BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 000000-003061-20210605-001171 Halaman 1 dari .....
2

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 040300 KPU Tanjung Priok
2. Kantor Pabean Ekspor : 040300 KPU Tanjung Priok
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : TPB dari Kawasan Berikat 1. Nomor Pendaftaran 371951
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal : 05-06-2021
E. CARA PEMBAYARAN : Perhitungan Kemudian 2. Nomor BC 1.1 :
Tanggal :
-
Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PEMILIK BARANG PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 01.081.577.7-431.000 5. Identitas : 01.081.577.7-431.000 11. Nama : KS WIRE TECH VINA CO., LTD
2. Nama : PT. HUNG-A INDONESIA 6. Nama : PT. HUNG-A INDONESIA

3. Alamat : HYUNDAI INT'L INDUST.ESTATE BLOK 12. Alamat : LOT 36-3, 36-11, D14 RD
C-5 CIBATU,CIKARANG SEL, BEKASI 7. Alamat : HYUNDAI INT'L ,PHUOC DONG, GO DAU,TAY
17550 INDUST.ESTATE BLOK C-5 NINH,VIETNAM
CIBATU,CIKARANG SEL,
4. Status : PMA (non migas) BEKASI 17550 13. Negara :VN - Viet Nam
PPJK PEMBELI
8. NPWP : 14. Nama : KS WIRE TECH VINA CO., LTD
9. Nama : 15. Alamat : LOT 36-3, 36-11, D14 RD ,PHUOC DON, GO DAU,TAY
10. Alamat : NINH,VIETNAM
16. Negara : VN - Viet Nam
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
17. Cara Pengangkutan : Laut 21. Pel. Muat Asal : IDTPP Tanjung Priok
18. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 22. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDTPP Tanjung Priok
LADY OF LUCK (VN - Viet Nam) 23. Tmpt. Penimbunan :

19. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : 156N 24. Pel. Bongkar : VNSGN Ho Chi Minh City
20. Tanggal Perkiraan Ekspor : 06-06-2021 25. Pel. Tujuan : VNSGN Ho Chi Minh City
26. Negara Tujuan Ekspor : VN Viet Nam
DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN

27. Nomor & Tgl Invoice : HIG109521 05-06-2021 30. Lokasi Pemeriksaan : 6.Tempat Penimbunan Berikat
28. Nomor & Tgl Packing : HIG109521 05-06-2021 31. Kantor Pabean Pemeriksaan : 050900 KPPBC Bekasi
29. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : MOU PDE (Eksportir)
- 05-06-2021 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 32. Cara Penyerahan Barang CIF Cost Insurance and Freight
DATA TRANSAKSI EKSPOR
33. Bank Devisa Hasil Ekspor : 068 - BANK WOORI 36. Freight : 488.27
34. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 37. Asuransi (LN/DN) : 63.21
35. Nilai Ekspor : 31,912.9200 38. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0.0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

39. Jumlah Peti Kemas : 0 x 20 feet; 1 x 40 feet 41. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
40. Nomor,Ukuran dan : CSNU-6839701 PK / Package, 19
Status peti Kemas : FCL

DATA BARANG EKSPOR

42. Berat Kotor (kg) 13,866.0000 43. Berat Bersih (kg) 13,638.0000
44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis sat, 49. - Negara Asal Barang 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
secara lengkap, merk, 50. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)
tipe,ukuran, spesifikasi
lain dan kode barang
1. 4005.10.10 -() 13,638.0000 - Indonesia 31,912.9200
RUBBER COMPOUND NMCB - Kab. Bekasi
-/-/-/10101050320 - KGM/Kilogram
19 PX/Pallet - 13,638.0000 Kgm
0.0000 m3

DATA PENERIMAAN NEGARA

52. Nilai tukar mata uang : 0.0000 53. Nilai Bea Keluar : 0.00
54. PPh Pasal 22 Ekspor : 0.00
55. Pungutan Sawit : 0.00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
JAKARTA, 05-06-2021

RAME PASARIBU

Ver. 6.0.9 6/5/2021 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI