POTEKKES KEMENKES

SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

MODUL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA DI ERA PANDEMI COVID-19

KEPERAWATAN KELUARGA
(SEMESTER VI /TINGKAT III)

DISUSUN OLEH :

Team Keperawatan Keluarga

1. Esti Dwi W,S.Kep.Ns.M.Kep

2. Sugeng Riyadi,S,Kep. Msi.
3. Maisje M.K.MPH
4. Taat Sumedi , S,Kep,Ns.M.H
5. Ani Kuswati,S.Kep.Ns. M.H
6. Ulfah Agus Sukrilah,S.Kep. M.H

PRODI KEPERAWATAN PURWOKERTO, POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2020/2021

1
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

VISI
Menjadi pusat pendidikan vokasi yang menghasilkan perawat trampil,
beretika, dan mampu bersaing di era global 2025

MISI
Untuk mempermudah pencapaian visi yang telah ditetapkan bersama di atas, maka
dijabarkan secara rinci dalam bentuk misi Program Studi D III Keperawatan Purwokerto,
Dasar utama penjabaran misi Program Studi D III Keperawatan sebagai berikut :
a. Melaksanakan kegiatan pendidikan dan pengajaran terkini dengan menekankan
penguasaan ketrampilan dasar, mengembangkan sikap peduli (caring), pembentukan
etika perilaku berbudaya dalam rangka mewujudkan budi pekerti luhur melalui
metode pembelajaran yang dikembangkan secara terus menerus.
b. Melaksanakan kegiatan penelitian untuk merancang penerapan ilmu keperawatan
yang aplikatif.
c. Melaksanakan pengabdian masysrakat berupa tindakan keperawatan nyata yang
berdasarkan evident base ilmu keperawatan.
d. Menjalin dan melaksanakan kerjasama dengan stakelholder / instansi terkait dalam
mengembangkan pendidikan dan pengajaran, penelitian, pengabdian dan penyaluran
lulusan.

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

PURWOKERTO Jl.Pertiwi, Mersi PO BOX 122,Purwokerto
Telp. ( 0281 ) 627961

2
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

Kata Pengantar

Modul Praktik Klinik ini dibuat untuk memberikan pedoman kepada para
pembimbing klinik mata kuliah keperawatan keluarga dalam merencanakan, menyajikan dan
mengevaluasi proses dan hasil pembelajaran kepada mahasiswa dengan menggunakan
pendekatan kurikulum berbasis kompetensi untuk keperawatan keluarga di era pandemic.
Berbagai strategi pembelajaran yang sesuai dengan pembelajaran kompetensi
digunakan dengan mempertimbangkan manfaat yang maksimal dari metode yang dipilih dan
menghasilkan output dengan kriteria unjuk kerja untuk masing-masing kompetensi dan
subkompetensi yang dibina dalam mata kuliah.
Pengembangan rencana pembelajaran mengacu kepada pencapaian indikator tujuan
pembelajaran dalam bentuk silabi praktik klinik. Pencapaian mata ajaran dilakukan dengan
berbagai pendekatan yang sesuai seperti pre-post conference, pembuatan laporan, bedside
teaching secara daring, pengelolaan kasus dan pencapaian target ketrampilan. Evaluasi
pembelajaran dilakukan sesuai dengan tujuan pembelajaran dan kompetensi dan sub
kompetensi dengan responsi dari laporan kasus kelolaan.
Semoga modul praktik klinik ini dapat digunakan sebagai penuntun dalam
pembelajaran Kurikulum Berbasis Kompetensi Keperawatan Keluarga di Program Studi
Keperawatan Purwokerto pada masa pendemi ini. Saran dan kritik yang membangun sangat
diharapkan demi kesempurnaan panduan ini.

Purwokerto,
Koordinator
Keperawatan Keluarga

Esti Dwi Widayanti,S.Kp.Ns.M.Kep.

NIP. 197202291998032002

3
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul ................................................................................................ ii

Visi Misi Prodi Keperawatan Prodi Keperawatan Purwokerto...................iii

Kata Pengantar....................................................................................................iv

Daftar isi ...............................................................................................................v

1. Tema Modul...................................................................................................1
2. Mata Kuliah ....................................................................................................1
3. Jumlah SKS .....................................................................................................1
4. Alokasi Waktu ................................................................................................1
5. Semester ..........................................................................................................1
6. Tujuan ..............................................................................................................1
7. Gambaran Umum Modul .............................................................................1
8. Karaktristik Mahasiswa..................................................................................2
9. Target Kompetensi .........................................................................................2
10. Indikator Ketercapaian ..................................................................................2
11. Strategi Pembelajaran ....................................................................................2
12. Sarana Penunjang Pembelajaran ................................................................. 3
13. Prosedur Pelaksanaan Praktik...................................................................... 3
14. Metode Evaluasi ............................................................................................ 4
15. Metode Penilaian .......................................................................................... 4
16. Lampiran – lampiran
17. Daftar Pustaka

4
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

Format Modul Praktek Klinik

1. Tema Modul : Praktek Klinik Keperawatan Keluarga di Masa Pandemi

2. Mata Kuliah / Kode : Keperawatan Keluarga
3. Jumlah SKS : 1 (L= 1)
4. Alokasi Waktu : 1 MINGGU
5. Semester / T.A. : VI/ 2020/2021.

6. Tujuan :

A. Tujuan Umum

Setelah melaksanakan kegiatan ini diharapkan mahasiswa dapat menerapkan asuhan

keperawatan keluarga dengan komprehensif di masyarakat dengan pendekatan proses
keperawatan keluarga dengan menerapkan protokol Kesehatan.

B. Tujuan Khusus
1. Memperoleh pengalaman dalam mengenal situasi dan kondisi kesehatan
keluarga di masyarakat setempat yang menjadi keluarga kelolaan sesuai
konsep keperawatan keluarga yang di peroleh di bangku kuliah.
2. Memperoleh pengalaman dalam mengenal dan menentukan sumber daya di
keluarga sebagai penunjang intervensi pada keperawatan keluarga dengan
tetap menerapkan protokol kesehatan.
3. Memperoleh pengalaman dalam mengelola asuhan keperawatan keluarga baik
sehat maupun sakit terutama dengan upaya promotive, preventif, kuratif dan
rehabilitative. dengan pendekatan proses keperawatan keluarga secara
komprehensif, dari pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, intervensi,
implementasi, dan evaluasi.
4. Memperoleh pengalaman dalam mengidentifikasi atau membantu keluarga
mengenal masalah-masalah kesehatan dan berupaya mananggulangi
permasalahan kesehatan yang ada bersama keluarga.
5. Melaksanakan penyuluhan Kesehatan dan prosedur keperawatan dengan
metode dan media yang sesuai dan tepat kepada keluarga dengan
memperhatikan aspek biopsikososial kultural dan menerapkan protokol
kesehatan.

7. Gambaran Umum Modul :

Dalam rangka mencapai tujuan agar individu, keluarga dan masyarakat mampu
mengatasi masalah kesehatannya secara mandiri, masyarakat perlu memperoleh
pengetahuan dan bimbingan dari tim kesehatan. Salah satu tim kesehatan yang besar
pengaruhnya dalam melakukan pendidikan kesehatan dan mengatasi masalah kesehatan
masyarakat (keluarga) adalah perawat. Agar perawat dapat membimbing dan
memberikan pengetahuan kesehatan kepada masyarakat dan keluarga, selama mengikuti
pendidikan perawatan harus dibekali dengan ilmu dan ketrampilan yang memadai. Oleh
karena itu. pengetahuan tentang kesehatan masyarakat, terutama untuk asuhan
keperawatan keluarga sangatlah penting untuk dipahami oleh calon perawat sehingga

5
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

nantinya dapat menghadapi berbagai masalah kesehatan dan keperawatan yang terjadi
baik di tingkat keluarga maupun di masyarakat. Perawat diharapkan mampu mengatasi
permasalahan yang ada melalui penerapan asuhan keperawatan keluarga pada keluarga
dalam setiap tumbuh kembangnya baik sehat maupun sakit di masa pendemi covid-19
sekarang ini.
Keluarga sebagai unit terkecil dari masyarakat mempunyai andil yang besar dalam
upaya memelihara kesehatan keluarga, namun ada kalanya keluarga tersebut mengalami
keterbatasan pengetahuan, kemampuan dan kemauan, sehingga memerlukan bantuan
orang lain, dalam hal ini tenaga kesehatan termasuk tenaga keperawatan.
Sehubungan dengan itu, Program Studi Keperawatan Purwokerto Politeknik
Kesehatan Kemenkes Semarang akan memberikan kesempatan kepada mahasiswa
keperawatan yang nantinya akan menjadi perawat kesehatan di masyarakat, untuk
melaksanakan praktek keperawatan keluarga, sehingga dengan demikian mereka akan
memperoleh pengalaman tentang pelaksanaan perawatan kesehatan di keluarga maupun
masyarakat.

8. Karakteristik Mahasiswa
Mahasiswa menguasai konsep teori asuhan keperawatan keluarga secara komprehensif
dan telah lulus dalam mata kuliah dari semester I,II,III,IV,V.

9. Target Kompetensi :
A. Melakukan pengkajian keperawatan keluarga
B. Merumuskan diagnosis keperawatan keluarga
C. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan keluarga sesuai sumber daya dan
sumber dana yang ada di keluarga dan masyarakat.
D. Memberdayakan keluarga secara mandiri.
E. Melakukan tindakan keperawatan secara langsung pada keluarga kelolaan
F. Mahasiswa melakukan evaluasi keperawatan keluarga
G. Melaksanakan dokumentasi keperawatan keluarga
Yang semua di capai dan dilakukan dengan tetap memegang prinisp protokol
kesehatan.

10. Indikator Ketercapaian

100 % mahasiswa mencapai kompetensi di keluarga dari ranah kognitif, sikap
dan ketrampilan sesuai dengan target kompetensi yang ada.

6
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

11. Strategi Pembelajaran

Selama kegiatan praktik klinik keperawatan keluarga, proses praktik dan bimbingan
akan dilakukan melalui tahapan orientasi, latihan dan pemberian umpan balik baik
secara daring. Dengan jadwal sbb :

NO Pelaksanaan Waktu { MG I )

1 2 3 4 5 6

1. Orientasi dan penjelasan kompetensi, v

stretegi praktek, proses bimbingan.

2 Pembuatan LP, pre conference v

3 Pengkajian kasus kelolaan, rumusan V v

diagnosis keperawatan, penyusunan
intervensi.

4 Implementasi dengan evaluasi langsung v v

dari dosen pembimbing dan evaluasi askep,
dokumentasi .

5. Pengumpulan laporan praktek ke dosen v daring

pembimbing masing-masing , dkumentasi
pelaksanaan praktek untuk di lampirkan di
laporan askep.

12. Sarana Penunjang Pembelajaran

A. Keluarga kelolaan yang sudah teridentifikasi dari wilayah domisili masing –
masing mahasiswa.

13. Prosedur pelaksanaan praktik

Prosedur pelaksanaan praktek terdiri dari :

A. Waktu praktik
Dilaksanakan secara bersamaa dengan praktek gerontik yaitu tanggal 8
sampai dengan 20 Februari 2021 (jadwal dan daftar mahasiswa praktik
terlampir ), dengan waktu efektif praktek bersama keperawatan gerontik
selama 7 hari.

B. Tempat praktik
Di wilayah domisili mahasiswa masing-masing.

7
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

C. Pembimbing
Dosen Pembimbing Akademik :
1. Esti Dwi Widayanti, S.Kep,Ns M.Kep
2. Sugeng Riyadi, S.Kep. Ns,M.Si
3. Taat Sumedi, S.Kep.Ns.MH
4. Ani Kuswati, S.Kep.Ns.MH
5. Ulfah A. Sukrilah, S.Kep.MH
6. Meisye M. Kuhu SKM, MPH

Pembimbing lahan yang sudah ditunjuk.

14. Metode Evaluasi :
Metode evaluasi dalam bimbingan yang dilaksanakan adalah sebagai berikut :
a. Dosen pembimbing melakukan proses bimbingan dari pre conference , proses
pencapaian target kompetensi dan post conference secara daring.
b. Penilaian dilaksanakan secara komprehensif selama proses dari mulai
persiapan sampai dengan akhir kegiatan praktik.
c. Kedisiplinan dalam jadwal dan kegiatan menjadi indikator penting dalam
penilaian.
d. Keaktifan setiap mahasiswa dalam kegiatan
e. Proses bimbingan dan konsultasi dilakukan selama proses berdasarkan
pembimbing yang sudah ditunjuk
f. Pembimbing melakukan evaluasi dengan menggunakan komponen penilaian
sesuai dengan format yang disediakan (format evaluasi terlampir pada buku
pedoman praktik).

15. Target Kompetensi dan Metode Penilaian

A. Target Kompetensi yang harus dicapai adalah sebagai berikut :
Askep keluarga kelolaan ( individu : 1 mahasiswa 1 askep keluarga
kelolaan , baik tugas keluarga, tumbang anggota keluarga, kasus pada anak
balita, anak pre school, anak usia sekolah, anak remaja, usia dewasa).
Format terkait terlampir.

8
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

B. Proporsi penilaian adalah sebagai berikut :

Terdiri dari :

NO ITEM PENILAIAN BOBOT KET

1. Sikap 20% Form penilaian ada di lampiran 2

2. Laporan Pendahuluan kasus kelolaan terkait (individu : 1 10% Form penilaian ada di lampiran 3
mhs 1 LP)

3. Dokumentasi 1 laporan askep keluarga kelolaan ( individu : 1 30% Form penilaian ada di lampiran 4
mhs 1 kasus)
Dikumpulkan paling akhir tgl 13 feb 2021,
ke dosen pembimbing masing-masing soft
file, bila terlambat dalam pengumpulan
dapat mempengaruhi nila ( H+1 nilai
dikurangi 10, dst)

4. Video ketrampilan saat implementasi dengan keluarga, 40% Sebelumnya kontrak terlebih dahulu
dengn critical point saja durasi 10 menit. dapat dilakukan saat dengan masing-masing dosen
itu bersama dengan dosen pembimbing ikut menyaksikan pembimbing. Sehingga dosen pembimbing
atau dilaporkan ke dosen pembimbing sebagai bahan evaluasi saat itu bersama dengan ikut menyaksikan
proses bimbingan, yang s ( di ikuti oleh dosen pembimbing atau video dilaporkan ke dosen
sebagai evaluasi pendampingan) pembimbing sebagai bahan evaluasi
proses bimbingan, setelah dilakukan.

Catatan : saat proses kelolaan dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi mahasiswa
kontrak dan selalu dengan pengetahuan dosen pembimbing untuk proses
bimbingan/penilaian proses praktek.

16. Tata Tertib Praktek di Era Pandemi Covid-19 :

1. Mahasiswa mengikuti praktek dengan total kehadiran 100%.
2. Mengikuti jadwal praktek sesuai yang sudah dijadwalkan dan mengisi
absensi mahasiswa yang sudah disediakan dari Prodi Keperawatan
Purwokerto.
3. Tetap menjaga Protokol Kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA

 Doenges,M.E., (2001). Rencana Asuhan Keperawatan , Dalam Monica Ester

(Ed)., Alih Bahasa Yasmin Asih. Jakarta : EGC.

9
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

 Friedman,M.M., (1998), Keperawatan Keluarga Teori dan Praktik, Dalam

Yasmin Asih dan Monica Ester (Eds), Alih Bahasa Ina Debora dan Yasmin
Asih, Jakarta : EGC.
 Kemenkes, 2017 Asuhan Keperawatan Keluarga : Aplikasi Dalam Praktik,
Jakarta : EGC.

Disiapkan oleh : Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Penanggung JawabMata Kuliah SekretarisProgram Studi Ketua Program Studi

Esti Dwi Widayanti, S.Kep Ns, M.Kep Sugeng Riyadi, S.Kep, Ns, M.Si
NIP: 197202291998032002 NIP: 1977011231998031004 Walin SST, M.Kes
NIP: 1965042319880032002

10
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

LAMPIRAN 1 :

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama kepala keluarga:
2. Alamat kepala keluarga :
3. Komposisi keluarga :

No Nama Jns kel Umur Hub Pendidikan Pekerjaan Ket

Genogram

Keterangan :
4. Tipe keluarga :…................................
5. Suku ayah :…...................... Ibu :…......................
6. Agama :…..................................
7. Status sosek keluarga :
a. Pendapatan keluarga satu bulan :…....................................
b. Pengelola keuangan : …....................................
c. Bagaimana pandangan keluarga terhadap anjang anggota
keluarga….......................................
d. Adakah nilai/keyakinan/agama yang bertentangan dengan
Kesehatan .....................................................................................................
8. Aktifitas rekreaasi keluarga
a. Kebiasaan rekreasi dalam keluarga
….....................................................................................................................................
..........................................................................................
b. Bagaimana keluarga menggunakan waktu senggangnya
….....................................................................................................................................
...........................
B. Riwayat Perkembangan
9. Tahap perkembangan saat ini
…...............................................................................................................................
10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
…...............................................................................................................................
11. Riwayat keluarga inti
…...............................................................................................................................
12. Riwayat keluarga sebelumnya
…...............................................................................................................................

C. Lingkungan
13. Karakteristik rumah :

Jenis rumah :…......................................................

a. Jenis bangunan :…......................................................
b. Luas bangunan ( anjang ) :…......................................................
c. Luas pekarangan :….......................................................
d. Status kepemilikan rumah :….......................................................

11
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

e. Kondisi ventilasi rumah :….......................................................

f. Kondisi penerangan rumah :….......................................................
g. Kondisi pencahayaan rumah :….......................................................
h. Kondisi lantai :….......................................................
i. Kebersihan rumah secara keseluruhan :…...........................................
j. Bagaimana pembagian ruangan di rumah :….......................................
k. Pengelolaan sampah keluarga :…........................................................
l. Sumber air bersih dalam keluarga :…......................................................
m. Kondisi jamban keluarga :…...........................................................
n. Pembuangan limbah :…..........................................................
14. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
…...............................................................................................................................
15. Mobilisasi geografi keluarga
…...............................................................................................................................
16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
…...............................................................................................................................
17. Sistem pendukung keluarga
…...............................................................................................................................
D. Struktur Keluarga
18. Struktur komunikasi keluarga
19. Struktur kekuatan keluarga
20. Struktur peran
21. Struktur norma dan budaya
E. Fungsi keluarga
22. Fungsi efektif
23. Fungsi sosialisasi
24. Fungsi perawatan keluarga
F. Stress dan koping keluarga
25. Stressor yang dihadapi keluarga
26. Stress jangka anjang
27. Kemampuan keluaarga berespon terhadap masalah
28. Strategi koping yang digunakan
29. Strategi adaptasi disfungsional
G. Harapan keluarga
H. Pemeriksaan fisik (pendekatan head to toe)

Nama peserta didik

(…............................)

II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DATA DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN NOC NIC

12
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

III. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosis Keperawatan Tanggal dan Implementasi Evaluasi

Keluarga : Waktu

Nama Peserta Didik

(….............)

13
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

Lampiran 2 :
FORMAT EVALUASI SIKAP PRAKTEK KEPERAWATAN KELUARGA

N Aspek Yang Dinilai Nilai

O
1. Disiplin
- Hadir tepat waktu sesuai jadwal dan tepat waktu dalam menyelesaikan tugas sesuai
dengan ketentuan dengan efektif dalam menggunkan waktu praktek untuk
mencapai kompetensi.
2. Tanggung Jawab
- Melaksanakan proses asuhan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya
dengan baik.
- Mengerjakan seluruh tugas dengan baik.
- Mentaati tata tertib yang diterapkan
- Tidak melempar tanggung jawab pada orang lain.
3. Inisiatif
- Mengikuti proses praktik klinik dengan sungguh-sungguh.
- Memilii kemauan tinggi untuk mencapai tujuan kompetensi dalam praktek klinik.
- Proaktif selama mengikuti praktek klinik.
- Mandiri dalam mengerjakan tugas
4. Kreatifitas
- Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk mencapai tujuan kompetensi dalam
praktik.
- Menggunakan berbagai sumber belajar untuk mencapai kompetensi praktik
- Dapat menyelesaikan maslah/kesulitan yang ada.
- Mampu memodifikasi lingkungan untuk mencapai tujuan praktik.
5. Kerjasama
- Dapat bekerja sama dengan baik dengan tim.
- Dapat bekerja sama dengan baik dengan keluarga kelolaan
- Dapat bekerja sama dengan baik dengan pembimbing dan tim Kesehatan terkait.

Kriteria penilaian :

Nilai 4 Anda memenuhi 4 aspek yang dinilai.

Nilai 3 Anda memenuhi 3 aspek yang dinilai.
Nilai 2 Anda memenuhi 2 aspek yang dinilai.
Nilai 1 Anda memenuhi hanya 1 aspek yang dinilai.

Nilai:jumlah nilai yang ada = ……… =

20

14
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

Lampiran 3 :

PETUNJUK PEMBUATAN LAPORA PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KELUARGA

1. Halaman cover berisi judul kasus, nama mahasiswa dan NIM

2. Sistematika dan isi LP meliputi:
a. Konsep dasar respon keluarga terhadap masalah Kesehatan keluarga yang terjadi
(baik keluarga sehat maupun sakit dan proses penyakitnya kalau terjadi gangguan
Kesehatan, dari definisi, etiologi, penyebab dan penatalaksanaannya.
b. Konsep dasar keperawatan keluarga dengan focus yang sesuai dengan kasus yang
akan diambil.
c. Laporan pendahuluan diketik dengan font 12, 1,5 spasi, huruf Times New Roman
dan soft file dikirimkan lansung ke dosen pembimbing untuk dilakukan proses
bimbingan pre conference, sebelum mulai melakukan kelolaan kasus.
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Judul Kasus:…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………

No Komponen Bobot Nilai

1 Pendahuluan : Latar belakang 8
2 Respon keluarga terhadap masalah 20
yang dihadapi
3 Etiologi 6
4 Tanda dan gejala 6
5 Patofisiologi 8
6 Komplikasi 6
7 Konsep askep keluarga 18
8 Patway keperawatan 8
13 Daftar pustaka: lebih dari 5 mutahir 7
14 Sistematika penulisan 6
15 Ketepatan waktu pengumpulan 7
TOTAL 100

Rentang nilai 0 - 100

Pembimbing.

15
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

Lampiran : 4

FORMAT EVALUASI UJIAN KASUS KELUARGA

A. Fase Perkenalan
1. Kunjungan pertama
Memperkenalkan diri, menggunakan nama klien, mendiskusikan kontrak waktu, hubungan
perawat keluarga (seperti tujuan dan harapan, lama hubungan, frekuensi kunjungan), ciptakan
situasi yang menyenangkan
2. Kunjungan berikut
Memberi salam dan penghargaan, mengklarifikasi tujuan kunjungan, memperhatikan
minat/perhatian terhadap masalah sekarang dan saat ini (here and now) dan melakukan rencana
sesuai dengan masalah yang dihadapi saat ini.
Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran
penampilan penampilan penampilan ada, penampilan penampilan
diatas didemonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
kurang adekuat
0 1 2 3 4

B. Teknik Komunikasi
Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar secara aktif, memfasilitasi respon klien,
menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti, menanyakan jika ada pertanyaan yang tidak jelas dan
memberi contoh.
Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran
penampilan penampilan penampilan ada, penampilan penampilan
diatas didemonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
kurang adekuat
0 1 2 3 4

C. Ide/Kreatifitas
Menggunakan media yang tepat dalam memberikan intervensi keperawatan yang dibuat berdasarkan
ide/kreatifitas masing-masing peserta didik.
Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran
penampilan penampilan penampilan ada, penampilan penampilan
diatas didemonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
kurang adekuat
0 1 2 3 4

D. Pendekatan Kolaboratif (Partnership apprroach)

Menyertakan klien pada pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi asuhan, mendorong
diskusi hal yang menjadi perhatian klien, meghargai kemampuan klien dalam diskusi dan peran serta
keluarga dalam asuhan.
Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran
penampilan penampilan penampilan ada, penampilan penampilan
diatas didemonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
kurang adekuat
0 1 2 3 4

16
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

E. Terminasi
Mengklarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui, membuat rencana yang akan datang dengan
klien (misalnya : jadwal, tujuan dan persiapan kunjungan berikut)
Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran
penampilan penampilan penampilan ada, penampilan penampilan
diatas didemonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
kurang adekuat
0 1 2 3 4

SKALA PENILAIAN
Nilai Mentah Nilai Akhir
20 -16 A Angka :
15 – 11 B
10 – 6 C Huruf :
5-1 D

Pembimbing Peserta Didik

(.........................................) (.........................................)

17
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

Lampiran 5 :

FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Aspek yang dinilai Nilai Maksimum Nilai didapat Ket

A. Pengkajian 10
1. Menetapkan data dasar yang lengkap (10)
a. Menggunakan sumber data yang sesuai
b. Menggunakan metode pengumpulan data yang
sesuai
c. Mengumpulkan data dasar dan data yang
berorientasi pada masalah dengan menggunakan
indikator penentu
d. Menggali persepsi keluarga terhadap masalah
kesehatan (status kesehatan anggota keluarga
dan risiko kesehatan yang terkait dengan
komunitas dan lingkungan)
e. Mengkaji kemampuan keluarga tentang
kesehatan dan pelayanan kesehatan sesuai
dengan dasar teori tentang kerangka kerja
pengkajian
f. Mencatat data dasar secara :
1) Sistem
2) Ringkas
3) Akurat
2. Analisa Data (5) 5
a. Mengartikan hubungan antar faktor yang terkait
dengan kemampuan keluarga tentang kesehatan
dan pelayanan kesehatan
b. Mengidentifikasi pola dan/atau kesenjangan
antara hasil pengkajian dengan kemampuan yang
dimiliki keluarga tentang kesehatan dan
pelayanan kesehatan
B. Menetapkan diagnosa Keperawatan kesehatan keluarga 15
(15)
1. Menetapkan diagnosa/masalah keperawatan
kesehatan keluarga berdasarkan:
a. Data pengkajian yang akurat
b. Organisasi data mendukung dengan tepat
2. Penapisan masalah kesehatan/diagnosa berdasarkan
serangkaian kriteria
3. Mengubah/memperbaiki diagnosa sesuai dengan data
yang didapat
4. Mencatat masalah/diagnosa keperawatan keluarga
a. Sistematis
b. Ringkas
c. Akurat
C. Perencanaan (20) 20
1. Menyertakan keluarga dalam membuat rencana
keperawatan
2. Merumuskan tujuan dengan :
a. Spesifik
b. Dapat diukur
c. Relevan
d. Batas waktu

18
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

3. Sasaran dan tujuan diarahkan pada pencapaian

kemandirian keluarga dalam kesehatan dan
pelayanan kesehatan
4. Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang sesuai
5. Menetapkan kriteria dan standar evaluasi
D. Implementasi Keperawatan (24) 24
1. Memberdayakan keluarga dalam melaksanakan
intervensi keperawatan
2. Menggunakan teknik yang tepat dalam melaksanakan
intervensi keperawatan
3. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan
4. Mendemonstrasikan ketrampilan komunikasi efektif
5. Mendiskusikan konsep kesehatan dan pelayanan
kesehatan yang kuat
6. Berfungsi sebagai koordinator dengan
mengidentifikasi, mengartikan, memulai dan
memelihara hubungan antara pelayanan yang ada dan
sesuai dengan yang ada
7. Mencatat intervensi keperawatan dengan respon
keluarga :
a. Sistematis
b. Ringkas
c. Akurat
E. Evaluasi (14) 14
1. Menyertakan keluarga dalam mengevaluasi asuhan
keperawatan keluarga
2. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan
menggunakan kriteria dan standar evaluasi
3. Memodifikasi prioritas sasaran tujuan dan intervensi
keperawatan sesuai dengan hasil evaluasi
4. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan perbaikan
rencana
a. Sistematis
b. Ringkas
c. Akurat
F. Ketrampilan Profesional (12) 12
1. Mengevaluasi dampak perasaan, nilai, sikap dan
tingkah laku sendiri terhadap asuhan keperawatan
dan hubungan profesional
2. Menggunakan konsultasi intra profesional dalam
mengambil keputusan
3. Menerima accountability (tanggung gugat) terhadap
praktik profesional diri sendiri
a. Mencari dan menerima supervisi yang sesuai
b. Teliti dan tepat dalam melaporkan tugas
1) Melaporkan tugas
2) Menyerahkan tugas
c. Segera melaporkan jika ada kesalahan
JUMLAH 100
Evaluasi Penilaian
Nilai Mentah Nilai Akhir
90 – 100 A Angka :
80 – 89 B
65 – 79 C Huruf :
55 – 64 D
< 55 E

Pembimbing Peserta Didik

19
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

(.........................................) (.........................................)

Lampiran 6 :

FORMAT UJIAN PROSEDUR

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Waktu Praktek :
Tempat Praktek :

Bobot 40%
Bobot Bobot
100 Nilai X
No Aspek yang dinilai
Nilai
1 2 3 4
1 PERSIAPAN ALAT
a. Tepat / sesuai dengan kebutuhan dan fungsi 5
alat/prinsip modifikasi tidak menyimpang.
b. Memperhatikan prinsip steril, teliti dan kebersihan. 5
2 PERSIAPAN TINDAKAN
a. Menjelaskan tujuan 4
b. Menjelaskan indaka dan prosedur 4
c. Menyiapkan pasien/keluarga dan lingkungannya 5
sesuai dengan tindakan
3 PELAKSANAAN PROSEDUR
a. Strategi penempatan alat 4
b. Pelaksanaan sistematis 12
c. Prinsip sterilitas/kebersihan/keamanan terjaga* 15
d. Waktu pelaksanaan efisien 8
e. Melaksanakan komunikasi terapeutik saat tindakan 8

f. Keterlibatan keluarga dalam pelaksanaan indakan* 10

4 PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
a. Kehadiran 2
b. Kreatifitas tinggi 8
c. Ketelitian selama indakan 5
d. Ketenangan selama melakukan tindakan 5
*Kritikal point

Purwokerto,
……………………………………………….
Penguji

20
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

Lampiran 7

FORMAT PENILAIAN
PENDIDIKAN KESEHATAN PADA KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Waktu Praktek :
Tempat Praktek :

Bobot 40%
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
1 2 3 4
A PERSIAPAN
1. Menyusun rancangan penyuluhan kesehatan*
2. Menyiapkan keluarga
3. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga
4. Menyiapkan tempat
B PELAKSANAAN
1. Menggunakan komunikasi yang efektif (bahasa
jelas, mudah dimengerti dan sederhana)
2. Menunjukkan penguasaan materi yang
disampaikan*
3. Menggunakan alat bantu dan alat peraga yang
dipersiapkan sesuai kebutuhan
4. Strategi pendidikan kesehatan sesuai dengan
kondisi
5. Tanggap terhadap respon keluarga
6. Materi sesuai sasaran*
C EVALUASI
1. Melaksanakan evaluasi pencapaian tujuan
pendidikan kesehatan
2. Keberhasilan pendidikan kesehatan*
*Kritikal point

(1x…..)+(2x…..)+(3x…..)+(4x…..)
Nilai = -----------------------------------------------
12

Purwokerto,
……………………………………………….
Penguji

21
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

LAMPIRAN 6 :

DAFTAR KELOMPOK PRAKTEK KEPERAWATAN KELUARGA

DAN GERONTIK MAHASISWA SEMESTER VI tgl 8/2 s.d 20/2- 2021
KELOMPOK 1 :
DOSEN PEMBIMBING :
1. SUGENG RIYADI,S.Kep.Ns.M.Si.
NO NIM NAMA  ALAMAT :
1 P1337420218001 LUTFIA AMANAH FITRI JALAN WARINGIN SELO, RT 04/RW 06, KEC LEBAKSIU, KAB TEGAL
2 P1337420218002 KHARISMA FAUZIYAH JALAN KEDUNG SILAMI, RT 21/RW 06, KEC ADIWERNA, KAB TEGAL
3 P1337420218003 APRILIA TRI ASTUTI Desa Pajerukan RT 5 Rw 3, Kec. Kalibagor, Kab. Banyumas.
4 P1337420218004 NURYATUN ROKHIMAH Langgar Rt 01/05 Kejobong Purbalingga
5 P1337420218005 MUTIA NURULLITA Pekaja RT 04/01, Kalibagor, Banyumas
DARMAWAN TRI
6 P1337420218006 RAHARJA KAUMAN RT 01/ RW 06, JATINGARANG, WERU, SUKOHARJO
7 P1337420218007 NUR HASANAH HAYATI JL ACHMADI I RT 01 RW 03,KARANGLEWAS LOR, PURWOKERTO BARAT
8 P1337420218008 RENA SULISTIYANI Desa Parakan Rt 02 Rw 01 Kec.Purwanegara Kab.Banjarnegara
9 P1337420218009 WAHYUNI SULISTIA RINI Desa Mertasari Rt 02/Rw 04, Kec.Purwanegara, Kab.Banjarnegara
ZULFAFATIN ALIFATUL
10 P1337420218010 ROFI'AH Desa Karangdadap Rt 01/Rw 02, Kec. Kalibagor, Kab. Banyumas.
11 P1337420218011 ALIA MUNAWAROH Desa Panggisari rt 02/rw 04 kec. Mandiraja Kab. Banjarnegara
12 P1337420218012 FEBRIANA RELAWATI Griya Karen Indah 2 Blok O No 3, Klahang, Kec. Sokaraja, Kab. Banyumas
Perum Pasir Luhur permai komplek barat, No A 397. Rt 07/rw 01
13 P1337420218013 MAHFRIDA SALBIYANA , Purwokerto Barat
YUNINDYA TRISKA
14 P1337420218014 WULANDARI Desa Kaliori Rt 01/Rw 01 Kec. Karanganyar, Kab. Purbalingga
WULAN GITANOFA
15 P1337420218015 ZAKIYATUN NUFUS Desa Ciberem rt 03 rw 02 Kec. Sumbang, Kab. Banyumas
ANELIDA GRASELLA
16 P1337420218016 MURIADETA Jalan Merapi RT 15/04 Kroya, Kec. Kroya, Kab. Cilacap
17 P1337420218017 YUDISA BELA NOVANA Desa Sumbang RT 03/01 Kec. Sumbang Kab. Banyumas
18 P1337420218018 MELI ALDIAH PUTRI Karanggambas, Rt 01/ Rw 04, Kec. Padamara, Kab. Purbalingga
19 P1337420218019 SISKA DWIYANTI Desa Sokawera 01/03 Somagede Banyumas
DEVVYTA NANDA
20 P1337420218020 PRASETYANING THYAS Jalan Merapi RT 15/04 Kroya, Kec. Kroya, Kab. Cilacap
21 P1337420218021 GINA NUR MEINIA Grendeng, Purwokerto Utara.
AFIDA NUR INDAH Jl. Kertadiwangsa, Desa Karanglewas Kidul Rt 01 Rw 01,
22 P1337420218022 SALASA Kec. Karanglewas, Kab. Banyumas
KHADROTUL ISTIWAI
23 P1337420218023 SANGIDAH Desa Kincang rt 04 rw 03 kec. Rakit kab. Banjarnegara

22
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

KELOMPOK 2 :
DOSEN PEMBIMBING :
1. TAAT SUMEDI, S.Kep.Ns.MH
NO NIM NAMA  ALAMAT :
1 P1337420218024 SEPTIAN RIANTO RT 04 RW 06 ,SIDOMUKTI KARANGLUHUR KERTEK WONOSOBO
2 P1337420218025 DILA PADILAH DSN MEMENGGER RT20 RW07 DESA.MASAWAH KEC.CIMERAK
Perumahan Puri Babakan RT 32/08 No.71 Kec.Kalimanah,
3 P1337420218026
LESTARI Kab.Purbalingga
4 P1337420218027 BAMBANG DWI WIJANARKO Buniayu Rt 04/04, Kec. Tambak, Kab. Banyumas
5 P1337420218028 NOFA ALDA NUR LAELI Kedungrandu Rt 4/ Rw 3 Kecamatan Patikraja
6 P1337420218029 SALMA MARISKA WARDANI Pegalongan Rt 02 / Rw 01 Kecamatan Patikraja
7 P1337420218030 DIAH WURI ANDANI Karangjati rt 03/04 kec.kemranjen kab. Banyumas
8 P1337420218031 KUSMARIYAH Desa Karangduwur RT 05/04, Kec. Ayah, Kab. Kebumen
9 P1337420218032 NURA NURULITA Jl Penatusan rt 01/02 Bunton, Kec Adipala Kab Cilacap
10 P1337420218033 DWINDA MAULINA RAHMA Jingkang Rt 05/01 kec. Ajibarang, kab. Banyumas
JL. CEMPEDAK GG.1 NO22,RT08/RW04,KEC TEGAL BARAT
11 P1337420218034
RISMA ERY KHOIRUNNISA ,KOTA TEGAL
12 P1337420218035 ITA DWI RETNO ALAWIYAH Banjarsari Rt 02 Rw 01, Kec. Bobotsari, Kab. Purbalingga
13 P1337420218036 AINI LATIFAH Ds. Tunjungseto RT 4 RW 1 Kec. Sempor Kab. Kebumen
14 P1337420218037 DEVI TRIANA PUTRI Pasirmuncang, Rt 2 Rw 7 Kec. Purwokerto Barat, Kab. Banyumas
15 P1337420218038 RAHMALIA ISA FEBRIANTI Sawangan RT 1 RW 4, kec.Kebasen- Kab.Banyumas
16 P1337420218039 NUR CHOLISH MAJID Gg. Kenetu I, Rejasari, Purwokerto Barat, Kabupaten Banyumas
17 P1337420218041 NUR HIKMAH ROMADHONI Suro RT 06 RW 01, KALIBAGOR, BANYUMAS
18 P1337420218042 ELING SETIOWATI Karangsari RT 7 RW 3 punggelan banjarnegara
19 P1337420218043 WINDIA MAULINA YUNIAR JL.H ABDULLAH RT 04/RW 05,KEC LARANGAN,KAB BREBES
20 P1337420218044 HENDRA DWI ANDIKA Karangsentul Rt 01 Rw 02, Kec. Padamara, Kab. Purbalingga
21 P1337420218045 MIA SASTI MAULANI RT 3 RW 5, SOJOMERTO, GEMUH, KENDAL
22 P1337420218046 DENI NURVITASARI Suro Rt 04/03, Kalibagor, Banyumas
23 P1337420218047 FANNY TRIANA AGUSTIN Sokawera kidul RT 01/04, Patikraja, Banyumas

23
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

KELOMPOK : 3
DOSEN PEMBIMBING :
1. MAISYE MARLIN KUHU,SKM.MPH
NO NIM NAMA  ALAMAT :
Puskesmas Cilongok 1 (almt. Karang mangu kec Baturraden
1 P1337420218049
TATAS FAIZ ROMADHANI RT 11/02)
2 P1337420218050 ALMAS MUSYAFFA Desa Tambaksari Kidul RT 01 /04,Kec. Kembaran, Kab. Banyumas
3 P1337420218051 WULANDARI DEWI KENANGA Jalan Letjen S Parman no. 32 RT03RW03, Bancar, Purbalingga
Desa Kedungwuluh Rt 02/ Rw 02, Kec.Kalimanah, Kab
4 P1337420218052
TITIS MUSLIMAH .Purbalingga
Karangdadap RT 02 RW 02, Kecamatan Kalibagor, Kabupaten
5 P1337420218053
VANDA SHERLY AMALIA Banyumas
6 P1337420218054 TRIVIA HANAN BAROKAH Desa Kediri Rt 05 Rw 06, Kec. Karanglewas, Kab. Banyumas
7 P1337420218055 AIDA RAKHMAH NUR SAVITRI Wirasana Indah Blok J No 14 A RT 03/ RW 06, Kab. Purbalingga,
8 P1337420218056 DESVITA RESKYAH MAHARANI Jl. Cempaka 1 No. 30 Perum Penambongan, Purbalingga
9 P1337420218057 RETNO WIDIANTIKA Krangean Rt 02/ Rw 11, Kec Kertanegara, Kab Purbalingga
10 P1337420218058 IKA MELIA NURUL JANAH Papringan 06/04. Kec. Banyumas. Kab. Banyumas
11 P1337420218059 FERGIE NUGRAHITA Purwodadi RT 01/02, kembaran, Banyumas
Karang Duren Sokaraja RT 03/RW 05, Kec. Sokaraja, Kab.
12 P1337420218060
CINDY OKTAVIOLITA Banyumas
13 P1337420218061 SASA NURHANA Mipiran Rt 12/RW 05, Kec. Padamara, Kab. Purbalingga
14 P1337420218062 ALIIFAH SALSABIILA Desa Sokawera 01/03 Kec.Somagede Kab.Banyumas
15 P1337420218063 TRIAS NUR VATIKASARI Sokanegara Rt 03 Rw 03, Kec. Kejobong, Kab. Purbalingga
Jl. Semangka Rt 03 Rw 05, Desa Kedawung, Kec. Kroya,
16 P1337420218064
CACA MAULUD HANAFI Kab.Cilacap
17 P1337420218065 DIMAS AGIL PRASETYO desa kedunggede rt2 rw 1 kecamatan banyumas
18 P1337420218066 RAGIL RAMADHANI Toyareka Rt 03 Rw 04, Kec. Kemangkon, Kab. Purbalingga
Jl. Keradenan Rt 01/07 Banteran Sumbang, Kab. Banyumas,
19 P1337420218067
LELY TUNJUNG JUNAEDI Kec. Sumbang
20 P1337420218068 GANIS REFSY QORINA Desa Pamijen 03/01 Kec. Baturraden, Kab. Banyumas
21 P1337420218069 CAHYO PRASETIYO Selanegara Rt 02 Rw 01, Kec. Kaligondang, Kab. Purbalingga
22 P1337420218070 METI ANINDITA RAMADANI Dagan Rt 01 Rw 09, Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
23 P1337420218071 EXPRI NUR KAMILIA Sumingkir Rt 02/Rw 08, Kec. Kutasari, Kab. Purbalingga

24
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

KELOMPOK : 4
DOSEN PEMBIMBING :
1. ANI KUSWATI,S.Kep.Ns.MH.
NO NIM NAMA  ALAMAT :
MUTIATUL ISTIQOMAH
1 P1337420218072
YULIATI Kalijaran Rt 02 Rw 02, Kec. Karanganyar, Kab. Purbalingga
2 P1337420218073 FINDA KRISNAENI Pancurendang RT 2 RW 7, Kec. Ajibarang, Kab. Banyumas
Jl. Logawa RT 04 RW 02, Desa Pangebatan, Kec. Karanglewas,
3 P1337420218074
CHOFIFAH INDRAWATI Kab. Banyumas
KHOIRUN NISA FEBRIATI
4 P1337420218075
SALIM Jl. Cemara Rt 04/12 Bancarkembar, Purwokerto Utara
5 P1337420218076 ADI SAPUTRO PEDESLOHOR RT 12/RW 03 KEC- JATIBARANG KAB- BREBES
DUSUN SILAWI, KECEPIT RT 05/ RW 03, PUNGGELAN,
6 P1337420218077
IBNU KHASAN AL MURSID BANJARNEGARA
7 P1337420218078 RIZKI AMALLIAH Desa Karangmangu RT 01 RW 01, Kec. Purwojati, Kab. Banyumas
GARAJATI RT02/RW 01,DESA NEGARAJATI,KEC CIMANGGU,
8 P1337420218079
ARIP KURNIADI KAB CILACAP
9 P1337420218080 SEPTIANI TRI WULANDARI Karangtalun Lor RT 3 RW 2 Purwojati Banyumas
Desa karangduren Rt 04 / 01, Kecamatan Sokaraja, Kabupaten
10 P1337420218081
ALYA PUTRI ANGGRAENI Banyumas
11 P1337420218082 ADINDA PUTRI SAHARANI Desa Gumiwang Rt 03/Rw07, Kec. Purwanegara, Kab. Banjarnegara
12 P1337420218083 DIANA MARYAM ANGGRIANI Desa Kalipelus, Rt 03 Rw 02, Kec. Purwanegara, Kab. Banjarnegara
13 P1337420218084 KENATI JATI ARUM Karang Kemojing rt 03, rw 04, kec.gumelar kabupaten , Banyumas
14 P1337420218085 DEA OKTAVIA Kalicupak kidul. Rt 08 Rw o1 Kec. Kalibagor, Kab.Banyumas
15 P1337420218086 INTAN KUSUMA DEWI Gumelar kidul Rt06/01, Kec. Tambak, Kab. Banyumas
16 P1337420218087 IFAN PURNAMA Pengalusan Rt 07 Rw 01, kec. Mrebet, Kab. Purbalingga
JL.RAYA CIBEUREUM NO. 11 RT 02/RW 02, KEC. SALEM KAB.
17 P1337420218088
LAILATAN NISFI SYA'BAN BREBES
18 P1337420218089 AJUDI ANA AFRIANTI MARINI Selanegara Rt05/01 kecamatan Sumpiuh kabupaten Banyumas
HASBUN ABDURRAHMAN JALAN PP.ANNUR NO.28 ,RT 03/RW 07 ,KEC MAJENANG, KAB
19 P1337420218090
AZIZ CILACAP
20 P1337420218091 JULIETA INUGRAHANI Jl. Gang Masjid II Rt 02 Rw 09 Bobotsari, Kab. Purbalingga
21 P1337420218092 SAHRIL ROMADHON Desa Gembongan Rt 03 Rw 05, Kec. Sigaluh, Kabupaten Banjarnegara
22 P1337420218093 FATIN NABILLA AZZAHRA Desa Sempor Lor Rt 01 Rw 04, Kec. Kaligondang, Kab. Purbalingga

25
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

KELOMPOK 5 :
Dosen pembimbing :
1. ESTI DWI WIDAYANTI,S.Kep.Ns.M.Kep
NO NIM NAMA  ALAMAT :
1 P1337420218094 NUR RIVANI PUTRI Kedungjati Rt 02/ Rw 08, Kec. Bukateja, Kab. Purbalingga
2 P1337420218095 AHSANI TAQWIM Desa cihonje, RT3/8, kec. Gumelar, Kab. Banyumas
3 P1337420218096 ANNISA DWI PUTRI Kalibagor, rt 2/ rw 1, kec.kalibagor, kab. Banyumas
4 P1337420218097 KALILA MAYDA KANAH Sumingkir 6/1, Jerukelgi, Cilacap
KIKI INDAH
5 P1337420218098
CAHYANINGRUM Jl bharata 02/06 tritih wetan, jeruklegi, cilacap
6 P1337420218099 FATHIMAH AS ZAHRAH JALAN BHARATA 54, 02/06,TRITIH WETAN, JERUKLEGI, CILACAP
7 P1337420218100 NELI TRI CAHYANI Jl. Majapahit rt 01/05 Pekuncen,Kroya,Cilacap
Jl. Raya Desa Kemutug Kidul RT 04 RW 02, Kec. Baturraden
8 P1337420218101
INTAN NURBAETI RAHMAN Kab. Banyumas
9 P1337420218102 ALFYANA DESTINA Purwosari, RT 02 RW 02, Kec. Baturraden, Kab. Banyumas
MAHDIANDINI EKA
10 P1337420218103
SAPUTRI Rempoah rt 01/05 , kec baturraden ,Banyumas
Jl. Pahlawan Gang 3 RT 07 RW 01 No.26 Pasirmuncang,
11 P1337420218105
RIZKA YASYA PUTRI Purwokerto Barat, Banyumas
12 P1337420218106 JAROT SUKMONO Jl. Lettu Kuseri RT 02 RW 05 Purbalingga Wetan, Kab. Purbalingga
13 P1337420218107 GALANG NOVA PRATAMA Desa kedungurang rt 003/004 kec, gumelar, kab. banyumas
ALIFIA MELINIA
14 P1337420218108
RAMADHANTY Tumanggal RT 07/RW 02 kec. Pengadegan, kab. Purbalingga
15 P1337420218109 YOSHE MALINDA Jl batur II rt 01/02 mujur, kroya, cilacap 53282
JALAN CENDRAWASIH,RT 02,RW 01 ,DESA KRAMAT , KEC.
16 P1337420218110
DEVI SAPUTRI INDAYANI PEMALANG
17 P1337420218111 SINTA KHAIRUNNISA Perumahan Berkoh Indah Blok A4 No 21, Purwokerto, Banyumas
JLN KALITORONG,DESA KALITORONG,KEC RANDUDONGKAL,
18 P1337420218112
YESI NUR IZZATI KAB PEMALANG
19 P1337420218114 MIRZA TANSYA ARUM Majatengah rt01/rw01, Kemangkon, Purbalingga
20 P1337420218115 WIWIK HAGIANA DEWI Pengadegan RT 02/16, Kec. Pengadegan, Kab. Purbalingga
21 P1337420218116 AZZA ULFAH REZAQI Patemon Rt01/05. Bojongsari, Purbalingga
22 P1337420218117 IKA SOFI INGGARSARI Selokromo, leksono,wonosobo

KELOMPOK : 6

26
 POTEKKES KEMENKES
SEMARANG FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-04A/RI

DOSEN PEMBIMBING :
1. ULFAH AGUS SUKRILAH,S.Kep.Ns.MH
2.
NO NIM NAMA  ALAMAT :
1 P1337420218118 AFIFAH NELI WIDAYANTI Selabaya, Kec. Kalimanah, Kab. Purbalingga
FIKRI IZZUL KHAQ PUTRA Dk Keseran rt 03 rw 01 no 38 Desa Winduaji Kecamatan
2 P1337420218119
ARIZKA Paguyangan Kabupaten Brebes
3 P1337420218120 ANANDA FARAHDILA Mewek, Kec. Kalimanah, Kab. Purbalingga
4 P1337420218121 ANNISAH FITRY PANGESTIKA Muntang Rt 01 Rw 01. Kec. Kemangkon, Kab. Purbalingga
5 P1337420218122 TRISKA VINANDA KUSUMA Desa Pucang Rt 01/Rw09 Kec. Bawang, Banjarnegara
6 P1337420218123 ANIQ MUFLIHAH Desa Singamerta, RT 03 RW 03, Kec. Sigaluh, Kab. Banjarnegara
7 P1337420218124 MUTIA NUR AFIFAH Desa Pandansari, RT 02/01, Kec. Ajibarang, Kab. Banyumas
8 P1337420218126 LATIFAH NURUL KHASANAH JALAN AHMAD YANI, RT 03/01, TINGGARJAYA, SIDAREJA, CILACAP
9 P1337420218127 CLARISA FAJAR MAY LENIA Desa Cihonje Rt 03/Rw 10, Kec. Gumelar, Kab. Banyumas
10 P1337420218128 APRILIANA WAHYU NINGSIH Desa Cilapar Rt 08 Rw 03 , Kec. Kaligondang, Kab. Purbalingga
11 P1337420218129 IKLIMA FATHULLANTIP Kembaran, RT 08 RW 01 Kec. Kembaran, Banyumas
12 P1337420218130 RISKA DWI LESTARI Banjarsari Kidul RT 03/01, Kec. Sokaraja, Kab. Banyumas
JL.TEMBANA, RT 03/09,DESA PENIRON, KEC.PEJAGOAN,KAB.
13 P1337420218131
LILI RAHMAWATI KEBUMEN
Desa Krajan, rt 03 rw 03, Kecamatan Pekuncen, Kabupaten
14 P1337420218132
SEPTINA ISNA IFANDA Banyumas
ADE IMA JUN BUDHI
15 P1337420218133
AFANDI jompo wetan rt01/rw01, kec. kalimanah, kab. purbalingga
16 P1337420218134 ESKA PUTRI DESTIANASARI Banjarsari Rt 06/Rw 01, Kec. Ajibarang, Kab. Banyumas
17 P1337420218135 UTVIA DAMAYENTI Kedungwuluh Rt 01/ Rw 03, Kec. Kalimanah, Kab. Purbalingga
KRAJAN RT 3 RW 1,DESA PASEKAN, KEC. AMBARAWA, KAB.
18 P1337420218136
NOFITA SARI SEMARANG
DK. BLENDO LOR DS.WRINGINAGUNG RT/RW 08/03 KAB.
19 P1337420218138
IINAFA ATIDZIKROO PEKALONGAN
20 P1337420218139 RISMA NADIA AZKA Desa Tritih wetan Rt 04/06 kec. Jeruklegi, kab.Cilacap
21 P1337420218141 ZAHRA AMALINA Purbalingga
22 Lora Ardya Pramesti Sumpiuh rt 01 rw 03, sumpiuh, banyumas

27