FORMULIR INFORMED CONSENT

BIDAN PRAKTEK MANDIRI

SUKARIA
 FORMULIR INFORMED CONSENT BIDAN PRAKTEK MANDIRI SUKARIA

(PERSETUJUAN TINDAKAN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………

Umur :……………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………..

No Tlp :…………………………………………………………..

Hubungan dengan pasien :…………………………………………………………..

Jenis layanan :

Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa setuju atas semua tindakan yang akan
diberikan oleh bidan di klinik ini untuk kepentingan dan kesehatan pasien sesuai dengan
prosedur yang berlaku.

Dan telah menerima penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan selama asuhan yang
diberikan serta hal hal yang dapat menjadi efek pemberian tindakan tersebut.

Makassar,………………………………………
 Yang menyetujui,

……………………………………………………..

BIDAN NASRIYANTY, S.ST, M.KES BIDAN NASRIYANTY, S.ST, M.KES

JLN. SUKARIA 1 NO 27 JLN. SUKARIA 1 NO 27

TLP/WA 082193142299 TLP/WA 082193142299

BIDAN NASRIYANTY, S.ST, M.KES BIDAN NASRIYANTY, S.ST, M.KES

JLN. SUKARIA 1 NO 27 JLN. SUKARIA 1 NO 27

TLP/WA 082193142299 TLP/WA 082193142299

BIDAN NASRIYANTY, S.ST, M.KES BIDAN NASRIYANTY, S.ST, M.KES

JLN. SUKARIA 1 NO 27 JLN. SUKARIA 1 NO 27

TLP/WA 082193142299 TLP/WA 082193142299

BIDAN NASRIYANTY, S.ST, M.KES BIDAN NASRIYANTY, S.ST, M.KES

JLN. SUKARIA 1 NO 27 JLN. SUKARIA 1 NO 27

TLP/WA 082193142299 TLP/WA 082193142299

BIDAN NASRIYANTY, S.ST, M.KES BIDAN NASRIYANTY, S.ST, M.KES

JLN. SUKARIA 1 NO 27 JLN. SUKARIA 1 NO 27

TLP/WA 082193142299 TLP/WA 082193142299