ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

R DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN UTAMA POLA NAFAS TIDAK
EFEKTIF DENGAN PASIEN KETOASIDOSIS
DIABETIK (KAD) DI RUANG ICU
RS PKU MUHAMMADIYAH
GOMBONG

Disusun Guna Untuk Memenenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Stase
Keperawatan Gadar Kritis

Disusun Oleh :
Ririn Purwantini, S.Kep
A32020204

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2021
i
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. R DENGAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN UTAMA POLA NAFAS TIDAK
EFEKTIF DENGAN PASIEN KETOASIDOSIS
DIABETIK (KAD) DI RUANG ICU
RS PKU MUHAMMADIYAH
GOMBONG

Yang disusun oleh:

Ririn Purwantini, S.Kep
A32020204

Yang telah disahkan pada:

Hari :.......................................
Tanggal :.....................................

Pembimbing,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( ) ( Putra Agina S. M.Kep )

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL....................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................ ii
DAFTAR ISI................................................................................................... iii
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Pengertian.................................................................................... 1
B. Etiologi........................................................................................ 1
C. Batasan Karakteristik................................................................... 2
D. Fokus Pengkajian......................................................................... 2
E. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan..................................... 4
F. Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul........................... 6
G. Intervensi Keperawatan............................................................... 7

BAB II TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian................................................................................... 9
B. Analisa Data................................................................................ 18
C. Intervensi Keperawatan............................................................... 19
D. Implementasai Keperawatan....................................................... 21
E. Evaluasi....................................................................................... 32

BAB III PEMBAHASAN

A. Pengkajian............................................................................................. 38
B. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul dan Intervensi yang
Diberikan.............................................................................................. 38

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat (SDKI Edisi 1, 2016).
Ketidakefektifan pola nafas adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang
tidak memberi dukungan ventilasi adekuat (Herdman, 2018)
Menurut Judith & Ahern (2013) mendiskripsikan pola nafas yang
tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi ventilasi pernafasan tidak
adekuat.
Jadi dapat disimpulkan bahwa pola nafas tidak efektif adalah
frekuensi nafas yang tidak adekuat yang didapat dari ventilasi pernafasan.

B. ETIOLOGI
Penyebab pola efektif tidak efektif :
(SDKI PPNI, 2016)
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya nafas (mis. Nyeri saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diagfragma
13. Cedera pada medulla spinalis
 2

14. Efek agen farmakologi

15. Kecemasan

C. BATASAN KARAKTERISTIK
Tanda dan gejala pla nafas tidak efektif di bagi menjadi 2 yaitu :
(SDKI PPNI, 2016)
1. Pola nafas tidak efektif
a. Data minor :
1) Dipsnea
2) Penggunaan otot bantu pernapasan
3) Fase ekspirasi memanjang
4) Pola nafas abnormal (takipnea, bradipsnea,hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes)
b. Data minor :
1) Ortopnea
2) Pernapasan pursed-lip
3) Pernapasan cuping hidung
4) Kapasitas vital menurun
5) Tekanan inspirasi menurun
6) Tekanan ekspirasi menurun
7) Eksursi dada berubah

A. FOKUS PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data Anamnese didapat :
a. Identifikasi Pasien
b. Keluhan utama : Pasien mual muntah dan sesak napas, hipotensi, serta
sakit kepala
c. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak napas,
kelemahan, tekanan darah menurun (hipotensi ortostatik). terkadang
disertai muntah dan mual, pasien juga adapat mengeluhkan cemas atas
apa yang sedang dialaminya.
 3

d. Riwayat penyakit dahulu : Menderita Diabetes Militus, penggunaan

insulin yang tidak teratur.
e. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga memiliki riwayat diabetes
melitus.
f. Riwayat psikososial Pasien dengan KAD memiliki hubungan yang
terhambat dengan terkadang pasien disertai dengan sesak napas.
2. Pengkajian Gawat Darurat
a. Airway : Pasien dengan ketoasidosis diabetik jarang ditemukan adanya
sumbatan jalan napas, tetapi dapat terjadi kemungkinan apabila pasien
sudah sampai mengalami penurunan kesadaran untuk itu pembebasan
jalan napas dengan teknik head tilt chin lift dapat dilakukan.
b. Breathing : Pasien yang mengalami ketoasidosis diabetik akan
mengalami hiperventilasi sebab keasšaman dalam tubuh meningkat
karena peningkatan paCO2 dan keton dalam tubuh untuk itu kompensasi
tubuh melakukan pernapasan cepat bertujua untuk mengeluarkan CO2
dan meningkatkan kadar 02 dalam tubuh.
c. Circulation : Pasien KAD akan mengaalami penurunan tekanan darah
dan peningkatan nadi sebab pasien yang mengalami KAD akan
mengalami lebih sering buang air kecil, lebih sering buang air kecil ini
disebabkan karena tingginya gula darah dan ginjal tidak mampu lagu
untuk menyaring glukosa ini sehingga glukosa akan keluar bersama
cairan dan mengakibatkan dehidrasi jika tubuh mengalami dehibdrasi
maka tekanan darah akan turun dan nadi akan meningkat untuk
menyuplai darah agar tetap dapat terdistribusi keseluruh
3. Pemeriksaan Fisik
a. BI (Breath): Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum
purulen (tergantung adanya infeksi/tidak). Tanda Lapar udara, batuk
dengan tanpa sputum purulen Frekuensi pernapasan meningkat. Napas.
berbau aseton atau buah, pernapasan menunjukkan pernapasan
(kusmaul)/hiperventilasi.
b. B2 (Blood) : Tachicardi, Disritmia
 4

c. B3 (Bladder): Awalnya poliuri dapat diikuti oliguri dan anuri

d. B4 (Brain) Gejala : Pusing/pening, sakit kepala Kesemutan, kebas,
kelemahan pada otot, parestesia. Gangguan penglihatan. Kesadaran
CM / Letargi / Koma. Tanda Disorientasi, mengantuk, alergi,
stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan memori (baru, masa lalu), kacau
mental, aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).
e. B5 (Bowel): Distensi abdomen, bising usus menurun
f. B6 (Bone): Penurunan kekuatan otot, Kram otot, tonus otot menurun,
gangguan istrahat/tidur, Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas

B. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY KEPERAWATAN

Pada Diabetes Melitus yang tidak terkendali dengan kadar gula darah yang
terlalu tinggi dan kadar hormon insulin yang rendah, tubuh tidak dapat
menggunakan glukosa sebagai sumber energi. Sebagai gantinya tubuh akan
memecah lemak untuk sumber energi. Pemecahan lemak tersebut akan
menghasilkan benda-benda keton dalam darah (ketosis). Ketosis menyebabkan
derajat keasaman (pH) darah menurun atau disebut sebagai asidosis.
Keduanya disebut sebagai ketoasidosis. Pasien dengan KAD biasanya
memiliki riwayat masukan kalori (makanan) yang berlebihan atau penghentian
obat diabetes/insulin. Patofisiologi adanya gangguan dalam regulasi Insulin,
khususnya pada IDDM (Insulin Dependen Diabtes Melitus) dapat cepat
menjadi Diabetik ketoasidosis yang terjadi manakala diabetik tipe I yang tidak
terdiagnosa, ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin,
adolescen dan pubertas, aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes, stress
yang berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan emosional.
 5

Pathway

DM tipe 1
Dm tipe 2 Stress
 6

C. MASALAH KEPERAWAIHBERTAN LAIN YANG MUNCUL

Menstimulasi
1. PolaGlukosa
Napas Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan kemampuan
hormon
bernapas (D.0005) Insulin kontra regulasi
(epinefrin)
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d gangguan tolransi glukosa darah
(D.0027) Kekacauan
metaboik
3. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif akibat diuresis
osmotik akibat hiperglikemia (D.0023)
Ketonasidosis
4. Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme (D.0019)
diabetic (KAD)
5. Perfusi perifer tidak efektif b.d hiperglikemia (D.0009)
6. Resiko cidera b.d hipoksia jaringan (D.0136)
Glukogen ↑ Respirasi Nutrisi
(SDKI PPNI,
Insulin ↓ 2016)

D. Akumulasi Insulin
Glukoneoge benda keton
nensis

Hipermetabolisme
Asidosis metabolik
Asidosis

Perubahan Gangguan transpor

Diuresis glukosa kedalam sel
perfusi jaringan
osmotik

Volume Pemecahan lemak

Lelah lesu Dehidrasi sirkulasi tidak dan protein
adekuat
Ketidakstabila Mukosa
n kadar gula bibir kering Defisit nutrisi
Pernapasan Pengisian
darah
kusnaaul kapiler tidak
adekuat, CRT
Hipovolemia
Dipsnea >3 detik

Syok (koma
Pola nafas delirium)
tidak efektif Perfusi perifer
tidak efektif
Resiko cedera
 7

DX. Kep Tujuan & kriteria Intervensi (SIKI) Rasional

(SDKI) Hasil (SLKI)
(D. 0005) Pola Nafas Menejemen Jalan 1. Mengetahui tingkat
Membaik
Napas pola nafas pasien
Pola nafas (L.01004)
- Dipsnea (I. 01011) 2. Mengetahui adanya
tidak efektif
menurun Observasi suara nafas
b.d posisi
- Penggunaan 1. Monitor pola tambahan atau tidak
tubuh yang
otot bantu napas (frekuensi, 3. Membantu
menghambat
nafas menurun kedalaman, usaha kepatenan jalan
ekspansi
- Pemanjangan napas) nafas pasien
paru
fase ekspirasi 2. Monitor bunyi 4. Membantu
menurun napas tambahan mengurangi dipsnea
- Frekuensi nafas (mis. Gurgling, pasien
membaik mengi, weezing, 5. Membantu
- Kedalaman ronkhi kering) kecukupan cairan
nafas membaik Terapeutik dalam tumbuh
- Kesulitan 3. Pertahankan 6. Membantu
bernafas kepatenan jalan kecukupan
menurun napas dengan oksigenasi pasien
head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust
jika curiga trauma
cervical)
4. Posisikan semi-
Fowler atau
Fowler
Edukasi
5. Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
 8

Kolaborasi
6. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu.
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Jl. Yos Sudarso No 461, Telp/Fax (0287)472433, 473749, Gombong, 54412
Website: E-mail:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
BAB II
TINJAUAN KASUS
Nama Mahasiswa : Ririn Purwantini, S.Kep
NIM : A32020204
Tgl/ Jam : 02/02/21 14.00WIB Tanggal MRS : 01/02/21 21.00 WIB
Ruangan : R. ICU Diagnosis Medis : KAD, HT
Nama/Inisial : Ny. R No.RM : 004100xxx
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
IDENTITAS

Umur : 55 th Penanggung jawab : Tn.P

Agama : Islam Hubungan : Anak Kandung
Pendidikan : SD Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : Petani Alamat : Tamanwinangun 3/5 Kebumen
Alamat : Tamanwinangun 3/5 Kebumen
Keluhan utama saat MRS: pasien tidak sulit berkomunikasi GCS E3V1M5
RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama saat pengkajian: pasien sulit diajak komunikasi

Riwayat penyakit saat ini (saat pengkajian):

pasien baru dari IGD dengan KAD, pasien masuk dengan keluhan sulit bicara GCS E3V1M5,
pasien sedikit gelisah. TD: 210/125mmHg N: 80x/menit RR: 2Ox/menit S: 36 oC SPO2: 90%.
Terpasang nasal kanul 3ltx/menit, NGT+, terpasang selang kateter. GDS 297 gl/dl
SEKARANG
 10
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU DAN KELUARGA

Riwayat di IGD : pasien datang diIGD dengn keluahan sesak sejak tadi malam,
muntah-muntah. TD: 210/108mmHg, N: 162x/menit, RR: 39x/menit, S: 36.8oC. GDS 725gr/dl.
Pasien terpasang nasal kanul 3lt/menit, terpasang NGT dan selang kateter. Observasi GDS di IGD
dan dipindahkan ke ruang ICU pada jam 24.00 WIB 01/02/21.
Riwayat Allergi : pasien tidak memiliki riwayat alergi
Riwayat Pengobatan : pasien sebelumnya belum pernah melakukan pengobatan terkait
penyakitnya
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga: keluarga mengatakan tidak ada
riwayat penyakit yang sama sebelumnya
 11

Jalan Nafas : √ Paten Tidak Paten

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor √Tidak ada
Nafas : √ Spontan Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris
RR : 18 x/mnt
Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal √ Normal
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
Jenis : √ Normal  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain...............
 Bradypnea  Tachypnea
BREATHING

Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk :  Ya √ Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: …
√ Tidak Ada
Emfisema S/C :  Ada √ Tidak Ada
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan:
Oksigenasi : 3 lt/mnt √ Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT
Mask Tidakada
Penggunaan selang dada :  Ada √ Tidak Ada
Drainase : tidak
Trakeostomi :  Ada √ Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif
Pulse Oxymetri:
BLOOD

Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 96 x/mnt

SaO2 : √ Normal  Tidak Normal  Nilai: 99 %
Palpitasi :  Ada √ Tidak ada
Irama Jantung : normal
Tekanan Darah : 171/101 mmHg
 12

MAP: 128 mmHg

Clubbing Finger:  Ya √ Tidak
Muka (kulit, bibir dan membran mukosa): √ pucat  sianosis  Tidak
CRT : √ < 2 detik  > 2 detik
Akral : √ Hangat  Dingin  S: 36oC
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc √ Tidak
Turgor :  Elastis √ Lambat
Diaphoresis:  Ya √ Tidak
Terpasang CVC:  Ya √ Tidak, Lokasi: … …
CVP:……mmHg
JVP:  Ya Tidak, nilai: ……cm
Lain-lain: ……

Masalah Keperawatan: resiko perfusi perifer tidak efektif

Kesadaran:  Composmentis  Delirium √ Somnolen  Apatis  Koma
GCS : Eye 3 Verbal 1 Motorik 5
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah: √ Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis: √ Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Kaku Kuduk (+/-)  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Bicara :  Lancar  Cepat √ Lambat
BRAIN

Tidur malam : 3-4 jam Tidur siang : 4-5 jam

Ansietas : √ Ada  Tidak ada
PTIK:  Ada √ Tidak ada
CPP: …..mmHg
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: resiko perfusi serebral tidak efektif

 13

Nyeri pinggang:  Ada √ Tidak

Nokturia:  Ada √ Tidak Ada
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
BLADDER

Nyeri BAK :  Ada √ Tidak ada

Frekuensi BAK : … … Warna: kuning pekat Darah :  Ada √ Tidak ada
Kateter : √ Ada  Tidak ada, Urine output: 680cc/24jam
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan: hipovolemia
Keluhan : √ Mual  Muntah √Sulit menelan
TB : 155 cm BB : 40 kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan :  Padat √ Cair , Frekuensi 2x/hr Jumlah : 100 cc/porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : cc/hr
NGT: terpasang NGT
BAB : √ Teratur  Tidak
BOWEL

Hematemesis :  Ada √ Tidak Ada

Diare:  Ada √ Tidak Ada
Frekuensi BAB : 1 x/hr Konsistensi: cair Warna: coklat darah (+/-)/lendir(+/-)
Stoma:
Ulkus: √Ada  Tidak Ada
Kondisi Ulkus: Lokasi ibu jari kaki kiri, 3cm, sedikit luas, kering
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan: Nausea
BONE
(Muskuloskletal & Integumen)

Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

 14

Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 √4 Keterangan:

0; Mandiri
Makan/minum :0 1 2 √3 4 1; Alat bantu
2; Dibantu orang lain
Mandi :0 1 2 3 4 3; Dibantu orang lain
Toileting :0 1 2 √3 4 dan alat
4; Tergantung total
Berpakaian :0 1 √2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 √2 3  4
Berpindah :0 1 √2 3  4
Ambulasi :0 1 2 √3  4
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: hambatan mobilitas fisik

Kepala
HEAD TO TOE

Bentuk : mesocephal
Rambut : beruban, sedikit kotor
Kulit kepala : tidak ada luka
Penglihatan : √ baik  penurunan kesadaran
Konjungtiva :  Anemis √ Tidak Anemis
Sclera : √ Ikterik  Tidak Ikterik
Pernafasan Cuping hidung  Ada √ Tidak Ada
Infeksi sinus :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Mulut :  bersih √ kurang , kondisi mulut kering
 15

Stomatitis mukosa bibir :  Ya √ Tidak

Pendengaran : √ baik  penurunan kesadaran
Telinga :  ada perdarahan √ Tidak  serumen
Dada; Paru
Bentuk : √ normal  pigeon chest  barrel chest  flail chest
Lesi :  Ada √ Tidak  Lokasi ... ...
Retraksi otot bantu nafas : √ Ada  Tidak Ada
Vokal fremitus:  Ada √ Tidak
Perkusi : √ Normal  Tidak , dengan bunyi…….
Bunyi Paru : √ Vesikuler  Bronchovasikuler  bronchial
Bunyi tambahan Paru:  Ronchi  Wheezing  crachless
Dada; Jantung
Denyut : √ Terlihat  Tidak  Lokasi ... ...
Denyut : √ Teraba  Tidak  Lokasi ... ...
Perkusi : √ normal pekak  Tidak normal, ... ...
Bunyi Jantung: √ normal  ada suara tambahan
Suara tamabahan:  gallop  murmur  friction rub
Abdomen
Inspeksi:
Bentuk: datar  cembung √ cekung
Asites:  Ada √ Tidak Ada
Luka Jahit:  Ada √ Tidak Ada
Ruam:  Ada √ Tidak Ada
Ekimosis:  Ada √ Tidak Ada
Dilatasi vena:  Ada √ Tidak Ada
Pulsasi aorta:  Ada, lokasi……… √ Tidak Ada
Lingkar Perut: 55 cm
Auskultasi, bising usus: 12x/menit
Palpasi:
Distensi:  Ada √ Tidak Ada
Nyeri: √ Ada, Lokasi abdomen regio 3 Tidak Ada
Hepar:  Teraba √ Tidak Teraba
Perkusi,  Pekak √ Timpani
Ekstremitas
 16

Edema:  Ada √ Tidak Ada

Lokasi: ………..
Pitting Edema:…..mm
Terpasang IVFD: √ perifer  central
Syringe pump: √ Ada, jenis obat insulin: nacl 50:50  Tidak Ada
Infus pump: √ Ada, jenis cairan Nacl 60tpm  Tidak Ada

Kulit
Sianosis:  Ada √ Tidak Ada
Pallor:  Ada √ Tidak Ada
Eritema:  Ada √ Tidak Ada
Jaundice:  Ada √ Tidak Ada
Petekie:  Ada √ Tidak Ada
Lesi:  Bula  pustula  vesikel  sisik √ Tidak Ada

Data Sekunder
1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (abnormal)
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Selasa Leukosit 13.46 3.8-10.6 rb/ul
01/02/21 Eritrosit 3.22 4.4-5.9 juta/ul
Hemoglobin 12.5 13.2-17.3 gr/dl
Hematokrit 30.2 40-52 %

Selasa Gula Darah Sewaktu 349 70-105 mg/dl

01/02/21 Ureum 33 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,0 0,6 – 1,1 mg/dl
Natrium 152 135 – 150 mg/dl
Klorida 108 76 - 102 mg/dl
Keton Positif (+) Negative
Rabu Gula Darah Sewaktu 109 70-105 mg/dl
02/02/21 (03.00 WIB)
Gula Darah Sewaktu 191 70-105 mg/dl
(06.00 WIB)
Gula Darah Sewaktu 118 70-105 mg/dl
(11.00 WIB)
 17

b. Pemeriksaan ST Scan (hasil gambarannya)

Tanggal..........
c. Pemeriksaan Thoraks
Tanggal 01/02/21
Hasil pemeriksaan thoraks : Pulmo tampak normal, Cardiomegali
d. Pemeriksaan EKG (melampirkan gambarnya)
Sinus Takikardia HR : 125

2. Terapi
No Tanggal Nama therapi Dosis

1 01/02/21 Nacl 500ml(60tpm)

2 02/02/21 Ceftriaxone 1x 2gr
Cevo 1x 750gr
Citicolin 2x 500mg
Ondansetron 2x1
Insulin:nacl/ sirimp-pump 50:50
Lasix 2x1
Phenitolin 2x100mg
CPG 1x75
Prorenal 3x1
Digokxin 0.25 1x1
Spironolakton 0.5 1x1
3 Nacl 500ml(60tpm)
Ceftriaxone 1x 2gr
Cevo 1x 750gr
Citicolin 2x 500mg
Ondansetron 2x1
Lasix 2x1
Phenitolin 2x100mg
CPG 1x75
Prorenal 3x1
Digokxin 0.25 1x1
 18

Spironolakton 0.5 1x1

KSR 3x1

3. Perjalanan Ventilator (jika pasien terasang ventilator)

No Tanggal Settingan Ventilator
.
 19

ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Masalah
1 Selasa S: Penurunan otot Pola nafas tidak
02/02/21 O: pernafasan efektif
- Tingkat kesadaran pasien dibuktikan
somnolen GCS E3V1M5 dengan pasien
- Dipsnea dipsnea
- Penggunaan otot bantu nafas terpasang nasal
- Terpasang nasal kanul 3 kanul 3lt/menit
lt/menit
RR : 18x/menit
SPO2 : 99%
2 Selasa S: Gangguan Ketidakstabilan
02/02/21 O: toleransi kadar glukosa
- Pasien terlihat lemah glukosa darah dibuktikan
- GDS : 297 mg/dl dengan hasil
- TD : 171/101 mmHg GDS : 272
- N: 96x/menit mg/dl
- S: 36oC
3 Selasa S: Kegagalan Hipovolemia
02/02/21 O: mekanisme dibuktikan
- Bibir tampak kering dan pucar regulasi dengan
- Membrane mukosa kering penurunan
- Jumlah cairan masuk : 1500cc kadar Hb dan
- Jumlah cairan keluar : 1320 cc Ht dan urine
- BC : -180 cc output sedikit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d penrunan otot pernapasan
2. Ketidakstabilan kadar glukosa b.d Gangguan toleransi glukosa darah
3. Hipovolemia b.d kegagalan mekanisme regulasi
 19

RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
o Keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi 3x8 jam Manajemen jalan nafas (I.01012) 1. Mengetahui tingkat pola nafas pasien
b.d penrunan otot masalah keperawatan pola nafas 1. Monitor pola nafas (frekuensi, 2. Membantu kepatenan jalan nafas
pernapasan tidak efektif dapat teratasi dengan kedalaman, usaha nafas) pasien
kriteria hasil : 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas 3. Membantu mengurangi dipsnea
Pola nafas (L.01004) 3. Posisikan semi-fowler/fowler pasien
- Dipsnea menurun 4. Berikan oksigenasi 4. Membantu kecukupan oksigenasi
- Penggunaan otot bantu nafas 5. Kolaborasi pemberian obat pasien
sedang 5. Melancarkan kepatenan jalan nafas
- Frekuensi nafas normal pasien
2 Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan intervensi 3x8 jam Hiperglikemia: 1. Pasien yang menggunakan banyak
glukosa b.d Gangguan masalah keperawatan ketidakstabilan 1. Monitor glukosa darah sebelum suntikan insulin harus dimonitor
toleransi glukosa darah kadar glukosa darah dapat teratasi makan, sebelum tidur, sesudah dan glukosa darah sebanyak tiga kali atau
dengan kriteria hasil : sebelum pemberian terapi. lebih setiap hari.
2. Monitor glukosa darah setiap 2. Pengecekan setiap 4-6 jam biasanya
- Pasien mampu 4-6 jam. cukup untuk menentukan koreksi
mendemonstrasikan bagaimana 3. Pertimbangkan pemantauan glukosa dosis insulin.
cara memeriksa kadar glukosa darah setelah makan. 3. Pemantauan setelah makan
darah yang benar. 4. Pantau tanda dan gejala diperlukan untuk mencapai target.
- Kadar glukosa darah dalam hiperglikemia seperti poliuria, 4. Pengenalan dini dan pengobatan
 20

rentang normal: Kadar gula darah polidipsia, polifagia. hiperglikemin dapat mencegah
sewaktu 100-130 mg/dL, kadar 5. Kolaborasi pemeriksaan urine untuk perkembangan menjadi ketoasidosis
gula darah puasa 80-126 mg/dL, keton jika kadar glukosa darah >300 atau hiperglikemia hiperosmolar.
dan kadar gula darah 2 Jam PP mg/dL. 5. Keton dapat menunjukkan terjadinya
120- 160 mg/dL. 6. Kolaborasi dengan Dokter dalam ketoasidosis.
pemberian Terapi. 6. Pemberian terapi yang tepat dapat
mendukung penyembuhan penyakit.
3 Hipovolemia b.d Setelah dilakukan intervensi 3x8 jam Pemantauan cairan (I.03121) 1. Memantau kedaan pasien dari tekanan
kegagalan mekanisme masalah keperawatan hipovolemia 1. Monitor tanda-tanda vital darah, nadi, nafas dalam kondisi
regulasi dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor elastisitas turgor kulit normal/tidak
Status cairan (L.03028) 3. Monitor jumlah, warna urine output 2. Memantau turgor kulit dlam keadaan
- Turgor kulit membaik 4. Monitor intake dan output cairan membaik/belum
- Membrane mukosa membaik 5. Indentifikasi tanda-tanda 3. Memantau urine masih keluar/tidak
- Intake dan output dalam batas hipovolemia dan banyaknya serta konsistensi
normal warna
- Output urine meningkat 4. Memantau intake dan output cairan
dalam keadaan balance atau tidak
5. Mengetahui tanda-tanda yang yang
mengakibatkan hipovolemia

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 21

Jam NO. Implementasi Respon Paraf

DX
Selasa, 02/02/21
14.30 1 Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) S:
WIB O:
- Pasien tiak sadarkan diri GCS E3V1M5
- RR : 18x/menit
SPO2 : 99%
14.40 1 Memposisikan semi fowler/fowler S:
WIB O:
- Pasien terlihat nyaman
- Posisi semi fowler
- RR : 18x/menit
15.00 1 Membantu melatih gerakan pasif S:
WIB O:
- Pasien tidak bisa berpindah sendiri
- Bantu posisikan pasien
- Latih gerakan tangan dan kaki masih
15.15 3 Membantu kebutuhan BAK (membuang urine) S:
O:
- Terpasang selang kateter
- Urine output 150 cc
15.30 3 Memonitor tanda dan gejala hypervolemia S:
 22

WIB O:
- Kulit pasien kering
- Mukosa bibir kering
- Orine output sedikit
16.00 3 Mengidentifikasi adanya hipervolemia S:
WIB O:
- Adanya gangguan mekanisme regulasi
- Penurunan Intake lebih banyak dari pada output
16.30 2 Memonitor Gula darah sebelum makan S:
WIB O:
- Cek GDS sebelum makan 217 mg/dl
17.30 2 Memonitor glukosa 4-6 jam S:
WIB O:
- Cek GDS tiap 4-6 jam jika GDS 200-250 mg/dl
18.30 1,2, Memberikan terapi obat S:
WIB 3 O:
- Citicolin 500mg IV
- Prorenal 1 tab
- CPG 75gr/ tab
- Digoksin 0.25 gr/tab
- Spinorolakton 0.5/tab
19.00 2 Memantau tanda gejala hiperglikemia S:
WIB O:
 23

- Pasien terlihat lemah

- Peningkatan kadar gula darah GDS: 217mg/dl
19.20 2 Memberikan pemberian obat insulin S:
WIB O:
Pemberian insulin : nacl dalam sirimp-pum 50:50
19.30 2 Memantau glukosa darah setelah makan S:
WIB O:
- Memantau GDS setelah makan : 72mg/dl
20.00 3 Menghitung balance cairan S:
WIB O:
- Intake –(outout+iwl) 560-350 = +210
Rabu, 03/02/21
14.30 1 Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) S:
WIB O:
- Pasien tiak sadarkan diri GCS E4V2M5
- RR : 17x/menit
- SPO2 : 99%
- Tidak ada suara nafas tambahan
14.40 1,2, Membantu personal hygiene S:
WIB 3 O:
- Pasien sudah bersih
- Pakaian pasien sudah terganti
- Tidak BAB
15.20 1 Membantu melatih gerakan pasif S:
 24

WIB O:
- Membenarkan posisi pasien
- Latih gerak tangan dan kaki
15.30 3 Membantu kebutuhan BAK (membuang urine) S:
WIB O:
- Terpasang selang kateter
- Urine output 200 cc
16.00 1.2. Memonitor tanda-tanda vital dan keadaan umum S:
WIB 3 O:
- Pasien mengeluh sakit dan bicara ngelantur
- Komunikasi masih sulit
- TD: 170/105 mmHg
N: 110 x/menit
RR: 14x/menit
SPO2: 99%
16.10 3 Menghitung balance cairan S:
WIB O:
- Intake 700 cc
- Output 1050
BC= - 385
17.00 1,2, Memberikan terapi obat S:
WIB 3 O:
- Lasix IV
 25

- Ondansetron IV
18.00 1.2. Memonitor tanda-tanda vital S:
WIB 3 O:
- Pasien mulai memahami diajak berkomunikasi GCS
E4V3M5
- TD: 162/95 mmHg
N: 90 x/menit
RR: 19x/menit
- SPO2: 99%
18.15 3 Memonitor intake dan output S:
WIB O:
- Intake 760 ml
- Output 1075 ml
18.30 2 Menghitung balance cairan S:
WIB O:
- Intake –(outout+iwl) 760-1075 = -315
19.00 1.2. Memonitor tanda-tanda vital S:
WIB 3 - Pasien mengeluh sakit ingin ditunggu keluarga
O:
- Pasien memahami diajak berkomunikasi GCS
E4V3M5
- TD: 141/100 mmHg
N: 101x/menit
 26

RR: 13x/menit
SPO2: 99%
19.15 3 Membantu kebutuhan BAK S:
WIB O:
- Terpasang keteter
- Utine output 700ml
19.30 3 Menghitung balance cairan S:
WIB O:
- Intake –(outout+iwl) 940-1850 = -910
Kamis, 15/10/2020
20.30 1 Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) S:
WIB O:
- Pasien tiak sadarkan diri GCS E4V2M5
- RR : 17x/menit
- SPO2 : 99%
Tidak ada suara nafas tambahan
21.00 1.2. Memonitor tanda-tanda vital dan keadaan umum S:
WIB 3 O:
- KU cukup
- TD: 136/88 mmHg
N: 98 x/menit
RR: 17x/menit
SPO2: 99%
 27

21.10 1.2. Memberikan terapi obat S:

WIB 3 O:
- Citicolin 500mg IV
- KSR 1 tab
- Prorenal 1 tab
21.30 3 Menghitung balance cairan S:
WIB O:
- Intake –(outout+iwl) 700-1125= -425
22.00 1.2. Memonitor tanda-tanda vital S:
WIB 3 O:
- Pasien mulai memahami diajak berkomunikasi GCS
E4V3M5
- TD: 162/95 mmHg
N: 90 x/menit
RR: 19x/menit
SPO2: 99%
22.15 3 Memonitor intake dan output S:
WIB O:
- Intake 760 ml
- Output 1075 ml
22.30 3 Menghitung balance cairan S:
WIB O:
Intake –(outout+iwl) 760-1075 = -315
 28

23.00 1.2. Memonitor tanda-tanda vital S:

WIB 3 - Pasien mengeluh sakit ingin ditunggu keluarga
O:
- Pasien memahami diajak berkomunikasi GCS
E4V3M5
- TD: 141/100 mmHg
N: 101x/menit
RR: 13x/menit
SPO2: 99%
05.00 1.2. Membantu personal hyigene S:
WIB 3 - Paisen mengatakan ingin anaknya disini
O:
- Mengganti baju pasien, sprei dan selimut
- Pasien terlihat bersih dan nyaman
05.15 3 Membantu keburuhan BAK S:
WIB O:
- Urine outpu 250ml
05.30 1.2. Memberikan terapi obat S:
WIB 3 O:
- Citicolin 500mg IV
- Ceftri IV
- Cevo IV
 29

- Lasix IV
- Phenitolin IV
- Prorenal 1 tab
- CPG 75gr/ tab
- KSR 1 tab
06.00 2 Memonitor Gula darah puasa S:
WIB O:
- Nilai GDS 192
06.10 1.2. Memonitor tanda-tanda vital dan kondisi umum S:
WIB 3 O:
- Kondisi umum cukup
- TD: 146/85 mmHg
N: 106 x/menit
RR: 16x/menit
SPO2: 99%
06.30 3 Menghitung balance cairan S:
WIB O:
Intake –(outout+iwl) 1060-1600 = -540
 30

EVALUASI
Dx Keperawatan SOAP Paraf
Selasa, 02/02/21 Jam 21.00 WIB
Pola nafas tidak efektif b.d penrunan S:
otot pernapasan O:
- KU cukup
- Kesadaran samnolen GCS E4V1M5
- RR : 18x/menit
- SPO2 : 99%
- Penggunaan alat bantu nafas
- Terpasang nasal kanul 3lt/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Manajemen jalan nafas
- Monitor frekuensi nafas
Ketidakstabilan kadar glukosa b.d S:
Gangguan toleransi glukosa darah O:
- Ku: cukup
- Kesadran somnolen GCS E4V1M5
- TD: 142/86 mmHg
- N: 104x/menit
- RR: 18x/menit
 31

- GDS : 72 mg/dl
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor GDS/2jam

Hipovolemia b.d kegagalan S:

mekanisme regulasi O:
- Turgor kulit membaik
- Intake –(outout+iwl) 560-350 = +210
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor intake dan output
- Monitor tanda-tanda hypovolemia

Rabu, 03/02/21 Jam 20.00 WIB

Pola nafas tidak efektif b.d penrunan S:
otot pernapasan O:
- KU lemah
- Bicara kacau
 32

RR: 13x/menit
- SPO2: 99%
- Penggunaan alat bantu nafas
- Terpasang nasal kanul 3lt/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Manajemen jalan nafas
- Monitor frekuensi nafas
Ketidakstabilan kadar glukosa b.d S:
Gangguan toleransi glukosa darah O:
- Pasien terlihat lemah
- Bicara kacau
- TD: 141/100 mmHg
N: 101x/menit
RR: 13x/menit
- GDS : 129 mg/dl
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor GDS/4jam
- Pemberian insulin 50/50 sleeding scale
Hipovolemia b.d kegagalan S:
 33

mekanisme regulasi O:
- Turgor kulit membaik
- Intake –(outout+iwl) 940-1850 = -910
- Selang NGT dialirkan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor intake dan output
- Monitor tanda-tanda hypovolemia

Rabu, 03/02/21 Jam 20.00 WIB

Pola nafas tidak efektif b.d penrunan S:
otot pernapasan - Pasien mengatakan lemas
O:
- KU tampak lemah
- Kesadaran kadang masih kacau dalam bicara
- RR : 12x/menit
- SPO2 : 99%
- Penggunaan alat bantu nafas
- Terpasang nasal kanul 3lt/menit
 34

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Manajemen jalan nafas
- Monitor frekuensi nafas
Ketidakstabilan kadar glukosa b.d S:
Gangguan toleransi glukosa darah O:
- Tampak lemah
- Bicara kadang masih kacau
- TD: 142/86 mmHg
- N: 104x/menit
- RR: 18x/menit
- GDS : 245 mg/dl
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor GDS/2jam PP
Hipovolemia b.d kegagalan S:
mekanisme regulasi O:
- Turgor kulit membaik
- Intake –(outout+iwl) 1060-1600 = -540
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 35

- Monitor tanda-tanda vital

- Monitor intake dan output
- Manajemen Balance Cairan
- Monitor tanda-tanda hipovolemia
 BAB III
PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN
Berdasarkan kasus diatas, diagnosa yang keperawatan utama yang muncul
adalah pola nafas tidak efektif. Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah keadaan
darurat hiperglikemi yang mengancam jiwa pasien dengan diabetes melitus
dimana hasil laboratorium menunjukkan pH, pCO2 dan HCO3 turun. Produksi
reactive oxygen species meningkat dalam kondisi hiperglikemi dan stres
oksidatif berkontribusi pada kerusakan kardiovaskuler diinduksi oleh
hiperglikemi (Rekha Nova Iyos, 2017).
B. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul Dan Intervensi Yang Diberikan
Diagnosa keperawatan pola nafas tidak efektif muncul karena pasien
mengalami sesak nafas dan jalan nafas tidak paten terpasang alat bantu nafas
yaitu nasal kanul. Pasien terpasang nasal kanul 3lt/menit. TD : 171/101
mmHg, N: 96x/menit, RR: 12x/menit, S: 36oC, SPO2: 99%, GDS 297mg/dl.
Intervensi yang diberikan pada Ny.R dengan diagnosa keperawatan pola nafas
tidak efektif dengan memposisikan pasien semi fowler/fowler, dengan
pemasangan terapi oksigenasi dnegan nasal kanul 3lt/menit.
Diagnosa keperaatan sebagai dasar pengembangan rencana intervensi
keperawatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Diagnosa keperawatan
utama yang muncul pada kedua pasien adalah pola nafas tidak efektif.
Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016) pola nafas tidak efektif adalah
inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat. Penyebab
terjadinya pola nafas tidak efektif diantaranya sebagai berikut : depresi pusat
pernafasan, hambatan upaya nafas, deformitas dinding dada, deformitas tulang
dada, gangguan neuromuskular, imaturitas neurologis, penurunan energi,
obesitas, posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru, sindrom hipoventilasi,
cedera pada medula spinalis. Gejala dan tanda mayor dengan masalah pola
nafas tidak efektif berdasarkan data subektif adalah dispnea, sedangkan data
objektif adalah fase ekspirasi memanjang, pola napas abnormal (takipne,

38
 39

kussmaul). Intervensi keperawatan yang harus dilakukan oleh perawat untuk

membantu mengatasi masalah keperawatan pola nafas tidak efektif adalah
oxygen therapy dan vital sign monitoring.
Menurut Rinawati (2020) dalam penelitiannya Peningkatan Efektifitas Pola
Napas Pada Pasien Ketoasidosis Diabetik yang menghasilkan bahwa pada
Pasien Ketoasidosis Diabetik dirawat dengan diagnosa medis KAD yang
didukung dari hasil pengkajian pasien yaitu masalah pernafasan, gula darah
tinggi, dan memiliki riwayat DM. Diagnosa keperawatan utama yang diangkat
pada kasus ini adalah pola nafas tidak efektif. Implementasi keperawatan
pada diagnosa pola nafas tidak efektif berfokus pada terapi oksigen dan
monitor tanda-tanda vital. Perawat juga memberikan tindakannonfarmakologi
untuk mengatasi masalah keperawatan tersebut. Evaluasi yang diperoleh
dari kedua pasien selama di ICU masalah keperawatan pola nafas tidak efektif
teratasi.
 DAFTAR PUSTAKA
Herdman, T. Heather., & Kamitsuru, Shigemi (2015). Diagnosis
Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10.
Jakarta : EGC.
Judith & Ahern. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan NANDA NIC
NOC. Edisi 9. Jakarta : EGC
PPNI (2016). Standard Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standard Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Edisi 1: Cetakan II. Jakarta : DPP
PPNI
Rekha Nova Iyos. (2017). Hubungan Sindrom Koroner Akut dengan Riwayat
Diabetes Melitus di RSUD Dr. H. Abdoel Moeloek. Jurnal
Keperawatan Unila, 1, 549–552.
Rinawati, P. (2020). Peningkatan Efektifitas Pola Napas Pada Pasien
Ketoasidosis Diabetik. Ners Muda, Vol 1 No 1, April 2020
eISSN:DOI:10.26714/nm.v1i1.5498.
http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/nersmuda