DIARE BERDARAH PADA ANAK

LATAR BELAKANG

Diare berdarah pada anak kecil biasanya merupakan tanda infeksi saluran pencernaan invasif

yang membawa risiko morbiditas dan kematian yang cukup besar. Hal ini terutama terjadi di

negara berkembang, di mana masalah tersebut paling sering terjadi. Penyebab tidak menular

merupakan proporsi yang sangat kecil dari episode diare berdarah.

Sekitar 10% episode diare pada anak di bawah usia 5 tahun memiliki darah yang terlihat di

tinja, dan ini menyebabkan sekitar 15% terkait diare. kematian pada kelompok usia ini di

seluruh dunia. Dibandingkan dengan diare encer, diare berdarah umumnya berlangsung lebih

lama, dikaitkan dengan lebih banyak komplikasi, lebih mungkin mempengaruhi pertumbuhan

anak, dan memiliki tingkat kematian kasus yang lebih tinggi.

Penelitian di masyarakat dan fasilitas kesehatan menunjukkan bahwa penanganan pasien

diare berdarah seringkali tidak rasional. Banyak obat yang diresepkan tidak efektif atau

berbahaya, dan bila obat yang efektif disarankan, jumlah yang diberikan seringkali terlalu

sedikit, durasi pengobatan terlalu pendek, atau keduanya. Larutan garam rehidrasi oral (ORS)

direkomendasikan hanya dalam sebagian kecil kasus dan jumlah yang diminum seringkali

tidak cukup untuk mencegah dehidrasi. Makanan juga dapat ditahan atau diberikan dalam

jumlah yang dikurangi

Perawatan diare berdarah yang benar mengharuskan ibu mengenali masalahnya dan segera

mencari perawatan medis, dan petugas kesehatan memberikan antibiotik yang sesuai,

memberikan larutan oralit atau cairan lain untuk mencegah atau mengobati dehidrasi,

memberi nasihat tentang pemberian makan yang tepat dan memberikan tindak lanjut,

terutama untuk anak-anak dengan peningkatan risiko kematian morbiditas yang serius. Jika
pengobatan yang benar diberikan segera, sebagian besar episode diare berdarah akan sembuh

dengan cepat dan banyak konsekuensi serius yang dapat dihindari.

DEFINISI

1) Diare berdarah

Ini adalah diagnosis klinis yang mengacu pada episode diare di mana tinja yang encer atau

encer mengandung darah merah yang terlihat. Ini tidak termasuk episode di mana darah hadir

dalam goresan pada permukaan feses yang terbentuk, yang dideteksi hanya dengan

pemeriksaan mikroskopis atau tes biokimia, atau di mana tinja berwarna hitam karena adanya

darah yang dicerna (melena).

2) Disentri

Ini memiliki arti yang sama dengan diare berdarah, yaitu diare dengan darah merah yang

terlihat pada tinja. Definisi sederhananya telah digunakan di sebagian besar studi berbasis

komunitas. Meskipun teks klinis sering menggunakan istilah ini untuk menggambarkan

sindrom diare berdarah dengan demam, kram perut, nyeri rektal dan tinja berlendir, ciri-ciri

ini tidak selalu menyertai diare berdarah, juga tidak menentukan etiologinya atau menentukan

pengobatan yang tepat.

3) Diare invasive

Ini mengacu pada diare yang disebabkan oleh bakteri patogen yang menyerang mukosa usus,

menyebabkan peradangan dan kerusakan jaringan. Hal ini menyebabkan banyak leukosit

polimorfonuklear (PMN), dan terkadang sel darah merah, muncul di tinja. Ini dapat dideteksi

dengan pemeriksaan mikroskopis. Feses juga mungkin mengandung darah yang terlihat,

tetapi ini tidak diperlukan untuk mendiagnosis diare invasif. Jika ada darah yang terlihat,

episode tersebut juga bisa disebut diare berdarah atau disentri.

PENYEBAB DIARE

Di antara anak-anak kecil di negara berkembang, sebagian besar episode diare berdarah

disebabkan oleh infeksi usus, dan hampir semuanya disebabkan oleh bakteri enterik invasif.

Entamoeba histolytica, satu-satunya patogen non-bakteri penting, biasanya berjumlah kurang

dari 3% episode

 Bakteri invasif

1) Shigella

Shigella adalah patogen yang paling sering diisolasi dari kotoran anak-anak dengan diare

berdarah di negara berkembang, dan istilah "shigellosis" dan "busur disentri basiler

digunakan secara bergantian. Shigella menyebabkan 50% atau lebih dari semua episode

berdarah diare pada anak kecil, dan proporsi yang jauh lebih tinggi dari episode yang secara

klinis parah. Dalam sebuah ulasan kasus yang dirawat selama 14 tahun di Pusat Internasional

untuk Penelitian Penyakit Diare, Bangladesh, 65% dari semua episode shigellosis dan 80 %

dari semua kematian akibat shigellosis terjadi pada anak-anak di bawah usia 5 tahun.

Shigellosis menyebabkan sebagian besar dari sekitar 370.000 kematian akibat disentri yang

terjadi di seluruh dunia setiap tahun pada anak di bawah usia lima tahun. Di antara anak-

anak, risiko kematian akibat shigellosis paling besar terjadi pada bayi dan mereka yang

kekurangan gizi parah.

Empat spesies Shigella merupakan patogen bagi manusia. S. sonnel dan S. boydil biasanya

menyebabkan penyakit yang relatif ringan di mana diare bisa berair atau berdarah (13). S.

flexneri adalah penyebab utama shigellosis endemik di negara berkembang, dan S.

dysenteriae tipe 1 menyebabkan shigellosis epidemik dan endemik. Meskipun S. dysenteriae

tipe 1 adalah spesies Shigella yang terkait dengan penyakit paling parah dan tingkat kematian
kasus tertinggi, sebagian besar kematian akibat shigellosis di seluruh dunia diakibatkan oleh

penyakit endemik, terutama yang disebabkan oleh S. flexneri.

Kebanyakan shigellosis endemik terjadi pada anak-anak antara usia 6 bulan dan 3 tahun.

Insiden paling besar terjadi pada saat menyapih (10.15), yaitu juga saat anak belajar

merangkak dan berjalan; pengenalan makanan padat dan peningkatan mobilitas anak

meningkatkan risiko pajanan patogen tinja. Di daerah endemik shigellosis adalah penyakit

sepanjang tahun, biasanya memuncak pada musim panas. Insiden shigellosis paling tinggi di

daerah padat penduduk dengan pasokan air yang tidak aman atau tidak mencukupi dan

sanitasi yang tidak memadai. Infeksi disebarkan oleh makanan yang terkontaminasi dan,

lebih jarang, melalui air. Karena inokulum yang kurang dari 100 organisme dapat

menyebabkan penyakit, shigellosis juga ditularkan dari orang ke orang melalui kontaminasi

tinja pada tangan. Penyebaran dalam keluarga adalah hal biasa, anak kecil biasanya tertular

penyakit dari ibu atau saudara mereka yang lebih tua. Selama 30 tahun terakhir, sebagian

besar Amerika Tengah, Asia Selatan dan Afrika Tengah telah mengalami epidemi disentri

yang disebabkan oleh S. dysenteriae tipe 1. Penyakit ini telah menyerang orang dewasa dan

anak-anak. Di sebagian besar wilayah, organisme menjadi resisten terhadap antibiotik yang

biasa digunakan, yang membuat pengobatan yang efektif semakin sulit.


Bakteri, selain Shigella, yang menyebabkan diare berdarah pada bayi dan anak kecil
Campylobacter jejuni
Escherichia coli enteroinvasif
Escherichia coli
enterohaemorrhagic
Table 1.
Komentar umum Diagnosa Pengobatan
Menyebabkan 5-15% diare pada Membutuhkan kultur feses Umumnya menyebabkan
bayi di seluruh dunia. Di negara dengan media khusus dan kondisi penyakit ringan yang sembuh
berkembang kebanyakan anak pertumbuhan sendiri. Eritromisin dan
memperoleh kekebalan selama fluoroquinolon mungkin efektif
tahun pertama kehidupan, jika dimulai selama 3 hari
patogen sering ditemukan dalam pertama penyakit.
tinja anak yang lebih tua yang
sehat. Disebarkan oleh unggas
dan anjing
Jarang di negara berkembang. Diagnosis membutuhkan teknik Antimikroba untuk Shigella
Menyebabkan wabah yang khusus, termasuk kultur jaringan mungkin efektif, tetapi
ditularkan melalui makanan serotipe, tes imunokimia dan kemanjuran belum ditetapkan
secara sporadis yang menyerang hibridisasi DNA dalam studi terkontrol.
anak-anak dan orang dewasa.
Gejala penyakit mirip dengan
shigellosis.
Ditemukan di Eropa dan di Diagnosis membutuhkan teknik Ampisilin atau TMP-SMX
beberapa bagian Amerika Utara khusus, termasuk: serotipe, kultur mungkin efektif jika agen sensitif
dan Selatan, di mana wabah jaringan, tes imunokimia dan secara in vitro, tetapi belum ada
mungkin disebabkan oleh daging hibridisasi DNA uji coba terkontrol
yang kurang matang. Wabah
baru-baru ini di Afrika bagian
selatan ditelusuri ke air sungai
yang terkontaminasi oleh bangkai
 ternak. Tipe O157: H7
menyebabkan sindrom uremik
hemolitik.
Salmonella non-tifoid Menyebabkan 1-5% Teknik kultur konvensional Terapi antimikroba dapat
gastroenteritis di sebagian besar Serotyping untuk memperpanjang pelepasan
negara berkembang. Infeksi mengidentifikasi serotipe patogen dalam tinja
biasanya diakibatkan oleh individu
konsumsi produk hewani yang
terkontaminasi,
 2) Bakteri invasif lainnya

Episode diare berdarah yang disebabkan oleh bakteri patogen lain terjadi lebih jarang

daripada shigellosis, biasanya kurang serius, dan penyebabnya seringkali sulit ditentukan,

kecuali di laboratorium yang sangat terspesialisasi. Tabel 1 mencantumkan patogen ini.

Sebagian besar agen ini membutuhkan inokulum yang lebih besar untuk menyebabkan

infeksi daripada Shigella. Mereka biasanya menyebar. air minum atau makanan yang

terkontaminasi.

 Entamoeba histolytica

Entamoeba histolytica disebarkan melalui transmisi kista amuba melalui feses-oral. Menelan

kista dapat menyebabkan infeksi usus besar invasif atau non-invasif.

1) Amoebiasis invasif

Hal ini ditandai dengan disentri, adanya spesimen trofozoit E histolytica dalam tinja yang

mengandung sel darah merah, karakteristik lesi patologis pada mukosa kolon, dan bukti

serologis dari infeksi (18). Infeksi juga bisa menyebar ke organ lain, terutama hati.

Amoebiasis invasif terjadi secara global dan merupakan masalah kesehatan masyarakat yang

penting di daerah seperti Meksiko, Guatemala, sebagian Amerika Selatan dan sub-Sahara

Afrika, dan Asia Selatan (18) Tidak seperti shigellosis endemik, bagaimanapun, amoebiasis

invasif jarang terjadi pada anak di bawah 3 tahun usia, kebanyakan kasus terjadi di antara

orang dewasa (3.8.19.20). Sebuah penelitian yang dilakukan di Cina, India, Meksiko,

Myanmar dan Pakistan yang melibatkan 3.640 anak-anak berusia di bawah 3 tahun dengan

diare akut hanya menghasilkan 10 kasus kemungkinan amoebiasis invasif (0,3% dari semua

episode diare dan sekitar 1,5% dari episode diare berdarah) , tetapi 400 kasus shigellosis

(yang menyebabkan 45-67% episode diare berdarah) (8). Di Bangladesh, sebuah penelitian

terhadap 101 anak dengan diare berdarah (usia rata-rata 21 bulan) tidak menunjukkan adanya
E. histolytica trofozoit dalam tinja mereka (3). Ketika amoebiasis terjadi pada anak-anak,

mereka dengan malnutrisi parah berada pada risiko terbesar untuk berakibat fatal (19)

2) Amoebiasis luminal

Ini mengacu pada infeksi E. histolytica tanpa gejala dan non-invasif, di mana hanya kista

amuba yang ditemukan dalam tinja. Sebagian besar episode berhubungan dengan strain E.

histolytica non-patogen yang mungkin tidak mampu menyebabkan penyakit invasif (20-22).

Kemungkinan kebanyakan anak yang terinfeksi E. histolytica, tetapi tanpa gejala, memiliki

amoebiasis luminal non-invasif.

 Penyebab diare berdarah yang tidak menular

Darah dalam tinja kadang-kadang dapat disebabkan oleh penyebab non-infeksi, yang

mungkin meliputi: kelainan anatomi (terutama intususepsi), masalah hematologis (seperti

defisiensi vitamin K pada bayi baru lahir), penyebab imunologis (misalnya, Henoch-

Schönlein purpura), dan ulseratif kolitis atau penyakit Crohn. Ini harus dipertimbangkan

ketika diare berdarah terjadi pada bayi baru lahir, ketika tanda atau gejala yang menunjukkan

salah satu dari diagnosis ini ada, atau ketika pengobatan diare berdarah untuk penyebab

infeksi biasa tidak efektif.

SEJARAH DIARE DARAH DAN TANGGAPAN TERHADAP PENGOBATAN

1) Shigellosis

Shigellosis pada anak-anak berkisar dalam tingkat keparahan dari diare encer yang ringan dan

sembuh sendiri tanpa darah feses yang terlihat hingga disentri fulminan yang menyebabkan

kematian dalam beberapa hari. Onsetnya biasanya cepat. Pada beberapa pasien penyakit

dimulai dengan tinja encer yang menjadi berdarah setelah satu atau dua hari. Shigellosis

sering kali disertai demam dan gejala konstitusional. Buang air besar dapat terjadi sangat
sering, 30 kali atau lebih sehari, dan tinja biasanya mengandung lendir yang terlihat.

Sebagian besar, mungkin 50%, pasien dengan diare yang disebabkan oleh Shigella tidak

mengalami tinja berdarah dan penyakit mereka biasanya lebih ringan, menyerupai diare akut

yang disebabkan oleh patogen enterik non-invasif. Bayi di bawah usia 4 bulan merupakan

pengecualian: shigellosis lebih parah pada mereka dibandingkan pada anak yang lebih tua

dan memiliki tingkat kasus kematian yang lebih tinggi; hanya sekitar 20%, bagaimanapun,

mengembangkan diare berdarah.

Infeksi Shigella yang menyebabkan disentri memiliki efek merugikan yang lebih besar pada

status gizi daripada diare yang disebabkan oleh agen lain. Hal ini karena episode berlangsung

lebih lama, menyebabkan anoreksia yang dapat bertahan selama berhari-hari atau berminggu-

minggu setelah pemuliha, dan dapat menyebabkan hilangnya protein serum secara substansial

melalui kerusakan mukosa usus. Shigellosis juga lebih parah pada anak-anak dengan

malnutrisi yang sudah ada sebelumnya, menyebabkan status gizi mereka memburuk dengan

cepat.

Komplikasi shigellosis, termasuk prolaps rektal, megakolon toksik, bakteremia,

hiponatremia, hipoglikemia dan hipoproteinemia, paling sering terjadi pada anak-anak yang

penyakitnya secara klinis parah. Risiko penyakit parah paling besar pada bayi, anak-anak

dengan gizi buruk, anak-anak yang mengalami dehidrasi, dan anak-anak yang sembuh dari

episode campak baru-baru ini. Sindrom uremik hemolitik (HUS), yang terdiri dari anemia,

trombositopenia, dan gagal ginjal, disebabkan oleh toksin Shiga dan biasanya terjadi

padaanak-anak yang terinfeksi S. dysenteriae tipe 1. Secara umum, komplikasi lebih sering

terjadi bila pengobatan antimikroba yang efektif dimulai lebih dari 2 hari setelah timbulnya

gejala.
Ketika seorang anak dengan shigellosis diberikan antimikroba oral yang efektif, perbaikan

gejala yang nyata akan terjadi dalam 2 hari: demam berkurang, tinja lebih sedikit, darah feses

berkurang, nyeri berkurang dan nafsu makan meningkat, dan anak akan melanjutkan aktivitas

normal. Tanpa pengobatan antimikroba, atau jika diberikan antimikroba yang tidak efektif,

episode shigellosis berlangsung dari dua hingga 10 hari, atau lebih lama, dan risiko

komplikasi serius atau kematian sangat meningkat, terutama untuk infeksi yang disebabkan

oleh S. flexneri atau S. dysenteriae. Shigellosis yang tidak diobati secara memadai

merupakan penyebab penting diare persisten.

2) Diare berdarah yang disebabkan oleh bakteri invasif lainnya

Beberapa ciri penyakit yang disebabkan oleh bakteri penyebab penting lainnya dari diare

berdarah dirangkum dalam Tabel 1. Agen ini kadang-kadang dapat menyebabkan penyakit

yang parah, terutama E. coli O157: H7, tetapi hal ini lebih jarang terjadi dibandingkan

dengan Shigella. Sebagian besar komplikasi yang terkait dengan shigellosis parah juga tidak

biasa dengan infeksi ini, sebagian besar episode membaik secara spontan dalam dua hingga

lima hari. Pengecualian adalah sindrom uremik hemolitik, yang merupakan komplikasi

penting dari diare berdarah yang disebabkan oleh E. coli O157: H7.

LANGKAH-LANGKAH UTAMA DALAM PENANGANAN ANAK PENYAKIT

DIARE DARAH

Pedoman pengobatan diare berdarah pada anak-anak mencerminkan poin-poin yang dibahas

di atas dan terdiri dari unsur-unsur berikut:

(i) Rujuk segera ke rumah sakit anak-anak dengan diare berdarah yang sangat parah

(ii) malnutrisi Atasi dan cegah dehidrasi dengan terapi rehidrasi oral.
(iii) Obati semua kasus segera dengan antimikroba oral yang efektif melawan sebagian besar

strain Shigella lokal. Berikan antimikroba secukupnya untuk bertahan 5 hari.

(iv) Evaluasi ulang semua anak berisiko tinggi setelah 2 hari. Jika tidak ada peningkatan yang

pasti, rujuk ke rumah sakit.

(v) evaluasi ulang setelah 2 hari semua anak yang tidak menunjukkan perbaikan pasti.

Hentikan antimikroba pertama dan mulai antimikroba kedua yang efektif melawan sebagian

besar Shigella lokal, jika tersedia.

(vi) Berikan terapi untuk amoebiasis hanya jika trofozoit khas terlihat dalam tinja atau tidak

ada respons terhadap terapi antimikroba untuk shigellosis.

(vii) Berikan sering makan kecil makanan biasa anak, lanjutkan menyusui.

Selama kunjungan klinik, staf kesehatan harus menjelaskan kepada para ibu tentang

pentingnya terapi antimikroba dan cairan, melanjutkan pemberian makan dan menyusui, dan

menasihati mereka kapan harus kembali ke pusat kesehatan untuk mendapatkan bantuan.
 Tabel 2.

Pilihan terkini untuk terapi antimikroba shigellosis di negara berkembang

Obat Biaya Organisme yang Resisten Dosis pada anak-anak

Ampisilin Murah Kebanyakan S. dysenteriae 25 mg / kg 4 kali sehari

tipe 1; banyak spesies selama 5 hari

Shigella lainnya
Trimethoprim Murah Banyak S. dysenteriae tipe 1; TMP S mg / kg dan

Sulfamethoxazol variabel di antara spesies SMX 25 mg / kg dua

e Shigella lainnya kali sehari selama 5 hari

(TMP-SMX, juga

disebut

kotrimoksazol)
Asam nalidixic Murah Meningkat di antara S. 15 mg / kg 4 kali sehari

dysenteriae tipe 1; tidak selama 5 hari

umum di antara spesies

Shigella lainnya