RESUME 4

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

Oleh
Nama : Yovia Mardiana Kendu
NIM : 200714901317

PROGRAM STUDI PENDIDIKA NERS

STIKES WIDYAGAMA
HUSADA MALANG
2021
 KASUS RESUME 4

Seorang laki-laki 36 tahun, telah didiagnosis ALL oleh seorang hematolog di

rumah sakit Singapura, dan telah menjalani kemoterapi induksi. Penderita
dirujuk ke Laboratorium Patologi Klinik RSSA/FK Unibraw Malang untuk
dilakukan BMP ulang sebagai follow up terapi. Penderita pernah dirawat
sebelumnya di suatu rumah sakit dengan efusi pleura, asites, edema kedua kaki,
dan limfadenopati multipel. Pada penderita telah dilakukan pleural tap beberapa
kali dan fine needle aspiration (FNA) pada kelenjar limfe leher, tetapi hasil
sitologi tidak dapat disimpulkan. Penderita diberi pengobatan anti-tuberkulosis
(anti- TB) selama 2 bulan tanpa respons yang memuaskan. Selanjutnya, penderita
berobat ke rumah sakit di Singapura. Hasil pemeriksaan laboratorisnya sebagai

berikut: Hb 11,4 g/dl, trombosit 59 × 109/L, dan lekosit12,99 × 109/L

dengan limfoblas 26%. Pada pemeriksaan aspirasi dan trephine biopsy sumsum
tulang hasilnya menunjukkan gambaran yang sesuai dengan simptom ALL-L1.
Pada pemeriksaan flow cytometry darah penderita menunjukkan leukemia akut
bilineage, yaitu terdapat limfoblas populasi tunggal yang mengeluarkan

(ekspresikan) cCD3+ (96,9%), CD4-, CD8-, CD7+ (99,6%), CD5-, CD19+

(75,8%), CD34+ (98,0%), TdT+ (71,4%), IgM sitoplasmik (97,8%),

CD79a+(62,%) dan 30% adalah CD10+ (63,9%), serta terdapat keluaran

(ekspresi) abberant CD33+ (95,3%) tanpa bukti keluaran (ekspresi) MPO atau
CD117. Sitogenetik bone marrow trephine menunjukkan kelainan numerik dan
struktur pada 9 dari 17 sel yang dianalisis, yaitu 43–47, XY, add(1)(p34,2),
add(2)(p13), i(17)(q10), +21[cp9]. Pemeriksaan CT scan leher, thorax, dan
abdomen menunjukkan limfadenopati di leher, ketiak, mediastinum,
abdomen, dan menyebar di kedua pangkal paha. Tidak terdapat massa di paru
tetapi terdapat efusi pleura bilateral. Juga terdapat cairan bebas di dalam
abdomen. Hasil pemeriksaan bakteri tahan asam (BTA) cairan pleura negatif dan
kultur TB belum tumbuh. Hasil pemeriksaan BTA sputum juga negatif dan kultur
TB sputum belum tumbuh. Hasil pemeriksaan pengecatan Gram cairan pleura
dan kultur bakteri negatif. Pada pemeriksaan sitologi cairan pleura menunjukkan
sel limfoid dalam jumlah sedikit, dan pada pemeriksaan flow cytometri cairan
pleural menunjukkan limfoblas populasi tunggal (kurang lebih 79%), serupa
dengan imunofenotiping darah. Setelah penderita mendapat kemoterapi induksi
hasil pemeriksaan darah lengkapnya sebagai berikut: Hb 9,7 g/dl, lekosit 3,91 ×

109/L (netrofil 93,3%, tidak ada limfoblas) dan trombosit 51 × 109/L. Tiga
minggu setelah mendapat terapi induksi BMP diperiksa di Malang, dengan hasil

sebagai berikut: Hb 9,7 g/dl, MCV 81 m3, MCH 26,6 pg, lekosit 4100/l,
trombosit 458.000/l, retikulosit 8 promil, hitung jenis 1/3/-/47/37/12.
Sumsum tulang normoseluler, rasio ME 4: 1, aktifitas sistem eritropoietik,
granulopoietik, dan trombopoietik baik, limfoblas 11%, dengan demikian dapat
disimpulkan terdapat ALL-L1 remisi parsial.

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama : Ty.P Tgl Masuk : 19/05/2021
Pasien
Jenis : Laki-laki Tgl : 09/05/2021
Kelamin Pengkajian
No. : 123213 Diagnosa : ALL-L1
Register Medis
TTL : 20/06/2089 Alamat : Jln tamborin dalam
no 1
Usia : 36 Tahun Penanggung : Istri
Jwb
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Edema kaki
2. Riw. Penyakit Seorang laki-laki 36 tahun, telah didiagnosis ALL
Sekarang oleh seorang hematolog di rumah sakit
Singapura, dan telah menjalani kemoterapi
induksi. Penderita dirujuk ke Laboratorium
Patologi Klinik RSSA/FK Unibraw Malang untuk
dilakukan BMP ulang sebagai follow up terapi
3. Riw. Penyakit Klien mempunyai riwayat efusi pleura, dan
Dahulu limfadenopati multipel.

4. Riw. Penyakit Klien tidak mempunyai riwayat penyakit

Keluarga keturunan

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Pemeriksaan pada system pernafasan, lakukan
pemeriksaan fisik sebagai berikut:
Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak terdapat
retraksi dinding dada dan pasien tidak terpasang
02
Palpasi: tidak terdapat krepitasi, gerakan
dinding dada simetris, tidak ada benjolan,
Perkusi: sonor
Auskultasi: tidak terdapat suara nafas tambahan
2. B2 (Blood) Pemeriksaan pada system kardiovaskular/
sirkulasi, lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi : Pasien tidak sianosis, pasien tidak
pucat
Palpasi: tidak terdapat distensi vena jugalaris,
terdapat pembesaran kelenjer getah bening
 dileher
Perkusi: dalam batas normal
Auskultasi: dalam batas normal
3. B3 (Brain) Pemeriksaan pada system persyarafan/
neurologis, lakukan pemeriksaan sebagai
berikut:
Inspeksi: Kesadaran compos mentis GCS:
E4V5M4=13, pupil isokor, terdapat rangsangan
pada cahaya
Palpasi: klien berespon terdahap rangsangan
sensori dan motorik, tidak terdapat kelumpuhan
Perkusi: Refleks fisiologis dan patologis normal
4. B4 (Bladder) Pemeriksaan pada system perkemihan/ eliminasi
urine, lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: BAB lancar
Palpasi: Tidak terdapat distensi pada kandung
kemih, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi: Tidak ada nyeri tekan
5. B5 (Bowel) Pemeriksaan pada system pencernaan/ eliminasi
alvi, lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: Mukosa bibir kering, terdapatat
pembengkekan dibagian perut
Auskultasi: bising usus dalam rentang normal
Palpasi: terdapat tendernes
Perkusi: asites
6. B6 (Bone) Pemeriksaan pada system muskuloskeletal,
lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: akral dingin dan tidak terpasang infus
Palpasi: tidak ada fraktur

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Laboratarium dan CT Scan

Hasil Pemeriksaan Menunjukkan leukemia akut bilineage, yaitu

terdapat limfoblas populasi tunggal yang

mengeluarkan (ekspresikan) cCD3+ (96,9%),

CD4-, CD8-, CD7+ (99,6%), CD5-, CD19+

(75,8%), CD34+ (98,0%), TdT+ (71,4%),

IgM sitoplasmik (97,8%), CD79a+(62,%) dan

30% adalah CD10+ (63,9%), serta terdapat

keluaran (ekspresi) abberant CD33+ (95,3%)

tanpa bukti keluaran (ekspresi) MPO atau
CD117. Sitogenetik bone marrow trephine
menunjukkan kelainan numerik dan struktur
pada 9 dari 17 sel yang dianalisis, yaitu 43–47,
XY, add(1)(p34,2), add(2)(p13), i(17)(q10),
+21[cp9].
Pemeriksaan CT scan leher, thorax, dan abdomen
menunjukkan limfadenopati di leher, ketiak,
mediastinum, abdomen, dan menyebar di kedua
pangkal paha. Tidak terdapat massa di paru tetapi
terdapat efusi pleura bilateral. Juga terdapat cairan
bebas di dalam abdomen. Hasil pemeriksaan
bakteri tahan asam (BTA) cairan pleura negatif
dan kultur TB belum tumbuh

Hb 9,7 g/dl, lekosit 3,91 × 109/L (netrofil

93,3%, tidak ada limfoblas) dan trombosit 51 ×

109/L. Tiga minggu setelah mendapat terapi

 induksi BMP diperiksa di Malang, dengan hasil

sebagai berikut: Hb 9,7 g/dl, MCV 81 m3,

MCH 26,6 pg, lekosit 4100/l, trombosit
458.000/l, retikulosit 8 promil, hitung jenis
1/3/-/47/37/12. Sumsum tulang normoseluler,
rasio ME 4: 1, aktifitas sistem eritropoietik,
granulopoietik, dan trombopoietik baik, limfoblas
11%,

E. Terapi
Terapi Cairan

Medikasi

Lain-lain

F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)

S O A P I
Edema 1. Terdapat SDKI : D.0142 SLKI : (L. 14137) SIKI : (I.14539)
cairan bebas
dibagian kaki Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan In
di dalam
abdomen b.d pertahanan keperawatan 2x24 jam Observasi
2. Hasil
tubuh primer diharapakan Tingkat infeksi 1. Identifikasi riw
pemeriksaan
laboratorisny tidak adekuat, menurun kesehatan
a sebagai
 berikut: Hb ketidak Dengan kriteria riwayat alergI
11,4 g/dl,
adekuatan 1. Menurun; 2. Cukup 2. Identifikasi
trombosit 59
× 10 9/L, dan pertahanan meurun; 3. Sedang; 4. kontraindikasi
lekosit12,99
sekunder Cukup membaik; 5. pemberian
× 10 9/L
dengan Membaik imunisasi
limfoblas
3. Identifikasi s
26%.
3. Pada No Kriteri 1 2 3 4 5 imunisasi s
pemeriksaan
a kunjungan
flow
cytometry 1 Kadar pelayanan
darah sel kesehatan
penderita
menunjukkan darah Terapeutik
leukemia akut putih 1. Berikan sun
bilineage 1 Kultur
4. Pemeriksaan pada pada
CT scan darah
dibagian
leher, thorax,
dan abdomen anterolateral
menunjukkan
2. Dokumentasika
limfadenopati
di leher, informasi vaks
ketiak,
3. Jadwalkan
mediastinum,
abdomen, dan imunisasi
menyebar
interval waktu
dikedua
pangkal paha tepat
Edukasi
1. Jelaskan tu
manfaat, r
yang terjadi, ja
dan efek sampi
2. Informasikan
imunisasi
diwajibkan
pemerintah
3. Informasikan
imunisasi
melindungiterh
p penyakit na
saat ini
diwajibkan
pemerintah
4. Informasikan
vaksinasi u
kejadian khusu
5. Informasikan
penundaan
pemberian
imunisasi
berarti mengula
6. Informasikan
penyedia lay
pekan imun
nasional
menyediakan
vaksin gratis