PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJA II
Jl. Ngabean - Kliris Desa Ngabean Kec Boja Kab. Kendal  51381  (0294 ) 571 535
E-mail : puskesmas_ngabean@yahoo.com

Lembar ke :1
Nomor : 800/ / PKM BOJA
II/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah dr. Agus Pribadi

2. Nama Pegawai yang diperintahkan
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. -
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Boja II
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali / Tiba di c.
tempat baru *)
8. Pengikut :

Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Boja II Dinkes Kab. Kendal
b. Mata Anggaran b. APBD Kab.Kendal (DAK BOK) th 2021
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Boja
Tanggal : 2021

KEPALA PUSKESMAS BOJA II

KABUPATEN KENDAL

dr. AGUS PRIBADI

NIP. 19680818 200904 1 001
 Berangkat dari : Puskesmas Boja II
(Tempat kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

I. Tiba di : Berangkat dari : Puskesmas Boja II

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………….. ………………………………..

I. Tiba di : Berangkat dari : Puskesmas Boja II

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………….. ………………………………..

II. Tiba di : Berangkat dari : Puskesmas Boja II

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………….. ………………………………..

III. Tiba di : Berangkat dari : Puskesmas Boja II

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………….. ………………………………..

IV. Tiba di : Puskesmas Boja II

Pada Tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata perintahnya
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS BOJA II

KABUPATEN KENDAL

dr. AGUS PRIBADI

NIP. 19680818 200904 1 001
Pembina NIP. 19640309 01