GANGGUAN - GANGGUAN TIDUR TERJAGA IRAMA SIRKADIAN

1. PENDAHULUAN
Pada manusia, pola harian tidur-bangun selalu berkaitan dan sangat dipengaruhi
oleh waktu paparan terang dan gelap. Dengan tidak adanya isyarat waktu lingkungan,
siklus tidur-bangun,fisiologi dan ekspresi gen terus menunjukkan irama sirkadian
selama 24 jam.1
Istilah gangguan tidur terjaga irama sirkadian merupakan ketidaksesuaian
antara siklus sirkadian tidur-bangun sistem internal maupun endogen dan tuntutan
eksternal atau eksogen pada sistem tidur-bangun. Kecendrungan individu tidak sesuai
dengan yang diinginkan atau dengan keadaan sosial maupun siklus terang-gelap. 2
Meskipun beberapa individu tidak menemukan ketidakcocokan tersebut menjadi
masalah, bagi beberapa individu yang lain dapat berbeda, ada yang menemukan
ketidakcocokan siklus tersebut dan menganggapnya menjadi masalah yang
mengganggu fungsi kehidupan sehari-hari, yang disebabkan karena rasa kantuk dan
kelelahan dapat menyebabkan rasa ketidaknyamanan dan penurunan nilai fungsi
sehari-hari.2
Masalah mendasar dalam kebanyakan kasus gangguan tidur terjaga irama
sirkadian adalah bahwa pasien tidak bisa tidur ketika tidur diinginkan, dibutuhkan atau
diharapkan. Oleh karena itu, pasien mengeluh insomnia atau kantuk yang berlebihan.
Untuk beberapa gangguan tidur terjaga irama sirkadian, episode tidur utama adalah
durasi normal dengan REM yang normal dan siklus non REM. Namun, episode tidur
intermiten mungkin terjadi pada beberapa gangguan, termasuk pola tidur-bangun. 3

Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi, cara kerja irama sirkadian,
kriteria diagnostkc, jenis-jenis gangguan tidur terjaga irama sirkadian, terapi
pada gangguan tidur terjaga irama sirkadian.

II. TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi

1
 Gangguan tidur terjaga irama sirkadian merupakan gangguan tidur yang
mencakup berbagai kondisi yang melibatkan hubungan antara periode tidur yang
diinginkan dengan yang sebenarnya. 4 Gangguan tidur terjaga irama sirkadian terjadi
ketika individu mencoba untuk tidur pada waktu yang tidak konsisten dengan jam
biologis yang mendasari mereka.5
Gangguan tidur terjaga irama sirkadian intrinsik adalah gangguan irama
sirkadian yang dilihat secara kronis yang disebabkan oleh faktor intern, bukan dari
penyebab eksternal, sedangkan gangguan tidur terjaga irama sirkadian ekstrinsik,
dipengaruhi oleh kondisi lingkungan, seperti shift kerja malam ataupun berpergian di
seluruh zona waktu, sehingga mengganggu fase tidur. 5

II.2. Cara Kerja Irama Sirkadian

Metabolik, proses fisiologis dan perilaku menunjukkan irama 24 jam di sebagian
besar organisme, termasuk manusia. Irama ini didorong oleh sistem jam yang secara
terus menerus saling berintegrasi dengan faktor lingkungan seperti siklus terang-gelap
serta asupan makanan. Pada mamalia, sistem jam sikardian adalah secara hirarki
terorganisir dalam inti suprachiasmatic (SCN) yang terletak bilateral atas kiasma optik di
basal anterior pada hipotalamus, yang mengintegrasikan informasi lingkungan dan
mensinkronisasi fase osilator di jaringan perifer. Loop transcription dan umpan balik
terjemahan dari beberapa gen terlibat dalam mekanisme molekuler dari sistem
sirkadian.6,7
Cahaya adalah salah satu yang paling ampuh, yang merupakan isyarat
lingkungan yang memungkinkan organisme untuk beradaptasi dengan 24 jam siklus di
lingkungan. Sinyal photic disampaikan dari mata ke SCN melalui saluran
retinohypotalamic sehingga menengahi proses sedimentasi (photoentraiment) dari
sistem jam sirkadian. Sistem jam sirkadian melibatkan terjemahan umpan balik negatif
loop dari beberapa gen dan modifikasi post transcriptional dan degradasi
protein.Terganggunya irama sirkdian diketahui berkaitan erat dengan banyak penyakit,
termasuk gangguan tidur.6
Ablation dari SCN pada mamalia telah terbukti untuk menghilangkan irama
sirkadian dan transplantasi mengembalikan irama ke periode hewan. Terdapat

2
beberapa sistem serat masukan utama dalam SCN. Yang paling penting berasal dari
fotoreseptor dalam retina, yang menyampaikan sinyal ke SCN melalui sebuah jalur
monosynaptic, saluran retinohypotalamic. Baru-baru ini ditemukan bahwa batang retina
dan sel-sel kerucut tidak terlibat dalam proses sedimentasi (photoentraiment),
melainkan substrat dari sel retina (2500 dari 100.000 total sel) yang mengandung
cahaya pigmen, melanopsin, yang diasumsikan terlibat dalam proses sedimentasi
(photoentraiment).7
Pada sistem sirkadian terdapat hubungan yang penting antara SCN dan kelenjar
pineal. Melatonin merupakan satu-satunya output hormonal dari kelenjar pineal,
mempengaruhi SCN dengan menghambat pelepasan. Oleh karena itu SCN dan
kelenjar pineal tampaknya dapat mempengaruhi satu sama lain dalam cara yang
menguntungkan.7
Tidur diatur oleh interaksi faktor yang berbeda. Fokus utama merupakan
interaksi antara homeostatis dan proses endogen. Proses irama sirkadian adalah
homeostatik yang terakumulasi sebagai fungsi lamanya seseorang terjaga yang
sebelumnya diyakini sebagai faktor utama dari kualitas tidur. Faktor sirkadian di sisi lain
yang memainkan peran penting adalah jumlah tidur, yaitu durasi tidur, yang sebagian
besar ditentukan oleh ketika seseorang pergi ke tempat tidur. Faktor lain yang
berpengaruh adalah pola perilaku dari seorang individu yang dapat mempengaruhi dan
menimpa faktor homeostasis dan faktor sirkadian. 7
Sistem terbaru dari penentuan fase sirkadian adalah irama titik terendah dari inti
suhu tubuh atau faktor endogen irama melatonin. Inti suhu tubuh biasanya mencapai
puncak pada sore atau malam hari, dan mencapai nilai titik terendah di pagi hari.
Biasanya tidur terjadi pada garis kemiringan ke bawah dari irama inti suhu tubuh, dan
biasanya berakhir sekitar dua jam setelah titik terendah. Sebuah kopling yang sama
antara irama tidur-bangun yang disekresikan oleh melatonin. Sekresi melatonin
biasanya meningkat segera setelah onset kegelapan, yang berpuncak pada tengah
malam dan secara bertahap jatuh selama paruh kedua malam. Biasanya tidur
berlangsung ketika tingkat melatonin yang tinggi dan terjaga biasanya berdampingan
dengan tingkat melatonin plasma yang rendah. 7

3
 Estimasi fase sikardian dapat diukur secara objektif, baik inti suhu tubuh ataupun
melatonin yang berasal dari air liur, air seni, ataupun darah. Irama inti suhu tubuh dapat
juga diukur dengan metode constant routine protocol.7

II.3. Kriteria Diagnostik

Kriteria diagnostik gangguan tidur terjaga irama sirkadian berdasarkan DSM 5 :
a. Pola persisten atau berulang dari gangguan tidur yang terutama disebabkan oleh
perubahan sistem sirkandian atau ke misalignment antara irama sirkadian
endogen dan jadwal tidur-bangun yang dibutuhkan oleh lingkungan fisik individu.
b. Gangguan tidur menyebabkan kantuk yang berlebihan atau insomnia, atau
keduanya.
c. Gangguan tidur menyebabkan distres klinis yang signifikan atau penurunan
fungsi sosial, pekerjaan, dan fungsi bidang-bidang penting lainnya. 8
Catatan penting : untuk ICD-9-CM, karakter 307,45 untuk semua subtipe. Untuk ICD-
10-CM, karakter didasarkan pada subtipe.
Tentukan apakah :
307,45 (G47.21) Delayed sleep phase type : sebuah pola dari onset tidur-bangun yang
tertunda, dengan ketidakmampuan untuk tertidur dan terbangun sesuai dengan yang
diinginkan atau seperti waktu sebelumnya.
Tentukan jika :
Familial : adanya riwayat keluarga Delayed sleep phase type.
Tentukan jika :
Tumpang tindih dengan Non-24-hour-sleep-wake type : delayed sleep phase type
mungkin akan tumpang tindih dengan non-24-hour- sleep-wake type.
307.45 (G47.22) Advanced sleep phase type : sebuah pola dari onset tidur-bangun
yang maju, dengan ketidakmampuan untuk tetap terjaga atau tertidur sampai yang
diinginkan atau seperti waktu tidur-bangun yang biasanya diterima.
Tentukan jika :
Familial : adanya riwayat keluarga Advanced sleep phase type.
307.45 (G47.23) Irregular sleep-wake type : pola tidur-bangun sementara yang kacau,
sehingga menyebabkan periode waktu tidur yang berubah-ubah dalam waktu 24 jam.

4
307.45 (G47.24) Non-24-hour-sleep-wake type : pola tidur yang memiliki siklus yang
tidak disinkronkan dengan lingkungan 24 jam, dengan pergeseran hari yang konsisten
(yang biasanya untuk dikemudian hari) onset tidur dan waktu bangun.
307.45 (G47.26) shift work type : insomnia selama periode utama dan / atau kantuk
yang berlebihan (termasuk tidur sengaja) selama periode utama terjaga yang terkait
dengan jadwal kerja shift (yaitu, yang membutuhkan jam kerja yang tidak konvensional).
307.45 (G47.20) unspecified type
Tentukan jika :
Episodik : gejala setidaknya satu bulan tetapi kurang dari tiga bulan
Persisten : gejala terakhir tiga bulan atau lebih
Berulang : dua atau lebih episode yang terjadi dalam kurun waktu satu tahun. 8

II.4. Jenis-jenis Gangguan Tidur Terjaga Irama Sirkadian

Menurut DSM 5, ada beberapa jenis yang termasuk dalam gangguan tidur
terjaga irama sirkadian, yaitu :

II.4.1. Delayed Sleep Phase Type

a. Definisi
Delayed sleep phase type dapat diasumsikan menjadi gangguan tidur terjaga
irama sirkadian yang tersering, yang dapat didefinisikan sebagai keterlambatan dalam
fase periode tidur yang dalam kaitannya dengan fase waktu tidur dan waktu bangun
yang diinginkan. Keluhan kronis yang berulang sering dicetuskan karena
ketidakmampuan seseorang untuk tidur pada waktu yang diingin seperti biasanya dan
ketidakmampuan seseorang untuk bangun diwaktu yang dapat diterima secara sosial. 7
Orang-orang dengan gangguan ini umumnya tidak dapat mengantuk sampai
beberapa jam setelah waktu tidur yang normal (sekitar 2-3 jam), sehingga pada saat
terbangun jam yang dibutuhkan juga akan mengalami pergeseran yang lebih lama,
yaitu sekitar pukul 10.00-11.00 siang. Apabila dibiarkan, mereka akan tidur selama 7
atau 8 jam. Individu melaporkan kesulitan jatuh tidur di waktu tidur yang diinginkan,
tetapi memiliki tidur yang normal jika mereka mencoba untuk tidur beberapa jam
kemudian.2,4,5

5
 Pada Delayed sleep phase type, fase tidur dapat dianggap ekstrim dengan
menyerupai siklus tidur “ burung hantu “, dimana mereka akan merasa tidak kantuk
pada jam sore hari atau menjelang malam, bahkan sampai tengah malam, sedangkan
untuk bangun seperti biasanya di pagi hari (06.00 – 07.00) pada mereka tidak mampu
melakukannya. Dari beberapa mereka ada yang mungkin mengeluhkan gangguan ini,
tetapi ada juga dari beberapa yang tidak menjadikannya menjadi suatu masalah. 2

b. Prevalensi
Prevalensi Delayed sleep phase type pada populasi umu adalah sekitar 0,17 %
dan lebih besar dari 7 % pada usia remaja, meskipun riwayat keluarga dari fase ini
belum ditetapkan, namun untuk riawayat keluarga bisa dijumpai dalam beberapa kasus.
Keadaan persisten yang berlangsung lebih dari 3 bulan, dengan ekasaserbasi
intermiten pada seleruh usia dewasa.8
Meskipun usia saat onset adalah berubah-ubah, gejala biasanya dimulai pada
masa remaja, dan dewasa awal dan menetap selama beberapa bulan sampai beberapa
tahun sebelum diagnosis ditegakkan. Keparahan dapat menurun dengan usia. Ekspresi
klinis dapat bervariasi di sepanjang jangka hidup, tergantung pada sosial, sekolah, dan
kewajiban pekerjaan. Keparahan biasanya dipicu oleh perubahan dalam pekerjaan atau
jadwal sekolah yang membutuhkan penambahan waktu di awal. Individu dapat
mengubah jadwal kerja mereka untuk mengakomodasikan tidur- bangun dari fase irama
sirkadian yang tertunda pada saat mengalami gejala remisi. 8
Peningkatan prevalensi pada masa remaja mungkin akibat dari kedua faktor,
yaitu faktor fisiologis dan pola perilaku. Perubahan hormon mungkin terlibat secara
khusus sebagai fase tidur yang tertunda, yang terkait dengan masa pubertas. Dengan
demikian Delayed sleep phase type pada masa remaja harus dibedakan dari
penundaan umum dalam waktu irama sirkadian pada usia dini. Dalam riwayat keluarga,
hal ini terjadi secara terus menerus dan secara signifikan tidak meningkat dengan
bertambahnya usia.8

c. Risiko dan Faktor Prognosis

6
 Genetik dan fisiologis. Faktor predisposisi yang mungkin dapat terjadi pada rata-
rata gangguan tidur terjaga irama sirkadian adalah perubahan sensitifitas cahaya dan
gangguan tidur dari perjalanan homeostatis. Beberapa individu dengan Delayed sleep
phase type mungkin hipersensitif terhadap cahaya malam, yang dapat berfungsi
sebagai sinyal penundaan jam sirkadian, atau mungkin mereka hiposensitif untuk
cahaya pagi, sehingga efek maju dari jam sirkadian. 8
Faktor genetik mungkin memainkan peran dalam patogenesis bentuk
kekeluargaan dan spradik dari Delayed sleep phase type, termasuk mutasi pada gen
sirkadian.8

d. Penanda Diagnosis dan Konsekuensi Fungsional

Konfirmasi diagnosis termasuk dari cerita atau catatan yang lengkap dan
penggunaan buku harian tidur atau actigraphy. Tanda lain dapat dijumpai kantuk yang
berlebihan pada pagi hari dan sangat menonjol dengan adanya kesulitan dan
kebingungan pada saat bangun pagi (inersia tidur). Tingkat keparahan insomnia dan
gejala kantuk yang berlebihan bervariasi secara substansial antara individu dan sangat
tergantung pada tuntutan pekerjaan dan sosial pada individu. 8
Variasi normatif dalam tidur pada Delayed sleep phase type harus dibedakan
dari pola tidur yang normal dimana seorang individu memiliki jadwal akhir yang tidak
menyebabkan distres personal, pekerjaan dan sosial (paling sering terlihat pada remaja
dan dewasa muda).8

e. Diagnosis Banding
Dapat didiagnosis banding dengan gangguan tidur lainnya ataupun gangguan
insomnia. Kantuk yang berlebihan juga bisa disebabkan oleh gangguan tidur lainnya.
Polisomnografi dapat membantu dalam mengevaluasi untuk gangguan tidur jenis lain
dan komorbiditas lainnya.8

f. Komorbiditas
Delayed sleep phase type sangat terkait dengan depresi, gangguan kepribadian,
gangguan gejala somatik atau gangguan gejala kecemasan. Selain itu, gangguan tidur

7
pada fase ini, juga komorbiditas dengan gangguan insomnia, gelisah sindrom kaki dan
apnea tidur. Gangguan depresi, bipolar dan gangguan kecemasan dapat memperburuk
gejala insomnia dan kantuk yang berlebihan. 8

II.4.2. Advanced Sleep Phase Type

a. Definisi
Advanced sleep phase type merupakan gangguan fase tidur yang ditandai
dengan periode tidur dengan kebiasaan yang normal untuk kualitas dan durasi, tetapi
dengan onset tidur dan waktu bangun yang beberapa jam yang lebih awal dari
biasanya.7 Individu melaporkan serangan kantuk terjadi di sore atau awal malam, serta
kebangkitan atau bangun yang spontan di awal pagi sehingga terjadi insomnia
setelahnya.9
Pada Advanced sleep phase type riwayat keluarga belum ditetapkan secara
jelas, namun adanya faktor lingkungan dan genetik diketahui terlibat dalam hal ini. Pada
tipe ini, mutasi spesifik menunjukkan mode dominan autosomal dari warisan. Dalam
bentuk familial, timbulnya gejala dapat terjadi sebelumnya (masa kanak-kanak dan awal
dewasa) dan hal ini terjadi secara terus menerus dan tingkat keparahan gejala
meningkat dengan bertambahnya usia.8,9
Diagnosis didasarkan pada keadaan waktu tidur yang maju (biasanya lebih dari 2
jam) yang dalam kaitannya dengan waktu tidur-bangun yang diinginkan, dengan gejala
insomnia di pagi hari, dan kantuk yang berlebihan di siang hari. Ketika diperbolehkan
untuk mengatur jadwal mereka, individu dengan Advanced sleep phase type akan
menunjukkan kualitas tidur yang normal dan durasi sesuai usia mereka. 8
Individu dengan Advanced sleep phase type memiliki perjalanan waktu tidur
dengan waktu biomarker sirkadian seperti melatonin dan irama inti suhu tubuh terjadi 2
jam lebih awal dari biasanya, dan bila diperlukan untuk menjaga pola kebiasaan tidur
akan membutuhkan penundaan waktu tidur. Penggunaan hipnotik atau alkohol, untuk
memerangi insomnia pada perawatan tidur, dan stimulan untuk mengurangi kantuk di
siang hari dapat menyebabkan penyalahgunaan zat pada seseorang. 8

b. Prevalensi

8
 Prevalensi pada Advanced sleep phase type adalah skitar 1 % pada usia
dewasa pertengahan. Pada orang tua kasus ini juga akan meningkat. Onset biasanya
pada akhir masa dewasa, dan dengan adanya riwayat keluarga, onset bisa terjadi
sebelumnya.8
Kasus persisten berlangsung lebih dari 3 bulan, tetapi dapat memberat
tergantung pada pekerjaan dan keadaan sosial. Ekpresi klinis dapat bervariasi di
seluruh jangka hidup tergantung pada sosial, sekolah dan kewajiban pekerjaan. Individu
dapat mengubah jadwal kerja mereka untuk mengakomodasikan waktu tidur-bangun
pada keadaan gejala remisi, dan bertambahnya usia cendrung memajukan fase tidur. 8

c. Risiko dan Faktor Prognosis

Pada faktor lingkungan, penurunan paparan akhir malam atau sore akhir atau
paparan cahaya di awal pagi dapat meningkatkan risiko lanjutan Advanced sleep phase
type. Dengan tidur lebih awal individu tidak terkena cahaya dalam fase penundaan,
sehingga berlangsung ke fase lanjutan. Dalam riwayat keluarga, pemendekan periode
irama sirkadian endogen dapat menyebabkan Advanced sleep phase type , meskipun
periode irama sikardian tidak muncul secara sistematis dengan menurunya usia. 8
Faktor genetik dan fisiologis, menunjukkan faktor dominan warisan termasuk
autosomal hypophosphorylation PER2 pada mutasi gen yang menyebabkan mutasi gen
protein PER2 dan mutasi missense di CKL. Gen PER2 juga dikaitkan dengan depresi. 8,9

d. Penanda Diagnosis dan Konsekuensi Fungsional

Sebuah buku harian tidur dan actigraphy dapat juga digunakan pada Advanced
sleep phase type. Kantuk yang berlebihan dapat terkait dengan fase tidur lanjutan yang
memiliki efek negatif pada kinerja kognitif, interaksi sosial, dan keamanan. 8

e. Diagnosis Banding
Gangguan tidur lainnya juga dapat dimasukkan dalam diagnosis banding pada
Advanced sleep phase type. Faktor perilaku seperti jadwal tidur yang tidak teratur, dan
paparan cahaya di pagi hari harus dipertimbangkan pada orang dewasa yang lebih tua.
Perhatian juga harus difokuskan pada gangguan tidur-bangun lainnya, seperti

9
gangguan insomnia, gangguann mental lainnya dan kondisi medis umum yang dapat
menyebabkan bangun di awal. Depresi dan gangguan bipolar juga harus
dipertimbangkan karena sama-sama memiliki fitur yang menonjol, yaitu bangun lebih
awal, kelelahan dan kantuk yang berlebihan. 8

f. Komorbiditas
Kondisi medis dan gangguan mental dengan gejala bangun lebih awal di pagi
hari, seperti insomnia, dapat bersama-sama terjadi dengan Advanced sleep phase
type.8

II.4.3. Irreguler Sleep-Wake Type

a. Definisi
Irregular sleep-wake type, merupakan gangguan langka yang ditandai dengan
berubah-ubahnya dan tidak terorganisirnya pola tidur-bangun yang menunjukkan tidak
adanya irama dari siklus sirkadian. Tidur dipecah menjadi beberapa episode tidur
pendek, tetapi tidur secara kumulatif untuk 24 jam berada pada tingkat normal.
Polisomnografik menunjukkan tidak ada kelainan dalam parameter tidur, kecuali untuk
durasi yang pendek dari masing-masing episode. Tidak ada periode tidur yang utama,
dan tidur terpecah menjadi setidaknya 3 periode yang diiringi dalam 24 jam. 5,8
Individu dapat mengeluh baik dari insomnia kronis atau kantuk, tergantung pada
saat itu. Jika individu tersebut perlu menjadi terjaga dalam kecendrungan waktu untuk
tidur, maka gejala kantuk yang ditimbulkan akan semakin tinggi. Dalam sindrom ini, dari
satu periode tidur berkonsolidasi, dimana tidur sebagian besar terdiri dari tidur siang
setiap saat, siang atau malam. Periode tidur dan bangun di 24 jam terfregmentasi,
meskipun periode tidur terpanjang cendrung terjadi aintara 02.00-06.00 dan biasanya
terjadi kurang dari 4 jam.8,9
Pola ini dapat diamati dalam hubungannya terhadap penyakit neurologis seperti
gangguan kognitif pada demensia, dan kurangnya perkembangan saraf pada anak-
anak dengan gangguan intelektual. Hubungan dengan demensia dalam hal ini
dikarenakan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsional dari jam SCN yang
mungkin penyebab dari tidak teraturnya siklus tidur-bangun, termasuk diantaranya

10
faktor-faktor predisposisi yang hygiene dari tidur yanag tidak memadai dan khususnya
pada orang tua. Kurangnya paparan sinkronisasi agen eksternal, seperti sinar matahari,
fisik dan kegiatan sosial dan pekerjaaan biasanya juga mempengaruhi dari siklus irama
sikardian.5,7,9

b. Prevalensi
Pada Irregular sleep-wake type untuk populasi umum tidak diketahui. Umur saat
onset adalah berubah-ubah, tetapi gangguan lebih sering terjadi pada orang dewasa
yang lebih tua.8

c. Risiko dan Faktor Prognosis

Faktor lingkungan, dimana penurunan faktor paparan terhadap cahaya
lingkungan dan aktivitas siang hari tersetruktur dapat dikaitkan dengan irama sirkadian
dengan amplitudo yang rendah. Individu di rumah sakit sangat rentan terhadap
rangsangan yang lemah dari faktor eksternal dan bahkan di luar rumah sakit, individu
dengan gangguan kognitif utama yaitu demensia juga sangat berkurang terhadap
paparan cahaya matahari.8
Faktor temperamental dari gangguan degeneratif, seperti penyakit Alzeimer,
Parkinson, dan penyakit Huntington dan gangguan perkembangan saraf pada anak-
anak dapat meningkatkan faktor risiko.8

d. Penanda Diagnosis dan Konsekuensi Fungsional

Tanda dalam diagnosis dapat dibuat dalam catatan buku harian tidur atau
actigraphy untuk mengkonfirmasi pola tidur-bangun yang tidak teratur. Kurangnya
waktu tidur bangun dapat terlihat jelas dalam irreguler sleep-wake type dari insomnia
dan kantuk yang berlebihan, tergantung pada waktu yang ada. 8

e. Diagnosis Banding
Variasi normatif dalam tidur irreguler sleep-wake type, harus dibedakan dari tidak
teraturnya jadwal tidur-bangun yang biasa dan kualitas tidur biasanya, yang dapat

11
menyebakan insomnia dan kantuk yang berlebihan. Kondisi medis lainnya, gangguan
mental dan pengaruh obat-obatan harus menjadi bahan pertimbangan. 8

f. Komorbiditas
Irreguler sleep-wake type sering kormobiditas dengan penyakit neurodegeneratif
dan gangguan perkembangan saraf, seperti gangguan neurokognitif utama, cacat
intelektual pada gangguan perkembangan dan cedera otak oleh karena trauma. Hal ini
juga berkormobiditas dengan kondisi medis lainnya dan gangguan mental dimana ada
terjadinya isolasi sosial dan atau kurangnya cahaya serta pada kegiatan terstruktur. 8

II.4.3. Non-24-Hour Sleep- Wake Type

a. Definisi
Non-24-hour sleep-wake type juga dikenal sebagai nonentrained jenis gangguan
tidur terjaga irama sirkadian. Gangguan ini ditandai dengan gejala gangguan tidur yang
terjadi sebagai akibat dari semakin lamanya mekanisme waktu durasi sirkadian (sekitar
25 jam). Gejala-gejala muncul secara bervariasi tergantung pada fase spesifik endogen
tidur-bangun jam sirkadian dan dalam kaitannya dengan 24 jam siklus terang / siklus
gelap. Gangguan ini terjadi pada individu yang tidak dapat menerima petunjuk
eksternal terang-gelap.9
Individu biasanya hadir dengan periode insomnia, kantuk yang berlebihan atau
keduanya, yang secara bergantian dengan singkat pada periode asimtomatik. Dimulai
dengan periode asimtomatik, ketika individu dengan fase tidur yang sejalan dengan
lingkungan eksternal, fase latensi secara bertahap akan meningkat dan individu akan
mengeluh insomnia.8
Non-24-hour sleep-wake type paling umum terjadi diantara orang buta atau tuna
netra yang mengalami penurunan represi cahaya. Pada individu dalam kasus ini sering
terjadi fase tidur yang tertunda dan penurunan paparan cahaya dan terstruktur secara
sosial dan aktifitas fisik, dan biasanya individu juga memiliki peningkatan terhadap
durasi tidur.8

b. Prevalensi

12
 Prevalensi pada Non-24-hour sleep-wake type pada populasi umum masih
belum jelas, tetapi gangguan muncul pada individu jarang terlihat. Prevalensi pada
orang buta diperkirakan menjadi 50 %. Usia pada onset dapat berubah-ubah,
tergantung pada timbulnya gangguan penglihatan. Hal ini dapat juga terjadi pada masa
remaja atau awal masa dewasa. Remisi dan kekambuhan gejala pada orang buta dan
individu terlihat sangat tergantung pada kepatuhan terhadap pengobatan yang
dirancang untuk mengontrol tidur dan bangun serta paparan cahaya. 8
Ekpresi klinis dapat bervariasi di seluruh jangka hidup tergantung pada keadaan
sosial, sekolah, dan kewajiban pekerjaan. Pada remaja dan dewasa, jadwal tidur-
bangun yang tidak teratur dan paparan cahaya atau kurangnya cahaya dapat
memperburuk efek dari kurang tidur dan mengganggu irama sirkadian. Akibatnya gejala
insomnia, kantuk di siang hari, sekolah, dan profesional juga aakn memburuk. 8

c. Faktor Risiko dan Prognosis

Lingkungan mempunyai pengaruh terhadap penurunan paparan atau sensitivitas
terhadap cahaya dan sosial, serta isyarat dari aktifitas fisik yang dapat menyebabkan
perubahan pada irama sirkadian. Frekuensi yang tinggi pada orang-orang dengan
gangguan mental yang mengalami isolasi terhadap lingkungan serta faktor perilaku
dalam kombinasi dengan kecendrungan fisiologis juga akan mempengaruhi. Faktor
genetik dan fisiologis seperti kebutaan serta cedera otak traumatis juga sering dikaitkan
dengan Non-24-hour sleep-wake type.8

d. Penanda Diagnosis dan Konsekuensi Fungsional

Diagnosis dapat dilihat dari catatan buku harian tidur atau actigraphy. Contoh
pengukuran melatonin dapat membantu menetukan fase sirkadian pada individu atau
tuna netra. Ketidakpastian dari siklus tidur-bangun akan menunjukkan ketidakmampuan
untuk bersekolah atau mempertahankan pekerjaan yang dapat meningkatkan potensi
isolasi sosial.8

e. Diagnosis Banding

13
 Non-24-hour sleep-wake type harus dibedakan dari Delayed sleep phase type.
Pada individu dengan Delayed sleep phase type akan menampilkan penundaan
progresif serupa dalam periode tidur selama beberapa hari. Gejala depresi dan
gangguan depresi dapat menyebabkan disregulasi dan gejala sirkadian yang sama. 8

f. Komorbiditas
Kebutaan, gangguan depresi dan bipolar dengan isolasi sosial sering
komorbiditas dengan Non-24-hour sleep-wake type.8

II.4.5. Shift Work Type

a. Definisi
Shift work type merupakan gangguan tidur sekunder untuk jadwal bekerja yang
tidak teratur, ditandai dengan keluhan insomnia, atau kantuk yang berlebihan, ketika
jam kerja bertepatan denganfase tidur yang tidak seperti biasanya, sehingga
menyebabkan jumlah waktu tidur yang singkat dan tidak memadai. 9
Dalam hal ini, insomnia atau kantuk yang berlebihan secara temporal terkait
dengan jadwal kerja yang berulang dan tumpang tindih dengan waktu kebiasaan tidur
yang setidaknya dapat terjadi sebulan sekali. Keluhan tidur lebih umum di kalangan
pekerja shift malam hari atau pergeseran waktu menjelang pagi hari. Gangguan ini,
selain mengganggu kinerja pekerjaan, juga dapat meningkatkan risiko kecelakaan
akibat penurunan kesadaran. Kelainan cendrung untuk bertahan dan terus berlanjut,
pada jam kerja terus menerus tidak teratur. Namun beberapa individu, keluhan akan
tetap bertahan meskipun jam kerja telah kembali normal. 9

b. Prevalensi
Prevalensi pada Shift work type tidak jelas, tetapi gangguan ini diperkirakan
mempengaruhi 5 % - 10 % dari populasi pekerja malam (16 % – 20 % dari pekerja).
Prevalensi meningkat pada pertengahan usia. Namun, jenis ini dapat juga muncul pada
orang dengan segala usia tetapi lebih umum pada orang yang lebih tua dari 50 tahun
dan biasanya memburuk dengan berlalunya waktu jika pekerjaan terus mengganggu
dan tetap menetap. Meskipun dewasa yang lebih tua mungkin menunjukkan tingkat

14
yang sama dari penyesuaian perubahan fase sikardian dalam rutinitas seperti halnya
pada dewasa muda, gangguan tidur akan tetap muncul sebagai konsekuensi dari fase
sirkadian.8

c. Faktor Risiko dan Prognosis

Faktor predisposisi mencakup kebutuhan untuk jam tidur yang lebih panjang
(yaitu lebih dari 8 jam) untuk merasakan istirahat yang cukup. Kemampuan individu
untuk melakukan penyesuaian pada gaya hidup di malam hari dengan beberapa
tuntutan, akan memiliki risiko yang lebih rendah untuk terjadinya Shif work type. Pada
Shift work type individu lebih sering dijumpai dengan badan yang gemuk, sehingga
memungkinkan tidur apnea obstruktif hadir dan dapat memperburuk gejala. 8

d. Penanda Diagnosis dan Konsekuensi Fungsional

Sama seperti pembahan jenis gangguan tidur yang lainnya, catatan harian dan
actigraphy dapat digunakan dalam menegakkan diagnosis. Individu dengan Shift work
type, tidak hanya menghasilkan kinerja kerja yang buruk di tempat kerja, tetapi juga
berisiko untuk menimbulkan kecelakaan kerja di tempat kerja dan perjalanan pulang.
Selain itu mereka juga berisiko untuk gangguan kesehatan mental yang buruk
(misalnya, gangguan penggunaan alkohol, gangguan penggunaan narkoba, depresi)
dan kesehatan fisik (misalnya, gangguan pencernaan, penyakit jantung, diabetes dan
kanker). Individu dengan riwayat gangguan bipolar sangat rentan terhadap Shift work
type dan Shift work type sering menimbulkan masalah interpersonal.8

e. Diagnosis Banding
Shift work type harus disingkirkan dari gangguan tidur sleep apnea, insomnia
dan narkolepsi.8

f. Komorbiditas
Shift work type sering dikaitkan dengan peningkatan gangguan penggunaan
alkohol, zat lainnya dan depresi, serta berbagai gangguan kesehatan fisik lainnya. 8

15
II.4.6. Jet Lag
Jet Lag merupakan sindrom yang disebabkan oleh perubahan zona yang
disebabkan oleh perbedaan secara temporer antara lingkungan dengan siklus endogen
yang dihasilkan oleh mekanaisme waktu sirkadian, yang biasanya terjadi setelah
perjalanan selama setidaknya dengan penyeberangan dua zona waktu. 9
Sindrom disebabkan karena kondisi terbatas dan dapat diperburuk dengan tidak
bisanya tidur. Kelainan berlangsung selama beberapa hari, mulai dari 1-2 hari setelah
perjalanan, dan akan kembali stabil dalam waktu kurang lebih 1 minggu. Keluhan
biasanya insomnia, gangguan terjaga, masalah kognitif, malise dan penyakit
gastrointestinal. Gejala dapat bervariasi dari yang minimal, sampai yang parah.
Tergantung pada arah perjalanan dan berapa banyak zona waktu yang
dilintasi.perbedaan perjalanan dari waktu timur ke barat, atau barat ke timur, akan
mepengaruhi kondisi gejala.9

II.5. Terapi pada Gangguan Tidur Terjaga Irama Sikardian

II.5.1. Terapi Cahaya
Pada mamalia, irama sikardian dihasilkan endogen neuron oleh neuron di SCN
di anterior hipotalamus. Paparan waktu cahaya harian fase neuron di SCN yang pada
gilirannya, mengirim proyeksi di pusat multi-sinaptik yang mengatur sistem tidur-bangun
di otak untuk menentukan waktu tidur.1
Paparan siklus matahari 24 jam biasanya menjamin bahwa kinerja irama
sirkadian mengalami puncak selama siang hari, dan fase untuk tidur dicapai pada
malam hari. Pada gangguan tidur terjaga irama sirkadian, siklus tidur-bangun menjadi
sejajar dengan sistem sirkadian atau lingkungan eksternal, sehingga insomnia,
kelelahan, dan penurunan kinerja. Gejala ini dapat diobati dengan pendekatan dan
kesesuaian paparan cahaya buatan, untuk menyelaraskan irama sirkadian pada
kecendrungan untuk tidur dan fase tidur-bangun yang diinginkan oleh pasien. 1

II.5.1.a. Dasar Fisiologis untuk Terapi Cahaya

Perawatan yang ringan dari gangguan tidur terjaga irama sirkadian adalah
dimediasi secara eksklusif oleh aktivasi photoreceptor mata.sel-sel ganglion retina yang

16
mengandung unsur peka terhadap cahaya melanopsin photopigment biru yang
merupakan unsur langsung ke jam sirkadian di SCN, yang secara konsisten berperan
utama dalam hal mediasi efek terapi cahaya.1
Studi klinis telah menetapkan bahwa paparan terapi cahaya biru terang
monokromatik (460 nm) lebih efektif daripada lampu hijau (555 nm, dengan puncak
sensitivitas tiga kerucut pada sistem penglihatan photopic) di fase ulang sistem
sirkadian dan menekan pada malam hari pelepasan melatonin di kelenjar pineal. Studi
lain mengatakan bahwa cahaya biru lebih efektif daripada cahaya putih dalam
pengobatan sirkadian.1
Kemanjuran pengobatan ringan untuk gangguan tidur terjaga irama sirkadian
tergantung pada dosis stimulus cahaya (yaitu radiasi dan durasi cahaya). Dalam studi
laboratorium, lampu kamar yang terang (> 500 lux) memunculkan kejenuhan terhadap
tanggapan pergeseran dan penekanan irama melatonin, jika didahului dengan cahaya
redup (< 15 lux). Secara konsisten pada temuan ini, dalam studi di lapangan hanya
paparan terang terhadap cahaya buatan (biasanya 2.500-10.000 lux) telah terbukti
untuk meningkatkan kualitas tidur-bangun dan mood. Kemanjuran terapi cahaya dalam
pengobatan gangguan tidur terjaga irama sirkadian adalah pada waktu hari cahaya itu
diberikan. Hal ini dikarenakan besarnya arah pada fase yang berulang yang tergantung
pada fase dimana stimulus cahaya terjadi yang merupakan dasar dari sistem osilasi
sirkadian.1
Sistem sirkadian yang paling sensitif terhadap cahaya adalah selama malam
biologis, selama waktu ketika sebagian besar individu tidur dalam kegelapan. Dengan
demikian, terapi cahaya yang paling efektif dalam mengobati misalignment sirkadian
adalah jika diberikan setelah bangun, atau sesaat sebelum tidur. 1
Pada manusia, paparan cahaya di malam biologis awal (mendekati kebiasaan
waktu tidur) memunculkan fase penundaan pergeseran dari sistem sirkadian (yaitu
pergeseran sistem sirkadian barat), sedangkan paparan cahaya di akhir malam biologis
(mendekati kebiasaan waktu bangun) yang menginduksi fase pergeseran permulaan
(yaitu menggeser sistem sirkadian timur). Dengan demikian, waktu yang tepat untuk
terapi cahaya adalah tergantung pada efek yang diinginkan, yaitu fase penundaan atau
pergeseran fase sebelum irama tidur-bangun.1

17
II.5.1.b. Terapi Cahaya pada Jenis-jenis Gangguan Tidur Terjaga Irama Sirkadian. 7
Gangguan Tidur Gejala Keluaran Hasil Terapi
Advanced Sleep Lebih awal untuk Pergeseran pada Cahaya terang di
Phase Type tidur, dan sulit fase penundaan malam hari sebelum
terjaga di malam tidur, dan cahaya
hari, serta bangun redup di pagi hari
pagi lebih awal
Delayed Sleep Lebih lama memulai Pergeseran pada Cahaya terang di
Phase Type tidur, mulai tidur fase permulaan pagi hari pada
insomnia, dan waktu bangun, dan
kesulitan bangun di cahaya redup
pagi hari sebelum tidur
Non – 24 Hours Pola siklus tidur- Pergeseran pada Terapi cahaya
Sleep Wake Type bangun yang fase permulaan terang di pagi hari
berjalan bebas, dan malam hari
periodik dengan ketika mau tidur
insomnia dan
kelelahan di siang
hari
Shift – Work Sleep Episode terjadi Adaptasi shift kerja, terapi cahaya
Type pada malam hari, pergeseran besar terang pada malam
insomnia selama pada fase hari, cahaya redup
siang hari dan rasa penundaan setelah bekerja,
kantuk yang kepatuhan teratur
berlebihan serta terhadap siklus
kelelahan selama tidur-bangun
bangun
Jet Lag (wisata ke Onset tidur Pergeseran pada Terapi cahaya
Timur) insomnia, kesulitan fase permulaan terang setelah
bangun di pagi hari bangun tidur (waktu
rumah), cahaya
redup sebelum tidur

18
Jet Lag (wisata ke Bangun tidur lebih Pergeseran pada Terapi cahaya
Barat) awal di pagi hari, fase penundaan terang pada malam
rasa kantuk dan hari sebelum tidur
kelelahan di siang (waktu rumah),
hari cahaya redup
setelah waktu
bangun tidur

II.5.1.c. Efek Samping Terapi Cahaya

Dalam pengaturan klinis, jika pasien memakai obat photosensitizing atau
pengkonsumsi obat lain, dan pasien juga mengkonsumsi obat-obatan untuk gangguan
kejiwaan, harus hati-hati dalam meresepkan terapi cahaya, dan pemakaian obat juga
harus diatur. Dokter mata ataupun dokter kulit harus berkonsultasi apabila ada terjadi
keraguan tentang keamanan pemberian terapi cahaya dengan kesesuaian obat
pasien.1
Disarankan untuk semua pasien baru harus melaksanakan pemeriksaan mata
sebelum melakukan terapi cahaya dan memastikan bahwa keadaan mata adalah baik
atau memiliki kesehatan mata normal. Retinopati merupakan kontraindikasi absolut
untuk terapi cahaya terang dan pasien dengan diagnosa glaukoma serta katarak juga
berisiko untuk pengobatan dengan terapi cahaya. 1
Lensa ocular yang menanggapi terapi dengan cahaya terang, akan
menyebabkan ketidaknyamanan visul dari beberapa individu, dimana individu tersebut
akan mengeluhkan adanya kelelahan mata, silau dan sakit kepala atau mual. Salah
satu efek paling potensial dari konsekuensi terapi cahaya terang adalah kerusakan
mata yang permanen. Dalam pengobatan rejimen, hal ini mungkin perlu diperhatikan
atau dihentikan.1,7
Hal terpenting dalam terapi cahaya terang adalah cahaya pada alat terapi harus
memiliki penyaringan UV dan infra merah yang memadai untuk menghindari kerusakan
mata seperti pada lensa, kornea, atau kontruksi retina, dan emisi spektral sumber

19
cahaya harus disediakan oleh produsen. Intensitas cahaya yang digunakan haruslah
sesuai standar dari terapeutik yang dianjurkan. 1

II.5.2. Terapi Melatonin

Dalam keadaan normal, tingkat melatonin mulai meningkat pada sore hari dan
tetap tinggi sampai fajar. Cahaya terang menekan pelepasan melatonin. Melatonin
memiliki arti sinyal kegelapan di otak. Dengan demikian dapat digunakan secara klinis
untuk membantu individu yang mengalami gangguan siklus tidur. 10
Terapi melatonin yang diberikan pada sore atau awal malam akan memajukan
fase dari irama sirkadian, sedangkan melatonin yang diberikan pada pagi hari akan
menunda fase dari irama sirkadian. Besarnya pergeseran fase tergantung dari waktu
dan pergeseran fase maksimal yang terjadi ketika melatonin dijadwalkan sekitar senja
atau fajar. Pengaruh melatonin eksogen minimal bila diberikan pada malam hari,
setidaknya pemberian pertama di malam hari. Selanjutnya, mirip dengan efek terapi
cahaya terang, melatonin yang diberikan pada waktu yang tidak seharusnya, akan
memperburuk kondisi pasien.7
Melatonin, selain memiliki sifat yang menentukan fase pergeseran irama
sirkadian, juga memiliki efek sebagai obat tidur. Dosis yang digunakan dalam
kebanyakan studi adala 0,5 – 5 mg. efek sampan yang terkadang dijumpai dalam
pemberian melatonin adalah elevasi tekanan darah, sakit kepala, pusing dan mual, dan
mengantuk.7
Penggunaan eksperimental pengobatan dengan melatonin pada orang buta telah
terbukti berhasil. Para peneliti menempatkan bahwa sekresi melatonin bertindak
sebagai substrat biologis untuk osilator sirkadian yanag endogen. Melatonin (Cicardin)
banyak tersedia di Eropa, sedangkana untuk di Amerika Serikat, lebih banyak tersedia
agonis melatonin sintesis (Ramelteon). Pada gangguan Shift- Work Type satu-satunya
obat yang disetujui adalah senyawa modafinil, terutam untuk orang yang mempunyai
jadwal kerja di malam hari.10

20
 III. KESIMPULAN

Gangguan tidur terjaga irama sirkadian merupakan gangguan tidur yang

mencakup berbagai kondisi yang melibatkan hubungan antara periode tidur yang
diinginkan dengan yang sebenarnya.
Gangguan tidur terjaga irama sirkadian intrinsik adalah gangguan irama
sirkadian yang dilihat secara kronis yang disebabkan oleh faktor intern, bukan dari
penyebab eksternal, sedangkan gangguan tidur terjaga irama sikardian ekstrinsik,
dipengaruhi oleh kondisi lingkungan, seperti shift kerja malam ataupun berpergian di
seluruh zona waktu, sehingga mengganggu fase tidur.
Cahaya adalah salah satu yang paling ampuh, yang merupakan isyarat
lingkungan yang memungkinkan organisme untuk beradaptasi dengan 24 jam siklus di
lingkungan. Sinyal photic disampaikan dari mata ke SCN melalui saluran
retinohypotalamic sehingga menengahi proses sedimentasi (photoentraiment) dari
sistem jam sirkadian. Sistem jam sirkadian melibatkan terjemahan umpan balik negatif
loop dari beberapa gen dan modifikasi post transcriptional dan degradasi
protein.Terganggunya irama sirkadian diketahui berkaitan erat dengan banyak penyakit,
termasuk gangguan tidur.
Pada semua individu , diagnosis banding harus selalu dipertimbangkan. Untuk
mendiagnosis gangguan tidur terjaga irama sirkadian kriteria menyatakan bahwa
gangguan tidur tidak harus lebih baik dijelaskan pada gangguan tidur jenis lain,
gangguan medis atau neurologis, gangguan mental, penggunaan obat, gangguan
terkait dengan zat (narkoba).
Cahaya terang dan melatonin dapat digunakan dalam pengobatan gangguan
tidur terjaga irama sirkadian, namun waktu yang tepat sangatlah penting dalam
memberikan efek pengobatan.

21