FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik/Cukup/Kurang

Kesadaran : CM/Apatis/Somnolen
TTV & status gizi:
Suhu : o
C RR: x/mnt
TD : mmHg BB: kg, naik kg/turun kg
Nadi : x/menit TB: cm

Pemeriksaan Fisik
Kepala:
Warna : Hitam/beruban/Campuran
Kebersihan : Kotor/bersih
Distribusi : Jarang/Lebat/Sedang
Kerontokan : Ya/Tidak
Keluhan : Ya/Tidak
Jika ya, jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………......................................................................................................

Mata:
Bentuk : Simetris/Asimetris
Konjungtiva : Anemis/Tidak
Sclera : Ikterus/Tidak
Strabismus : Ya/Tidak
Penglihatan : Kabur/Tidak
Peradangan : Ya/Tidak
Riwayat katarak : Ya/Tidak
Keluhan : Ya/Tidak
Jika ya, jelaskan:
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Hidung:
Bentuk : Simetris/Asimetris
Peradangan : Ya/Tidak
Penciuman : Terganggu/Tidak, jika terganggu, jelaskan
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Keluhan lain : Ya/Tidak
Jika Ya, jelaskan:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Mulut dan tenggorokan:

Kebersihan : Baik/buruk/Sedang
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : Ya/Tidak
Gigi/Geligi : Caries/Tidak
Ompong/Tidak
Radang gusi : Ya/Tidak
Kesulitan mengunyah : Ya/Tidak
Kesulitan menelan : Ya/Tidak

Telinga:
Bentuk : Simetris/Asimetris
Kebersihan : Baik/Buruk/Sedang
Peradangan : Ya/Tidak
Pendengaran : Terganggu/tidak, jika terganggu jelaskan:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
 Keluhan lain : ya/Tidak
Jika ya, jelaskan:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Leher:
Posisi Trakea : Simetris/Asimetris
Pembesaran kel.tiroid : Ya/Tidak
JVD : Ya/Tidak
Kaku kuduk : Ya/Tidak

Dada:
Bentuk dada : Normal chest/Barrel chest/Pigeon chest/lainnya
Retraksi : Ya/Tidak
Wheezing : Ya/Tidak
Ronchi : Ya/Tidak
Suara jantung tambahan : Ada/Tidak
Ictus cordis : ICS Linea

Abdomen:
Bentuk : distended/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : Ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekuensi: x/mnt
Massa : Ya/Tidak, region :

Genitalia/anus:
Kebersihan : baik/cukup/sedang
Hemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak

Ekstremitas:
Massa/tonus otot : nilainya (skala 0-5)

Tonus/Kekuatan otot
(0) lumpuh
(1) ada kontraksi otot
(2) melawan gravitasi dengan sokongan
(3) melawan gravitasi dengan tapi tidak ada tahanan
(4) melawan gravitasi dengan tahanan

Postur tubuh : skoliosis/lordosis/kiposis

Gaya berjalan : gait/normal
Rentang gerak : maksimal/terbatas, jelaskan:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Deformitas : ya/tidak, jelaskan:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, jenis: pitting/non pitting
Flebitis : ya/tidak
Klaudikasi : ya/tidak

Integumen:
Kebersihan : baik/buruk/sedang
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : kering/tidak
Gangguan pada kulit : panu/kudis/kurap/skabies/ekzema/gatal