SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN PENGALIHAN TANAH GARAPAN

Pada hari ini ………………....Tanggal…………..Bulan……………..……..Tahun…………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama :
Umur : . Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :
Selaku Pemilik Tanah garapan dan selanjutnya disebut Pihak I (pertama)
Dalam surat pernyataan perjanjian pengalihan tanah garapan ini pihak pertama bertindak untuk diri sendiri
selaku penggarap berdasarkan surat keterangan garapan dari Kepala Desa / Lurah …………………….
Camat ParangloE, Kabupaten Gowa, Pihak Pertama mengoperkan / mengalihkan tanah garapannya kepada
pihak ke II (dua) seluas + …………….m2
(…………………………………………………………………………………………….…)
Nomor SPPT : …………………… dan terdaftar di SISMIOP Blok : ………...
Gambar No : ……………
Adapun batas-batas, sebagai berikut :

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

II. Nama :
Umur : , Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :
Selaku pihak yang menerima pengoperan/pengalihan tanah garapan untuk selanjutnya disebut pihak ke II
(dua).
Pihak pertama menyatakan dihadapan Kepala Dusun / Lingkungan ………………..
Kepala Desa / Lurah ………………… dan camat ParangloE selaku Saksi dan Pemerintah yang kami kenal
dan menerangkan hal-hal sebagai berikut :
I. Pihak I (pertama) denagn ini menyatakan mengoperkan tanah garapan atas sebidang tanah
garapan beserta tanaman tumbuh yang ada diatasnya, sehingga dengan demikian menjadi hak
Pihak ke II (dua) dan Pihak ke II (dua) dapat melakukan permohonan untuk mendapatkan hak
pada Instansi Badan Pertanahan Nasional sepanjang dimungkinkan oleh aturan yang ada;
II. Pihak I (pertama) menyatakan telah menerima uang santunan / kompensasi sebesar
Rp. ……………….. (…………………………………………………………………………)
dari Pihak ke II (dua);
III. Pihak I (pertama) menjamin kalau tanah tersebut tidak pernah dialihkan kepada pihak lain
dan hanya Pihak I (pertama) yang berhak mengalihkan tanah garapan tersebut dan tanah
tersebut tidak dalam keadaaan sengketa dengan pihak manapun, tidak dalam jaminan piutang,
tidak dibuat oleh kebun-kebun lainnya, tidak akan menuntut apabila dikemudian hari pihak
kedua mengalihkan/mengajukan tanah garapannya kepada pihak yang dikehendaki.
IV. Bahwa apabila terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi obyek penggunaan garapan dalam
pengoperan ini dengan hasil pengukuran oleh Instansi badan Pertanahan Nasional, Maka
kedua belah pihak menerima hasil pengukuran.

V. ........................................
 SURAT KETERANGAN GARAPAN
NOMOR : ….. / …… / …… / 20112

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dusun / Lingkungan …………………..

Dan Kepala Desa / Kelurahan ……………………….. Kecamatan PaRANGLOe, KABUPATEN Gowa
menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : , Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Benar menguasai / memiliki sebidang tanah garapan berupa kebun seluas + ……………….m2
( ………………………………………………………………………………………………………………. )
Yang terletak di Dusun/Lingkungan ……………….……..Desa / Kelurahan ………………..……………….
Kecamatan ParangloE, Kabupaten Gowa, yang di garapnya sejak Tahun ………… sampai sekarang.
Dengan NOMOR SPPT : ……………………………………………..Nomor Blok …………………….
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Bahwa atas tanah tersebut adalah sebidang tanah kebun milik ……………………………………

 Adapun riwayat penguasaan tersebut pada mulanya dikuasai oleh ………………………………

kemudian beralih kepada …………………..… karena …..………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
 Bahwa hingga saat ini Tanah Garapan tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak
manapun dan tidak terdapat kepentingan orang lain serta tidak direncanakan untuk kepentingan
umum, tidak dalam kawasan hutan, status lahan tidak dalam areal kawasan HPH / HGB,
Perusahaan BUMN atau Perusahaan Persero lainnya.
Demikian surat keterangan unu kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : ………………………

Pada Tanggal : …………………2012

Kepala Desa/Lurah. Kepala Dusun/Lingkungan,

__________________ ______________________

Diketahui :

CAMAT PARALNGLOE

MUH. SALEH SAUD

Pangkat : Pembina
NIP. 19580527.198101.1.001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : , Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya memiliki dan menggarap sebidang tanah Negara berupa kebun
yang terletak di Dusun/Lingkungan…………………..……Desa/Kelurahan………………………………..
Kecamatan ParangloE, Kabupaten Gowa seluas + ………….m2. ( …………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….)
No.SPPT :…………………………………..No.Blok :……..... Nomor gambar Peta SISMIOP……………
Adapun batas-batas tanah tersebut, sebagai berikut :

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Tanah tersebut saya peroleh / miliki / garap sejak tahun ………. Sampai sekarang dan sebelumnya riwayat
penggunaan tanah tersebut, sebagai berikut :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Hingga saat ini masih tetap tetap saya kuasai dan pergunakan untuk kebun dan tanah tersebut tidak dalam
keadaan sengketa dengan pihak manapun dan tidak kepentingan pihak lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bertanggung jawab atas segala tuntutan
dihadapan pihak berwajib dan bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum yang berlaku.

………………………………….2012
Yang membuat pernyataan,

______________________
Disaksikan oleh :
SAKSI I, SAKSI II,

______________________ ________________________

Mengetahui : Diketahui oleh :

Kepada Desa /Lurah Kepala Dusun / Lingkungan

______________________ _________________________
 SURAT PERNYATAAN PENJAMINAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa tanah garapan yang terletak di ……………………………
Dusun / Lingkungan ………………………… Desa / Keluruhan ……………………..
Kecamatan ParangloE Kabupaten Gowa. Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Saya kuasai dan say garap sejak tahun ……….. serta aktif membayar PBB setiap tahun dengan No.
SPPT : …………………………………………………
2. Tanah tersebut tidak berada dalam kawasan areal HGU / HGB, HPH, Cagar Alam, Cagar Budaya, Kawasan
Hutan Lindung dan Kawasan Areal penguasaan Perusahaan BUMN atau Perseroan lainnya;
3. Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa dengan orang lain, sengketa kewarisan dan batas-batas dengan
orang lain.

Demkikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya serta menjamin mempertanggungkan
secara hukum, apabila dikemudian harinya ternyata tidak benar yang dapat merugikan orang lain serta menjamin tidak
akan melibatkan Pemerintahan segala akibat hukum baik pidana maupun perdata.
Surat pernyatan ini kami buat dalam keadaan sehat tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan untuk
menguatkan pernyataan ini kami tanda tangani / cap jempol yang sebelumnya telah say abaca atau bacakan dalam
bahasa yang dapat kami mengerti / pahami.

…………………………..2012
Ahli Waris Yang membuat pernyataan,

___________________

Saksi Penjamin
Pada hari ini ………… tanggal .............. bulan …………….. Tahun …………….. Kami ketua RT ……. Ketua
RK/RW …… Kepala Dusun/Lingkungan ……………………………………………. Bahwa surat pernyataan yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas benar dan kami turut serta sebagai saksi penjamin terhadap segala akibat hukum
yang disebabkan apabila surat pernyataan yang dibuat tidak benar dan dapat merugikan orang lain. Untuk menguatkan
pernyataan ini kami bersama-sama tanda tangani dalam keadaan sehat tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga
yang sebelumnya telah kami baca atau dibacakan dalam bahasa yang dapat kami mengerti/pahami.

Ketua RK, Ketua RT,

Kepala Dusun / Lingkungan

 Lampiran Surat Pernyataan Perjanjian Pengalihan Tanah Garapan

Kami pihak I (pertama) dan Pihak II (dua) sepakat terhadap Nilai Kompensasi Pengalihan Tanah Garapan
dan seluruh Tanaman di atas Objek Tanah Garapan.

TANDA TERIMA

Telah Terima Uang :

Sebanyak : Rp ……………………………. ( ……………………………………
……………………………………………………………………….)
Untuk Pembayaran : Kompensasi Tanah Garapan
Dengan Luas : ………………… m² ( ………………………………………………...
………………………………………………………………………)
Nomor SPPT : …………………………………………
No. Blok di Peta SISMIOP : …………………………………………
Pada Lembar : Ke ……
Terletak di : Dusun / Lingkungan : …………………………………………
Desa / Kelurahan : …………………………………………
Kecamatan Parangloe, Kabupaten Gowa.

…………………., ……………………………..2012

Yang memberi Uang Yang memberi Uang

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai
Rp 6.000,-

Diketahui Oleh :

Kepala Desa/Lurah Kepala Dusun / Lingkungan

Lampiran ini sebagai bahagian yang tak terpisahkan dari Surat Pernyataan Perjanjian Pengalihan Tanah
Garapan.