BAB I

TINJAUAN KASUS

Nama peserta : dr. Hendra Wijaya

Nama wahana: RSUD M.Th. Djaman
Topik: Tuberculosis Paru dengan Efusi Pleura
Tanggal (kasus): 13 Maret 2017
Nama Pasien: Tn. J No. RM: 097365
Tanggal presentasi: Nama pendamping: 1. dr. Dayang Marta
2. dr. Horas F N
Tempat presentasi: RSUD M.Th. Djaman
Obyektif presentasi:
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi: Tn. J, 51 tahun, Sesak Nafas, Batuk terus menerus, demam, keringat malam, BB
turun dan tampak efusi pleura pada paru kiri
□ Tujuan: mengobati pasien dengan TBC
Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi □ Email □ Pos
dan diskusi
Data pasien: Nama: Tn. J Nomor RM: 097365
Nama klinik: RSUD M. Th. Telp: - Terdaftar sejak: 13 Maret
Djaman Sanggau 2017
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ gambaran klinis:
TBC Paru dengan Efusi Pleura sinistra / Sesak nafas dirasakan sejak 1 minggu
memberat 3 hari SMRS, sesak sepanjang hari terutama berbaring, berkurang jika
duduk. Batuk > 3 bulan hilang timbul dengan dahak berwarna kuning - hijau, darah
(-), keringat malam (+), BB menurun > 5kg dalam 3 bulan, Demam (+) 1 minggu
SMRS sepanjang hari turun jika minum obat penurun panas
2. Riwayat pengobatan:
3. Riwayat kesehatan/ penyakit:
1 tahun lalu pernah sesak dan dirawat di sosok
4. Riwayat keluarga:
tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien
5. Riwayat pekerjaan: -
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik :

1
 Pasien tinggal bersama keluarganya di daerah yang padat penduduk
7. Lain-lain:
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda vital: TD: 100/80 mmHg N: 112x/m RR: 36x/m S: 38,50C
Mata : sklera ikterik -/- conjungtiva anemis -/-
Thoraks :
Cor dalam batas normal
Pulmo , inspeksi = simetris kanan dan kiri
Palpasi = vokal fremitus kanan > kiri
Perkusi = sonor kanan dan kiri redup bagian basal paru
Auskultasi = suara napas vesikuler +/+ , rh +/+ wh -/-
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 11,9 gr% ; Leukosit : 21.090/uL ; LED :27mm/jam ; Trombosit : 776.000/uL
BTA = +++/ positif III
Rontgen Thoraks PA
Tampak Efusi pleura di basal paru kiri

Daftar pustaka:
a. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 4
Hasil pembelajaran:
1. Subyektif : Tn. J, 51 tahun datang ke RS dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu
namun memberat sejak 3 hari SMRS, Batuk (+) 3 bulan, Demam (+) 1 bulan, keringat
malam (+), BB turun
2. Obyektif: hasil pemeriksaan jasmani, laboratorium dan foto rontgen thoraks PA
mendukung diagnosis TB Paru pada pasien ini, yaitu batuk lama (+) , sesak napas (+) ,
riwayat batuk-batuk selama 3 bulan disertai demam (+), BTA +++ , gambaran TB dan
efusi pada rontgen thoraks.
3. Assestment: pasien ditegakkan diagnosis klinis Tuberkulosis Paru dengan anamnesa,

2
 Pemeriksaan fisik serta penunjang
4. Plan:
a. Rawat bangsal interna bagian isolasi non aktif
b. Drug :
- Diet TKTP
- IVFD Rl 20 tpm
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
- Injeksi Ranitidine 1 amp / 12 jam
- Injeksi Antrain 1 amp / 12 jam
- Ambroxol sirup 3 x 2 c
- Salbutamol 3 x 4 mg
c. Dan lain-lain: setelah menjalani 4 hari perawatan, pasien menunjukkan
perbaikan. Sesak dan batuk pasien mulai berkurang.

Pendamping, Pendamping,

(dr. Dayang Marta) (dr. Horas F Nainggolan)