffman and Giuseppe, 2012).

Jika dilihat dari struktur otot, otot pada wajah sangatlah tipis dan

rata.Tidak semua otot wajah melekat pada tulang, kebanyakan saling terikat
 4

pada fascia otot yang lainnya.Otot diwajah berperan untuk memberikan

ekspresi serta memberikan gerakan seperti mengerutkan dahi, menutup

kelopak mata, mengunyah, dan lainnya (Shiffman and Giuseppe, 2012).

Nervus facialis adalah salah satu dari 12 pasang saraf cranial. Nervus

facialis merupakan saraf motorik yang menginervasi otot-otot wajah. Otot-otot

yang dipersarafi adalah (Netter, 2014):

1. M. Frontalis, fungsinya mengangkat alis mata dan mengerutkan dahi

(ekspresi heran)

2. M. Orbicularis Oculi, fungsinya menutup mata (ekspresi memejamkan

mata)

3. M. Orbicularis Oris, fungsinya mengucupkan mulut ke depan (ekspresi

bersiul)

4. M. Proserus, fungsinya mengangkat hidung (ekspresi benci)

5. M. Nasalis, fungsinya melebarkan daun hidung (ekspresi mencium bau)

6. M. Currogator Supercili, fungsinya menarik alis mata ke tengah dan

menurun sehingga membentuk lipatan atau kerutan di antara kedua alis

mata (ekspresi marah)

7. M. Zygomatikum, fungsinya menarik sudut mulut dengan

memperlihatkan gigi (ekspresi senyum)

8. M. Rizorius, fungsinya menarik sudut mulut ke lateral (ekspresi meringis)

9. M. Buccinator, fungsinya menekan pipi ke dalam dan bersiul

10. M. Deperesor Labii Inferior, fungsinya menonjolkan bibir ke bawah ke

luar (ekspresi mencibir)

11. M. Mentalis, fungsinya meruncingkan dagu

 5

12. M. Deperesor Anguli Oris, fungsinya menarik sudut mulut ke bawah

secara kuat

Gambar 1.1 Otot-otot pada Wajah

Sumber: (Shiffman and Giuseppe, 2012)

a. Anatomi Nervus Fasialis

Saraf fasialis atau saraf kranialis ke tujuh mempunyai komponen

motorik yang mempersarafi semua otot ekspresi wajah pada salah satu

sisi, komponen sensorik kecil (nervus intermedius Wrisberg) yang

menerima sensasi rasa dari 2/3 depan lidah, dan komponen otonom

yang merupakan cabang sekretomotor yang mempersarafi glandula

lakrimalis (Lowis dan Gaharu, 2012).

Saraf fasialis merupakan saraf campuran yang terdiri dari 2 akar

saraf, yaitu akar motorik (lebih besar dan lebih medial) dan intermedius

(lebih kecil dan lebih lateral). Akar motorik berasal dari nukleus fasialis

dan berfungsi membawa serabut-serabut motorik ke otot-otot ekspresi

 6

wajah.Saraf intermedius yang berasal dari nukleus salivatorius anterior,

membawa serabut-serabut parasimpatis ke kelenjar lakrimal,

submandibular, dan sublingual. Saraf intermedius juga membawa

serabut-serabut aferen untuk pengecapan pada dua pertiga depan lidah

dan aferen somatik dari kanalis auditori eksterna dan pinna (Japardi,

2004)

Gambar 1.2. Nukleus dan Saraf Fasialis

Sumber: (japardi, 2004)

Kedua akar saraf ini muncul dari pontomedullary junction dan

berjalan secara lateral melalui cerebellopontine angle bersama dengan

saraf vestibulocochlearis menuju meatus akustikus internus, yang

memiliki panjang ± 1 centimeter (cm), dibungkus dalam periosteum dan

perineurium (Japardi, 2004).

Selanjutnya saraf memasuki kanalis fasialis. Kanalis fasialis

(fallopi) memiliki panjang sekitar 33 milimeter (mm), dan terdiri dari 3

segmen yang berurutan: labirin, timpani dan mastoid. Segmen labirin

terletak antara vestibula dan cochlea dan mengandung ganglion

genikulatum. Karena kanal paling sempit berada di segmen labirin ini

(rata- rata diameter 0,68 mm), maka setiap terjadi pembengkakan saraf,

paling sering menyebabkan kompresi di daerah ini. Pada ganglion

genikulatum, muncul cabang yang terbesar dengan jumlahnya yang

sedikit yaitu saraf petrosal. Saraf petrosal meninggalkan ganglion

genikulatum, memasuki fossa cranial media secara ekstradural, dan

masuk kedalam foramen lacerum dan berjalan menuju ganglion

pterigopalatina.Saraf ini mendukung kelenjar lakrimal dan

 7

palatina.Serabut saraf lainnya berjalan turun secara posterior di

sepanjang dinding medial dari kavum timpani (telinga tengah), dan

memberikan percabangannya ke musculus stapedius (melekat pada

stapes). Lebih ke arah distal, terdapat percabangan lainnya yaitu saraf

korda timpani, yang terletak ± 6 mm diatas foramen stylomastoideus.

Saraf korda timpani merupakan cabang yang paling besar dari saraf

fasialis, berjalan melewati membran timpani, terpisah dari kavum

telinga tengah hanya oleh suatu membran mukosa.Saraf tersebut

kemudian berjalan ke anterior untuk bergabung dengan saraf lingualis

dan didistribusikan ke dua pertiga anterior lidah (Japardi, 2004; Snell,

2012).

Setelah keluar dari foramen stylomastoideus, saraf fasialis

membentuk cabang kecil ke auricular posterior (mempersarafi

m.occipitalis dan m. stylohoideus dan sensasi kutaneus pada kulit dari

meatus auditori eksterna) dan ke anterolateral menuju ke kelenjar

parotid.Di kelenjar parotid, saraf fasialis kemudian bercabang menjadi 5

kelompok (pes anserinus) yaitu temporal, zygomaticus, buccal,

marginal mandibular dan cervical. Kelima kelompok saraf ini terdapat

pada bagian superior dari kelenjar parotid, dan mempersarafi dot- otot

ekspresi wajah, diantaranya m. orbicularis oculi, orbicularis oris, m.

buccinator dan m. Platysma (Japardi, 2004;Snell, 2012).

Saraf fasialis memiliki lima percabangan penting sebagai berikut:

1) Nervus petrosus superfisialis mayor keluar dari ganglion

geniculi. Saraf ini memiliki cabang preganglionik

 8

parasimpatetik yang memberi sinaps pada ganglion

pterygopalatina. Serat-serat saraf ini memberi percabangan

sekromotorik pada kelenjar lakrimalis dan kelenjar pada hidung

dan palatum. Saraf ini juga mengandung serat afferen yang

didapat dari taste bud dari mukosa palatum.

2) Saraf stapedius, memberi persarafan pada muskulus stapedius di

telinga tengah.

3) Korda timpani muncul di kanalis fasialis di dinding posterior

kavum timpani. Bagian saraf ini langsung menuju permukaan

medial dari bagian atas membran timpani dan meninggalkan

telinga tengah melalui fisura petrotimpanikus dan memasuki

fossa infratemporal dan bergabung dengan nervus lingualis.

Korda timpani memiliki serat preganglionik parasimpatetik

berupa serat sekremotorik yang memberi persarafan pada

kelenjar liur submandibular dan sublingual. Korda timpani juga

memiliki serat saraf taste bud dari 2/3 anterior lidah dan dasar

mulut.

4) Nervus aurikularis posterior memberi persarafan otot aurikel

dan muskulus temporalis. Terdapat juga cabang muskularis yang

keluar setelah saraf keluar dari foramen stylomastoideus.

Cabang ini memberi persarafan pada muskulus stylohyoid dan

muskulus digastricus posterior.

 9

5) Lima cabang terminal untuk otototot mimik. Cabang-cabang itu

adalah cabang temporal, cabang zigomatik, cabang buccal,

cabang mandibular dan cabang cervical (Snell, 2012).

b. Fisiologi Nervus Fasialis

Nervus fasialis berada di dalam kelenjar liur parotis setelah

meninggalkan foramen stylomastoideus. Saraf memberikan cabang

terminal di batas anterior kelenjar parotis. Cabang-cabang ini menuju

otot-otot mimik di wajah dan regio scalp. Cabang buccal untuk

muskulus buccinator. Cabang cervicalis untuk muskulus platysma dan

muskulus depressor anguli oris. Nervus fasialis dengan semua

perjalanannya ini mengontrol mimik wajah (facial expression), salivasi

dan lakrimasi serta digunakan untuk sensasi rasa dari anterior lidah,

dasar mulut dan palatum (Snell, 2012). Saraf cranial ke VII atau

nervus facialis mempersarafi motorik dan sensorik, serabut visero-

sensorik menghantarkan impuls dari 2/3 bagian depan lidah (Snell,

2012).

Saraf lingual ke korda timpani dan kemudian ke ganglion

genikulatum.Sedangkan serabut somato-sensorik untuk sensasi rasa

nyeri (mungkin juga rasa suhu dan rasa raba)somato motorik juga

mempersarafi otot wajah termasuk m. platisima, m. stilohioid, m.

digastrikus bagian posterior dan m. stapedius di telinga tengah

(Purwatiningsih, 2012).
 10

Nervus Facialis (N.VII) merupakan saraf yeng berperan pada

gerakan dan mimik pada wajah. N. Facialis memiliki 4 buah inti yaitu :

a. Nukleus Facialis untuk saraf somatosensoris

b. Nukleus Salivatorius Superior untuk saraf Viseromotoris

c. Nukleus Solitarius Untuk saraf Viserosensoris

d. Nukleus Sensoris Trigeminus untuk saraf Somatosensoris

Gambar 1.3. Anatomi n. Facialis

Sumber (Facial Nerve. Smijal Gopalan, 2013)

Inti motorik Nervus Facialis terletak pada bagian ventolateral

segmentum Pons bagian bawah. Dari sini berjalan kebelakang dan

mengelilingi inti N VI dan membentuk genu internal nervus facialis,

kemudian berjalan ke bagian-lateral batas kaudal pons pada sudut ponto

serebral. Saraf Inter Medius terletak pada bagian diantara N VII dan N

VIII (Purwatiningsih, 2012).

Serabut motorik saraf Facialis bersama-sama dengan saraf

intermedius dan saraf vestibulokoklearis memasuki meatus akustikus

internus untuk meneruskan perjalanannya didalam os petrosus (kanalis

 11

facialis). Nervus Facialis keluar dari os petrosus kembali dan tiba dikavum

timpani. Kemudian turun dan sedikit membelok kebelakang dan keluar

dari tulang tengkorak melalui foramen stilomatoideus. Pada waktu ia turun

ke bawah dan membelok ke belakang kavum timpani di situ ia tergabung

dengan ganglion genikulatum. Ganglion tersebut merupakan set induk dari

serabut penghantar impuls pengecap, yang dinamakan korda timpani.

juluran sel-sel tersebut yang menuju ke batang otak adalah nervus

intennedius, disamping itu ganglion tersebut memberikan cabang-cabang

kepada ganglion lain yang menghantarkan impuls sekretomotorik. Os

petrosus yang mengandung nervus fasialis dinamakan akuaduktus fallopii

atau kanalis facialis. Disitu nervus facialis memberikan. Cabang untuk

muskulus stapedius dan lebih jauh sedikit ia menerima serabut-serabut

korda timpani. Melalui kanaliskulus anterior ia keluar dari tulang

tengkorak dan tiba di bawah muskulus pterigoideus eksternus, korda

timpani menggabungkan diri pada nervus lingualis yang merupakan

cabang dari nevus mandibularis (Shiffman and Giuseppe, 2012).

Pada kerusakan sebab apapun di jaras kortikobulbar atau bagian

bawah korteks motorik primer, otot wajah muka sisi kontralateral akan

memperlihatkan kelumpuhan jenis UMN. Ini berarti otot wajah bagian

bawah lebih jelas lumpuh dari pada bagian atasnya, sudut mulut sisi yang

lumpuh tampak lebih rendah. Jika kedua sudut mulut disuruh diangkat

maka sudut mulut yang sehat saja yang dapat terangkat (Purwatiningsih,

2012).
 12

Lesi LMN : bisa terletak di pons, disudut serebelo pontin, di os

petrusus, cavum tympani di foramen stilemastoideus dan pada cabang-

cabang tepi nervus facialis. Lesi di pons yang terletak disekitar ini nervus

abducens bisa merusak akar nevus facialis, inti nervus abducens dan

fasikulus longitudinalis medialis. Karena itu paralysis facialis LMN

tersebut akan disertai kelumpuhan rektus lateris atau gerakan melirik ke

arah lesi, Proses patologi di sekitar meatus akuatikus intemus akan

melibatkan nervus facialis dan akustikus sehingga paralysis facialis LMN

akan timbul berbarengan dengan tuli perseptif ipsilateral dan ageusia

(tidak bisa rnengecap dengan 2/3 bagian depan lidah) (Purwatiningsih,

2012).

c. Otot-otot Mimik (Facial Expression Muscles)

Otot-otot mimik terdapat di dalam fascia superfisialis wajah

dan muncul dari tulang pada wajah dan masuk pada kulit wajah.

Lubang-lubang pada wajah yaitu orbita, hidung dan mulut dilindungi

oleh kelopak mata, cuping hidung dan bibir. Fungsi otototot mimik

adalah untuk menutup (sphincter) dan membuka (dilatator) struktur-

struktur ini. Fungsi kedua otot-otot mimik adalah membuat ekspresi

wajah. Semua otot ini mendapat suplai darah dari arteri fasialis (Snell,

2012). Otot sphincter dari kelopak mata adalah muskulus orbikularis

okuli dan otot dilatatornya adalah muskulus levator palpebra superioris

dan muskulus occipitofrontalis.Muskulus occipitofrontalis membentuk

bagian dari scalp. Muskulus corrugator supercilii adalah untuk

mengkerutkan dahi (Snell, 2012).

 13

Otot sphincter dari cuping hidung adalah muskulus kompresor

naris dan otot dilatatornya adalah muskulus dilatator naris.Muskulus

procerus digunakan untuk mengerutkan hidung (Snell, 2012). Otot

sphincter dari mulut adalah muskulus orbicularis okuli. Serat-seratnya

mengelilingi lubang mulut dalam bagian dari bibir. Serat-seratnya

sebagian muncul dari garis tengah maxilla di atas dan mandibula di

bawah. Serat lain muncul dari bagian dalam kulit dan menyilang pada

membran mukosa membentuk garis dalam bibir. Banyak dari serat

berasal muskulus buccinator. Otot dilatator dari mulut terdiri dari

banyak serat otot yang bergabung dan fungsinya adalah memisahkan

bibir. Gerakan ini lalu diikuti pemisahan rahang bawah. Serat-serat

otot dilatator mulut ini muncul dari tulang dan fascia di sekitar mulut

dan bersatu untuk membentuk bibir.

Nama kelompok otot itu adalah sebagai berikut:

1) Muskulus levator labii superioris alaqua nasi

2) Muskulus levator labii superioris

3) Muskulus zygomaticus minor;

4) Muskulus zygomaticus major;

5) Muskulus levator anguli oris;

6) Muskulus risorius ;

7) Muskulus depressor anguli oris ;

8) Muskulus depressor labii inferioris;

9) Muskulus mentalis (Snell, 2012)

 14

10) Muskulus buccinator berorigo di batas alveolar dari maxilla dan

mandibula pada gigi molar oposisinya dan juga dari ligamen

pterygomandibula. Otot berjalan ke depan dan membentuk lapisan

otot-otot pipi. Otot dikaitkan dengan kelenjar parotis. Otot

buccinator menyilang pada serat utamanya di sudut mulut. Otot

buccinator berfungsi untuk kompresi pipi dan bibir untu

mencegah pipi tergigit saat mengunyah (Snell, 2012 dalam

Mujaddidah, 2017).

Gambar 1.4. A.Innervasi Sensoris Wajah B.Innervasi Motorik Wajah

Sumber: Snell, 2012
 15

c
Sumber: Snell, 2012
 16

BAB II

ANALISIS KEPUSTAKAAN BERDASARKAN KASUS

2.1 Kerangka Teori

Iskemik
Herediter Imunologi Infeksi Virus
Vaskular

Inflamasi Iskemia

Edema dan Penjepitan

Kompresi dan Penjepitan

saraf fasialis
Tanda dan Gejala:
1. Kelemahan otot wajah Pasokan darah ke nervus
2. wajah mencong ke sisi yang sehat
3. Saat menutup kelopak mata, kedua fasialis tergganggu
mata melakukan rotasi ke atas
(bell’s phenomenon)
4. Mata tidak tertutup sempurna. Fungsi penghantaran
5. Kantong mata bawah dan punctum impuls terganggu
jatuh, disertai air mata yang berair.
6. Makanan yang menggumpal
disudut bibir. Bell’s Palsy

Problem:
1. Kelemahan Otot wajah
Treatment 2. Kecemasan
3. Gangguan fungsional
diwajah
Proses Manajemen Fisioterapi

Elektro Therapy Exercise Therapy

Manual Therapy

Mengoptimalkan fungsional
pada wajah
2.2 Definisi Bell’s Palsy

Bell’s palsy merupakan kelemahan atau kelumpuhan saraf fasialis perifer,

bersifat akut, dan penyebabnya belum diketahui secara pasti (idiopatik). Bell’s

palsy ini pertama kali diperkenalkan pada tahun 1812 oleh Sir Charles Bell,

seorang peneliti Scotlandia, yang mempelajari Bell’s palsy mengenai

persarafan otot-otot wajah (Kartadinata dan Tjandra dalam Adam, 2019).

Bell’s Palsy merupakan suatu kelumpuhan akut nervus fasialis perifer

yang tidak diketahui sebabnya. Bell’s palsy atau prosoplegia adalah

kelumpuhan fasialis tipelower motor neuron (LMN) akibat paralisis nervus

fasial perifer yang terjadi secara akut dan penyebabnya tidak diketahui

(idiopatik) di luar sistem saraf pusat tanpa disertai adanya penyakit neurologis

lainnya. Bell’s palsy merupakan penyakit pada nervus fasialis yang paling

sering terjadi (Abidin et al., 2017).

Bell’s palsy adalah kelemahan atau kelumpuhan saraf perifer wajah secara

akut (acute onset) pada sisi sebelah wajah akibat proses non-supuratif, non

neoplasmatik, non neo-degeneratif primer namun sangat mungkin akibat

edema jinak pada bagian nervus fasialis di foramen stylomastoideus atau

sedikit proksimal dari foramen stylomatoideus, yang mulainya akut dan dapat

sembuh sendiri tanpa pengobatan (Sidharta dalam Amanati et al., 2017; (de

Almeida et al., 2014).

 18

2.3 Etiologi

Djamil dan Basjiruddin (Dalam Adam, 2019) mengemukakan bahwa

umumnya Bell’s palsy dapat dikelompokkan sebagai berikut:

a. Idiopatik

Sampai sekarang yang disebut Bell’s palsy, belum diketahui secara pasti

penyebabnya. Faktor yang diduga berperan menyebabkan Bell’s palsy

antara lain: sesudah bepergian jauh dengan kendaraan, tidur ditempat

terbuka, tidur di lantai, hipertensi, stres, hiperkolesterolemi, diabetes

mellitus, penyakit vaskuler, gangguan imunologik dan faktor genetik.

b. Kongenital

1. Anomali kongenital (sindroma moebius)

2. Pasca Lahir (fraktur tengkorak, perdarahan intrakranial)

b. Didapat

1. Trauma Penyakit tulang tengkorak (osteomielitis)

2. Proses intrakranial (tumor, radang, perdarahan)

3. Proses di leher yang menekan daerah prosesus stilomastoideus

4. Infeksi tempat lain (otitis media, herpes zoster)

5. Sindroma paralisis n. fasialis familial

Banyak kontroversi mengenai etiologi dari Bell’s palsy, tetapi ada

empat teori yang dihubungkan dengan etiologi yaitu:

a. Teori iskemik vaskuler

Saraf fasialis dapat menjadi lumpuh secara tidak langsung karena

gangguan regulasi sirkulasi darah di kanalis fasialis.

 19

b. Teori infeksi virus

Virus yang dianggap paling banyak bertanggung jawab adalah

Herpes Simplex Virus (HSV), yang terjadi karena proses reaktivasi

dari HSV (khususnya tipe 1). Etiologi Bell’s palsy terbanyak diduga

adalah infeksi virus. Mekanisme pasti yang terjadi akibat infeksi ini

yang menyebabkan penyakit belum diketahui. Inflamasi dan edema

diduga muncul akibat infeksi. Nervus fasialis yang berjalan melewati

terowongan sempit menjadi terjepit karena edema ini dan

menyebabkan kerusakan saraf tersebut baik secara sementara maupun

permanen (Baugh et al., 2013). Virus yang menyebabkan infeksi ini

diduga adalah herpes simpleks (de Almeida et al., 2014).

c. Teori herediter

Bell’s palsy terjadi mungkin karena kanalis fasialis yang sempit

pada keturunan dikeluarga tersebut, sehingga menyebabkan predisposisi

untuk terjadi paresis fasialis.

d. Teori imunologi

Dikatakan bahwa Bell’s palsy terjadi akibat reaksi imunologi

terhadap infeksi virus yang timbul sebelumnya atau sebelum pemberian

imunisasi.

2.4. Epidemiologi

Bell’s Palsy merupakan kelumpuhan akut perifer pada sisi wajah unilateral

dan tercatat sebagai kasus yang paling sering dijumpai. Kejadiannya adalah

berkisar antara 20-30 kasus dari 100.000 orang. Di Berlin, grafik tertinggi
 20

menunjukkan saat musim dingin di bulan Desember dan terendah saat musim

panas. Kondisi perubahan cuaca yang b ekstrim mempengaruhi jumlah

gangguan Bell’s Palsy (Erdur & Albers, 2018). Dari seluruh gangguan

neuropati menerangkan bahwa frekuensi Bell’s Palsy sebesar 19,55%. Data

tersebut dikumpulkan dari 4 buah rumah sakit yang ada di Indonesia

(Mujadiddah, 2017).

Bell’s palsy merupakan kasus terbanyak dari kelumpuhan akut perifer

wajah unilateral di dunia. Bell’s palsy menempati porsi sebesar 60-70% dari

seluruh kasus kelumpuhan perifer wajah unilateral (Murthy & Saxena, 2011)..

Kontroversi dalam tata laksana masih diperdebatkan. Sebagian besar kasus

(85%) sembuh sempurna dalam 1-2 bulan dan rekurensi terjadi pada 8%

kasus. (Lowis & Gaharu 2012). Banyak perbedaan pendapat muncul dalam

pemberian terapi yang tepat. Proses penyembuhan kadang lama. Rekurensi

terjadi pada beberapa pasien. Beberapa hal ini memberikan beban bagi pasien

secara material dan psikologis (Mujaddidah, 2017).

Di Indonesia, insiden Bell’s palsy secara pasti sulit ditentukan. Data yang

dikumpulkan dari 4 buah Rumah sakit di Indonesia didapatkan frekuensi

Bell’s palsy sebesar 19,55% dari seluruh kasus neuropati dan terbanyak pada

usia 21 – 30 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Tidak

didapati perbedaan insiden antara iklim panas maupun dingin, tetapi pada

beberapa penderita didapatkan adanya riwayat terpapar udara dingin atau

angin berlebihan (Annsilva, 2010 dalam Amanati, 2017).

Di Inggris dan Amerika berturut-turut 22,4 dan 22,8 penderita per 100,000

penduduk per tahun. Di Belanda 1 penderita per 5000 orang dewasa dan 1
 21

penderita per 20,000 anak per tahun. Penderita diabetes mempunyai resiko

29% lebih tinggi, dibanding non-diabetes. Bell’s palsy mengenai laki-laki dan

wanita dengan perbandingan yang sama. Akan tetapi, wanita muda yang

berumur 10-19 tahun lebih rentan terkena daripada laki-laki pada kelompok

umur yang sama. Pada kehamilan trisemester ketiga dan 2 minggu pasca

persalinan kemungkinan timbulnya bell’s palsy lebih tinggi daripada wanita

tidak hamil, bahkan bisa mencapai 10 kali lipat. Penyakit ini dapat terjadi pada

semua umur, dan setiap saat tidak didapatkan perbedaan insidensi antara iklim

panas maupun dingin. Meskipun begitu pada beberapa penderita didapatkan

riwayat terkena udara dingin, baik kendaraan dengan jendela terbuka, tidur di

lantai, atau bergadang sebelum menderita bell’s palsy (Bahrudin. Moch, 2011

dalam Abidin et al., 2017).

Prevalensi tahunan untuk Bell's palsy adalah 20-30 kasus per 100.000,

sehingga mempengaruhi sekitar satu dari 60-70 orang di masa hidup mereka.

Sekitar 70% pasien memiliki pemulihan penuh dalam waktu tiga bulan, tetapi

30% lainnya dibiarkan dengan disfungsi wajah dengan berbagai tingkat.

Selain Bell's palsy, penyebab lain kelumpuhan wajah yang lebih sering

menyebabkan disfungsi wajah yang tahan lama atau permanen termasuk

trauma, infeksi (Borreliosis dan herpes zoster), penyakit tumor, intervensi

bedah, dan congenital paralysis (Ilves et al., 2019).

2.4 Patomekanisme

Patofisiologi pasti Bell’s palsy masih diperdebatkan. Perjalanan saraf

facialis melalui bagian os temporalis disebut sebagai facial canal. Suatu teori

menduga edema dan ischemia berasal dari kompresi saraf facialis di dalam
 22

kanal tulang tersebut. Kompresi ini telah nampak dalam MRI dengan fokus

saraf facialis (Seok dalam Adam, 2019). Bagian pertama dari canalis facialis

segmen labyrinthine adalah yang paling sempit, foramen meatus dalam

segmen ini hanya mempunyai diameter 0,66 mm. Yang bertempat dan diduga

paling sering terjadi kompresi saraf facialis pada Bell’s palsy. Karena

sempitnya canalis facialis, keadaan ini nampaknya wajar apabila inflamasi,

demyelinasi, iskemia, atau proses kompresi mungkin mengganggu konduksi

neural pada tempat ini (NINDS, 2014). Lokasi kerusakan saraf facialis diduga

dekat atau di ganglion geniculatum. Jika lesi proksimal dari ganglion

geniculatum, kelemahan motorik diikuti dengan abnormalitas pengecapan dan

autonom. Lesi antara ganglion geniculatum dan chorda tympani menyebabkan

efek sama, namun tanpa gangguan lakrimasi. Jika lesi berada pada foramen

stylomastoideus, ini mungkin hanya menyebabkan paralisis wajah (Adam,

2019).

Saraf fasialis keluar dari otak di angulus ponto-cerebelaris memasuki

meatus akustikus internus. Saraf selanjutnya berada di dalam kanalis fasialis

memberikan cabang untuk ganglion pterygopalatina sedangkan cabang

kecilnya kemuskulus stapedius dan bergabung dengan korda timpani. Pada

bagian awal dari kanalis fasialis, segmen labirin merupakan bagian yang

tersempit yang dilewati saraf fasialis. Foramen meatal pada segmen ini hanya

memiliki diameter sebesar 0,66 mm (Lowis & Gaharu, 2012). Otot-otot wajah

diinervasi saraf fasialis. Kerusakan pada saraf fasialis di meatus akustikus

internus (karena tumor), di telinga tengah (karena infeksi atau operasi), di

kanalis fasialis (perineuritis, Bell’s palsy) atau di kelenjar parotis (karena

 23

tumor) akan menyebabkan distorsi wajah, dengan penurunan kelopak mata

bawah dan sudut mulut pada sisi wajah yang terkena. Ini terjadi pada lesi

lower motor neuron (LMN). Lesi upper motor neuron (UMN) akan

menunjukkan bagian atas wajah tetap normal karena saraf yang menginnervasi

bagian ini menerima serat kortikobulbar dari kedua korteks serebral (Snell,

2012). Murakami, dkk menggunakan teknik reaksi rantai polimerase untuk

mengamplifikasi sekuens genom virus,dikenal sebagai HSV tipe 1 di dalam

cairan endoneural sekeliling saraf ketujuh pada 11 sampel dari 14 kasus Bell’s

palsy yang dilakukan dekompresi pembedahan pada kasus yang berat.

Murakami, dkk menginokulasi HSV dalam telinga dan lidah tikus yang

menyebabkan paralisis pada wajah tikus tersebut. Antigen virus tersebut

kemudian ditemukan pada saraf fasialis dan ganglion genikulatum. Dengan

adanya temuan ini, istilah paralisis fasialis herpes simpleks atau herpetika

dapat diadopsi. Gambaran patologi dan mikroskopis menunjukkan proses

demielinisasi, edema, dan gangguan vaskular saraf (Lowis & Gaharu, 2012).

Para ahli menyebutkan bahwa pada bell’s palsy terjadi proses inflamasi

akut pada nervus fasialis di daerah tulang temporal, di sekitar foramen

stilomastoideus. bell’s palsy hampir selalu terjadi secara unilateral. Namun

demikian dalam jarak waktu satu minggu atau lebih dapat terjadi paralysis

bilateral. Penyakit ini dapat berulang atau kambuh. Patofisiologinya belum

jelas, tetapi salah satu teori menyebutkan terjadinya proses inflamasi pada

nervus fasialis yang menyebabkan peningkatan diameter nervus fasialis

sehingga terjadi kompresi dari saraf tersebut pada saat melalui tulang

temporal. Perjalanan nervus fasialis keluar dari tulang temporal melalui

 24

kanalis fasialis yang mempunyai bentuk seperti corong yang menyempit pada

pintu keluar sebagai foramen mental. Dengan bentukan kanalis yang unik

tersebut, adanya inflamasi, demyelinisasi atau iskemik dapat menyebabkan

gangguan dari konduksi. Impuls motorik yang dihantarkan oleh nervus fasialis

bisa mendapat gangguan di lintasan supranuklear dan infranuklear. Lesi

supranuklear bisa terletak di daerah wajah korteks motorik primer atau di jaras

kortikobulbar ataupun di lintasan asosiasi yang berhubungan dengan daerah

somatotropik wajah di korteks motorik primer. Karena adanya suatu proses

yang dikenal awam sebagai “masuk angin” atau dalam bahasa inggris “cold”.

Paparan udara dingin seperti angin kencang, ac, atau mengemudi dengan kaca

jendela yang terbuka diduga sebagai salah satu penyebab terjadinya bell’s

palsy. Karena itu nervus fasialis bisa sembab, sehingga terjepit di dalam

foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN. Pada

lesi LMN bisa terletak di pons, di sudut serebelo-pontin, di os petrosum atau

kavum timpani, di foramen stilomastoideus dan pada cabang-cabang tepi

nervus fasialis. Lesi di pons yang terletak di daerah sekitar inti nervus

abdusens dan fasikulus longitudinalis medialis. Karena itu paralisis fasialis

LMN tersebut akan disertai kelumpuhan muskulus rektus lateralis atau

gerakan melirik ke arah lesi. Selain itu, paralisis nervus fasialis LMN akan

timbul bergandengan dengan tuli perseptif ipsilateral dan ageusia (tidak bisa

mengecap dengan 2/3 bagian depan lidah). Berdasarkan beberapa penelitian

bahwa penyebab utama Bell’s palsy adalah reaktivasi virus herpes (HSV tipe

1 dan virus herpes zoster) yang menyerang saraf kranialis. Terutama virus

herpes zoster karena virus ini menyebar ke saraf melalui sel satelit. Pada
 25

radang herpes zoster di ganglion genikulatum, nervus fasialis bisa ikut terlibat

sehingga menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN. Kelumpuhan pada bell’s

palsy sinistra akan terjadi bagian atas dan bawah dari otot wajah seluruhnya

lumpuh. Dahi tidak dapat dikerutkan, fisura palpebra tidak dapat ditutup dan

pada usaha untuk memejam mata terlihatlah bola mata yang berbalik ke atas.

Sudut mulut tidak bisa diangkat. Bibir tidak bisa dicucukan dan platisma tidak

bisa digerakkan. Karena lagophtalmos, maka air mata tidak bisa disalurkan

secara wajar sehingga tertimbun disitu (Satrio, 2014).

a) Klasifikasi Bell’s Palsy

Sistem klasifikasi ini dikembangkan oleh House and Brackmann dengan

skala I sampai VI (Sun et al, 2012) :

1. Grade I adalah fungsi fasial normal.

2. Grade II disfungsi ringan. Karakteristiknya adalah sebagai berikut

a. Kelemahan ringan saat diinspeksi mendetil.

b. Sinkinesis ringan dapat terjadi.

c. Simetris normal saat istirahat.

d. Gerakan dahi sedikit sampai baik.

e. Menutup mata sempurna dapat dilakukan dengan sedikit usaha.

f. Sedikit asimetri mulut dapat ditemukan.

3. Grade III adalah disfungsi moderat, dengan karekteristik:

a. Asimetri kedua sisi terlihat jelas, kelemahan minimal.

b. Adanya sinkinesis, kontraktur atau spasme hemifasial dapat

ditemukan.

c. Simetris normal saat istirahat.

 26

d. Gerakan dahi sedikit sampai moderat.

e. Menutup mata sempurna dapat dilakukan dengan usaha.

f. Sedikit lemah gerakan mulut dengan usaha maksimal.

4. Grade IV adalah disfungsi moderat sampai berat, dengan tandanya

sebagai berikut:

a. Kelemahan dan asimetri jelas terlihat.

b. Simetris normal saat istirahat.

c. Tidak terdapat gerakan dahi.

d. Mata tidak menutup sempurna.

e. Asimetris mulut dilakukan dengan usaha maksimal.

5. Grade V adalah disfungsi berat. Karakteristiknya adalah sebagai

berikut:

a. Hanya sedikit gerakan yang dapat dilakukan.

b. Asimetris juga terdapat pada saat istirahat.

c. Tidak terdapat gerakan pada dahi.

d. Mata menutup tidak sempurna.

e. Gerakan mulut hanya sedikit.

6. Grade VI adalah paralisis total. Kondisinya yaitu:

a. Asimetris luas.

b. Tidak ada gerakan.

Dengan sistem ini, grade I dan II menunjukkan hasil yang baik,

grade III dan IV terdapat disfungsi moderat, dan grade V dan VI

menunjukkan hasil yang buruk. Grade VI disebut dengan paralisis

fasialis komplit. Grade yang lain disebut sebagai inkomplit. Paralisis

 27

fasialis inkomplit dinyatakan secara anatomis dan dapat disebut

dengan saraf intak secara fungsional. Grade ini seharusnya dicatat pada

rekam medik pasien saat pertama kali datang memeriksakan diri.

2.5 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis bell’s palsy dapat berbeda tergantung lesi pada

perjalanan saraf fasialis. Bila lesi di foramen stylomastoideus, dapat terjadi

gangguan komplit yang menyebabkan paralisis semua otot ekspresi wajah.

Saat menutup kelopak mata, kedua mata melakukan rotasi ke atas (Bell’s

phenomenon). Selain itu, mata dapat terasa berair karena aliran air mata ke

sakuslakrimalis yang dibantu muskulus orbikularis okuli terganggu.

Manifestasi komplit lainnya ditunjukkan dengan makanan yang tersimpan

antara gigi dan pipi akibat gangguan gerakan wajah dan air liur keluar dari

sudut mulut (Lowis & Gaharu, 2012). Lesi di kanalis fasialis (di atas

persimpangan dengan korda timpani tetapi di bawah ganglion genikulatum)

akan menunjukkan semua gejala seperti lesi di foramen stylomastoid ditambah

pengecapan menghilang pada dua per tiga anterior lidah pada sisi yang sama

(Lowis & Gaharu, 2012). Lesi yang terjadi di saraf yang menuju ke muskulus

stapedius dapat mengakibatkan hiperakusis (sensitivitas nyeri terhadap suara

keras). Selain itu, lesi pada ganglion genikulatum akan menimbulkan

lakrimasi dan berkurangnya salivasi serta dapat melibatkan saraf kedelapan

(Lowis & Gaharu, 2012). Pasien dengan bell’s palsy juga dapat mengalami

mata dan mulut yang kering, kehilangan atau gangguan rasa (taste),

hiperakusis dan penurunan (sagging) kelopak mata atau sudut mulut (Baugh et
 28

al, 2013). Penegakan diagnosis bell’s palsy memerlukan anamnesis (history-

taking) dan pemeriksaan fisik yang cermat pada pasien yang dicurigai terkena

penyakit ini.

American Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2013) memberikan

beberapa hal ini sebagai pertimbangan untuk diagnosis Bell’s palsy:

1) Onset Bell’s palsy cepat (72 jam).

2) Diagnosa Bell’s palsy dilakukan ketika tidak ada etiologi medis lain

yang bisa diidentifikasi sebagai penyebab kelemahan wajah.

3) Bell’s palsy bilateral adalah langka.

4) Kondisi lain penyebab paralisis fasial meliputi stroke, tumor otak,

tumor parotis atau fossa intratemporal, kanker yang melibatkan nervus

fasialis, dan penyakit sistemik serta infeksius seperti zoster,

sarcoidosis, atau penyakit Lyme.

5) Bell’s palsy biasanya sembuh sendiri (self-limited).

6) Bell’s palsy bisa muncul pada pria dewasa, wanita dewasa dan anak-

anak tetapi lebih umum pada orang dengan usia 15-45 tahun dan

dengan penyakit diabetes, penyakit saluran pernafasan atas atau imun

sistem yang lemah atau selama kehamilan (Baugh et al, 2013).

Paralisis fasialis mudah didiagnosis dengan pemeriksaan fisik yang

lengkap untuk menyingkirkan kelainan sepanjang perjalanan saraf dan

kemungkinan penyebab lain. Adapun pemeriksaan yang dilakukan

adalah pemeriksaan gerakan dan ekspresi wajah sesuai dengan otot

yang diberi persarafan oleh nervus fasialis. Pemeriksaan ini akan

menemukan kelemahan pada seluruh wajah sisi yang terkena.

 29

Kemudian, pasien diminta menutup mata dan mata pasien pada

sisiyang terkena memutar ke atas (Lowis & Gaharu, 2012).

Literatur lain juga menyatakan bahwa onset Bell’s palsy adalah akut,

sekitar satu - setengah dari kasus mencapai kelumpuhan maksimum

selama 48 jam dan hampir semua berjalan dalam waktu lima hari.

Berdasarkan letak lesi, manifestasi klinis bell’s palsy dapat berbeda. Nyeri

di belakang telinga dapat mendahului kelumpuhan selama satu atau dua

hari. Terganggunya saraf facial di foramen stylomastoid dapat

menyebabkan kelumpuhan di seluruh otot ekspresi wajah dan wajah

mencong ke sisi yang sehat. Saat menutup kelopak mata, kedua mata

melakukan rotasi ke atas (bell’s phenomenon). Sudut mulut jatuh, garis

dan lipatan kulit juga terpengaruh, garis dahi menghilang, lipatan palpebra

melebar, dan lid margin mata tidak tertutup. Kantong mata bawah dan

punctum jatuh, disertai air mata yang berair karena aliran air mata ke sakus

lakrimalis yang dibantu muskulus orbikularis okuli terganggu. Makanan

yang mengumpul di antara gigi, pipi dan saliva yang menetes dari sudut

mulut. Penderita juga mengeluh ada rasa tebal atau mati rasa dan

terkadang mengeluh nyeri di wajah. Jika lesi berada di saluran saraf

facialis di atas chorda tympani tetapi di bawah ganglion genikulatum,

semua gejala dapat timbul ditambah kehilangan rasa di lidah 2/3 anterior

di sisi yang sama dengan lesi. Jika lesi mempengaruhi saraf di otot

stapedius maka dapat terjadi hyperakustikus yaitu penderita sensitif dan

merasa nyeri bila mendengar suara-suara yang keras. Jika ganglion

genikulatum terpengaruh, produksi air mata dan air liur mungkin

 30

berkurang. Lesi di daerah ini dapat berpengaruh juga pada saraf

vestibulokoklearis yang menyebabkan tuli, tinnitus dan pusing yang

berputar (dizziness) (Satrio, 2014; Adam, 2019; Palekar et al., 2019).

Otot-otot yang mengalami kelemahan antara lain frontalis, corrugators

supercili, orbicularis occuli, nasalis, levator labii superior, levator labii

inferior, risorius, buccinators, depressor labii orbicularis oris dan mentalis

(Raj dalam Putranto, 2015).

2.6 Diagnosis Banding

a. Herpes zoster (Ramsay Hunt Syndrome)

Inflamasi saraf facialis dan ganglion geniculate yang disebabkan oleh

virus varicella zoster. Biasanya diikuti dengan peningkatan vesicular pada

membrane mukosa faring, vesikel pada chonca atau saluran pendengaran

externa. Sering melibatkan saraf vestibulocochlearis. Terdapat gejala

prodromal sebelumnya seperti malaise, sakit kepala, demam.

b. Facial diplegia

Sering disebabkan oleh karena Guillainbarre syndrome, juga dapat

disebabkan oleh sarcoidosis yang dikenal sebagai uveoparotid fever

(Heefordt syndrome).

b. Sarcoidosis

Granuloma sarcoid mempunyai kecenderungan untuk lebih

mempengaruhi saraf facialis daripada saraf kranialis lainnya. Gejala akut

diikuti demam, pembesaran kelenjar parotis, dan uveitis.

 31

c. Tumor

Tumor yang menekan saraf facialis dapat menyebabkan facial

palsy (meningioma, cholesteatoma, dermoid, carotid body tumor).

Permulaannya timbul secara tersembunyi dan semakin lama semakin

memburuk.

d. Facial Palsy with Pontine Lesions

Dapat disebabkan oleh karena adanya infark atau tumor.

e. Melkersson-Rosenthal Syndrome

Merupakan gangguan yang langka dan penyebabnya tidak

diketahui. Ditandai dengan facial paralisis berulang yang akhirnya

menetap, labial edema, lipatan lidah. Dapat terjadi pada anak-anak

dan dewasa.

f. Hemifacial Spasm

Idiopatik, melibatkan otot wajah disalah satu sisi dan diikuti

dengan kontraksi yang tidak beraturan. Kebanyakan dialami oleh wanita

dekade ke 5 dan 6. Kekakuan biasanya dimulai dari otot Orbicularis

oculi kemudian menjalar ke otot lain disisi yang terkena.

g. Facial Hemiatrophy (Parry-Romberg Syndrome)

Facial Hemiatrophy terjadi terutama pada wanita, ditandai dengan

hilangnya lemak dari kulit dan jaringan subkutan di satu atau kedua sisi

wajah. Keadaan tersebut dimulai pada usia remaja atau dewasa.

Perjalanan penyakit lambat. J. HIV infection. Beberapa individu dengan

HIV mengalami unilateral atau bilateral Bell’s palsy. (Adam, 2019).

 32

2.7 Prognosis

Perjalanan alamiah bell’s palsy bervariasi dari perbaikan komplit dini

sampai cedera saraf substansial dengan sekuele permanen. Sekitar 80-90%

pasien dengan Bell’s palsy sembuhtotal dalam 6 bulan, bahkan pada 50-60%

kasus membaik dalam 3 minggu. Sekitar 10% mengalami asimetri muskulus

fasialis persisten, dan 5% mengalami sekuele yang berat, serta 8% kasus dapat

rekuren (Lowis & Gaharu, 2012).

Faktor yang dapat mengarah ke prognosis buruk adalah palsy komplit

(risiko sekuele berat), riwayat rekurensi, diabetes,adanya nyeri hebat post-

aurikular, gangguan pengecapan,refleks stapedius, wanita hamil dengan Bell’s

palsy,bukti denervasi mulai setelah 10 hari (penyembuhan lambat),dan kasus

dengan penyengatan kontras yang jelas (Lowis & Gaharu, 2012). Faktor yang

dapat mendukung ke prognosis baik adalah paralisis parsial inkomplit pada

fase akut (penyembuhan total), pemberian kortikosteroid dini, penyembuhan

awal dan/atau perbaikan fungsi pengecapan dalam minggu pertama (Lowis &

Gaharu, 2012). Daalam Mujaddidah, 2017).

2.8 Komplikasi Bell’s Palsy

Menurut Lumbantobing (2012) komplikasi yang umum terjadi pada

Bell’s Palsy, antara lain:

a. Sindroma air mata buaya ( Crocodile Tears Syndrome)

 33

Sindroma air mata buaya merupakan gejala yang timbul pertama

karena konyungtiva bulbi tidak dapat penuh di tutupi kelopak mata yang

lumpuh, sehingga mudah mendapat iritasi angin, debu, dan sebagainya.

b. Kontraktur otot wajah

Hal ini dapat terlihat dari tertariknya otot sehingga pika nasolabialis

lebih jelas terlihat dibanding sisi yang sehat.

c. Synkenesis (Assosiated Movement)

Otot-otot wajah tidak dapat digerakkan satu per satu atau tersendiri,

selalu timbul gerakan secara bersamaan, bila pasien di suruh

memejamkan mata, maka otot obricularis orispun ikut berkontraksi

sehingga sudut mulut terangkat. Bila di suruh memngembangkan pipi,

kelopak mata ikut merapat.

d. Spasme Spontan

Dalam hal ini, otot-otot wajah bergerak secara spontan , tidak

terkendali. Yang sering di sebut dengan tic fassialis. Akan tetapi tidak

semua tic fasialis merupakan gejala sisa dari bell’s palsy.

2.9. Pemeriksaan & Penegakan Diagnosis

1. Assesment

Assesment atau pemeriksaan merupakan komponen penting dalam

menejemen penatalaksanaan fisioterapi. Tindakan ini bertujuan untuk

menegakkkan diagnosis dan pedoman dalam pelaksaan terapi terhadap

keluhan yang dialami pasien. Baik berupa anamnesis maupun berupa

 34

pemeriksaan dengan anamnesis dan pemeriksaan yang terarah dan

terstruktur dapat di peroleh diagnosa yang tepat (Kusumaningrum, 2014).

a.Anamnesis

Anamnesis merupakan suatu cara pengumpulan data dengan cara tanya

jawab antara terapis dengan pasien atau keluarga pasien, baik itu meliputi:

nama, umur, jenis kelamin, serta pekerjaan dan hal hal yang berkaitan

dengan penderita (Kusumaningrum, 2014).

1) Keluhan utama

Keluhan utama merupakan keluhan yang di rasakan oleh pasien

sehingga mendorong pasien untuk mencari pengobatan atas apa yang di

deritanya.

2) Riwayat penyakit sekarang.

3) Riwayat pribadi dan keluarga.

4) Riwayat pribadi merupakan riwayat yang berhubungan denganfaktor

personal pasien yang berpengaruh dengan penyakit yang di derita saat

ini, dan hasil yang di peroleh dari riwayat pribadi pasien.

5) Riwayat penyakit dahulu.

6) Riwayat penyakit dahulu perlu diketahui karena mungkin ada kaitanya

dengan penyakit yang di derita sekarang.

2. Pemeriksaan fisioterapi

a.Pemeriksaan fisik.
 35

Pemeriksaan tanda tanda vital bertujuan untuk memantau dan

menilai fungsi fisiologis organ vital tubuh. Adapun pemeriksaan yang

dilakukan antara lain tekanan darah, denyut nadi, pernafasan, temperature,

tinggi badan, dan berat badan (Kusumaningrum, 2014).

1) Inspeksi

Inspeksi (statis dan dinamis) (posture,bengkak,gait, tropic, change,

dll). Inspeksi adalah pemeriksaan dengan cara mengamati setiap pasien

secara tepat dan dilakukan observasi terhadap sikap tubuh. Pemeriksaan

statis adalah mengamati tubuh pasien dalam kondisi pasien diam

sedangkan pemeriksaan dinamis adalah mengamati pasien dalam kondisi

tubuh pasien bergerak (Kusumaningrum, 2014).

2) Palpasi

Palpasi (Nyeri, spasme, suhu lokal, tonus, bengkak, dan lain-lain).

Pemeriksaan dengan cara meraba dan menekan pada bagian tubuh pasien

untuk mengetahui adanya spasme otot, perbedaan suhu lokal, adanya

nyeri, kelainan tonusotot, dan adanya bengkak dan lain-lain

(Kusumaningrum, 2014).

3) Pemeriksaan gerak dasar

Pemeriksaan gerak adalah pemeriksaan dengan cara melakukan

gerakan yang terdiri dari gerakan pasif, aktifdan isometrik melawan

tahanan (Kusumaningrum, 2014).

a) Pemeriksaan gerak aktif

Suatu cara pemeriksaan gerak yang di lakukan dengan cara pasien

di minta sendiri untuk menggerakkan anggota tubuhnya.

 36

b. Pemeriksaan Khusus

Pengukuran untuk kasus bells palsy menggunakan (Hagriani, 2018):

1) Ugo Fisch Scale.

Skala ini bertujuan untuk pemeriksaan fungsi motoric dan

mengevaluasi kemajuan fungsi motorik wajah pada penderika bell’s

palsy. Penilaian dilakukan pada 5 posisi, yaitu saat istirahat,

mengerutkan dahi, menutup mata, tersenyum, dan bersiul. Pada

tersebut dinilai simetris atau tidaknya antara sisi sakit dengan sisi

yang sehat.

Ada 4 penilaian dalam % untuk posisi tersebut antara lain :

a) 0 % (zero) : Asimetris Komplit, tidak ada gerakan volunter

sama sekali.

b) 30 % (poor): Simetris ringan, kesembuhan cenderung ke

asimetris, ada gerakan volunter.

c) 70 % (fair) : Simetris sedang, kesembuhan cenderung

normal.

d) 100 % (normal) : Simetris komplit (normal).

2) Manual Muscle Testing (MMT)

MMT digunakan untuk menilai kekuatan otot fasialis yang

mengalami paralisis digunakan skala Daniel and Worthinghom’s

Manual Muscle Testing, yaitu :

Tabel 1. MMT berdasasarkan skala Daniel and Worthinghom’s

Nilai Kekuatan Otot
Tidak ada kontraksi yang
0 (Zero) Nampak
1(Trace) Kontraksi minimal
3 (Fair) Kontraksi sampai dengan
 37

simestris sisi normal maksimal

Kontraksi penuh, terkontrol dan
5 (Normal) simetris

c. Tes khusus

Tidak ada yang spesifik untuk bell’s palsy, tetapi tes berikut dapat

berguna untuk mengidentifikasi atau menyingkirkan penyakit lain:

1) Glukosa darah, HbA1c

Untuk mengetahui adanya diabetes yang tidak terdiagnosa

(penderita diabetes 29% lebih berisiko terkena Bell’s palsy). 3.

Salivary flow test Pemeriksa menempatkan kateter kecil di kelenjar

submandibular yang paralisis dan normal, kemudian penderita

diminta menghisap lemon dan aliran saliva dibandingkan antara

kedua kelenjar. Sisi yang normal menjadi kontrol.

2) CT-Scan, MRI

CT-Scan digunakan apabila paresis menjadi progesif dan tidak

berkurang. MRI digunakan untuk menyingkirkan kelainan lainnya

yang menyebabkan paralisis. MRI pada penderita Bell’s palsy

menunjukkan pembengkakan dan peningkatan yang merata dari saraf

fasialis dan ganglion genikulatum. MRI juga dapat menunjukkan

adanya pembengkakan saraf facialis akibat schwannoma,

hemangioma, atau meningioma (Adam, 2019).

2.10. Penatalaksanaan Fisioterapi

a. Teknologi Intervensi Fisioterapi

 38

1) Sinar Infrared

Infra red merupakan salah satu teknologi intervensi fisioterapi yang

menghasilkan gelombang panas dalam proses terapinya. Sinar Infra

Merah adalah pancaran gelombang elektromagnetik dengan panjang

gelombang 7.700– 4 juta Amstrong. Efek Fisiologi Sinar Infra merah

pada saat disinari akan diabsorbsi oleh kulit, maka akan muncul panas

pada daerah tersebut. Sinar Infra Merah yang bergelombang pendek

(7.700– 12.000A) penetrasinya sampai pada lapisan dermis yaitu

dibawah kulit. Sedangkan untuk gelombang panjang (diatas 12.000A)

hanya sampai pada lapisan superficial epidermis. Dengan efek panas

tersebut otomatis temperatur akan naik dan akan mempengaruhi

beberapa aspek yakni meningkatkan proses metabolisme, vasodilatasi

pembuluh darah, pemanasan yang ringan akan bersifat sedatif,

peningkatan temperatur disamping membantu relaksasi juga akan

meningkatkan kemampuan kontraksi otot, menaikkan temperatur

Tubuh. Efek terapeutik sinar infra merah adalah mengurangi rasa

sakit, relakasi otot, meningkatkan supplay darah, menghilangkan sisa-

sisa metabolisme (Wichaksono, 2014).

Infra Red (IR) merupakan salah satu teknologi intervensi

fisioterapi yang menghasilkan gelombang panas dalam proses

terapinya. Efek dari pemberian Infra Red (IR) yang memberikan

pemanasan superfisial pada daerah kulit sehingga daerah yang

diterapi menghasilkan efek fisiologis dalam penyembuhan, efek-efek

fisiologis tersebut yaitu mengaktifkan reseptor panas superfisial pada

 39

kulit untuk mengubah transmisi atau konduksi saraf sensoris dalam

menghantarkan nyeri sehingga menimbulkan efek pengurangan rasa

nyeri, efek panas juga menyebabkan pelebaran pembuluh darah

(vasodilatasi) dan meningkatkan aliran darah sehingga oksigen pada

daerah tersebut cukup terpenuhi, selain itu efek pemberian Infra Red

(IR) memberikan rasa nyaman dan rileks sehingga dapat mengurangi

nyeri pada otot yang mengalami ketegangan (Ansari et al., 2014).

Literatur lain juga menyatakan bahwa adanya efek thermal yang

diberikan oleh infrared dapat mempercepat proses metabolisme pada

nyeri meningkat, terjadi vasodilatasi pada pembuluh darah sehingga

akan mempercepat aliran oksigen serta nutrisi pada jaringan. Sirkulasi

yang lancar tersebut dapat menyebabkan reabsorbsi dan relaksasi.

Adanya hal tersebut membuat sisa-sisa hasil metabolisme dalam

jaringan akan dikeluarkan. Pengeluaran sisa hasil metabolisme yang

menumpuk pada jaringan tersebut akan dibuang sehingga dapat

menyebabkan nyeri berkurang (Anindita, 2019).

Infra red dengan generator luminous dihasilkan oleh satu atau lebih

lampu incandescent lamp (lampu pijar). Struktur lampu pijar terdiri

dari filament yang terbuat dari bahan tungsten atau carbon yang

dibungkus dalam gelas lampu, dimana di dalamnya dibuat hampa

udara atau diisi dengan gas tertentu dengan tekanan rendah. Lampu

ini mempunyai kekuatan yang bermacam-macam mulai dari 60-1.000

watt atau 1.500 watt. Panjang gelombang yang arak penyinaran untuk

infra red dengan generator luminous antara 35-45 cm (Sujatno, dkk,

 40

2002). Pada kondisi Bell’s palsy IR dapat diaplikasikan pada wajah

sisi lesi dan daerah sekitar foramen stilomastoideus selama 15 menit.

Jarak pemasangan pada lampu luminous antara 35-45 cm sedangkan

untuk pemasangan jenis non luminous antara 45-60 cm. Namun jarak

ini bukan merupakan jarak yang mutlak diberikan karena jarak

pemasangan lampu masih dipengaruhi oleh toleransi pasien dan

besarnya watt lampu (Sujatno dalam Amanati et al., 2017).

Penyinaran dengan sinar infra merah diusahakan tegak lurus

dengan

daerah yang diobati dengan jarak lampu antara 45 – 60 cm. Lama

waktu penyinaran antara 10 – 30 menit / disesuaikan dengan kondisi

penyakitnya ( Istiqomah, 2014). Infra Red yang dapat melancarkan

aliran darah sehingga dapat mengurangi rasa tebal di wajah (Amanati

et al., 2017).

2) Stimulasi Listrik

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (Faradic) merupakan

intervensi fisioterapi yang bertujuan untuk memberikan stimulasi

pada otot yang titik rangsangnya terletak pada kulit (motor point) dan

untuk meningkatkan kerja otot. Transcutaneus Electrical Nerve

Stimulation (Faradic) akan menimbulkan efek terapeutik berupa

fasilitasi kontraksi otot, melatih kembali kerja otot.(Putranto, 2015)

Pemberian stimulasi elektris bertujuan untuk menstimulasi dan

menimbulkan kontraksi otot wajah sehingga mampu memfasilitasi

gerakan dan meningkatkan kekuatan otot wajah. Elektrical

 41

Stimulation dengan Arus Faradik. Arus faradik adalah arus listrik

bolak-balik yang tidak simetris yang mempunyai durasi 0.01-1 ms

dengan frekuensi 50-100 cy/detik (Sudjatno dalam Amanati et al.,

2017).

Indeferent electrode yang dilapisi pad lembab dipasang di daerah

leher dan difiksasi dengan tekanan berat badan dari pasien. Sedangkan

untuk active electrode berupa disk electrode kecil dilapisi pad yang

lembab juga, dipegang terapis dan diberikan sesuai distribusi motor

point pada wajah sehingga didapatkan kontraksi otot (Istiqomah,

2014).

Faradic merupakan intervensi fisioterapi yang bertujuan untuk

memberikan stimulasi pada otot yang titik rangsangnya terletak pada

kulit dan untuk meningkatkan kerja otot baik yang letaknya diluar

maupun bagian dalam, Faradic akan menimbulkan efek terapiutik

berupa fasilitasi kontraksi otot, melatih kerja otot, dan melatih kerja

otot baru (Singh, 2005). Rangsangan elektris yang diulang – ulang

akan memberikan informasi ke “supra spinal mechanism” sehingga

terjadi pola gerak terintegrasi dan menjadi gerakan - gerakan pola

fungsional. Stimulasi elektris melalui saraf motorik dapat

memberikan fasilitasi pada otot yang lemah dalam melakukan

gerakan (Hasan, 2015). Pemberian stimulasi elektris bertujuan untuk

menstimulasi dan menimbulkan kontraksi otot wajah sehingga

mampu memfasilitasi gerakan dan meningkatkan kekuatan otot wajah

(Amanati et al., 2017).

 42

b. Massage
Massage merupakan stimulasi pada jaringan lunak untuk

meningkatkan fleksibilitas, merangsang reseptor sensoris jaringan pada

kulit sehingga memberikan efek rileksasi, dan mengurangi spasme pada

wajah. Pemberian massage secara halus (gentle) pada wajah dapat

mengurangi rasa kaku atau rasa tebal pada wajah yang terkena lesi, juga

meningkatkan proses metabolisme sehingga sifat fisiologi otot

terpelihara serta untuk rileksasi otot-otot wajah (Prentice, 2012).

Massage diaplikasikan selama 10 menit pada kedua sisi wajah dan leher.

Urutan massage wajah termasuk 30 detik gerakan stroking secara

bersamaan dikedua sisi wajah dan leher, 2 menit massage melingkar

(efflurage) menggunakan tiga jari tengah gerakan dari pusat ke arah luar

wajah. Jempol bergerak di bagian dalam pipi yang terkena dari wajah

dengan tiga jari untuk menarik ke arah mulut (finger kneeding) 2 menit.

Tekanan dalam toleransi pasien digunakan untuk membersihkan

membersihkan titik pemicu apapun yang ditemukan. Efflurage

diterapkan selama 2 menit diikuti dengan memijat, mengambil dan

meremas untuk meningkatkan sirkulasi, mengurangi kontribusi

involunter dan mobilisasi otot selama 2 menit. Gerakan terakhir dengan

teknik tapotement tepukan ringan untuk mendistribusikan secara merata

eritema selama 1 menit. 30 detik terakhir dilakukan efflurage lagi

(Alakram & Puckree, 2011).

Stroking adalah manipulasi gosokan yang ringan dan halus tanpa

adanya penekanan dan biasanya digunakan untuk meratakan pelicin.

Eufflurage adalah manipulasi gosokan dengan penekanan yang ringan

 43

dan halus dengan menggunakan seluruh permukaan tangan, sebaiknya

diberikan dari dagu ke atas kepelipisdan dari tengah dahi turun ke bawah

menuju ke telinga ini harus dikerjakan dengan lembut dan menimbulkan

rangsangan pada otot wajah. Finger kneading adalah pijatan yang

dilakukan oleh jari-jari dengan cara memberikan tekanan dan gerakan

melingkar, diberikan keseluruh otot wajah yang terkena lesi dengan arah

gerakan menuju ke telinga. Tapotement adalah manipulasi yang

diberikan dengan tepukan yang ritmis dengan kekuatan tertentu, untuk

daerah wajah terutama pada sisi lesi tapotement ini dilakukan di ujung

jari-jari. Pada kasus ini, peneliti melakukan teknik stroking, efflurrage

dan tapotement untuk wajah sisi yang lesi (kiri) dan stroking, efflurrage

dan finger kneeding pada wajah sisi yang sehat (kanan) (Abidin et al.,

2017).
 44

Gambar 2.1 Massage pada wajah

(Sumber: Abidin et al., 2017)

Pada kondisi bell’s palsy otot-otot wajah pada umumnya terulur ke

arah sisi yang sehat, keadaan ini dapat menyebabkan rasa kaku pada wajah

sisi yang sakit. Sehingga dengan pemberian massage pada kasus Bell’s

palsy bertujuan untuk merangsang reseptor sensorik dan jaringan

subcutaneus pada kulit sehingga memberikan efek rileksasi dan dapat

mengurangi mengurangi rasa kaku pada wajah (Tappan dalam Amanati et

al., 2017).

Pemberian massage pada kasus bell’s palsy bertujuan untuk

merangsang reseptor sensorik dan jaringan subcutaneus pada kulit

sehingga memberikan efek rileksasi dan dapat mengurangi mengurangi

rasa kaku pada wajah (Amanati et al., 2017). Pemberian massage ini

diberikan pada seluruh permukaan wajah. Massage diberikan selama 10 –

15 menit, dengan pengulangan 7 – 10 kali untuk setiap teknik (Istiqomah,

2014).

Pada kondisi bell’s palsy otot-otot wajah pada umumnya terulur

kearah sisi yang sehat, keadaan ini dapat menyebabkan rasa kaku pada

wajah sisi yang sakit. Sehingga dengan pemberian massage pada kasus

Bell’s palsy bertujuan untuk merangsang reseptor sensorik dan jaringan

subcutaneus pada kulit sehingga memberikan efek rileksasi dan dapat

mengurangi rasa kaku pada wajah (Rahim, 2002).

c. Terapi latihan dengan mirror exercise

Mirror exercise adalah intervensi terapeutik yang relatif baru yang

berfokus pada menggerakkan anggota tubuh yang tidak rusak. Hal ini
 45

adalah bentuk citra dengan cermin digunakan untuk menyampaikan

rangsangan visual ke otak melalui pengamatan bagian tubuh yang tidak

terpengaruh saat individu melakukan serangkaian gerakan. (Pandeiroth,

2014; Abiding et al., 2017).

Latihan biofeedback dengan menggunakan cermin dan diperlukan

partisipasi aktif baik dari penderita maupun terapis, dengan tujuan

meningkatkan kekuatan otot wajah serta mencegah terjadinya kontraktur

otot-otot wajah. Kontraksi yang terjadi secara berulang-ulang, maka secara

bertahap kekuatan otot wajah akan meningkat dan sifat fisiologis otot akan

terpelihara elastisitasnya sehingga kemampuan fungsional otot wajah akan

kembali (Shafshak dalam Yuliani, 2016).

Gambar 2.2. Mirror Exercise Tampak anterior

(Sumber: Abidin et al., 2017)

Pasien diminta melakukan gerakan – gerakan dari wajah seperti :

mengangkat alis dan dahi ke atas, menutup mata, tersenyum, menarik

sudut mulut ke samping kanan atau kiri, bersiul dan mencucu, menutup

mata dengan rapat, memperlihatkan gigi seri dan mengangkat bibir ke

atas, mengembang kempiskan cuping hidung, mengucap kata – kata

 46

labial : l, m, n. Latihan dilakukan selama 10 – 20 menit dengan

pengulangan 4 – 5 kali setiap latihan, dan dilakukan 2 – 3 kali Sehari

(Istiqomah, 2014).

d. Propioseptive Neuromuscular Facitilitation

Teknik PNF dapat diuraikan sebagai metode menggunakan

gerakan volunteer untuk menstimulasi otot yang lemah. Salah satu

control motoric yang bertumpu pada Propioseptive Neuromuscular

Facitilitation (PNF). Hasilnya tergantung pada korelasi Antara garis-

garis diagonal dan sumbu sagittal pada tubuh. Selama penerapan

teknik PNF, peregangan cepat dilakukan dengan resistensi gerakan

ringan melalui otot dengan gerakan gentle. Hal yang paling penting

sebelum melakukan metode teknik PNF adalah menstimulasi otot

wajah untuk meningkatkan kekuatan konvolusi. Tiga area wajah harus

difokuskan ketika menerapkan PNF pada pasien Bell’s Palsy, yaitu

area atas ( dahi dan mata), area tengah (hidung), dan area bawah

(mulut) (Shafshak dalam Pradani, 2019).

PNF adalah teknik manual resistance yang dapat menstimulasi pola

pergerakan dengan memfasilitasi atau menginhibisi pergerakan, telah

dilaporkan bahwa PNF dapat meningkatkan fungsi otot wajah,

fleksibilitas, kekuatan dan koordinasi, Teknik PNF dapat

meningkatkan kontraksi otot secara volunteer dan mengurangi

synkinesis pada saat resintace dilakukan yang dapat memprovokasi

otot secara umum untuk berkontraksi (Palekar et al., 2019).

 47

Dalam hasil penelitian yang dilakukan oleh Palekar et al tahun

2019 yang menggunakan 30 sampel dengan unilateral bell’s palsy

dengan membandingkan pemberian PNF wajah dan Kinesio Taping

dengan facial exercise pada 2 kelompok yang di bagi berdasarkan

kriteria inklusi umur 20-40 tahun dan berada pada onset 1-3 minggu.

Sedangka, untuk pasien yang terdeketi mempunyai tumor , gangguan

sensasi pada wajah dan alergi pada kinesio taping maka akan

dikeluarkan dalam penelitian. Penelitian ini dilakukan selaa 4 minggu

dengan durasi masing-masing latihan yang diberikan 30 menit selama

4 minggu, sehingga total latihan yang diberikan sebanyak 20 sesi. Pre

test dan post test dilakukan dengan menggunakan assessment kontraksi

otot wajah volunteer yakni sunnybrook grading. Dari hasil penelitian,

didapatkan bahwa terdapat pengaruh atau perbedaan yang signifikan

setelah pemberian kedua latian. Namun, pemberian kinesio taping

dengan facial exercise lebih efektif daripada facial PNF untuk

meningkatkan kontraksi volunter otot wajah. PNF meningkatkan

fungsi dari otot wajah, fleksibilitas, kekuatan dan koordinasi

sedangkan kinesio taping secara cepat mengaktifkan resepetor

melakukan tekanan yang ditimbulkan sehingga merubah sedut kapsul

secara singkat dan mengaktifkan sensomotorik.

Dalam hasil penilitian yang dilakukan oleh Abidin et al pada tahun

2017 pada 8 orang pasien bell’s palsy dengan memberikan imtervensi

infra red, massage, dan mirror exercise. Assessment yang digunakan

sebelum dan sesudah intervensi menggunakan skor ugo fish dan

 48

penilaian kekuatan otot wajah dengan skala Daniel and Worthingtom

Manual muscle Testing. Hasil penelitian menunjukkan terjadi

peningkatan nilai kekuatan otot wajah yang signifikan antara sebelum

dan sesudah pemberian intervensi. Intervensi infra red menghasilkan

vasodilatasi lokal dari bagian yang diradiasi sehingga meningkatkan

sirkulasi yang lebih baik dan menyebarkan eksudat inflamasi. Massage

akan menimbulkan suatu pengaruh fisiologis dan mekanis yang

mendatangkan suatu relaksasi atau rasa sakit berkurang akibat adanya

pembengkakan. Sedangkan untuk mirror exercise bertujuan untuk

menyampaikan rangsangan visual ke otak melalui pengamatan bagian

tubuh yang tidak teroengaruh saat individu melakukan serangkaian

gerakan.

10. Kerangka/Mid Mapping Teknologi Fisioterapi

Bell’s Palsy

Anamnesis Umum CHARTS

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Khusus

1) MMT 1) Ugo Fisch Scale
2) Palpasi 2) CT-Scan dan MRI
3) Inspeksi
4) PFGD
 49

Cemas Pre-Eliminary Kelemahan Otot

Exercise Wajah

Komunikasi
Terapeutik

Mengatasi
Kecemasan
 50

Eletrotherapy (IRR) Eletrical PNF Massage Mirror

Stimulant Exercise Exercise

Metabolisme
Stimulasi Stimulasi Metabolisme Biofeedback
Kontraksi otot pola dasar
gerakan

Kekuatan Otot

Modalitas FT Mengembalikan Fungsi

ADL Wajah
 BAB III

MANAJEMEN FISIOTERAPI

3.1. Identitas Pasien

Nama : Tn.L

Usia : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : BTP

Pekerjaan : Karyawan IT

Agama : Islam

Vital Sign

Pengukuran 4 Februari 2020

Tekanan Darah 120/80 mmHg

Denyut Nadi 56 kali/menit

Pernapasan 22 kali/ menit
Suhu 36 0C

3.2. Pemeriksaan Fisioterapi (CHARTS)

1. Chief of Complaint

Kelemahan otot wajah sebelah kiri.

2. History Taking

Awalnya pasien merasakan keadaan ini sekitar 3 bulan yang lalu.

Lalu, muncul tiba-tiba saat bangun pagi. Mulanya pasien drop

dikarenakan ada acara yang berhubungan dengan pekerjaan dan pasien

mengalami kecapean saat itu dan tidak ada waktu untuk istirahat. Pasien

terpapar dengan AC seharian pada acara tersebut.. Pasien juga

menyatakan bahwa sering teroaoar dengan kipas angina. Setelah acara

51
 52

tersebut, pasien mengalami demam dan merasakan nyeri di bagian

belakang kepala dekat dekat bagian processus mastodideus. Kemudianm

pasien merasa seperti berkedut di area wajah sebelah kiri dan pasien

merasakan wajah merot ke sebelah kanan dan segera di bawa ke rumah

sakit, pasien diperiksa oleh dokter syaraf, dokter rehabilitasi medik dan

melakukan fisioterapi 1 minggu setelah terkena serta sudah menajalani

fisioterai sebanyak 16 kali. Pasien mengendarai motor tanpa

menggunakan masker atau kacamata. Pasien mengatakan menggunakan

AC setiap hari. Saat ini pasien merasakan kesulitan buka tutup mata,

mengangkat dahi dan menggembungkan pipi. Saat minum dan makan

sering merembes dan keluar di ujung sisi mulut serta terkadang air mata

pasien keluar. Pasien merasa khawatir akan kondisinya yang

mengganggu aktivitas sebagai karyawan IT didepan computer. Tidak ada

riwayat penyakit lain

3. Assymetry

a. Inspeksi Statis

 Raut wajah pasien terlihat cemas.

 Tampak wajah asimetris.

 Wajah merot ke kanan.

e. Inspeksi dinamis

 Saat berbicara, tampak bibir asimetris

 Alis kiri tidak tampak terangkat (asimetris)

 Kelopak mata kiri tidak dapat tertutup dengan rapat

 Saat Tersenyum dan bersiul bibir cenderung ke kanan

 53

 Tampak pola pengembangan lubang hidung simetris

 Saat menggembungkan pipi, cenderung tidak terisi udara pada

pipi sebelah kiri.

f. Palpasi

1) Suhu : Normal

2) Kontur kulit : Normal

3) Oedem : Tidak ada

4) Tenderness : Tidak ada

g. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar (PFGD)

1) Mengangkat alis : Wajah sisi kiri lebih rendah dari pada
kanan
2) Menutup mata : Mata kiri tidak tertutup sempurna
3) Membuka mulut : Mampu
4) Tersenyum : Bibir condong ke kanan
5) Bersiul : Bibir condong ke kanan
6) Menggembungkan pipi : cenderung tidak terisi udara pada pipi
sebelah kiri.

4. Restrictive

a. Limitasi ROM : (-)

Limitasi ADL : Terganggu (eating )

b. Limitasi Pekerjaan : Terganggu (sebagai karayawan IT,

komunikasi)

c. Limitasi Rekreasi : Terganggu

5. Tissue Impairment and Physchological Prediction

 54

a. Muskulotendinogen : kelemahan otot-otot wajah (m. Frontalis,

m. Corrugator supercili, m. Procerus, m. Levator labii superior,
m. Zygomaticum mayor, m. Orbiculari oris, m. Orbiculari oculi,
m. Buccinator, m. Rizorus, m. Mentalis, m. Depressor labii
inferior)
b. Osteoarthrogen : (-)

c. Neurogen : iritasi n.facialis (VII)

d. Psikogen : kecemasan karena takut wajahnya tidak

sembuh

6. Spesific test

a. Tes Sensorik (tajam-tumpul, panas dingin, fungsi pengecapan)

Hasil : Normal

Interpretasi : Tidak ada indikasi gangguan pada fungsi sensorik.

b. Manual Muscle Test Wajah(Nancy Berryman)

Hasil : Nilai 3 (Gerakan otot dapat dilakukan, tetapi

dengan kesulitan dan hanya sebagian)

Otot-Otot Wajah Nilai Otot

Dextra Sinistra

m. frontalis 5 3

m. corrugator supercili 5 3

m. procerus 5 3

m. levator labii superior 5 3

m. zygomaticum mayor 5 3

m. orbicularis oculi 5 3

m. orbicularis oris 5 3

m. buccinator 5 3
 55

m. risorius 5 3

m. mentalis 5 3

m. depressor labii inferior 5 3

IP : Terdapat indikasi kelemahan pada otot-otot wajah

sebelah kiri.
c. Tes kemampuan fungsional wajah (UgoFisch Scale)

Hasil:

Posisi Nilai Jumlah

Saat Istirahat 30% x 20 6

Mengerutkan Dahi 30% x 10 3

Tersenyum 30% x 30 9

Bersiul 30% x 30 9

Menutup Mata 70% x 10 7

Jumlah 34

IP : Hasil <100 , sehingga perlu tetap di Fisioterapi

d. HRS-A
Hasil : Nilai 16
Interpretasi : Terdapat indikasi kecemasan ringan.

3.3 Diagnosis Fisioterapi

Adapun diagnosis fisioterapi yaitu: “Manajemen Fisioterapi

Gangguan Fungsional Wajah Berupa eating Akibat Kelemahan Otot Wajah
Sinistra e.c. Bell’s Palsy Sejak 3 Bulan Yang Lalu”

3.4 Problem Fisioterapi

1. Primer : Kelemahan otot wajah pars sinistra

2. Sekunder :

a. Kecemasan
 56

3. Kompleks : Limitasi ADL eating.

3.5 Tujuan Penanganan Fisioterapi

1. Jangka Panjang : Mengembalikan fungsional otot wajah pars sinistra

2. Jangka Pendek :

a. Mengatasi kecemasan.

b. Meningkatkan kekuatan otot wajah pars sinistra.

3.6 Intervensi Fisioterapi

No Problem Modalitas Dosis

F : 1x sehari

I : pasien fokus
1. Kecemasan Komunikasi Terapeutik
T : interpersonal approach

T : selama proses FT
F : 1x sehari

Metabolic Elektro Therapy I : 45 cm diatas kulit

2.
Stress Reaction (Infrared) T : lokal

T : 10 menit
3. Muscle F : 1x sehari

Weakness Elektro Therapy I : 10 ma

(Muscle Stimulant) T : animal segmental

T : 10 menit

Manual Therapy F : 1x sehari

I : 30% pressure
T : massage (efflurage,
 57

stroking, stretching

technique)

T : 5 menit
F: 1x sehari

I : 8 hit/3x rep
Manual Therapy
T: PNF Wajah

T : 1x menit
F : 1x sehari

I : 8 hitungan/ 3xrep

T : ADL exercise (meniup,

4. Limitasi ADL Exercise Therapy
bersiul, mengembungkan

pipi dll.)

T : 5 menit
F : 1x sehari

I : Pasien Fokus
Exercise Therapy
T : Mirror exercise

T : 3 menit

3.7 Evaluasi Fisioterapi

Evaluasi setelah 1 kali dilakukan intervensi fisioterapi:

No Problem FT Parameter Setelah Sesaat Interpretasi

 58

Sebelum Setelah
intervensi intervensi
1 Kelemahan Nancy Sinistra: 3 Sinistra: 3 Terdapat
otot wajah Berryman peningkatan
Scale kekuatan otot

2 Kemampuan Ugo Fisch 34 34 Belum Terdapat

fungsional Scale peningkatan
wajah kemampuan
fungsional wajah
yang signifikan
3 Kecemasan HRS-A 16 15 Terdapat penurunan
kecemasan

Evaluasi setelah 2 kali dilakukan intervensi fisioterapi:

No Problem FT Parameter Setelah Sesaat Interpretasi

Sebelum Setelah
intervensi intervensi
1 Kelemahan Nancy Sinistra: 3 Sinistra: 3 Tidak terdapat
otot wajah Berryman peningkatan kekuatan
Scale otot

2 Kemampuan Ugo Fisch 34 34 Belum Terdapat

fungsional Scale peningkatan
wajah kemampuan
fungsional wajah yang
signifikan
3 Kecemasan HRS-A 15 14 Terdapat penurunan
kecemasan

3.8 Home Program

Untuk tetap mempertahankan dan meningkatkan kesembuhan pasien,

diberikan latihan – latihan yang dapat dilakukan dirumah seperti:
 59

a. Mirror exercise yakni dengan melakukan latihan di depan cermin

dengan melakukan koreksi posisi pada wajah dan latihan-latihan
seperti berikut:

Gambar 3.1 Photographic Standards for Patients With Facial Palsy

Sumber : (Katherine et al, 2017)

b. Latihan persiapan pasien untuk kembali ke aktifitas fungsional seperti,

latihan minum menggunakan sedotan, makan permen karet, meniup
kertas, mengosok gigi dan kumur-kumur.

Gambar 3.2 Latihan Minum

Sumber : (Permata, 2016)
 60

Gambar 3.3 Latihan tiup kertas

Sumber : (senoysiswoyo.blogspot.com)

c. Pemberian edukasi seperti menggunakan masker wajah saat

berkendara, mengurangi paparan langsung AC dan mengurangi rasa
stress.

3.9 Modifikasi

Mengikuti perubahan patofisiologi dan hasil evaluasi kelemahan otot,

sehingga dosis latihan dapat ditingkatkan jika kondisi makin membaik.

Modifikasi program FT yang dapat diberikan berupa ADL exercise pada

wajah.

3.10 Kemitraan

Melakukan kemitraan dalam rangka memberikan layanan prima

kepada pasien, diantaranya dengan dokter spesialis saraf. Kemitraan

Fisioterapi dilakukan ketika pasien memiliki indikasi kewenangan

kompetensi dokter (gejala medis klinik) yang harus dilayani pertama kali

oleh dokter, Fisioterapi harus merujuk pasien tersebut untuk ke dokter.

Pada pasien ini, dapat dirujuk ke dokter ahli jika terdapat indikasi medis

yang mesti ditangani oleh dokter.

DAFTAR PUSTAKA
 61

Abidin, Zainal; Kuswardani; Haryanto, Dicky. 2017. Pengaruh Infra Red,

Massage Dan Mirror Exercise Pada Bell's Palsy. Jurnal Fisioterapi Dan

Rehabilitasi (JFR) Vol. 1

Adam, Olivia Mahardani. 2019. Bell’s Palsy. Jurnal Ilmiah Kedokteran

Wijaya Kusuma 8(1) : 137-149

Amanati, Dekstra Suci; Purnomo, , Didik; Abidin, Zainal. 2017. Pengaruh

Infra Red Dan Elektrical Stimulation Serta Massage Terhadap Kasus Bell’s

Palsy. Jurnal Fisioterapi Dan Rehabilitasi (JFR) Vol. 1, No. 1

Baugh, RF. Et Al., (2013). Clinical Practice Guideline: Bell’s Palsy,

Otolaryngology-Head And Neck Surg. J., Vol.149,Pp.S1–S27.

De Almeida,; JR. 2014. Management Of Bell Palsy: Clinical Practice

Guideline. CMAJ : Canadian Med. Ass. J, Vol. 186(12), Pp. 917– 922.

Lowis, H., Gaharu, MN. (2012). Bell’s Palsy, Diagnosis Dan Tata Laksana

Di Pelayanan Primer. J Of Indonesia Med. Ass.,Vol.62(1), Pp.32.

Mujaddidah, Nur. 2017. Tinjauan Anatomi Klinik Dan Manajemen Bell’s

Palsy. Qanun Medika: Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Surabaya

Satrio, Rizy. 2011. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kasus Bells Palsy

Sinistra Di Rsu Pku Muhammadiyah Yogyakarta

Putranto, Alfian. 2015. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kasus Bell’s

Palsy Dextra Di Rsup Dr. Sardjito Yogyakarta.

Oleh : Istiqomah, Diyan Nurul. 2014. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada

Kasus Bell’s Palsy Sinistra

 62

Hasan, S. 2015. Bell’s Palsy- A Phychologically Distressing Condition –

Overview Of Literature. World Jurnal Of Pharmacy And Pharmaceutical

Sciences

Yuliani, Nur Fitri. 2016. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisi Bell’s

Palsy Dextra Di Rsal Dr. Ramelan Surabaya

Bahrudin, M. (2011). Bell’s Palsy (BP), 7(15), 20–25.

Silva, M. F. F., Guedes, Z. C. F., & Cunha, M. C. (2013). Psychosocial

Aspects Associated With Peripheral Facial Paralysis In Sequlae Stage:

Clinical Case Study, (2), 1025–1031

Somasundara, D., & Sullivan, F. (2017). Management Of Bell’s Palsy,

40(3), 94– 97.

Setyawan, F. E. B. (2018). Sistem Pembiayaan Kesehatan, 2(4), 57–70.

Prabasheela, B., Sakithya, V., Nandhini, V., & Logeshwari, M. (2017).

Understanding Bell ’ S Palsy – A Review, 4(3), 130–134. Ramos, A. (2015).

Effectiveness Of Electro-Stimulation As A T

Moore, Keith L dan A. M. R. Agur. 2013. Clinically Oriented Anatomy.

Philladhelpia: Lippincott Williams & Wilkins.

Mukti, Abdul. 2018. Pengaruh Terapi Masase Dan Stretching Terhadap Pemulihan

Gangguan Ketegangan Otot Tungkai Jama’ah Pengajian Masjid Al-

Muhtadin Plumbon: Program Studi Ilmu Keolahragaan Fakultas Ilmu

Keolahragaan Universitas Negeri Yogyakarta

 63

Munir, B. 2015. Neurologi Dasar: Neuroanatomi Dasar, Pemeriksaan Neurologi

Dasar, Diagnosis dan Terapi Penyakit Neurologi (Vol. I). Jakarta:

Sagung seto.

Netter, Frank H., 2014. Atlas of Human Anatomy. 5 Edition. Philadelpi: Saunders

Elsevier.

Paulsen, F dan Waschke, J. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia : Anatomi

Umum dan Muskuloskeletal. Penerjemah Brahm U. Pendit. Jakarta : EGC.

Pearch, Evelyn C. 2009. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta:

Gramedia Pustaka Utama.

Probst D, Stout A, Hunt D. 2019. Piriformis Syndrome: A Narrative Review of the

Anatomy, Diagnosis, and Treatment. American Academy of Physical

Medicine and Rehabilitation.

Quinn, Elizabeth. 2012. BridgeExercise. Diakses pada tanggal 17 September 2019

http://sportsmedicine.about.com/od/strengthtraining/qt/bridgeexercise.ht

Radisca, Y. 2015. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kasus Low Back Pain

Akibat Spondylosis Lumbal 4-5 di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Universitas Muhammadiyah Surakarta. Surakarta

Rahim, Agus Hadian. 2012. Vertebra. Jakarta : Sagung Seto.

Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.

Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem Edisi 6. Jakarta:

EGC Kedokteran
 64

Suharto; Arpanjam’an.; Suriani. 2018. Beda Efektifitas Metode

Bugnet Exercise Dengan Metode William Fleksion Exercise Pada

Pasiennyeri Pinggang Bawah Di Klinik Fisioterapi Ratulangi Medical

Centre Makassar; Jurusan Fisioterapi Politeknik Kesehatan Makassar

Turetsky, Leon; Smith, Brandon, DPT, MPH. February 26, 2019. Piriformis

Syndrome Treatment At Home (Symptoms, Releases, Stretches). Diakses

tanggal 18 Septermber 2019 https://backintelligence.com/piriformis-

syndrome-treatment/

Wijayanti, Sri. 2016. Aspek Klinis Dan Penatalaksanaan Sindrom Piriformis:

Kepaniteraan Klinik Madya Bagian/Smf Neurologi Fk Unud / Rsup

Sanglah

Yulianza, Rizky Dwi. 2013. Teknik Pemeriksaan Radiografi Lumbosakral dengan

Klinis Spondylosis Lumbal. Malang : Widya Cipta Husada

 LAMPIRAN

Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS)

No Pertanyaan 0 1 2 3 4

1 Perasaan Ansietas
- Cemas √
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung

2 Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu √
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah

3 Ketakutan
- Pada Gelap √
- Pada Orang Asing

- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak

4 Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur

65
 66

- Terbangun Malam Hari √

- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan

5 Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi √
- Daya Ingat Buruk

6 Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat √
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari

7 Gejala Somatik (Otot)

- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku √
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil

8 Gejala Somatik (Sensorik)

- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat √
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
 67

9 Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada √
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)

10 Gejala Respiratori
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada √
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak

11 Gejala Gastrointestinal
- Sulit Menelan
- Perut Melilit √
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)

12 Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil √
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
 68

- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi

13 Gejala Otonom
- Mulut Kering √
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri

Total 16

Skor Total = 16 ( Kecemasan Ringan)

Skor : 0 = tidak ada

1= ringan
2= sedang
3= berat
4= berat sekali

Total Skor : kurang dari 14 = tidak ada kecemasan

14–20 = kecemasan ringan
21–27 = kecemasan sedang
28–41 = kecemasan berat
42–56 = kecemasan berat sekali
69